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• G. Impedovo (Taranto)
Malattia carotidea nel diabetico e nel dializzato
Relatore: Dott. G. ImpedovoDirettore U.O. Chirurgia Vascolare Taranto
I PAZIENTI CON DIABETE MELLITO ED II PAZIENTI CON DIABETE MELLITO ED I
DIALIZZATI HANNO UN RISCHIO PIU' ELEVATODIALIZZATI HANNO UN RISCHIO PIU' ELEVATO
DI SVILUPPAREDI SVILUPPARE
MALATTIE CARDIOVASCOLARIMALATTIE CARDIOVASCOLARI
Studi mostrano un chiaro aumento del rischio di Studi mostrano un chiaro aumento del rischio di eventi cardiaci perioperatori eventi cardiaci perioperatori nei pazienti con nei pazienti con diabete ed I.R.C. - dopo chirurgia maggiore, diabete ed I.R.C. - dopo chirurgia maggiore,
per esempio dopo trapianto renale, per esempio dopo trapianto renale, endoarteriectomia carotidea e PTCA.endoarteriectomia carotidea e PTCA.
ALLO STATO ATTUALE NON CI SONO STUDI CHE MOSTRANO UNA EVOLUZIONE
DIFFERENTE DELLA PLACCA CAROTIDEA IN QUESTI PAZIENTI RISPETTO AI COMUNI
PAZIENTI ATEROSCLEROTICI
DIABETE MELLITO
Clinical predictors of increased perioperative cardiovascular risk. ECG indicates electrocardiogram. *The American College of Cardiology National Database Library defines recent MI as greater that 7 days but less than or equal to 1 month (30 days). †May include ‘stable’ angina in patients who are unusually sedentary. ‡From reference 25 reproduced with permission. From reference 47 reproduced with permission
Major
Unstable coronary syndromes
Recent myocardial infarction* with evidence of important ischaemic risk by clinical symptoms or non‐invasive study
Unstable or severe angina† (Canadian Class III or IV)‡
Decompensated congestive heartfailure
Significant arrhythmias
High‐grade atrioventricularblock
Symptomatic ventricular arrhythmias in the presence of underlying heart disease
Supraventricular arrhythmias with uncontrolled ventricular rate
Severe valvular desease
Clinical predictors of increased perioperative cardiovascular risk. ECG indicates electrocardiogram. *The American College of Cardiology National Database Library defines recent MI as greater that 7 days but less than or equal to 1 month (30 days). †May include ‘stable’ angina in patients who are unusually sedentary. ‡From reference 25 reproduced with permission. From reference 47 reproduced with permission
Intermediate
Mild angina pectoris (Canadian Class I or II)
Prior myocardial infarction by history or pathological Q waves
Compensated or prior congestive heart failure
Diabetes mellitus
Clinical predictors of increased perioperative cardiovascular risk. ECG indicates electrocardiogram. *The American College of Cardiology National Database Library defines recent MI as greater that 7 days but less than or equal to 1 month (30 days). †May include ‘stable’ angina in patients who are unusually sedentary. ‡From reference 25 reproduced with permission. From reference 47 reproduced with permission
Minor
Advanced age
Abnormal ECG (left ventricular hypertrophy, left bundle branch block, ST–T abnormalities)
Rhythm other than sinus (e.g. atrial fibrillation)
Low functional capacity (e.g. inability to climb one flight of stairs with bag of groceries)
History of stroke
Uncontrolled systemic hypertension
La patogenesi del danno ateromasico a carico delle piccole arterie dei soggetti diabetici sembra correlarsi ad una interazione tra insulina e cellule muscolari liscie.
L'aterosclerosi cerebrovascolare nel diabetico è una malattia diffusa sopratutto nel circolo intracranico.
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Pazienti con insufficienza renale cronica hanno una prognosi peggiore in termini di complicanze e mortalita' per la presenza di altri fattori di rischio quali:
ipertensione arteriosa
malattie vascolari periferiche
Nei pazienti affetti da Nei pazienti affetti da I.R.C.I.R.C. si apprezza si apprezza un incremento delle un incremento delle calcificazioni calcificazioni vascolari, sia a livello dell'intima che della vascolari, sia a livello dell'intima che della media, media, causando un aumento di morbilità causando un aumento di morbilità e mortalità.e mortalità.
Tali calcificazioni hanno un pattern di Tali calcificazioni hanno un pattern di distribuzione segmentaria che interessa distribuzione segmentaria che interessa in genere la biforcazione dei vasi fra in genere la biforcazione dei vasi fra questi anche questi anche l’arteria carotidel’arteria carotide..
Colpiti sono anche i giovani in dialisi, ma sembra che l’evoluzione della placca
sia più rapida nei pazienti in pre-trattamento sostitutivo.
IN FASE DI STUDIO E SPERIMENTAZIONE
I BIOMARKERS DELL'INFIAMMAZIONE
COINVOLTI NELL'EVOLUZIONE DELLA PLACCA ATEROSCLEROTICA, I QUALI ASSOCIATI AI COMUNI ESAMI DI ROUTINE: ECOCOLOR DOPPLER, ANGIO TC, RMN, ANGIOGRAFIA; DANNO LA POSSIBILITA' DI INDIVIDUARE PRECOCEMENTE LE “PLACCHE A RISCHIO” E QUINDI DI INTERVENIRE PRONTAMENTE.
DI VITALE IMPORTANZA E’ INSTAURARE UNA TERAPIA PRECOCE CON
STATINE
PER LA STABILIZAZZIONE DELLA PLACCA.
I risultati dell’ endoarteriectomia carotidea (CEA) in pazienti con insufficienza renale cronica (IRC)
sono contraddittori
L'alto tasso di mortalita’ osservato nei pazienti con livelli di creatinina sierica di 3 mg / dL o più, dopo CEA indica un approccio di attesa, se possibile, nella gestione di pazienti asintomatici
Carotid endarterectomy in patients with chronic renal insufficiency: a recent series of 184 cases. Ascher E et al
I pazienti in dialisi hanno alti tassi di ictus o morte perioperatoria a lungo termine a seguito di CEA o CAS per stenosi asintomatica.Intervento carotidea in questi pazienti sembra essere inappropriata.
Revascularization of Asymptomatic Carotid Stenosis Is Not Appropriate In Patients on Dialysis Joseph Sidaoui
I pazienti sottoposti a dialisi non sono a maggiore rischio di sviluppo di complicanze quando sottoposti a endoarterectomia carotidea rispetto alla popolazione generale.
Patients requiring dialysis are not at risk of greater complication after carotid endarterectomy. Amin A. et al
STENO SI CARO TIDEA
Il m iglior trattam ento è quello che viene scelto valutando accuratam ente:
• Il paziente
• Il tipo d i lesione
C AS o C EA?
D E C IS IO N E
P a zien ti b en e in fo rm a ti
M ed ico ch e a b b ia fa m ilia rità co n en tra m b e le p ro ced ure
CONCLUSIONI
Nei pazienti sintomatici o asintomatici, in assenza di importanti comorbilità la TEA rappresenta la tecnica di scelta .
Lo stenting carotideo è favorito nei casi di elevato rischio anestesiologico o chirurgico.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE