Tubercolosi Isolamento Ospedaliero e Protezione del ... · Enrico Girardi Dipartimento di...

Enrico Girardi

Dipartimento di Epidemiologia

INMI Spallanzani, Roma

Tubercolosi

Isolamento Ospedaliero e

Protezione del Personale Sanitario

SIMIT Corso per Giovani Infettivologi

sulla Tubercolosi

Brescia 16/18 Giugno 2013

PRINCIPALI CARATTERISTICHE DELLE EPIDEMIE DI

TUBERCOLOSI IN STRUTTURE ASSISTENZIALI

• Possibili in tutti gli ambiti assistenziali (reparti

di degenza, ambulatori, strutture residenziali)

• Alta frequenza del contagio tra gli operatori

sanitari (13-50%)

• Alto tasso di attacco tra i pazienti con

infezione da HIV o altri immunodepressi (es.

neonati) (6-39%)

• Alta letalità se resistenza farmacologica (60-

89%)

Fattori che favoriscono il contagio tubercolare in

ambito nosocomiale

•Ritardo nella diagnosi (= ritardo nella terapia,

ritardo nell'isolamento)

•Isolamento inadeguato

•Mancato riconoscimento della resistenza

farmacologica

•Esecuzione sul paziente di manovre che

aumentano l'emissione di bacilli dalle vie respiratorie

(aerosolterapia, induzione dell'espettorato,

broncoscopia)

Interventi di Prevenzione della

Trasmissione della Tubercolosi

• Identificazione e trattamento dei

pazienti contagiosi

• Contenimento della contaminazione

ambientale

• Protezione individuale, sorveglianza e

profilassi negli esposti

Ministero della Sanità

Commissione Nazionale per la lotta contro l'AIDS

Linee-guida per la prevenzione del contagio

tubercolare nell'assistenza a pazienti con infezione da HIV

Ottobre 1994

Ministero della Sanità

Commissione Nazionale Tubercolosi

Linee-guida per il controllo

della tubercolosi

Dicembre 1998

WHO 1999 WHO 2007

UK-NICE 2006-

2011 USA-CDC 2005 Volume: 22S1 • April 1996

Guidelines for Preventing the Transmission of Tuberculosis in Canadian Health Care Facilities

and Other Institutional Settings

Disponibili su www.salute.gov.it

Progetto di aggiornamento delle raccomandazioni

per le attività di controllo della tubercolosi

LISTA DEI QUESITI RELATIVI ALLA

GESTIONE DELLA TB IN AMBITO

ASSISTENZIALE

1. Quando avviare le indagini per sospetta TB

2. Quali sono i provvedimenti immediati per i sospetti?

3. Chi va ricoverato?

4. Chi va posto in isolamento?

5. Quali sono le modalità di isolamento respiratorio?

6. Quando si può dimettere il paziente

7. Come effettuare la sorveglianza sugli operatori sanitari?

8. Trattamento della ITL negli operatori sanitari

9. Come organizzare e valutare l’efficacia dei programmi di controllo?

Raccomandazioni

• 1.3 Il sospetto clinico di TB respiratoria va

considerato per pazienti che riferiscano una

durata della tosse uguale o superiore a 3

settimane associata ad altri segni e sintomi

compatibili, inclusi: produzione di espettorato

non purulento, perdita di peso, febbre,

sudorazione notturna, anoressia, astenia,

malessere generale.

• 1.4 In tutti i pazienti nei quali si sospetti una TB

respiratoria deve essere eseguita una radiografia del

torace; un quadro compatibile con TB deve indurre

ulteriori indagini diagnostiche.

Raccomandazioni

• 1.5 In condizioni nelle quali non sia nota e non si sospetti una

condizione immunodepressiva, inclusa l’infezione da HIV, la

normalità del quadro radiologico esclude generalmente la

diagnosi di TB respiratoria.

• ………….

• 1.7 Nelle condizioni nelle quali la radiografia del torace è

compatibile con una TB respiratoria (e specialmente in

presenza di alterazioni prevalenti dei lobi superiori) andrà

sospettata una TB respiratoria potenzialmente contagiosa.

• 1.8 Nei pazienti nei quali si sospetti TB respiratoria deve

essere condotta la raccolta di 3 espettorati per la ricerca di

BAAR (esame microscopico e colturale con

antibiogramma). Ove necessario nei pazienti in età

pediatrica si ricorrerà alla raccolta dell’aspirato gastrico.

Raccomandazioni • 1.9 Allo stato attuale delle conoscenze non è

raccomandato un utilizzo routinario dei test

molecolari per le decisioni in merito alla necessità di

isolamento respiratorio.

• 1.10 Deve essere sempre condotta una valutazione

del rischio di TB MDR.

• 1.11 Il sospetto di una TB-MDR deve essere considerato

in pazienti con uno dei seguenti fattori di rischio:

precedente terapia antitubercolare, contatto con caso

di TB-MDR, provenienza da paesi ad alta endemia di

TB MDR.

• 1.12 nei pazienti con sospetta TB-MDR deve essere

richiesta l’esecuzione del test molecolari per la

resistenza a farmaci antitubercolari di prima linea

(rifampicina, rifampicina e isoniazide) ……….





ASSISTENZIALE










Raccomandazioni

• 2.1 In tutti gli ambiti assistenziali, i pazienti nei quali venga

posto il sospetto di TB respiratoria, dovranno indossare

una maschera chirurgica e, se possibile, vanno accolti in

locali separati dagli altri pazienti. In particolare, va

evitata la contiguità di pazienti nei quali venga sospettata

una TB respiratoria con pazienti immunodepressi. I

pazienti con sospetta TB vanno accolti in locali a

pressione negativa, se disponibili.

• 2.2 Tutti i pazienti nei quali possa essere sospettata una

infezione da TB MDR dovrebbero essere accolti in

locali a pressione negativa.





ASSISTENZIALE










L'isolamento sanatoriale diminuisce la

probabilità di diffusione del contagio?

Lo studio di Madras -1960

Pazienti con tubercolosi polmonare con espettorato

positivo senza patologie concomitanti gravi assegnati

al trattamento domiciliare (con controlli settimanali) o

in sanatorio per 12 mesi.

Nessuna differenza negli esiti clinici o microbiologici.

Nessuna differenza nella percentuale di familiari

conviventi che hanno sviluppato tubercolosi nei 5

anni successivi la diagnosi del caso indice.

Il ricovero

• A meno che non vi sia un chiaro motivo socioeconomico i pazienti

affetti da TB non dovrebbero essere ricoverati in

ospedale. LG NICE

• Alcuni pazienti necessitano il ricovero per la gravità

della malattia, per eventi avversi dovuti alla

terapia, per ragioni socioeconomiche, o per

accertamenti clinici. LG NICE - LG BTS

Raccomandazioni

• 3.1 Il sospetto e/o la diagnosi di TB respiratoria non costituisce

di per sé motivo di ricovero ….. a meno che non lo richiedano

le condizioni cliniche, o vi siano condizioni socio-demografiche

del paziente (es. pazienti senza fissa dimora, conviventi di

soggetti immunodepressi o di bambini di età ≤ 5 anni, residenza

in comunità) ……. Se il paziente non viene ricoverato vanno resi

disponibili servizi territoriali che gestiscano il trattamento ……..

• 3.2 I pazienti con nota o sospetta TB MDR vanno

generalmente ricoverati in Ospedale. Qualora non sussistano

criteri clinici che motivino il ricovero, può essere valutato se

sussistano i criteri per l’isolamento domiciliare (il paziente vive

da solo, è in grado di assumere la terapia, accetta l’isolamento

domiciliare e sono disponibili servizi territoriali in grado di

garantire la prosecuzione della cura l’isolamento stesso).





ASSISTENZIALE










Prevalenza di positività al PPD in contatti

familiari di TB ed in popolazione generale di

età 0-14 anni. Rotterdam 1967- 69

0

10

20

30

40

50

% p

os

itiv

i

Colt+/dir+ Colt+/dir- pop gen

Van Geuns et al. 1975

Sensitivity of Direct Sputum Smear Examinationin Identifying Pulmonary Tuberculosis and Transmitters

Fra

ction o

f cases / infe

cte

d

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Smear-negCulture-pos

Smear-posCulture-pos

Fraction due tosmear-neg cases

Fraction due tosmear-pos cases

Calculated from data from:Grzybowski S, et al. Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1975;50:90-106

Cases ofpulmonary

tuberculosis

Infectedcontacts< 15 yr

Studio di epidemiologia molecolare

San Francisco 1991-1996

•Circa il 50% dei casi coltura+ diretto -

•Il 17% dei casi di tubercolosi da infezione recente (3,4% dei casi totali) attribuito a contagio da paziente coltura+ diretto –

•La contagiosità dei pazienti diretto- è circa un quinto di quella dei diretto +

Clinical Infectious Diseases 2008; 47:1135–42

patients with smear-negative, culture-positive TB

are responsible for 13% of TB transmission.

©FLauria

Raccomandazioni

• 4.1 Se ricoverato in Ospedale, un paziente con sospetta

TB va posto in isolamento respiratorio.

• 4.2 Il paziente con sospetta TB respiratoria posto in

isolamento respiratorio deve permanervi fino a quando sia

stata esclusa una diagnosi di TB.

• 4.3 I pazienti ricoverati in Ospedale per i quali sia posta

una diagnosi di TB respiratoria e che abbiano un esame

microscopico dell’espettorato positivo per BAAR,

devono permanere in isolamento fino a quando non

abbiano completato almeno 2 settimane di terapia

appropriata, stiano migliorando clinicamente ed

abbiano tre espettorati consecutivi (ovvero un

aspirato gastrico) negativi all’esame microscopico per

BAAR, raccolti in giorni diversi.

Raccomandazioni

• 4.4 I pazienti ricoverati in Ospedale per i quali sia posta

una diagnosi di TB respiratoria e che non abbiano mai

presentato positività per BAAR all’esame

microscopico dell’espettorato (avendone eseguiti

almeno tre ed indipendentemente dai risultati di esami

microscopici su BAL o di esami molecolari su campioni

respiratori) devono permanere in isolamento fino a

quando non abbiano completato almeno 2 settimane

di terapia appropriata e stiano migliorando

clinicamente.

Raccomandazioni

• 4.6 I pazienti con TB respiratoria potranno essere

dimessi dall’Ospedale qualora lo consentano le

condizioni cliniche quando abbiano completato

almeno 2 settimane di terapia appropriata e stiano

migliorando clinicamente.

• 4.7 Pazienti con TB MDR sospetta o accertata

dovrebbero proseguire l’isolamento finché non si sia

ottenuto un esame colturale negativo di campioni

respiratori ovvero si dimostri che la TB è causata da un

ceppo non MDR e ricorrano le condizioni sopra descritte

per la sospensione dell’isolamento.

• 4.8 Per i pazienti con TB MDR può essere comunque

presa in considerazione la dimissione ove sia presente un

chiaro miglioramento clinico e si siano ottenuti tre

espettorati consecutivi negativi all’esame microscopico

per BAAR, raccolti in giorni diversi.





ASSISTENZIALE










Ospedale Spallanzani, Roma , 1993

Ospedale Spallanzani, Roma , 2003

Reparto di degenza

Ospedale Spallanzani

Schema delle pressioni in una stanza

di isolamento respiratorio

Raccomandazioni

• 5.1 I pazienti con TB respiratoria sospetta o accertata vanno

posti in isolamento in stanze singole chiaramente riconoscibili

mediante l’apposizione di segnaletica standardizzata che riporti

la data di isolamento.

• 5.2 L’isolamento respiratorio per tutti i pazienti con TB sospetta

o accertata andrebbe realizzato preferibilmente in stanze a

pressione negativa o, ove queste non siano disponibili, in

stanze con ventilazione verso l’esterno.

• 5.3 L’isolamento in stanze a pressione negativa è necessario

per:

– 5.3.1 pazienti con TB MDR sospetta o accertata

– 5.3.2 pazienti con TB respiratoria in reparti nei quali siano

ordinariamente presenti pazienti gravemente

immunodepressi (ad esempio pazienti con AIDS).

Raccomandazioni

• 5.4 Le stanze a pressione negativa dovranno rispondere almeno

alle seguenti specifiche tecnologiche:

• mantenimento di una pressione negativa continua (2.5

Pa) rispetto alla pressione a livello del corridoio con

controlli seriati della pressione o continui attraversi

dispositivi automatici

• le stanze dovranno essere ben sigillate all’esterno e

dotate di dispositivi che facciano chiudere

automaticamente le porte

• la ventilazione dovrà assicurare ≥12 ricambi d’aria per

ora per le stanze di nuova costruzione e ≥6 ricambi d’aria

per ora per quelle già esistenti.

• l’aria dovrà essere emessa direttamente all’esterno e

lontano da riprese d’aria. ..

• 5.5 Il corretto funzionamento delle stanze a pressione negativa

va verificato con controlli periodici.

Dove isolare

• Per strutture che abitualmente non ricoverano pazienti con

TB e per ricoveri temporanei

o camera singola munita di servizi autonomi;

o la camera deve essere, se possibile, adeguatamente ventilata

(almeno 6 ricambi/ora); la ventilazione non deve essere a

ricircolo

• Per le strutture ambulatoriali, prevedere le seguenti misure:

o sistemare quanto prima il paziente in una stanza per

l’isolamento respiratorio; se non è disponibile, ospitarlo in una

sala visite separata.

• Per le strutture che ricoverano abitualmente pazienti con

TB, si raccomandano:

o camere di isolamento respiratorio a pressione negativa

Raccomandazioni

• 5.6 Ai pazienti ricoverati in isolamento respiratorio per TB

contagiosa, accertata o sospetta, deve essere richiesto,

con spiegazioni adeguate, di indossare una maschera

chirurgica ogni qualvolta escano dalla stanza. E’

auspicabile che i pazienti con TB MDR sospetta o

accertata non lascino la stanza se non per motivi

strettamente assistenziali.

• 5.8 Le procedure diagnostiche generanti aerosol

come la fibrobroncoscopia (FBS), l’esecuzione di

induzione dell’espettorato, la nebulizzazione,

dovrebbero essere eseguite in aree appositamente

attrezzate e ventilate (a pressione negativa e con almeno

≥ 12 ricambi di aria per ora) per tutti i pazienti con

sospetta o accertata TB respiratoria …...

Raccomandazioni

• 5.10 Non sono necessarie procedure specifiche o

straordinarie per la sanificazione delle stanze di

isolamento per pazienti con TB. Le corrette

procedure di decontaminazione, pulizia e

sterilizzazione degli strumenti critici utilizzate

ordinariamente sono sufficienti anche a prevenire il

rischio di trasmissione del micobatterio tubercolare.

Quali dispositivi individuali di

protezione respiratoria (DIPR)

scegliere per la prevenzione del

contagio tubercolare?

I DIPR da utilizzare per la

prevenzione del contagio

tubercolare vanno scelti tra quelli

certificati secondo la normativa

europea

Requisiti dei facciali filtranti secondo la

norma europea UNI EN 149

CLASSE Perdita totale

verso l’interno

(max)

Penetrazione

attraverso il

materiale filtrante

(max) **

FFP1 25% 20%

FFP2 11% 6%

FFP3 5% 3%

**Prova con cloruro di sodio

La mascherina chirurgica non è

un DIPR

Raccomandazioni

• 5.12 Per l’assistenza a pazienti in isolamento è raccomandato

l’utilizzo di facciali filtranti FFP2 (anche con valvola

espiratoria). L’utilizzo di facciali filtranti di livello di protezione

superiore (FFP3) può essere considerato in situazioni di rischio

elevato ad esempio nell’assistenza a pazienti con TB MDR …..

• 5.13 L’utilizzo dei dispositivi di protezione individuale deve

essere accompagnato da adeguati programmi di formazione

degli operatori sanitari che li utilizzano.

• 5.14 L’ammissione dei visitatori alle stanze di isolamento

andrà regolamentata: i visitatori ammessi alle stanze di

isolamento dovranno utilizzare i medesimi dispositivi di

protezione individuale previsti per gli operatori sanitari.

2.5. Procedure per ridurre la probabilità di trasmissione

della TB ai pazienti da parte di visitatori e operatori.

…..esiste la possibilità che la TB possa essere

trasmessa un visitatore o un operatore sanitario ai

degenti di un reparto. ….e' particolarmente rilevante se

il ricoverato e' un soggetto ad alto rischio di sviluppare la

malattia se infettato: soggetti immunodepressi per

patologie o trattamenti medici (HIV+,trapiantati, in

trattamento radiante o chemioterapico, tumori

dell'apparato ematico); neonati; bambini affetti da

malattie virali; malati in ventilazione invasiva o

rianimazione.

Per i visitatori :informazione , mezzi di barriera

Per gli operatori: informazione, sorveglianza e

trattamento dell’infezione tubercolare





ASSISTENZIALE










Raccomandazioni • 6.1 La decisione di dimettere il paziente deve essere basata

sulla valutazione delle condizioni cliniche.

• 6.2 Il paziente potrà essere trattenuto in Ospedale fino al

realizzarsi delle condizioni che consentano la sospensione

dell’isolamento qualora la dimissione al domicilio

costituisca rischio per la comunità o i conviventi (es.

pazienti senza fissa dimora, conviventi di soggetti

immunodepressi o di bambini di età ≤ 5 anni, presenza di

conviventi non precedentemente esposti, residenza in comunità)

o quando non sia possibile una adeguata prosecuzione delle

cure a domicilio.

• 6.3 Nel caso in cui una persona sia affetta da una forma di TB

contagiosa, non intenda sottoporsi alle terapie necessarie e

rappresenti un pericolo per la salute pubblica, una volta

espletate tutte le possibilità alternative, compresa la

somministrazione di farmaci sotto osservazione diretta, si può

proporre all’autorità sanitaria che venga disposto il ricovero

coatto ai sensi del Testo Unico delle Legge Sanitaria. D





ASSISTENZIALE










• La valutazione del rischio deve essere parte del

documento di valutazione dei rischi e deve essere svolta a

più livelli:

1) a livello di area (p.es. presidio ospedaliero).

2) a livello di struttura (entro area):

3) a livello di singolo operatore: probabilità di contatto col

malato potenzialmente contagioso; mansione specifica

(personale amministrativo, medico, infermieristico, etc.);

condizioni personali (stato immunologico, gravidanza,

fattori di rischio o appartenenza a gruppi a rischio, etc.).

Raccomandazioni • 7.3 Per gli operatori all’assunzione o che iniziano l’attività in una

struttura sanitaria o reparto, nel contesto della visita preventiva,

deve essere valutata l’opportunità di effettuare screening

sorveglianza sanitaria per il rischio TB in relazione a quanto

evidenziato nel Documento di valutazione dei rischi. La medesima

procedura va seguita per tutte le persone ammesse a frequentare le

strutture sanitarie a rischio (ad es.: lavoratori temporanei, studenti,

tirocinanti).

• 7.4 Lo screening per TB dovrebbe includere:

………….…..

esecuzione di test per infezione tubercolare se non disponibili

precedenti risultati documentati positivi (diametro dell’infiltrato ≥

10 mm), o negativi nei 12 mesi precedenti

• 7.6 La necessità di ripetere lo screening per TB e la sua

periodicità vanno stabilite in base alle specifiche valutazioni di

rischio per le singole aree ed i singoli profili professionali

3. Sorveglianza sanitaria La sorveglianza sanitaria, secondo quanto definito nell'art. 41 del citato

decreto legislativo, prevede, in particolare, l'effettuazione da parte

del medico competente di:

visita medica preventiva,

visita medica periodica,

su richiesta del lavoratore,

in occasione del cambio della mansione,

alla cessazione del rapporto

La sorveglianza sanitaria ha il duplice obiettivo

1. di identificare tra i lavoratori esposti quelli che abbiano

predisposizioni particolari al danno (o danni iniziali derivati

dall'esposizione) e 2. di essere strumento per la rivalutazione del rischio;

PERIODICITA’

superiore o uguale a 3 anni se

rischio molto limitato e

minimo

biennale se il rischio è stato

classificato come limitato

annuale se il rischio è medio

semestrale se è alto.

Raccomandazioni • 7.9 Il test di riferimento per la diagnosi di infezione

tubercolare negli operatori sanitari va considerato

attualmente il TST.

• 7.10 …… va considerato positivo qualora si rilevi un

infiltrato di diametro pari o superiore a 10 mm ……….

• 7.12 Negli operatori sanitari che riportino potenziali occasioni di

contagio e comunque nell’ambito delle visite periodiche il TST

sarà considerato positivo qualora si rilevi un incremento del

diametro >= 5 mm in soggetti con precedente diametro = 0,

o >=10 mm in soggetti o con precedente diametro >0 e <10

mm. C

• 7.13 I test IGRA possono essere utilizzati come test di

conferma negli operatori vaccinati risultati positivi al TST.

Indagini ad hoc su contatti ospedalieri

Necessaria solo se un caso contagioso è stato presente nella

struttura per almeno 12/24 ore (a seconda della contagiosità del

caso e dell'areazione dell'ambiente) non isolato

Il caso deve essere considerato contagioso dall'insorgenza dei

sintomi o (se non valutabile in modo affidabile) dai 3 mesi

precedenti la diagnosi.

Va eseguita:

Una valutazione della zona potenzialmente contaminata (ZPC)

Una definizione della priorità dei contatti per

probabilità di esposizione e suscettibilità alla malattia e e si

deve procedere per cerchi concentrici

4. Vaccinazione. La vaccinazione con BCG, sulla base di una valutazione tecnico-

scientifica del medico competente, può essere messa a disposizione

e, in linea di principio, raccomandata in situazioni specifiche

evidenziate nel documento di valutazione del rischio e nel piano di

sicurezza. Sono tali i casi di esposizione non evitabile ad alto

rischio di contagio da TB-MDR ed esistenza di

controindicazioni alla terapia dell‘infezione tubercolare.

La vaccinazione antitubercolare deve essere considerata alla stregua

di un DPI di non chiara efficacia, come misura di contenimento

estrema da utilizzare nell'impossibilità di applicare immediatamente

altre più efficaci misure di contenimento di tipo amministrativo,

strutturale e personale, come raccomandato nelle linee guida, e

previsto dalla legge

Alcune considerazioni

conclusive

• Il rischio zero è un obiettivo non realistico

• Ma un rischio prossimo allo zero si può ottenere

• Serve un investimento di ricerca sull’applicazione al controllo del contagio TB delle nuove tecnologie

• Si devono trasferire i principi delle linee guida in protocolli operativi adattati alla realtà locale

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