TUBERCOLOSI TUBERCOLOSI ETNOPEDIATRIA Prof.ssa R. Giacchino Dott. G. Losurdo U.O.MALATTIE INFETTIVE...
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TUBERCOLOSITUBERCOLOSIETNOPEDIATRIA
Prof.ssa R. Giacchino
Dott. G. Losurdo
U.O.MALATTIE INFETTIVE
ISTITUTO GIANNINA GASLINIGENOVA
DECESSI PER TUBERCOLOSI IN ITALIADAL 1855 AL 1980 (D.W. CLARK)
0
50
100
150
200
250
300
1890
1900
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1° guerra
2° guerra
Paesi a Sviluppo Avanzato
Epidemia da HIVMigrazione da PVSNuove frange di povertàRiduzione della spesa sociale
Paesi in Via di Sviluppo
Epidemia da HIVEsplosione demograficaCompromissione dei programmi di controlloGuerre e conflitti sociali, desertificazione, inurbamento
FATTORIFATTORI RESPONSABILI DELLA RIPRESA TUBERCOLARE
NEL MONDO
STIME OMSSTIME OMS
Attualmente ogni anno 8.000.000 di persone si ammalano di TBC
Ogni anno muoiono circa 2-3 milioni
Tra il 2000 e il 2020 quasi un miliardo di persone sarà infettato, 200.000.000 si ammaleranno e 35.000.000 moriranno se il controllo della malattia non verrà rinforzato, soprattutto nei paesi in via di sviluppo
250.000 decessi annuali stimati, riguardano i bambini
I bambini sono molto vulnerabili e il loro contagio è facile in ambiente familiare, specie nelle abitazioni sovraffollate ove convivono molti altri bambini, spesso denutriti, come succede in molti paesi del Terzo Mondo
STIME OMSSTIME OMS
PRINCIPALI INFEZIONI KILLERMilioni di morti, tutte le età
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Acuterespiratoryinfections(inlcuding
pneumonialinfluenza
AIDS* Diarrhoealdiseases
TB Malaria Measles
Over age five
Under age five
*HIV-positive people who died with TB have been included among AIDS deaths
2002: stime incidenza più alte in Africa
25 - 49
50 - 99
100 - 299
< 10
10 - 24
No estimate
per 100 000 pop
300 or more
The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. White lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.
© WHO 2004Global Tuberculosis Control. WHO Report 2003. WHO/HTM/TB/2004.331
2002: Maggioranza casi TB in India e Cina
The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. White lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.
© WHO 2003
10 000 - 99 999
100 000 - 999 999
< 1 000
1 000 - 9 999
No estimate
Number of cases
1 000 000 or more
Asia59%Africa
21%
Global Tuberculosis Control. WHO Report 2003. WHO/HTM/TB/2004.331
Europa 10%
9.4Estonia
Ivanovo(Russia)
Latvia
Henan (China)
IranLiaoning(China)
Domenican Rep
3.1
5 7.810.4
9
9.3
12.2
Tomsk(Russia)
13.7
Israel
14.2
6.6
5.3
Ivory Coast
4.9
Ecuador
14.214.2
Kazakhstan13.2Uzbekistan
Lithuania
Ref: DRS Report #3 (in press)
World Health OrganizationWorld Health Organization
9.4
PREVALENZA MDR-TB IN NUOVI CASI: 1994-2003 PREVALENZA MDR-TB IN NUOVI CASI: 1994-2003 RAMPANTE IN THE EX USSR E CINARAMPANTE IN THE EX USSR E CINA
World Health OrganizationWorld Health Organization
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10
20
30
40
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60
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1980 1985 1990 1995 2000Year
Not
ific
atio
n R
ate
(per
100
000
) Europa Est
Europa Ovest
Europa centrale
TREND NOTIFICHE IN EUROPA
NOTIFICHE DI TBC IN ITALIANOTIFICHE DI TBC IN ITALIA
0
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1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000Anni
%
ItalianiStranieri
D’Amato S, Squarcione S. Modificato
ATTUALI FLUSSI MIGRATORI IN ITALIA
1.600.000 regolari700.000 regolarizzandi
300.000? nuovi calndestini(4-5% sulla popolazione generale)
CLASSIFICAZIONE DELLE PATOLOGIE DEL MIGRANTE
Patologie acquisite nel paese ospite- infettiva banale- ortopedico-traumatologica
Patologia da adattamento- neuropsichiatrica- gastroenterica
Patologia infettiva di rilievo - tubercolosi - malattie sessualmente trasmesse - malattie a trasmissione vettoriale- malattie a trasmissione oro-fecale
F.R.pre
migrazione
F.R.della
migrazione
F.R.post
migrazione
(3-6% )
(80-90%)
(4-9% )
FARMACO-RESISTENZAFARMACO-RESISTENZAIN IMMIGRATIIN IMMIGRATI
Resistenza in soggetti autoctoni < 5%
(Di Pisa, comunicazione personale)
Farmaco Resistenti/totale %
Isoniazide 28/12 21.7
Rifampicina 18/129 13.9
Streptomicina 15/129 11.6
Etambutolo 8/129 6.2
due o più farmaci 17/129 13.2
NOTIFICHE DI TB PER CLASSI D’ETÀ NEL 2001 IN LIGURIANOTIFICHE DI TB PER CLASSI D’ETÀ NEL 2001 IN LIGURIA
0
10
20
30
40
50
60
< 5 5 - 14 15 - 24 25 - 44 45 - 64 >65 Age Groups
% Europeans
Extraeuropeans
2001N° notifiche
/ totale notifiche
N° notifiche / totale
notifiche
N° notifiche / totale
notificheClassi d'età UE % EXTRA UE % TOT %
< 5 1 1 1 2 2 1 5 - 14 3 2 3 5 6 315 - 24 5 3 9 17 14 725 - 44 32 24 30 56 62 3345 - 64 39 29 7 13 46 24> 65 54 41 4 7 58 31TOT 134 100 54 100 188 100
P. Crimi. Osservatorio Epidemiologico Regione Liguria
REGIONE LIGURIAREGIONE LIGURIASORVEGLIANZA NELLE SCUOLE GENOVESISORVEGLIANZA NELLE SCUOLE GENOVESI
• Effettuazione del test agli alunni della prima elementare e terza media
• Offerta attiva del test a tutti gli alunni che si iscrivano per la prima volta a scuola
• Offerta attiva del test agli insegnanti• Attivazione di un programma di formazione
per il personale e di informazione sanitaria per gli alunni e le loro famiglie finalizzato alla comprensione e condivisione degli obiettivi
CUTIPOSITIVITÀ NEI BAMBINI CUTIPOSITIVITÀ NEI BAMBINI IN ETÀ SCOLARE A GENOVAIN ETÀ SCOLARE A GENOVA
esaminati positivi % esaminati positivi %
1999 - 2000 4886 4 0,08 91 0 0
2000 - 2001 4853 14 0,28 84 2 2,38
ExtraUEUE
1a elementareELEMENTARI
esaminati positivi % esaminati positivi %
1999 - 2000 4205 45 1,07 93 13 13,98
2000 - 2001 4788 55 1,14 95 16 16,84
3a media
UE ExtraUE
MEDIE
P. Crimi. Osservatorio Epidemiologico Regione Liguria
VALUTAZIONE DELL’INFEZIONE TUBERCOLARE BAMBINI IMMIGRATI (2001-2002)
Genova – Napoli: 186 bambini
Età media Range
4 anni1/12-15 anni
Maschi/Femmine 117/69
PAESE DI ORIGINE
GENOVA%
NAPOLI%
Asia 7 24
Europa 21 15
Africa 23 15
America 76 5
R. Giacchino, L. di Martino. Gruppo di Studio del Bambino Immigrato
MALATTIA TUBERCOLARE 2001-2002Genova-Napoli
R. Giacchino, L. di Martino. Gruppo di Studio del Bambino Immigrato
Bambini ricoverati Malattia tubercolare
2000 2001 2000 2001
Immigrati 174 147 6 (3,4%) 3 (2%)
Autoctoni 2417 2009 6 (0,2%) 3 (0,15%)
9 bambini autoctoni= 0,2%9 bambini immigrati= 2,8%
STORIA NATURALE DELLA TB
BCG TERAPIA PREVENTIVA TERAPIA
SOGGETTO INFETTO SOGGETTO MALATO DIAGNOSI
N.ANNI
FATTORI RISCHIO DI INFEZIONE
FATTORI RISCHIO DI MALATTIA
N.ANNIBacillo di Koch
SOGGETTO SANO
COME E QUANDO CI SI INFETTA
La via aerogena è oggi preponderante rispetto a quella digestiva, in quanto il bestiame viene “normalmente” controllato.
Di fatto possiamo affermare che la stragrande maggioranza delle infezioni tubercolari sono trasmesse dai malati di TB polmonare contagiosa
COME E QUANDO CI SI INFETTA
Il M. tuberculosis non supera la barriera
placentare: da una madre con TB il bambino
alla nascita non è infetto!
COME E QUANDO CI SI INFETTA
L’organismo si difende dall’infezione
I micobatteri vengono quindi distrutti o mantenuti in condizione di ipovirulenza.
L’infezione non progredisce, il granuloma si riassorbe o si calcifica.
Rimane la modifica dello stato immunitario dell’organismo, che ora riconosce il bacillo di Koch: TUBERCOLINA POSITIVA
Calculated from data from:Grzybowski S, et al. Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1975;50:90-106
Sensitivity of Direct Sputum Smear Examinationin Identifying Pulmonary Tuberculosis and Transmitters
Fraction of cases / infected
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Smear-negCulture-pos
Smear-posCulture-pos
Fraction due tosmear-neg cases
Fraction due tosmear-pos cases
Cases ofpulmonary
tuberculosis
Infectedcontacts< 15 yr
EFFETTO DELLA CARICA BACILLARE
DA INFEZIONE TUBERCOLARE A MALATTIA
• L’immunità acquisita tiene sotto controllo i focolai di infezione nel 90% circa dei casi.
• Solo il 10% dei soggetti con test tubercolinico positivo si ammala nell’arco della vita
LA TUBERCOLOSI PRIMARIA
• Si verifica nel 3-5 % delle infezioni primarie
Si sviluppa per :
• elevata carica infettante
• depressione immunitaria
• Il complesso primario può essere sintomatico (febbricola, tosse, sudorazione)
• Il focolaio primario progredisce (caverna primaria - miliare ematogena - pleurite)
• Può guarire da sola
LA TUBERCOLOSI PRIMARIA
LA TUBERCOLOSI POST-PRIMARIA
La riattivazione può essere:• endogena: per depressione del sistema
immunitario (HIV, diabete, infezioni virali, tumori, alcolismo, anoressia, terapie immunosoppressive etc.) = 40-70% dei casi
• esogena: nuovo contatto con soggetti malati e nuova inalazione di bacilli = 30-60% dei casi
• Se un paziente bk+ infetta in media 10 pazienti all’anno (stime di letteratura)
• Se di questi si ammalerà il 10%
=
• Un paziente contagioso in un anno farà ammalare un altro paziente
il che significa
LA TUBERCOLOSI POST-PRIMARIA
Curare l’ammalato contagioso è
prevenzione primaria.
Tanto più la diagnosi è precoce, tanto più eviteremo nuovi infetti e quindi
nuovi casi
Punto debole di un programma di controllo
è
il ritardo diagnostico
CAUSE DI TEST FALSO POSITIVO
• Infezioni con micobatteri non tubercolari
• Vaccinazione con BCG
• (Infezione eradicata)
CAUSE DI TST FALSI NEGATIVI
• Fattori dell’ospite– TB acuta– Infezione HIV– Altre immunopatie o trattamenti
immunosoppressivi– Infezioni virali– Vaccinazione antiepatite– Insufficienza renale– Denutrizione
VARIABILITÀ DI LETTURA
– Tra operatori 2-15% • 15% senza regolo
• 8 % con regolo
• 2-5 % in personale ben addestrato
– Entro operatore 1- 8%• 1-2% in personale ben addestrato
DEFINIZIONE DI REAZIONE POSITIVA ALLA DEFINIZIONE DI REAZIONE POSITIVA ALLA MANTOUX IN ETÀ PEDIATRICAMANTOUX IN ETÀ PEDIATRICA
Reazione 5 mm • Contatti di persone con infezione tubercolare nota o
sospetta• Sospetta malattia tubercolare:
– Radiografia del torace compatibile – Segni clinici di tubercolosi
• Immunocompromessi per terapia o per patologia (infezione HIV, diabete, insufficienza renale cronica, malnutrizione, ...)
Reazione 10 mm • Per tutti i soggetti in età pediatrica
CORRELAZIONE TRA REAZIONE CUTANEA AL PPD E RISCHIO DI
SVILUPPARE TB ATTIVA
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
5 10 15 20 25Reazione PPD (mm)
N. c
asi d
i T
B n
el f
ollo
w-u
p
Negativo Patologico Negativo
BAMBINI IN STRETTO CONTATTO BAMBINI IN STRETTO CONTATTO DI CASI CONTAGIOSIDI CASI CONTAGIOSI
Mantoux 5 U. positività > 5 mm
SI NORx torace
INFEZIONETerapia preventiva
MALATTIADiagnosi e terapia
ESPOSIZIONEChemioprofilassi
POSITIVA NEGATIVA
Chemioterapia preventiva
x 6-9 mesi totali
Diagnosi e terapia
Eventuale vaccino
Rx torace
Mantoux 5 U. dopo 3 mesi
Rx torace Sospendere profilassi
Negativo Patologico
INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE (ITBL)
• Condizione nella quale il Condizione nella quale il Mycobacterium Mycobacterium Tuberculosis (MT)Tuberculosis (MT) si è insediato si è insediato nell’organismo senza sintomi clinici, nell’organismo senza sintomi clinici, anomalie radiografiche e con reperti anomalie radiografiche e con reperti batteriologici negativibatteriologici negativi
CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA NEL BAMBINONEL BAMBINO
TUTTE LE INFEZIONI NEL BAMBINO SI DEVONO PRESUPPORRE RECENTI– Riduce il rischio di evoluzione in malattia tubercolare nel 90%– Deve essere ben condotta
ISONIAZIDE 10 mg/kg/die (massimo 300 mg/die) per 6/9 mesi
se resistenza documentata o probabile:
RIFAMPICINA 15-20 mg/kg/die per 6 mesi
RIFAMPICINA + ISONIAZIDE per 3-6 mesi
Resa della Tx ITBL (CPA To 1997-2002)Resa della Tx ITBL (CPA To 1997-2002)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Contatti Immigrati Operatori IVDU Totale
Completata Non completata Non accettata
DIAGNOSI DI MALATTIA TUBERCOLAREDIAGNOSI DI MALATTIA TUBERCOLARE
• Anamnesi - Storia di contatto• Quadro clinico compatibile• Diagnostica per immagini (Rx torace)• Reazione tubercolinica• Identificazione del micobatterio
Sondaggio gastrico: al mattino, per 3 giorni consecutivi utilizzando i secreti bronchiali deglutiti nella notte, perché i bambini < 10 anni non riescono ad espettorare
PECULIARITA’ DELLA TUBERCOLOSI PECULIARITA’ DELLA TUBERCOLOSI IN ETA’ PEDIATRICAIN ETA’ PEDIATRICA
• Minore carica batterica, in lenta crescita• Alta incidenza di anergia cutanea• Maggiore evoluzione dell’infezione in malattia• Decorso più rapido della malattia• Quadro radiologico spesso non specifico• Bassa incidenza di forme cavitarie • Alta incidenza di forme extrapolmonari• Incapacità del bambino ad espettorare =
bassa contagiosità
TUBERCOLOSI IN 1566 BAMBINI: TUBERCOLOSI IN 1566 BAMBINI: ETÀ E SITO DI COINVOLGIMENTOETÀ E SITO DI COINVOLGIMENTO
Sede Casi (%) Età media (aa)
PolmonareLinfaticaPleuricaMeningeaOsso/articolazioneAltraMiliareUrogenitalePeritoneale
77.513.33.11.91.21.00.90.80.3
65
1628
121
1316
Starke J. Pediatrics, 1989
BAMBINO CON TBC: ETA’ < 1 ANNOBAMBINO CON TBC: ETA’ < 1 ANNO
INTRADERMOREAZIONE NEGATIVA NEL 62%
• Sintomi non specifici: modesta febbre, sudorazione notturna, perdita di peso, modesta tosse, reperto simil laringotracheobronchite
• Miliare: tosse, febbre, pallore, perdita appetito e peso, epatosplenomegalia, linfoadenopatia, distress respiratorio, Rx torace: miliare (90%)
• Meningite: 19-35% dei casi
• Encefalite: rara, ma grave (exitus 15-30%)
• Linfoadenite superficiale associata a linfoadenite paratracheale e sovraclavicolare
TERAPIA DELLA TUBERCOLOSI TERAPIA DELLA TUBERCOLOSI PEDIATRICAPEDIATRICA
Sospetto di farmacoresistenza: aggiungere Etambutolo e/o StreptomicinaUlteriore periodo di trattamento in base dati clinici, radiologici e laboratoristici
PATOLOGIA REGIMI
POLMONARE/
EXTRAPOLMONARE (escluse miliare, meningite e osteo-articolare)
6 mesi
• 2 mesi Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide
• 4 mesi Isoniazide, Rifampicina
MENINGITE
MILIARE
OSTEO-ARTICOLARE
9-12 mesi
2-3 mesi Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide, Streptomicina
7-10 mesi Isoniazide, Rifampicina
Gazzetta Ufficiale, 18 febbraio 1999 : linee guida
VACCINAZIONE CON BCG: attuali indicazioni
Sicuramente utile: • Neonati e bambini < 5 aa, Mantoux negativi, conviventi con TB
contagiosa con persistente rischio di contagio
• Neonati e bambini < 5 aa, Mantoux negativi, conviventi con TB contagiosa aventi scarso accesso al SSN (bambini immigrati)
Dovrebbe essere offerta a :• Operatori sanitari esposi a BK-MDR in cui non si può ricorrere
al follow-up e alla terapia preventiva
• Operatori sanitari esposti che presentino controindicazioni all’uso della chemioterapia preventiva
ASSISTENZA OSPEDALIERA
L’ospedalizzazione è indicata in caso di:1. Malattia estesa, miliare o meningite TB2. Condizioni cliniche molto compromesse3. Paziente immunocompromesso4. Positività batteriologica dell’espettorato quando
non sia possibile un sicuro isolamento domiciliare
5. Presenza o sospetto di poli-resistenze
Gratuità degliinterventi di
controllo della TBC
Sono gratuite:• Le prestazioni di diagnostica strumentale
e di laboratorio e le altre prestazioni specialistiche
• Sono esenti da pagamento delle quote di partecipazione alla spesa per l’assistenza farmaceutica (solo per gli anti-TB) i soggetti con TBC attiva bacillifera
Queste disposizioni sono applicabilianche nei confronti di tutti i
cittadini stranieri