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L'altalena dell'umore: la depressione – SOS PSICHE ©

Serie di AUTO-AIUTOSerie di AUTO-AIUTO

La depressione

L'altalenadell'UmoreLa depressione

L'altalenadell'Umore

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© SOS PSICHE – L'altalena dell'Umore - la depressione

Stesura, traduzione e correzione del testo presso la sede regionale di PSICHE FRIULI.

L'opuscolo viene distribuito nell'ambito delle associazioni promotrici del Comitato di SOS PSICHE edattraverso il sito internet SOS PSICHE.

Prima edizione: aprile 2000Seconda edizione, riveduta e corretta: aprile 2000

© 1997-2000 SOS PSICHE, Psiche Friuli - Carlino UD - Disegni e testo non possono essere duplicatise non sotto espressa autorizzazione scritta ottenuta da SOS PSICHE, da Psiche Friuli e dall'IstitutoNazionale Americano per la salute mentale. Si precisa che il copyright è applicato al solo documentotradotto in lingua italiana; il testo in americano può essere liberamente distribuito.

L'opuscolo non è in vendita.

L'invio gratuito è subordinato al pagamento della quota sociale e/o all'avvio di campagne informative,di sensibilizzazione o promozionali.

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Ringraziamo per lacollaborazione offerta:

L'Autore dei testi:Dott. Paolo ZUCCONIPsicoterapeuta comportamentale e cognitivoClinico di Neuropsicologia e PsicoterapiaV.le Venezia, 291 - Udine Tel. 0432/233006

La rivista "Diagnosi & Terapia"

Sito Internet: http://www.det.itEmail: [email protected]

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Sommario

LE MANIFESTAZIONI PSICOPATOLOGICHE DI QUANDO ILTONO SCENDE E QUANDO È TROPPO ELEVATO...........7

QUANDO L’UMORE E' TROPPO BASSO.............................9Depressione..............................................................................9Depressione maggiore.......................................................... 10Depressione minore ...............................................................11Disturbo depressivo breve ricorrente .................................... 12Distimìa ................................................................................... 12Disturbo disforico premestruale ............................................ 13Disturbo dell'umore ad andamento stagionale ..................... 13Sindrome organica dell’umore .............................................. 15Depressione nella persona anziana...................................... 16Quali sono le cause della depressione? ............................... 18Altri disturbi caratterizzati da manifestazioni depressive ..... 20Le cure.................................................................................... 23Si può guarire dalla depressione? ........................................ 23

QUANDO L’UMORE SALE .................................................. 28Maniacalità ............................................................................. 29Difficoltà diagnostiche............................................................ 30Episodio ipomaniacale.......................................................... 31Le cure.................................................................................... 32

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GLI STATI MISTI (DEPRESSIONE ASSOCIATA EDEUFORIA)...............................................................................34

ALTRI DISTURBI CARATTLEIZZATI DA UMORE ESPANSOE STATO MISTO .....................................................................36Le cause..................................................................................37

LE OSCILLAZIONI DEL TONO DELL’UMORE ....................39Disturbi bipolari .......................................................................39Ciclotimia ................................................................................40

QUALE È IL DECORSO DEI DISTURBI DELL'UMORE? ...41

COME VENGONO TRATTATI I DISTURBI DELL’UMORE? 42

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LE MANIFESTAZIONIPSICOPATOLOGICHE DIQUANDO IL TONO SCENDE EQUANDO È TROPPO ELEVATO

L’umore è lo stato d’animo che ci accompagna duranteil giorno. A differenza delle emozioni e dei sentimenti,rivolti specificatamente verso persone o oggetti,I’umore investe l’intero campo della nostra esperienza.La collera verso qualcuno o la rabbia per qualcosa difrustrante possono trasformarsi in umore triste, mentreun sentimento di amore verso una persona oppureuna gratificazione ottenuta può invadere la nostraesperienza sotto forma di umore allegro e piacevole.L’umore può rimanere stabile nel tempo oppure puòvariare, in misura relativamente modesta, anche nelcorso di una giornata e, a seconda delle circostanzesituazionali o ambientali, può abbassarsi o innalzarsicosì che ognuno di noi prova variazioni dell’umore,alternando periodi di tristezza e gioia, più o menointense. Solitamente, nella maggior parte dellepersone, I’umore è lievemente orientato in sensodepressivo e le eventuali variazioni dipendono dinorma da come sono state soddisfatte le nostreesperienze infantili di gratificazione e privazione.Vi sono tuttavia persone che presentano variazionipatologiche dell’umore: alcune in direzione

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marcatamente depressiva, altre in direzionedell’umore elevato, altre ancora provanosimultaneamente una commistione di depressione edeccessiva euforia, altre infine vivono momenti dialterazione oscillanti tra la depressione e l’euforia. Intutti questi casi l’umore è disturbato ed i disturbidell’umore si caratterizzano sia dalla tonalitàprevalente (alta o bassa) sia dalla sua durata edintensità, sia pure dalla modalità della manifestazioneche di norma si associa ad altri sintomi significativicome i cambiamenti nelle abitudini del sonno, il livelloquotidiano di attività ed energia, i cambiamentidell’appetito, della stima di sé, del modo di pensare edi comunicare ed infine i cambiamenti nel desiderio enelle abitudini sessuali.

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QUANDO L’UMOREÉ TROPPO BASSO

Depressione

Il più noto di tutti i disturbi dell’umore, un tempo definitiaffettivi, è la depressione che consiste come dice laparola stessa, in un abbassamento della tonalità che,solitamente, si accompagna pure a scarso appetitoe significativa perdita di peso o, all’opposto,incremento dell’appetito e del peso corporeo, risvegliprecoci, perdita di energia con eccessivoaffaticamento e stanchezza, diminuzione del livello diattività, perdita del piacere sessuale, diminuitacapacità nel concentrarsi e nel pensare sentimenti diinutilità o di eccessiva colpevolezza pensieri ricorrentidi morte e propositi o tentativi di suicidio.Si stima che in Italia almeno una persona su dieci èvittima della depressione ed alcune statistiche parlanodi più di tre milioni di malati.Molti depressi non si dichiarano oppure neppuresanno di avere tale disturbo, che spesso vieneconfuso con uno stato d’ansia o un disturbo fisico, esecondo una statistica dell’Organizzazione Mondialedella Sanità (O.M.S.) sei casi su dieci non vengononeppure diagnosticati.

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La depressione colpisce prevalentemente una fasciad’età che va dai 25 ai 60 anni ed in una percentualefra 1’1% ed il 28% presenta un decorso cronico.Spesso però sentiamo persone che dicono di avereo di avere avuto in passato la depressione poichéquesta patologia è stata loro riferita anche soloverbalmente, da qualche specialista cui si sonorivolte.Ma dire semplicemente depressione è, dal punto divista clinico, molto generico, non costituisce unadiagnosi specifica in base alle classificazionidiagnostiche internazionali, non permette unaprognosi e non agevola il professionista sulla sceltaterapeutica più efficace.Infatti i clinici diagnosticano almeno otto tipologiedepressive ovverosia otto diverse modalità di esseredepressi, dove ciascuna ha una sua prognosi erichiede un diverso e specifico intervento terapeutico.

Depressione maggiore

Il disturbo depressivo più invalidante viene classificatocome depressione maggiore.Si caratterizza da umore depresso presente per lamaggior parte del giorno, quasi ogni giorno peralmeno due settimane. accompagnato da almeno altriquattro dei sintomi depressivi sopra anticipati,comunemente associati alla depressione.Trattasi della forma più grave di depressione, ad

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esordio acuto, con probabile alterazione biochimicaa livello cerebrale (carenza di una o più delle seguentisostanze: serotonina, noradrenalina e dopamina emarcata compromissione sociale e lavorativa.È stata pure dimostrata una predisposizione familiareche favorisce lo svilupparsi della patologia ed in tanticasi si è riscontrata depressione maggiore pure tra ifamiliari di primo grado delle persone affette da taleinvalidante disturbo.Proprio per la presenza di definite alterazionibiochimiche riscontrabili a livello ematico, nel liquidocefalorachidiano o nelle urine è necessario pianificareun intervento farmacologico mirato, antecedente o,talvolta, in contemporanea ad un necessariointervento psicoterapico strutturato.

Depressione minore

Episodi depressivi meno gravi, con minorecompromissione nel funzionamento sociale elavorativo ed infine con una quasi assenza dianormalità a livello di chimica cerebrale vannosolitamente diagnosticati come depressione minorecurabile con un intervento psicoterapeutico strutturatoin regime ambulatoriale.

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Disturbo depressivo brevericorrente

Si diagnostica inoltre un disturbo depressivo brevericorrente quando i sintomi depressivi si presentanoalmeno una volta al mese per un intero anno condurata media dell’episodio da due a quattro giorni,non coincidente però, nella donna, con il ciciomestruale.

Distimìa

Quando invece sintomi depressivi di minore gravitàsono presenti da almeno due anni e fanno parte ormaidella esperienza quotidiana dell’individuo chesolitamente riferisce di “essere sempre stato così” siè probabilmente di fronte ad una depressione adandamento cronico, spesso esordita con modalitàsubdola ed insidiosa già durante la fanciullezza ol’adolescenza (ad esordio precoce), che i clinicidiagnosticano come distimia. Ha una prevalenza nelsesso femminile e la si riscontra con maggiorfrequenza nella fascia di età compresa tra i 18 e 45anni. Tipico di tale disturbo è il presentarsi soventein associazione con altre psicopatologie come ladepressione maggiore (in questo caso si diagnosticauna depressione doppia, di maggior gravità e diprognosi peggiore), vari disturbi d’ansia, disturbi

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alimentari, disturbi di personalità e disturbi da abusodi sostanze.

Disturbo disforico premestruale

Un’altra manifestazione depressiva, tipicamentefemminile, è il disturbo disforico premestruale chedifferisce dalla “sindrome premestruale” per lapresenza di gravi sintomi depressivi invalidanti lapropria vita sociale o lavorativa, spesso associati arabbia, irritabilità (da cui il termine “disforico”) edintensa ansia, attivi durante l’ultima settimana dellafase luteinica (tra l’ovulazione e l’inizio dellamestruazione) e con remissione pochi giorni dopol’inizio delle mestruazioni (fase follicolare).

Disturbo dell'umore ad andamentostagionale

Un altro disturbo dell'umore depresso, diffusoprevalentemente nelle aree geografiche piùsettentrionali, è il Seasonal Affective Disorder comelo definiscono i clinici statunitensi (in acronimo SADche in inglese significa 'triste') o disturbo dell'umoread andamento stagionale, dovuto ad una carenteesposizione alla luce solare che esordisce solitamentedurante la stagione autunnale con remissione a

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primavera avanzata, anche se in tanti casi l'esordioviene posticipato con inizio in inverno e risoluzione inestate.Le persone che soffrono del disturbo accusanodurante tale periodo pure una mancanza di energia,affaticabilità, basso desiderio sessuale, sonnolenzaoppure difficolt0 di risveglio mattutino, aumentodell'appetito con particolare predilezione per dolciumio paste (fame di carboidrati), aumento ponderale,riduzione della produttivit0 e tendenza all'evitamentoe al ritiro sociale.Spesso le donne riferiscono anche un peggioramentodella "sindrome premestruale". Talvolta certi sintomisi presentano in forma contraria, comunquedisturbante rispetto a quanto avviene nei mesi estivi,ad esempio anziché sonnolenza una persona puòriferire insonnia.Tali sintomi richiedono comunque sempre unaaccurata valutazione clinica da parte di un espertopsicoterapeuta al fine di formulare una diagnosicorretta e differenziale rispetto a patologie affinitenendo pure presente che i sintomi possono essereanche attivi in forma minore ed in una fascia temporalepiù ristretta (da gennaio a marzo) talché ladepressione stagionale viene diagnosticata a livellosubclinico, sotto forma di "winter doldrumus" o "winterblues".Oggi essa si cura con successo terapeutico del 75-85% tramite la light therapy. La terapia della luce ofototerapia è un trattamento terapeutico nonfarmacologico di prima scelta che consiste nella

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somministrazione di intensi livelli di luce tramite unsofisticato sistema di illuminazione, composto daspeciali bulbi fluorescenti ad avanzata tecnologia, chediffondono attraverso uno schermo a piano inclinatola luce ad ampio spettro, sovrapponibile a quellosolare, con temperatura dei colori identica a quelladiurna (5500 gradi Kelvin) e indice di resa del coloreda 91 al 96%. Tale apparecchiatura psicosanitaria inpossesso di qualificati professionisti certificati(psicoterapeuti o psichiatri) viene utilizzataambulatorialmente tra l'altro anche per certepsicopatologie umorali ad andamenti ciclico come loè il già citato "disturbo disforico premestruale".

Sindrome organica dell’umore

Si riscontrano pure stati depressivi indotti da malattieo da farmaci. Infatti determinati farmaci (ad esempiola reserpina, un farmaco utilizzato nella ipertensione)la cui assunzione riduce la presenza di importantimediatori chimici come la serotonina e lanoradrenalina sono in grado di provocare unasindrome depressiva secondaria che può ancheassomigliare ad un “episodio depressivo maggiore”.Inoltre patologie organiche come le disfunzioni tiroidee(in particolare l’ipotiroidismo), infezioni virali (comead esempio l’AIDS), oppure lesioni cerebrali (come il

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trauma cranio encefalico) possono provocare disturbidell’umore depresso.In tali casi la diagnosi non è di disturbi dell’umore,ma di sindrome organica dell’umore.

Depressione nella persona anziana

La depressione nella persona anziana merita undiscorso a parte. Essa, più frequentemente tra i celibi,presenta una prevalenza del 25 % ed un elevatorischio suicidario.Solitamente viene sottodiagnosticata per le suecaratteristiche atipiche. Infatti l’anziano non solo puòessere colpito da forme recidivanti di un tipico disturbodelI’umore esordito anni prima, in quanto questidisturbi si protraggono fino ad età avanzata, ma puòpure incorrere in un episodio depressivo importante,non correlato a predisposizione familiare ma piùlegato al ruolo degli eventi stressanti, alle patologieinternistiche e ai processi di invecchiamento delsistema nervoso centrale, comportanti alterazionibiochimiche e modificazioni della morfologiacerebrale. Sintomi importanti da valutare per laformulazione della diagnosi di episodio depressivosingolo ad esordio tardivo (qualora non ricorranoepisodi depressivi precedenti ed in assenza didemenza) sono l’agitazione psicomotoria, I’eccessivaattenzione somatica, la preoccupazione ipocondriaca,la labilità emotiva e rimuginazioni mentali su sensi di

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colpa e tematiche di persecuzione.Si consideri infine che tutte le manifestazionidepressive qui evidenziate possono indurre anchead un cambiamento di opinione verso se stessi inquanto l’umore è associato a ciò che una personapensa.Durante i periodi di depressione il soggetto riflettesul passato, ricordando ciò che ha perso o i suoifallimenti ed ha aspettative negative riguardo al futuro.Spesso i pensieri negativi, di svalutazione globale,come ad esempio i seguenti: “Nessuno si prende curadi me”, “il mondo è terribile”, “Non valgo nulla”, “miva tutto storto”, “Sono sicuro che non ce la farò”,“Sono un fallimento” possono avere il sopravvento.A causa di queste riflessioni la stima di sé, nel corsodi alcuni mesi, risulta seriamente compromessa.Lunghi periodi di depressione possono poi condurreal desiderio di morire o anche a formulare ipotesi disuicidio, comunque ad allontanarsi dagli altri edescludersi socialmente.Pertanto nelle forme depressive gravi va di normafatta pure attenta e delicata valutazione del rischio disuicidio soprattutto se la persona ha manifestatol’intenzione di uccidersi ed in presenza di pensierideliranti riferiti al senso di colpa e al fallimento.

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Quali sono le cause delladepressione?

Numerosi sono i modelli che spiegano le cause delladepressione.Questi sono per lo più complementari tra loro nelsenso che tutti contribuiscono a spiegarla. Secondoun modello più recente forme più gravi di depressione,come anche altri disturbi mentali, si spiegano sullabase della interazione tra vulnerabilità personaletra eventi stressanti e scarse abilità sociali (teoriastress-vulnerabilità).Si suppone così che certe persone abbiano unapredisposizione congenita (probabili alterazionimetaboliche degli ormoni tiroidei, della serotonina odella noradrenalina, tanto da renderle più vulnerabilinel caso di scontro con eventi stressanti negativi nondesiderati di tipo ‘perdita” (ad es. divorzio, Iutti,separazioni).E ciò che determina l’insorgere di disturbi dell’umorenon è l’evento in sé, ma la mancanza o il basso gradodi abilità sociali del soggetto nell’affrontamentoadeguato dell’evento stressante. (vedi anche PaoloZucconi, I disturbi da stress. Diagnosi & Terapiaottobre 1996. pag. 5).Un altro accreditato modello della depressione nespiega l’insorgenza quando nell'affrontamento di una

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serie di eventi stressanti negativi incontrollabili lapersona sperimenta una mancanza di controllo delproprio comportamento su tali avvenimenti (teoriadella imptitenza acquisita).Secondo A. Beck, uno dei massimi esperti mondialidella depressione, I’incontrollabilità non si trova tantonegli eventi quanto nella testa della persona depressasottoforma di schemi mentali formati da convinzionidistorte ed aspettative disfunzionali che causanol’umore depresso. I pensieri negativi che secondo imodelli di riferimento della terapia cognitiva scatenanola depressione riguardano le seguenti tematiche:opinione totalmente negativa di sé, autocritica edautocondanna per presunti errori o difetti.interpretazione negativa di eventi e situazioni,aspettative negative riguardo al futuro, ingigantimentodelle difficoltà e delle responsabilità desideri di fuggiredai probiemi della vita e pensieri di suicidio.

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Altri disturbi caratterizzati damanifestazioni depressive

Le manifestazioni depressive si accompagnanospesso a molti altri disturbi invalidanti. Tipici sono isintomi depressivi che fanno parte del quadro clinicodipazienti psicotici (in particolare in schizofrenici eschizoaffettivi).Manifestazioni depressive si riscontrano inoltre nel"lutto non complicato", nel "disturbo dell'adattamento"e nel "disturbo borderline di personalità" e possonoriscontrarsi anche nel "disturbo post-traumatico dastress". In tali casi in cui la depressione rappresentauno dei sintomi più pervasivi e disturbanti, non vienefatta diagnosi di depressione ed il protocollo ditrattamento sarà conseguente alla diagnosi accertata.Nell'anziano spesso riesce difficile distinguere una"depressione maggiore" da una "demenza", pertantopotranno risultare utili alcune note informative. La"demenza" è un disturbo mentale degenerativocausato da un progressivo declino non spontaneodelle facoltà cognitive e di molte funzioni fisiologiche.La più frequente forma di demenza è la malattia diAlzheimer che nella sua fase iniziale si manifestaproprio con l'umore depresso, e disturbi di attenzionee della memoria, sintomi questi che si riscontrano purenelle manifestazioni depressive, tanto che non sempresi riesce a distinguere la demenza dalla depressione

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senza l'aiuto di un diagnosta esperto. Solitamente ilpaziente demente tende a minimizzare i disturbiattentivi e di memoria sproporzionati rispetto a quantosi può rilevare attraverso un accurato esameneuropsicologico. Inoltre mentre il depresso può diiniwiativa rivolgersi ad uno studio psicoterapico, ildemente, non consapevole del suo disturbo, quasimai si presenta da solo se non in compagnia dei suoifamiliari.In tutte queste situazioni complesse e altre ancorasarà sempre la competenza e la sensibilità clinicadello specialista competente (medico-psichiatra opsicologo-psicoterapeuta) a stabilire l'esatto peso deifenomeni depressivi sul funzionamento del pazientee a fare una corretta diagnosi differenziale.Un’altra difficoltà di diagnosi differenziale la si puòriscontrare nella valutazione della sintomatologiadepressiva in pazienti affetti da “depressionemaggiore” e da “schizofrenia”.Entrambe sono classificate tra i disturbi mentali.Genericamente la schizofrenia è considerata unamalattia mentale le cui caratteristiche più evidentisono le allucinazioni (vedere o sentire cose che glialtri non vedono o non sentono) e i deliri (convinzionipersonali o credenze fermamente sostenute noncondivise dalla maggior parte delle persone). Nellaschizofrenia di solito vi sono alcuni sintomi depressivie in certi disturbi depressivi più gravi vi possonoessere anche allucinazioni o deliri. Inoltre durante lafase residua della schizofrenia, dove i deliri e le

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allucinazioni sono solitamente in remissione, si puòriscontrare nel paziente un episodio depressivomaggiore.Ma solo una curata valutazione psicologica delpaziente da parte dello specialista (psichiatra opsicoterapeuta) potrà definire e differenziare ladiagnosi.

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Le cure

Si può guarire dalla depressione?

Dalla depressione si può guarire nel 70-95% dei casi,secondo quanto riferisce Beck. Prima del 1950 eraimpiegata come terapia d’elezione per la depressionegrave l’E.C.T. o terapia elettroconvulsivante, altrimentidetta elettroshock. Consiste nell’applicare, sottoanestesia, una coppia di elettrodi al capo di unapersona e far passare attraverso di essi la correnteelettrica per un breve intervallo di tempo. Oggi,sebbene più raramente di un tempo, viene applicatain casi di depressione grave che non hanno rispostoin maniera adeguata alla terapia farmacologicaoppure nel caso di pazienti particolari come donnegravide, anziani e cardiopatici in cui gli effetti collateralidei farmaci non sono sopportabili. Essa risulta efficacein circa l’80-90% di pazienti gravi.Tutti i tipi di depressione ottengono comunque unabuona risposta alla psicoterapia, particolarmente sedi orientamento cognitivo-comportamentale dove,secondo i più recenti studi di metaanalisi, si ottengonoi risultati più lusinghieri, indipendentemente dall’usodei farmaci.Per le depressioni gravi, solitamente per ledepressioni maggiori, I’intervento psicoterapicoindividuale non è sufficiente: è consigliabile associare,in certi cassi anticipare, alla psicoterapia cognitivo-

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comportamentale un intervento farmacologico percompensare le alterazioni biochimiche.In casi particolari l’intervento farmacologico sortiscerisultati migliori se integrato da una psicoterapianeocomportamentale di gruppo (coping training perla depressione).La moderna ricerca dimostra che la contemporaneasomministrazione di farmaci ed una psicoterapiacognitivo-comportamentale costituiscono la migliorforma di trattamento.Alcuni pazienti depressi hanno solo un episodio didepressione maggiore e non hanno poi più ricadute;In questi casi non è necessaria la prescrizione diantidepressivi a lungo termine.Il numero di episodi depressivi e la loro gravità aiutaa decidere circa i benefici e i rischi legati alla curafarmacologica.Dovendo ricorrere per necessità alla farmacoterapia,i composti chimici più usati sono gli antidepressivi,anche se non tutti i pazienti depressi rispondonopositivamente al trattamento. A differenza di altripsicofarmaci essi non danno quasi mai dipendenzao assuefazione. Diversi sono i gruppi di antidepressivi:antidepressivi triciclici (come ad esempio l’Anafranilin presenza di disturbi ossessivo-compulsivi, Laroxylin presenza di disturbi del sonno e cefalea, ecc...)antidepressivi eterociclici (ad esempio il Ludiomil perdepressioni agitate, inappetenza e problemi di sonno,ecc.), antidepressivi serotoninergici (come il Prozaco il Fluoxeren per depressi bulimici ed obesi,

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Seerotax in presenza di ansia sociale, e altri) ed infinegli antiMao (Parmodalin, Aurorix, ecc..) meno efficacima utilizzati per quei numerosi pazienti che soffronoanche di ansia, fobie e attacchi di panico e che nonhanno risposto positivamente agli antidepressivitriciclici (v. PAOLO ZUCCONI, Disturbi dell’umore: ladepressione e gli altri disturbi dell’umore. 1995, SOSPSICHE).Prognosi più favorevoli si hanno con pazientiintellettivamente normodotati, privi di altrepsicopatologie invalidanti e con familiari collaborativi.La prognosi è inoltre correlata alla età del paziente,alla durata e alla gravità del disturbo depressivo.Il lettore tenga comunque in considerazione che lacura per combattere la depressione è necessariaanche se non sufficiente.Fatto molto importante per la cura dell’individuodepresso è la possibilità di poter affiancargli unapersona come sostegno, meglio se non appartenenteal nucleo familiare del paziente, anche un volontario.La presenza di una persona comprensiva estranea esensibile, accettata dall’individuo depresso, puòessere determinante per sollecitarlo a compiere brevipasseggiate, fargli compagnia, ascoltare i suoiproblemi ed aiutarlo a trovare il lato comico o ironicodelle situazioni. Trovare il lato umoristico o ironicoanche nelle situazioni più difficili e fare una sana risataaiuta a combattere la depressione. Si può stimolareil riso anche assistendo a film comici o frequentandopersone spiritose. L’umorismo, anche se sforzato,

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spesso distrae il depresso dai suoi sentimenti ditristezza.Va considerato inoltre, nell’evolversi della malattia onella sua cronicizzazione, che i familiari dellapersona depressa possono trovarsi in seriedifficoltà e perdere la pazienza. Infatti l’individuodepresso tende a scaricare tutte le sue difficoltà suifamiliari.Finché è possibile è necessario mantenerel’autocontrollo e comunicare con il depresso cercandodi incoraggiarlo nei piccoli cambiamenti evitandocolpevolizzazioni riferite ad una presunta cattivavolontà di reagire delI’ammalato (eventualmentechiedere l'opuscolo della collana di auto-aiuto di SOSPSICHE Consigli per Famiglie e volontari).Risposte del tipo “capisco”, “so che presto torneraiad essere te stesso”, “Oggi hai un aspetto migliore”’“Noi siamo al tuo fianco”, “abbiamo bisogno di te” evia così possono costituire un valido punto di partenzaper sostenere il depresso e migliorare il suo stato disalute.E’ pure importante che i familiari osservinomodificazioni positive, anche minime, delcomportamento del depresso e lo gratifichino per ciòche ha fatto o ha detto nella direzione delcambiamento. In certi casi, quando il depresso silamenta o piange può essere opportuno distoglierel’attenzione e non assecondare le sue lamentele perpoi concedergli ampia attenzione appena smette dilamentarsi.

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Così si evita di promuovere comportamenti nondesiderati (il pianto, il lamento, I’autocommiserazione)e si valorizzano quegli atteggiamenti che si desideravengano ripetuti con maggiore frequenza.

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QUANDO L’UMORE SALE

Di tutt’altro genere sono quei disturbi dell’umoreche si manifestano nella direzione dell’umore elevatoo espanso. Mentre il paziente depresso e’consapevole di aver contratto una malattia, riconosceche questa limita la propria vita quotidiana e pertantosi sottopone disponibilmente alle visite psicologicheper l’accertamento diagnostico, le persone chesperimentano un periodo di umore elevato dicono disentirsi meglio di ogni altro periodo della loro vita equindi non accettano di sottoporsi ad una valutazioneclinica e tanto meno acconsentono di intraprendereuna cura in quanto si reputano sani.Essi si sentono eccitati, hanno un aumentodell’energia, si sentono più creativi, attivi, piùintelligenti, più forti sessualmente e sono capaci diportare a termine cose che non hanno mai pensatodi riuscire a fare.Dormire per loro sembra non essere necessario, iloro piani e le decisioni sono spesso al di fuori dellaloro portata e dalle loro reali capacità e risorse.Il loro tono dell’umore e’ euforico e persistentementeelevato rispetto a quanto provavano in tempiprecedenti: ciò, si badi, rappresenta un indice dianormalità che clinicamente si definisce con iltermine scientifico di maniacalità.

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Maniacalità

La maniacalità o “episodio maniacale” è una gravealterazione dell’umore che si caratterizza perl’eccessiva euforia o, in certi casi irritabilità, iniziataimprovvisamente ed é presente per almeno unasettimana.Si accompagna ad almeno tre dei seguenti sintomi:diminuito bisogno di dormire, aumento delI’attivitàlavorativa o sociale rispetto a prima con incapacità diprevedere le conseguenze, desiderio sessualeelevato, alta stima di sé, aumentata velocitàdell’espressione verbale, facile distraibilità,invadenza, vari eccessi comportamentali determinatida impulsività ed imprudenza.Questi periodi di grande esaltazione, esagerataautostima, importanza di sé, possibile credenza diavere abilità non possedute e senso di poterepossono causare confusione ed indurre alla perditadi contatto con la realtà, spesso in modo più evidenteagli altri (familiari ed amici prossimi) che non a chisperimenta tale stato di esaltazionePer tali soggetti e’ necessario un trattamentoesclusivamente psicofarmacologico e nei casi digrave maniacalità, caratterizzati da eccessicomportamentali socialmente pericolosi si puòricorrere al trattamento sanitario obbligatorio (T.S.O.)con ricovero ospedaliero, data l’inconsapevolezza delpaziente verso la sua condizlone.

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Difficoltà diagnostiche

In certi casi la persona richiede pure una visitaspecialistica lamentandosi dei familiari che limitanole sue esigenze oppure lamenta problemi sessualida parte del patner manifestando contem-poraneamente sentimenti di gelosia o persecuzioneriuscendo a volte pure a trascinare in terapia il patnero gli stessi familiari.Quasi sempre la persona si presenta giocosa,simpatica e coinvolgente e certi suoi comportamentid’eccesso appaiono molto più evidenti di altri sintomimaniacali tanto da distogliere un clinico poco accortoo inesperto della corretta diagnosi di disturbodell’umore.È questo il caso di diversi pazienti che evidenziano,in un certo periodo, improvvisi abusi alcolici (o anchedi altre sostanze) tanto da venire erroneamentediagnosticarli come alcolisti, o per la loro temporaneaiperfagia considerati e curati per “bulimia” oppurepresentano comportamenti sessuali eccessivi etroppo disinvolti tanto da azzardare le diagnosi di“satiriasi”, per il maschio o “ninfomania” per lafemmina o addirittura “irresponsable sex” qualedisturbo del controllo degli impulsi sessuali; spessoinoltre alcuni colleghi diagnosticano disinvoltamente“gioco d’azzardo patologico” in presenza di uno o piùepisodi maniacali caratterizzati proprio, come capitasovente, da gioco eccessivo con frequenti visite alcasinò oppure con giocate insensate a lotteria, al lotto,

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ai cavalli, alle carte o da dedizione entusiastica adaltri giochi d’azzardo fino all’indebitamento oall’insolvenza.

Episodio ipomaniacale

Una forma meno invalidante della maniacalità èl’episodio ipomaniacale dove la compromissione delfunzionamento sociale o lavorativo non è tale darichiedere l’ospedalizzazione, comunque sempreimportante per intervenire al più prestofarmacologicamente considerando che gli episodipossono protrarsi a lungo ed intensificarsi evolvendoin episodi francamente maniacali.E’ curioso notare che l’individuo con spiccatecaratteristiche ipomaniacali, in certi casi anchemaniacali, se preso a “piccole dosi” non vieneconsiderato disturbo, anzi risulta piacevole stargliinsieme: è molto spiritoso, sempre allegro, iperattivo,ha sempre molte iniziative ed idee originali, èparticolarmente attivo sessualmente, caratteristicaquest’ultima considerata comunemente dai partneruna normale virtù piuttosto che un difetto.Infatti le persone che hanno a che fare con questisoggetti in modo superficiale percepiscono soltantol’immagine di una persona efficiente che viene dinorma descritta come arguta, brillante, coinvolgente,espansiva. Tutt’al più si dice di lei che è un po’ stranao originale.

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E non è raro trovare tali caratteristiche in stravagantipersonaggi pubblici famosi per i loro eccessi, in alcunipolitici instancabili impegnati in progetti iperbolici, inidealisti che si tuffano contemporaneamente inmolteplici attività sociali o in esagerate iniziativepolitiche, in improvvisati economisti che elaboranopiani e propongono entusiasti sistemi originali per farsoldi, in creativi che passano da una invenzioneall’altra, in persone affaccendate che inondano leredazioni dei giornali di lettere e comunicati vari.

Le cure

In tutti i casi di umore anormalmente epersistentemente elevato molto efficaci si sonorivelate le cure farmacologiche a base di sali di litio.Il farmaco, sotto forma di carbonato o compresse diglutammato di litio, agisce in una quindicina di giornicon risultati su episodi maniacali del 7080%.Gli effetti collaterali dei sali di litio possono ridursi seil paziente li assume a stomaco pieno, non assumediuretici e tiene sotto controllo l’uso del sale da cucina.Nel caso compaiano tremori, spossatezza,irrequietezza, vertigini, difficoltà nell’articolazione delleparole, fruscii nelle orecchie, eruzioni cutanee ènecessario tornare dallo specialista.In alternativa ai sali di litio possono esseresomministrati farmaci come il Tegretol(carbamazepina) o il Depakin (valproato di sodio),

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antiepilettici con effetto antimaniacale simile a quelloottenuto con l’impiego del litio.Possono anche essere assunti assieme ai sali di litiose questi si sono rivelati poco efficaci.

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GLI STATI MISTI (DEPRESSIONEASSOCIATA ED EUFORIA)

Certi pazienti manifestano un disturbo dell’umorepresentando contemporaneamente, in manierafluttuante, sia i sintomi depressivi (maggiori o minori)sia i sitomi maniacali o ipomaniacali, precedentementeevidenziati, quasi ogni giorno per almeno duesettimane. episodio misto In questo caso il clinicoesperto diagnostica un episodio misto dovesolitamente i sintomi maniacali, associati pure airritabilità e/o ostilità e/o aggressività, risultanoprevalenti rispetto a quelli depressivi.Tale disturbo è abbastanza grave da provocare unamarcata compromissione delle capacità professionali,delle attività sociali e delle relazioni interpersonali darendere necessario il ricovero.Dal momento che i soggetti con “stato misto”sperimentano disforia (intesa come presenza disintomi depressivi) rispetto ai soggetti maniacali puriè più probabile che cerchino aiuto sottoponendosi avalutazoni cliniche e conseguenti cure, anche se larisposta al trattamento farmacologico apparerelativamente scarsa.Ciò nonostante un trattamento con antiepilettici, comela carbamazepina ed il valproato di sodio, si dimostraefficace, molto più che il litio, soprattutto per queglistati misti di origine organica (per abusi di sotanze oneuropatologie), mentre i pazienti che presentano casi

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misti resistenti ai farmaci sembrano rispondere meglioal trattamento elettroconvulsivante.

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Altri disturbi caratterizzati da umoreespanso e stato misto

Anche nei casi del l ’umore espanso unasintomatologia simil maniacale si accompagnaspesso a molti altri disturbi invalidanti.Ad esempio un eccessivo livello di euforiaassociato a reazioni umorali inadeguate rispettoalle circostanze, invadenza, iperattività edimpulsività lo si può riscontrare nel traumatizzatocranico con specifiche lesioni nella zona frontale.Un quadro clinico molto simile allo stato misto,con cui condivide iperatt iv i tà discontrol loimpulsivo, bassa tolleranza alla frustrazione e noncoscienza alla malattia, viene presentato dapazient i con “disturbo del l ’at tenzione eiperattività”, tipico disturbo dell’età evolutiva cheesordisce attorno al settimo anno d’età e che simantiene solitamente in forma ridotta durante ilcorso della vita.Anche in questi casi la diagnosi differenzialedipende sempre dal l ’esperienza, dal lacompetenza e dalla sensibilità clinica dellospecialista.

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Le cause

Le cause dei disturbi a prevalente umore espanso(maniacalità, ipomaniacalità e stato misto) si rifanno,come per la depressione maggiore, al modellocomportamentale stress-vulnerabilitàSecondo tale modello determinati eventi stressanti(decessi, separazioni, divorzi, insuccessi scolastici olavorativi, gravidanze, tanto per fare alcuni esempi)possono causare un disturbo dell’umore espansoquando la persona possiede una alta vulnerabilitàpsicobiologica e contemporaneamente è dotata di unabasso repertorio di competenze sociali per risolverele situazioni problematiche.Si ritiene infatti che ogni individuo abbia, in parteereditata ed in parte acquisita, una suapredisposizione probabilmente associata adalterazioni metaboliche cerebrali, così che quando ifattori stressanti hanno superato la soglia individualedi vulnerabilità possono scatenare l’insorgenza di unaalterazione patologica dell’umore in personepredisposte, purchè prive di adeguate abilità socialidi fronteggiamento dello stress.La ridotta capacità di giudizio e l’impulsività delleazioni senza considerare le conseguenze da parte disoggetti a prevalente umore espanso possonorichiedere l’intervento d. uno specialista in medicinalegale o in psicologia e psicopatologia forense.Ciò allo scopo di accertare con specifici test

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neuropsicologici la perdita, o la riduzione dellacapacità di intendere, come inidoneità a capire leconseguenze dei propri atti, unitamente alla perditao alla riduzione della capacità di volere chespecificamente coinvolge sia il processo decisionalesia la capacità di pianificazione; abilità carenti nellamaggior parte dei quadri clinici maniacali e misti.La scemata capacità di intendere e volere dimostratatramite una relazione peritale redatta dallo specialistain psicologia lagale comporta in sede giudiziaria lanullità degli impegni sottoscritti relativi a queicomportamenti eccessivi che hanno portato adesborso di denaro, all’indebitamento o all’insolvenzacome possono essere gli acquisti imprudenti o i debitidi gioco.Inoltre in presenza di reati per le esuberanze sessualio per l’aggressività, tipiche del disturbo maniacale omisto, il paziente, se incapace di intendere e volere,non è imputabile, quindi non punibile.Infine la dimostrazione in ambito psicologico-forensedella perdita, se pur temporanea, della capacità diagire per “infermità di mente” comporta l’interdizionedel paziente (privazione della capacità civile) affinchènon possa più compiere, finché si trova in condizionidi malattia, quelle azioni imprudenti ed impulsive(come vendere, comprare o far contratti) di cui nonriesce a valutare il rischio o il danno economico.

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LE OSCILLAZIONIDEL TONO DELL’UMORE

Sono stati fin ora presentati al lettore i diversi disturbidell’umore in direzione depressiva, cioè i diversi modidí manifestarsi della depressione, si sono esposte lealterazioni patologiche dell’umore elevato ed infine èstato presentato il disturbo misto delI’umore visto davari clinici come una variante dello stato maniacale("stadio III della mania") e considerati da altri come laterza polarità dei disturbi dell'umore.

Disturbi bipolari

Si riscontrano tuttavia nelle persone ancora altremodalità di umore disturbato quando le manifestazionicliniche della depressione e quelle della maniacalità,ovvero dell'eccessiva euforia, si alternano nella vitadella persona, con decorsi di varia durata temporale,dove in certi casi prevalgonole manifestazioni piùdepressive mentre in altri gli episodi di tipo maniacale.Questi disturbi che comportano l'alternanza di tonalitàpatologiche dell'umore assumono il nome scientificodi disturbi bipolari quando, almeno una volta nellapropria vita, è stata esperita una depressionemaggiore che si è alternata o con episodi dimaniacalit0 (o ipomaniacalità o misti) oppure un

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episodio maniacale si è ripetuto nel tempo. Si trattadi casi sconcertanti per coloro che vi devonoconvivere.Improvvisamente di buon umore, la battuta, lasicurezza di raggiungere obiettivi e mete incredibili,la prorompente allegria e l'entusiasmo contagioso e,subito dopo, il mutismo, il volto che si oscura, unsenso di morte che entra fin nelle ossa, insonniacrescente ed una reazione adombrata alla più piccoladifficoltà della vita quotidiana.Per i disturbi bipolari la risposta farmaacologicamigliore è tradizionalmente il litio, mentre con ilpaziente bipolare in fase depressiva risulta piùefficace l’uso del litio associato ad antidepressivitriciclici, in quanto sembra che i sali di litio potenzinol’azione degli antidepressivi sulla serotonina.

Ciclotimia

Infine quando numerose manifestazioni depressivesi alternano cronicamente, con numerosi periodi consintomi ipomaniacali in un periodo di almeno 2 annicon esordio nell’adolescenza solitamente vienediagnosticato il disturbo denominato ciclotimia.

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QUALE È IL DECORSO DEIDISTURBI DELL'UMORE?

All’inizio il disturbo dell’umore può non esserecosì apparente. Alcune persone hanno episodi pocofrequenti, a carattere lieve, e non ritengono di averbisogno di un trattamento o non riconoscono di essereammalati. Di solito gli episodi di malattia sono limitatinel tempo; la malattia va e viene, durando da pochigiorni a parecchi mesi e si alterna a periodi anche dialcuni anni di relativa normalità e stabilizzazionedell’umore. Senza alcun trattamento la frequenza dellamalattia e i sintomi più gravi tendono ad aumentarenel corso degli anni e a complicarsi con altri disturbiassociati.

Gli episodi maniacali e depressivi si presentanocon modalità diverse da persona a persona e sinotano anche differenze, in una stessa persona, daun episodio a quello successivo. Tra coloro che sisottopongono per tempo ad interventi terapeutici piùdel 75% risponde bene ai trattamenti; quasi tutti ipazienti rispondono favorevolmente.Molti individui che si sottopongono alle cure eseguono quanto prescritto possono condurre una vitaproduttiva ed utile, nonché raggiungere un certoequilibrio ed una vita soddisfacente.Senza cure farmacologiche e/o psicoterapiche le

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persone soffriranno ripetutamente a causa della loromalattia saranno ricoverate in ospedale e nonavranno una vita produttiva dal momento che laremissione spontanea è molto infrequente.

COME VENGONO TRATTATII DISTURBI DELL’UMORE?

Alla base di un qualsiasi trattamento che conduca arisultati soddisfacenti e duraturi sta una accurata eseria valutazione clinica, comprensiva di opportunitest psicologici di personalità e reattivi psicometriciche misurino oggettivamente e con strumentistandardizzati la severità della tonalità affettivapatologica, come ad esempio l’inventario di Beck sulladepressione (B.D.I.).Tale valutazione va condotta da uno specialistaesperto, al fine di diagnosticare con più esattezza especificità possibile il tipo di disturbo, la sua gravità ele altre patologie a questo associate, escludendo inprima battuta eventuali compromissioni organicheche presentino alterazioni dell’umore.Vanno inoltre considerate le risorse dellapersona (abilità possedute, sostegno familiare.motivazione al trattamento; quoziente di intelligenza,livella culturale ecc.) al fine di predisporre le miglioristrategie di intervento più adatte alle caratteristiche

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del paziente oltre che alla patologia accertata, cheportino la massima adesione terapeutica e riducanoal minimo le eventuali controindicazioni.Il trattamento può essere prevalentementepsicoterapico (individuale o di gruppo) oppurepreferenzialmente farmacologico se trattasi didepressione grave, comunque sempre integrato asuccessivi interventi di psicoterapia per essereefficace a lungo termine.Il trattamento é diretto a ridurre la durata,I’intensità e la frequenza degli episodi morbosi e aprevenire o ridurre al massimo le eventuali ricadute(purtroppo frequenti) trasferendo al paziente quelleabilità cognitive. comportamentali ed emozionali a ciònecessarie.Nei casi gravi di maniacalità sono indispensabili,dopo aver preventivamente accertato la severità deldisturbo, interventi farmacologici molto mirati.E spesso nei casi gravi é necessario un breveperiodo di ricovero, in condizioni di trattamentosanitaria obbligatorio data l’inconsapevolezza delpaziente verso la sua condizione, per evitare alsoggetto di esporsi a gravi conseguenze di tiposociale o sanitario anche di rilevanza penale, derivantidal suo comportamento troppo disinibito edimprudente.

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© SOS PSICHE – L'altalena dell'Umore - la depressioneIl Comitato per

Questo opuscolo fa è stato allestito e distribuito dal Comitato

promotore composto da alcune associazioni per la salute

mentale, che operano in Italia dagli anni ’80. La partecipazione

al Comitato è sempre aperta alle associazioni di familiari, alle

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Le associazioni hanno raccolto l’eredità e le finalità di un prece-

dente sito avviato nel 1994, che è stato il primo sito Europeo

per la salute mentale gestito autonomamente dalle famiglie.

Il servizio ha come finalità principale quella di fornire una corret-

ta informazione sulla prevenzione e cura delle malattie mentali,

pubblicando indirizzi utili sulle strutture di ricovero e segnalando

le associazioni di familiari esistenti in Italia.

L’obiettivo principale di questo sito è di raccogliere il maggior

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cittadini e pazienti.

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che si identificano con le nostre finalità.

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