DISTURBI DI PERSONALITA’

DISTURBI DI PERSONALITA’

ETIMOLOGIA

• Personalità (lat. persona= maschera) termine anglosassone

• Carattere (impronta) termine europeo

PERSONALITÀ

• Organizzazione dinamica dei sistemi individuali di funzionamento, che determinano l’adattamento all’ambiente e caratterizzano la persona in condizioni ordinarie (relativamente stabile e prevedibile).

• Organizzazione integrata di tutte le funzioni cognitive, affettive, volitive e fisiche dell’individuo.

• Integrazione funzionale tra temperamento e carattere.

• Modelli di comportamento caratteristici e prevedibili che concorrono a sviluppare lo stile di vita proprio di una persona e che sono funzionali a garantire l’equilibrio armonico tra persona ed ambiente.

CARATTERE

Insieme dei modi relazionali di un individuo disposti

secondo una prospettiva che dà a ciascun individuo

la sua originalità

TEMPERAMENTO

Tratti emotivo-affettivi della personalità o Versante

biologico-somatico della personalità (caratteristiche

semplici, non cognitive-emozionali).

TRATTI

Tendenze individuali ad agire in un certo modo,

che nel loro insieme integrato formano la

personalità.

DISTURBI DI PERSONALITÀ

I Disturbi di personalità sono stati introdotti solo di recente nella nosografia

psichiatrica interazionale, in quanto:

• sono state per lungo tempo clinicamente mal definiti da un punto di vista psicopatologico

• sono stati spesso considerati solo dei modi di essere disadattativi

• sono ritenuti da molti clinici non trattabili

DISTURBO DI PERSONALITA’

• Variante dei tratti di personalità (rigidi, inflessibili e maladattativi), che va oltre i limiti che si osservano nella maggior parte delle persone con significativa compromissione dello status sociale o lavorativo, e malessere soggettivo.

• Caratteristiche generali: - precoce- duraturo- non suscettibile di sostanziali modificazioni- menomazione socio-lavorativa- scarsa/assente capacità di risposta alle richieste del mondo- mancanza di empatia/sintonia nelle relazioni interpersonali

EPIDEMIOLOGIA:

• Prevalenza 5-15 %

• Età: adulta

• Ambiente: socialmente disadattato

DISTURBI DI PERSONALITA’

• Fattori culturali • Caratteristiche dell’interazione genitore-figlio a vari

livelli di risposta• Fattori maturativi • Alcuni fattori temperamentali identificati nell’infanzia

possono essere associati a disturbi di personalità in etàadulta; es. bambini con temperamento pauroso possono sviluppare un disturbo evitante di personalità; segni neurologici lievi in bambini sono associati a disturbi borderline o antisociali di personalità

• Fattori biologici • Aumento degli ormoni sessuali, bassa attività di MAO

piastrinica, elevati livelli di endorfine, movimenti oculari di inseguimento continuo a scatti, rallentamenti EEG nei borderline/antisociali

RAPPORTO DDP – MALATTIA

• DDP come Predisposizione alla malattia: Alterazioni stabili della

struttura personologica si riscontrano in diverse forme di malattia

psichica anche prima che si sia manifestata

• Personalità premorbosa: Situazione in cui vi sono segni premonitori di un

processo morboso in atto o prossimo a verificarsi

• DDP come forme frustre di malattia

• Fattore prognostico negativo

• DDP come sintomo di malattia: Manifestazioni transitorie ed

occasionali procurate da un determinato processo patologico e

patognomoniche (insieme ad altri sintomi) del quadro morboso, come ad

es., personalità aggressive e disforiche nella dipendenza da alcool,

personalità introverse nella depressione

• DDP come conseguenza di malattia: disturbi di personalità comportano

un mutamento radicale e definitivo della struttura personologica in

conseguenza di un evento morboso, ad es., personalità

PERSONALITA’ NEGLI ADOLESCENTI

• Gli squilibri negli adolescenti sono in genere transitori e sonocaratterizzati da un polimorfismo che li rende somiglianti a vari quadri morbosi:

• Stravaganza, incertezza, incoerenza, scontentezza e recriminazione vs l’autorità, gregarismo acritico, mimesi in modelli derivati e stereotipi culturali, ritardo dello sviluppo affettivo e scotomizzazionedell’attività sessuale, difficoltà a costruire relazioni profonde e autentiche, asocialità

• Possono essere considerati una tappa obbligatoria nello sviluppo. • Meccanismi messi in atto per il superamento della crisi d’identità

adolescenziale:• controllo delle pulsioni libidiche ed evitamento della angosce connesse • migliore strutturazione del sentimento di Sè• identificazione in nuovi modelli • iniziative che consentono un’esperienza positiva del sè• spinta verso nuove relazioni • psicologia autonoma• Il ritardo maturativo in alcune di queste tappe o la loro elaborazione

incompiuta conduce ad un ritardo nei processi di emancipazione che può evolvere verso alterazioni stabili della personalità.

DISTURBI DI PERSONALITÀDSM-IV ASSE II

• Personalità eccentriche – spettro schizofrenico (cluster A)schizoide

schizotipico

paranoide

• Personalità impulsive – spettro psicopatico (cluster B)antisociale

narcisistico

istrionico

borderline

• Personalità ansiose – spettro nevrotico (cluster C)ossessivo-compulsivo

evitante

dipendente

CLASSIFICAZIONE - DSM IV• Paranoide di Personalità: sfiducia e sospettosità, per cui le

motivazioni degli altri vengono interpretate come malevole.• Schizoide di Personalità: distacco dalle relazioni sociali e da una

gamma ristretta di espressività emotiva.• Schizotipico di Personalità: disagio acuto nelle relazioni strette,

distorsioni cognitive o percettive, ed eccentricità nel comportamento.• Antisociale di Personalità: inosservanza e violazione dei diritti degli

altri.• Borderline di Personalità: instabilità delle relazioni interpersonali,

dell'immagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività.• Istrionico di Personalità: emotività eccessiva e da ricerca di

attenzione.• Narcisistico di Personalità: grandiosità, necessità di ammirazione, e

mancanza di empatia.• Evitante di Personalità: inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e

ipersensibilità ai giudizi negativi.• Dipendente di Personalità: comportamento sottomesso e adesivo

legato ad un eccessivo bisogno di essere accuditi.• Ossessivo-Compulsivo di Personalità preoccupazione per l'ordine,

perfezionismo ed esigenze di controllo.

DISTURBI DI PERSONALITÀ

• La diagnosi di Disturbo di Personalità richiede una valutazione del modello di funzionamento a lungo termine dell'individuo e le particolari caratteristiche di personalità devono essere evidenti fin dalla prima età adulta.

• I tratti di personalità che definiscono questi disturbi devono anche essere distinti da caratteristiche che emergono in risposta ad eventi stressanti situazionalispecifici o stati mentali più transitori.

• La valutazione può anche essere complicata dal fatto che le caratteristiche che definiscono un Disturbo di Personalità possono non essere considerate problematiche da parte dell'individuo.

Definizione del DSM-IV di DDP

• Una modalità duratura di esperienze interne o comportamenti che si discosta notevolmente dalle aspettative della cultura a cui appartiene un individuo.

• Tale modalità deve manifestarsi in almeno due delle seguenti aree:

esperienza cognitivaesperienza affettivafunzionamento sociale controllo degli impulsi

• Il disturbo deve essere pervasivo, esprimersi in un’ampia gamma di situazioni, essere immodificabile e condurre a disagio personale, sociale, occupazionale o altro clinicamente significativo.

• L’insorgenza del disturbo deve risalire all’adolescenza o alla prima età adulta.

• Non è l’effetto di un altro disturbo mentale, né è la conseguenza dell’uso di sostanze o di cause mediche.

CARATTERISTICHE DIAGNOSTICHE DSM-IV

• La caratteristica essenziale di un Disturbo di Personalità è un modello costante di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell'individuo:

• Il disturbo si manifesta in almeno due delle seguenti aree: cognitività, affettività, funzionamento interpersonale o controllo degli impulsi.

• Questo modello costante risulta inflessibile e pervasivo in un ampio spettro di contesti personali e sociali

• Determina a disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

• Il quadro è stabile e di lunga durata, e l'esordio si può far risalire almeno all'adolescenza o alla prima età adulta.

• Il quadro non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale.

• Non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza nè di una condizione medica generale.

DISTURBI DI PERSONALITÀDIAGNOSI

• Resistenza al colloquio psichiatrico (difficoltà o fallimento)

• Condotta stabile o labile o abnorme• Stile Relazionale povero e rigido • Adattamento Difficile: scarsa plasticità adattativa

(rigidità, monotonia)• Controllo Emotivo: Ipercontrollo, Scarico Immediato

della tensione • Incapacità ad un compenso maturo (intolleranza alle

frustrazioni)• Motivazioni abnormi, Coerenza Interna scarsa,

Progettualità assente• Insight scarso o mal percepito (si avverte solo il disagio

della tensione psichica)

DISTURBI DI PERSONALITÀDiagnosi differenziale

• Molti dei criteri specifici per i Disturbi di Personalità descrivono caratteristiche che sono caratteristici anche degli episodi deiDisturbi Mentali di Asse I.

• Un Disturbo di Personalità dovrebbe essere diagnosticato soltanto quando le caratteristiche che lo definiscono sono comparse precedentemente alla prima età adulta, sono tipiche del funzionamento a lungo termine dell'individuo, e non si manifestano esclusivamente durante un episodio di un disturbo di Asse I.

• Per i Disturbi di Personalità che possono essere correlati con i Disturbi Psicotici, il modello di comportamento non deve essersi manifestato esclusivamente durante il decorso di Schizofrenia, di un Disturbo dell'Umore con Manifestazioni Psicotiche o di un altro Disturbo Psicotico.

• Il clinico deve essere cauto nel diagnosticare i Disturbi di Personalitàdurante un episodio di un Disturbo dell'Umore o di un Disturbo d'Ansia, poiché queste condizioni possono avere caratteristiche sintomatologiche trasversali che mimano tratti di personalità.

DISTURBI DI PERSONALITÀDiagnosi differenziale

• Se modificazioni della personalità emergono e persistono dopo che l'individuo è stato esposto ad uno stress estremo, si dovrebbe prendere in considerazione una diagnosi di Disturbo Post-traumaticoda Stress.

• Se una persona è affetta da un Disturbo Correlato a Sostanze, èimportante non fare una diagnosi di Disturbo di Personalitàbasandosi esclusivamente su comportamenti che rappresentano conseguenze dell'Intossicazione o Astinenza da Sostanze, o che sono associati con attività finalizzate a sostenere la dipendenza.

• Se insorgono cambiamenti duraturi nella personalità come risultato degli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale, si dovrebbe considerare una diagnosi di Modificazione della Personalità Dovuta ad una Condizione Medica Generale.

• I Disturbi di Personalità devono essere distinti dai tratti di personalità che non raggiungono la soglia per un Disturbo di Personalità. I tratti di personalità vengono diagnosticati come Disturbo di Personalità solo quando sono inflessibili, non adattivi, persistenti, e causano una compromissione sociale significativa o sofferenza soggettiva

TERAPIA

• PsicoterapiaPanorama terapeutico ampio ma aspecifico

Clima iniziale di collaborazione

Puntare l’obiettivo sui vissuti del paziente riguardo ai suoi comportamenti

Fare qualcosa col paziente, riguardo soprattutto agli aspetti disofferenza manifesta

Evitare il soccorso (⇑ la dipendenza) e/o il biasimo e preferire il rinforzo della responsabilità individuale

Non mantenersi neutrale, evitando comunque i conflitti non verbali

• Farmacoterapia• Stabilizzanti dell’umore nei disturbi comportamentali aggressivi

• Neurolettici a basse dosi durante le fasi critiche

DISTURBI DI PERSONALITA’

• La prevalenza nella popolazione generale è del 5-15%

• Vi è elevata comorbidità con disturbi dell’Asse I e con altri disturbi di personalità.

• L’elevata comorbidità tra disturbi di personalità e depressione potrebbe essere dovuta:

• all’effetto dei comportamenti disadattivi sul funzionamento sociale dell’individuo con conseguente induzione di sintomi depressivi

• al fatto che i disturbi di personalità rappresentano una variante attenuata dei disturbi di Asse I

Bassa riproducibilitàPerdita di elementi informativi

Rischio di eccessiva variegazione

delle entità descritte

Rischio di sterotipia

SvantaggiSvantaggi

Maggiore flessibilità e adattabilità

con l’adozione di punteggi soglia

Maggiore coerenza con modalità

operative e necessità medico-legali

Maggior contenuto informativoMaggiore familiarità dei clinici

Ridotta arbitrarietà nelle decisioni

discriminative sul versante delle

diagnosi multiple

Facile concettualizzazione e

comunicazione della diagnosi

VantaggiVantaggi

DimensionaleCategoriale

Approccio categoriale vs. dimensionale ai disturbi di personalità

STATI PARANOIDI• Muncie (1939) descrisse l’evoluzione progressiva degli stati

paranoidi:- struttura rigida di personalità con incapacità a scendere a compromessi, tendenza a sfiducia negli altri, ruminazione;- comparsa di idee nel soggetto che lo illuminano come rivelazioni, quali gelosie, desideri di vendetta, ipocondrie, sospettosità;- continua elaborazione di queste idee, chiusura verso il mondo esterno continuamente frainteso;- sistematizzazione di queste idee in modo logico e coerente, esteso a diverse aree sociali;- riesame e falsificazione del passato.

• Dallo stato 3 in poi, il paziente sarebbe affetto da stato paranoide, altrimenti avrebbe una personalità paranoide.

• Attualmente si ritiene che la personalità paranoide appartenga ai disturbi del cosiddetto “spettro schizofrenico”. Essa è piùfrequente tra i familiari di pazienti affetti da schizofrenia.

Criteri DSM-IV DDP Paranoide

Diffidenza o sospettosità pervasive nei confronti degli altri, che iniziano nella prima età adulta, sono presenti in almeno quattro diversi contesti:

• sospetta di essere sfruttato, danneggiato o ingannato• dubita della lealtà di amici e colleghi• è riluttante a confidarsi con gli altri temendo ritorsioni• scorse significati umilianti o minacciosi in rimproveri o

eventi benevoli• porta costantemente rancore• sospetta della fedeltà del coniuge• percepisce attacchi al proprio ruolo ed è pronto a

reagirvi con rabbia• Non si manifesta esclusivamente durante il decorso di

un altro disturbo mentale e non è dovuto all’effetto di sostanze o condizioni organiche

DDP Paranoide• Raramente questo disturbo è presente in maniera isolata in

un individuo.• Più spesso si associa a disturbo schizo-tipico e ossessivo-

compulsivo. • Non vi sono dati consistenti riguardo all’ipotesi che questo

disturbo sia una condizione premorbosa di schizofrenia paranoide.

• Se questo disturbo è presente in un individuo che sviluppa un episodio depressivo, questo più probabilmente saràcaratterizzato da deliri persecutori. La sospettosità non psicotica è stata confermata come tratto fondamentale significativamente più frequente tra i familiari di soggetti con schizofrenia.

• Tuttavia, questo tratto caratterizza anche il disturbo schizotipico che è quello più associato ad una suscettibilitàgenetica per la schizofrenia.

• E’ probabile che il disturbo paranoide sia maggiormente associato ai disturbi deliranti che alla schizofrenia.

Disturbo schizoide

• L’uso del termine schizoide divenne comune dopo gli studi di Bleuler, Hoch e Meyer.

• Hoch – personalità chiusa in se stessa• Bleuler – lavori sull’autismo• Nella psichiatria descrittiva tedesca con questo termine

veniva indicato una sintomatologia che poteva essere notata sia prima dell’esordio della schizofrenia che nelle fasi di remissione o in alcuni familiari di pazienti con questa sindrome.

• Kretschmer (1925) era convinto che la schizofrenia e la personalità schizoide fossero la stessa malattia.

• Perry e Vaillant (1989): la personalità schizoide, schizotipica e paranoide apparterrebbero tutte allo spettro schizofrenico

Disturbo schizoideUna modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali ed una gamma ristretta di espressioni emotive in contesti interpersonali, che iniziano nell’età adulta e sono presenti in ameno quattro dei seguenti contesti:

• non desidera né prova piacere nelle relazioni strette• quasi sempre sceglie attività solitarie• dimostra poco o nessun interesse per le esperienze

sessuali• prova piacere in poche o nessuna attività• non ha amici stretti o confidenti• sembra indifferente alle lodi e alle critiche• mostra freddezza emotiva, distacco o affettività

inappropriata• Non si manifesta esclusivamente durante il decorso di

un altro disturbo mentale e non è dovuto all’effetto di sostanze o condizioni organiche.

Disturbo schizotipico

Distinto alla fine degli anni settanta dalla personalità borderline instabile e collegata fenomenologicamente e geneticamente alla schizofrenia.

Criteri DSM-IV di disturbo schizotipico di personalità

• Una modalità pervasiva di relazioni sociali ed interpersonali deficitarie, con disagio acuto e ridotta capacità nelle relazioni strette, e da distorsioni cognitive e percettive, eccentricità nel comportamento. Tali modalitàcompaiono nella prima età adulta e comprendono almeno cinque sei seguenti elementi:

• idee di riferimento;• credenze strane o pensiero magico;• esperienze percettive insolite, comprese le illusioni corporee• pensiero e linguaggio strani;• sospettosità o ideazione paranoide;• affettività inappropriata o coartata,• comportamenti strani, eccentrici o peculiari• nessun amico stretto o confidente, tranne i familiari• eccessiva ansia sociale, associata con preoccupazioni paranoidi

Criteri DSM-IV DDP istrionicoUn quadro pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti elementi:

• a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione;• l’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da

comportamento sessualmente seducente o provocante;• esprime le emozioni in modo mutevole e superficiale;• costantemente utilizza l’aspetto fisico per attirare su di sé

l’attenzione;• l’eloquio è impressionistico e privo di dettagli;• mostra autodramatizzazione, teatralità, esagerata espressione

delle emozioni;• è influenzabile dagli altri e dalle circostanze;• considera le relazioni più intime di quanto non lo siano realmente.• Non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro

disturbo mentale e non è dovuto all’effetto di sostanze o condizioni organiche

PERSONALITÀ ISTRIONICA

La personalità istrionica si caratterizza per:

• Elevata ricerca di novità

• Basso evitamento del pericolo

• Elevata dipendenza dalla ricompensa

• Nel 60% dei casi vi è comorbidità con disturbi somatoformi

Criteri DSM-IV DDP narcisisticoUna modalità pervasiva di grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di empatia, che compare nella prima età adula ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti elementi:

- ha un senso grandioso di importanza;- è assorbito da fantasie di illimitati successo, potere, bellezza, fascino;- crede di essere speciale o unico e di poter essere apprezzato solo da persone di elevata classe sociale;- richiede eccessiva ammirazione;- ha la sensazione che tutto gli sia dovuto;- tende allo sfruttamento degli altri per propri scopi;- manca di empatia- è spesso invidioso degli altri o crede di essere invidiato;- mostra atteggiamenti arroganti o presuntuosi.

Non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale e non è dovuto all’effetto di sostanze o condizioni organiche.La prevalenza nella popolazione generale è del 1.5%.

Criteri DSM-IV DDP antisocialeUn quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dai 15 anni, come indicato da almeno tre dei seguenti elementi:- incapacità a conformarsi alle regole sociali per quanto riguarda il comportamento legale- disonestà- impulsività o incapacità di pianificare- irritabilità o aggressività- inosservanza della sicurezza propria e degli altri- irresponsabilità abituale- mancanza di rimorso- maggiore età

Presenza di un disturbo della condotta con esordio prima dei 15 anniNon si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale e non è dovuto all’effetto di sostanze o condizioni organiche.

DDP antisociale• Frequente comorbidità con abuso di sostanze (93%) e

alcool (89%)• Concordanza maggiore tra gemelli criminali monozigoti

rispetto ai dizigoti.• I parenti di primo grado di sesso maschile di soggetti

con disturbo da somatizzazione mostrano un rischio aumentato sia per lo stesso disturbo che per il disturbo di personalità antisociale.

• Si ipotizza che i due disturbi siano espressioni alternative della stessa predisposizione genetica, con maggiore espressione come somatizzazione nelle donne e personalità antisociale negli uomini.

• Le basi biologiche consisterebbero in una ipofunzione dei sistemi serotoninergici deputati a controllare le condotte che provocano conseguenze negative per l’individuo.

DDP borderline• Utilizzata solo in rari casi nel passato, questa

diagnosi viene oggi a includere una vasta gamma di pazienti.

• Il termine si riferisce a disturbi che si possono collocare al margine tra nevrosi e psicosi.

• Nella metà del secolo scorso, il termine borderlineveniva utilizzato per caratterizzare:

• disturbi non manifestatamente psicotici e a prima vista analizzabili ma in seguito trovati refrattari alla psiconalisi;

• disturbi in qualche modo collegati con la schizofrenia

Criteri DSM-IV DDP borderlineUna modalità pervasiva di instabilità nelle relazioni interpersonali, nell’immagine di sé e dell’umore e una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti, come indicato da almeno unodei seguenti elementi: - sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono- relazioni interpersonali instabili e intense con alternanza traiperidealizzazione e svalutazione- alterazione dell’identità- impulsività in almeno due aree dannose per il soggetto- minacce, gesti, comportamenti automutilanti o suicidari- instabilità affettiva per marcata reattività dell’umore- sentimenti cronici di vuoto- rabbia immotivata o intensa e difficoltà a controllarla- ideazione paranoide o s. dissociativi transitori legati a stress

Frequente comorbidità con disturbi affettivi, d’ansia, da abuso di sostanze, dell’alimentazioneFamiliarità per i disturbi borderlineFamiliarità elevata per i disturbi affettivi

DDP borderline

Terapia• antipsicotici a basso dosaggio

• stabilizzanti dell’umore

• psicoterapia

• SST

• cognitivo-comportamentale individuale e di gruppo

DDP evitante

• La personalità evitante è stata distinta da quella schizoide in base alla capacità di provare un coinvolgimento emotivo e dall’essere disturbati dall’incapacità di mettersi adeguatamente in rapporto con gli altri.

• Isolamento sociale attivo : evitante• Isolamento sociale passivo: schizoide

Criteri DSM-IV DDP evitante

Un quadro pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità al giudizio negativo, che compare entro al prima età adulta ed è presente in vari contesti come evidente dalla presenza di almeno 4 dei seguenti elementi:- evita attività lavorative che implicano un significativo contatto interpersonale, per il timore di essere criticato o disapprovato- riluttante ad entrare in relazione con altre persone- inibito nelle relazioni intime per il timore di essere umiliato o ridicolizzato- si preoccupa di essere criticato o rifiutato nelle situazioni sociali- inibito in situazioni interpersonali nuove per sentimenti di inadeguatezza- si vede come socialmente netto, non attraente, inferiore agli altri- insolitamente riluttante ad assumere rischi personali o ingaggiarsi in nuove attività-spesso connesso alle fobie sociali e al disturbo di panico

Criteri DSM-IV DDP dipendenteUna situazione pervasiva ed eccessiva di necessità di essere accuditi che determina comportamento sottomesso o dipendente e timore della separazione, che compare nella prima età adulta, in vari contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti elementi:- difficoltà a prendere decisioni quotidiane senza consigli e rassicurazioni- bisogno che gli altri si assumano la responsabilità per la maggior parte dei settori della sua vita- difficoltà ad esprimere disaccordo verso gli altri- difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose in maniera autonoma- può giungere a compromessi pur di ottenere accudimento e supporto- si sente a disagio o indifeso quando è solo per timori esagerati di saper badare a se stesso- quando termina una relazione stretta ne ricerca urgentemente un’altra- si preoccupa eccessivamente di essere lasciato solo a provvedere a se stesso

DDP dipendente Comorbidità

• Asse Idisturbi dell’alimentazione

depressine

disturbo da attacchi di panico

disturbo d’ansia generalizzato

• Asse IIdisturbo schizoide

disturbo evitante

disturbo schizotipico

disturbo borderline

disturbo istrionico

disturbo passivo-aggressivo

Criteri diagnosici DSM-IV DDP ossessivo-compulsivo

Un quadro pervasivo di preoccupazione per ordine, perfezionismo, controllo mentale e interpersonale, a spese di flessibilità, apertura e efficienza, che compare nella prima età adulta, coinvolge vari contesti e di evidenzia per la presenza di almeno quattro tra i seguenti elementi:- attenzione per i dettagli le regole, le liste, l’ordine, l’organizzazione, gli schemi- mostra un perfezionismo che interferisce cn il completamento dei compiti- eccessiva dedizione al lavoro o alla produttività- esageratamente coscienzioso, inflessibile in termini di morale, etica o valori- incapace a gettare via oggetti consumati o di nessun valore- è riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri- adotta una modalità di spesa improntata all’avarizia- manifesta rigidità e testardaggine

DDP ossessivo-compulsivo

• Il disturbo appare più frequente tra i consanguinei di primo grado di persone affette da questo disturbo.

• Più frequente tra gli uomini.

• Spesso questi pazienti vanno incontro a disturbi psicosomatici

Disturbi del Controllo degli Impulsi

Caratteristiche Essenziali• Incapacità a resistere all’impulso, alla spinta o alla

tentazione di eseguire un atto pericoloso per la persona

e/o per gli altri

• Un crescente senso di tensione o attivazione prima di

commettere l’atto

• Un senso di piacere, gratificazione o riduzione della

tensione al momento di commettere l’atto o poco dopo.

Il Disturbo Esplosivo Intermittente

• Categoria diagnostica introdotta nell’ICD-9 per caratterizzare un comportamento violento intermittente distirnto da un disturbo di personalità

• Caratteristiche cliniche:

– numerosi episodi definiti dal soggetto come di incapacità di resistere agli impulsi aggressivi, che causano gravi atti aggressivi o distruzione della proprietà

– il grado di aggressività, nel corso di tali episodi, è del tutto sproporzionato rispetto a qualsiasi fattore precipitante di stress psicosociale

• Va distinto da comportamento aggressivo :

– indotto da cause organiche (trauma cranico, demenza, ipossia cerebrale..)

– nel corso di schizofrenia, episodio maniacale, disturbo borderline di personalità, disturbo antisociale di personalità

– indotto dall’uso di sostanze

Il Disturbo Esplosivo Intermittente

• Epidemiologia: piuttosto raro nella popolazione generale

– la maggior parte dei comportamenti violenti rientrano nelle categorie

diagnostiche dei disturbi di personalità

• Trattamento: va pianificato a seconda dei casi

– non esiste al momento un farmaco “antiaggressivo”

– nei casi secondari occorre curare il disturbo di base

– sono utilizzati:

• antipsicotici

• antiepilettici: carbamazepina e valproato

• SSRI

• benzodiazepine

– nei casi acuti può essere necessaria la contenzione e l’isolamento

La Cleptomania

• Ricorrente incapacità di resistere agli impulsi di rubare oggetti che non sono necessari per uso personale o dal valore economico piuttosto scarso (a differenza dei ladri che rubano per ottenere un guadagno personale o per utilizzare gli oggetti rubati ad uso personale)

• Sensazione crescente di tensione immediatamente prima di commettere il furto

• Piacere, gratificazione o sollievo al momento in cui il furto viene commesso

• il furto non viene compiuto come espressione di rabbia o vendetta, nè in risposta ad un delirio o allucinazione

• il furto non è giustificato da un disturbo antisociale di personalità, episodio maniacale

La Cleptomania

• Il disturbo in genere è tenuto nascoto dal soggetto

• Etiopatogenesi:

– interpretazioni psicodinamiche

– disfunzione del sistema serotoninergico

• Prevalenza di difficile definizione, sembrano maggiormente

interessate le donne (dai 20 anni in su)

• Trattamento:

– psicoterapia analitica o cognitivo-comportamentale

– SSRI

La Piromania• Inizialmente descritta come “appiccamento immotivato di incendi”

– ma chi appicca un incendio doloso non ammette la propria colpa!

Nel DSM-IV:

• Appiccamento di incendi deliberato e intenzionale in più di

un’occasione,

• Tensione o eccitazione emotiva prima dell’atto

• Il soggetto è affascinato, interessato, incuriosito o attratto dal

fuoco o dai suoi contesti situazionali (attrezzature, usi..)

– trascorrono del tempo al locale dipartimento di pompieri o possono

farsi assumere tra i volontari che combattono gli incendi

• Il soggetto prova piacere, gratificazione o sollievo quando viene

appiccato un incendio o quando assiste o partecipa alle sue

conseguenze

La Piromania• L’appiccamento di incendi non è messo in atto per un vantaggio

economico, come espressione di un’ideologia socio-politica, per occultare un’attività criminosa, per esprimere rabbia o vendetta, per migliorare le proprie condizioni di vita, o in risposta a deliri e/o allucinazioni o come conseguenza di una compromissione del giudizio (demenza, ritardo mentale, intossicazione da sostanze)

• Non è giustificato da un episodio maniacale, un disturbo antisociale di personalità

Etiopatogenesi:

– interpretazioni psicoanalitiche basate sul simbolismo del fuoco (come sessualità focosa, impulsi sadici e distruttivi)

– ipotesi biologiche

• Trattamento:

– Psicoterapia: psicoanalisi, tecniche comportamentali (aversive, di desensibilizzazione)

Il Gioco d’Azzardo Patologico

• Persistente e ricorrente comportamento di gioco d’azzardo

maladattativo come indicato da:

– Il soggetto è eccessivamente assorbito dal gioco d’azzardo ( rivivere le

passate esperienze di gioco; soppesare o programmare la successiva

avventura; pensare ai modi per procurarsi il denaro con cui giocare)

– ha bisogno di giocare d’azzardo con quantità crescenti di denaro per

raggiungere l’eccitazione desiderata (sviluppo di tolleranza)

– ha ripetutamente tentato con insuccesso di controllare, ridurre o

interrompere il gioco d’azzardo

– è irrequieto o irritabile quando tenta di interrompere o ridurre il

gioco d’azzardo (sintomi di astinenza)

– gioca d’azzardo per sfuggire a problemi o per alleviare un umore

disforico (sentimenti di impotenza, colpa, ansia ...)

Il Gioco d’Azzardo Patologico

– Dopo aver perso denaro al gioco, spesso torna un altro giorno per

giocare ancora onde rivincere le somme perdute (“rincorrendo” le

proprie perdite)

– mente ai familiari, al terapista e ad altri per nascondere l’entità del

proprio coinvolgimento con il gioco d’azzardo

– ha commesso azioni illegali, come falsificazioni, frode, furto,

appropriazioni indebite per finanziare il gioco d’azzardo

– ha messo a repentaglio o ha perso una relazione significativa, il lavoro

o opportunità scolastiche o di carriera per il gioco d’azzardo

– fa affidamento sugli altri per reperire denaro per alleviare una

situazione finanziaria disperata causata dal gioco d’azzardo

• Il comportamento del gioco d’azzardo non è giustificato da un

episodio maniacale

Il Gioco d’Azzardo Patologico

• Molti soggetti credono che il denaro sia la causa e la soluzione di

tutti i problemi

• Sono frequentemente altamente competitivi, iperenergetici,

instancabili e facilmente soggetti ad annoiarsi

• Sono estremamente preoccupati di ottenere l’approvazione degli

altri e, per tale motivo, spesso sono ipergenerosi al punto di

assumere comportamenti stravaganti

• Prevalenza : 1-3% della popolazione

• Decorso:

– inizio nella tarda adolescenza (maschi) o età media (donne)

– andamento insidioso, cronico, progressivamente ingravescente

Il Gioco d’Azzardo Patologico

• Etiopatogenesi:

– interpretazioni psicodinamiche: la certezza illogica del giocatore che vincerà origina da un senso infantile di onnipotenza

– analogie con i comportamenti d’abuso

– rapporto con i disturbi affettivi:

• alta incidenza di depressione tra i giocatori d’azzardo e tra i loro familiari di primo grado

• equivalente maniacale

• funzione antidepressiva del gioco d’azzardo

– rapporti con il DOC

• Trattamento:

– psicoterapie varie

– SSRI: soprattutto fluvoxamina

Tricotillomania

• Termine ideato da Hallopeau (1889): compulsione a strapparsi i

capelli

• presenza di chiazze irregolari, non cicatriziali, focali di perdita di

capelli di forma lineare, rettangolare o ovale

• di solito confinate al cuoio capelluto, ma possono interessare anche

le sopracciglia, le cigli o il pube

• più frequentemente localizzate nelle zone del corpo opposte alla

mano dominante

• entro l’area di alopecia si trovano capelli rotti di varia lunghezza e

il cuoio capelluto può assumere una colorazione brunastra da

sfregamento

TricotillomaniaDIAGNOSI DIFF. CON MALATTIE DERMATOLOGICHE:

• il paziente non presenta altre alterazioni cutanee o delle unghie (tranne onicofagia) dovute ad alterazioni dermatologiche

• l’applicazione di collodio permette la crescita dei capelli

CRITERI DEL DSM-IV:

• Ricorrente strappamento dei propri capelli che causa un’evidente perdita di capelli

• Un senso crescente di tensione immediatamente prima di strapparsi i capelli o quando si tenta di resistere al comportamento

• Piacere, gratificazione o sollievo durante lo strappamento dei capelli

• Il disturbo non è giustificato da altro disturbo mentale e non èdovuto ad una condizione medica generale (ad es., malattia dermatologica)

• Il disturbo causa disagio clinicamente significativo e/o alterazione del funzionamento sociale e lavorativo

Tricotillomania• Epidemiologia:

– insorgenza nell’infanzia/adolescenza

– prevalenza : maschi: 0.6-1.5%; donne: 0.6-3.4%

– sedi:

• cuoio capelluto: 67%

• ciglia: 22%

• sopracciglia: 8%

• peli facciali: 2%

• pube: 2%

• Etiopatogenesi:

– Interpretazioni psicoanalitiche: capelli rappresentano la virilità, la bellezza, la forza sessuale; lo strappamento dei capelli rappresenterebbe la castrazione

– di solito scatenata da stress psico-sociali

– correlata al DOC

• Trattamento: psicoterapie e antidepressivi (desipramina ed SSRI)

Disturbi del Controllo degli Impulsi

(non classificati altrove)• Categoria diagnostica residua nel DSM-IV (anche se non vi è alcun

altro gruppo di disturbi del controllo degli impulsi)

• Include:

– Disturbo Esplosivo Intermittente

– Cleptomania

– Piromania

– Gioco d’Azzardo Patologico

– Tricotillomania

– Disturbi del controllo degli Impulsi NAS

• Implicazione del sistema serotoninergico ed efficacia terapeutica

degli SSRI

• Categoria diagnostica a se stante o da includere nello “spettro

affettivo” o nel disturbo ossessivo-compulsivo?