DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

Prevalenza Prevalenza lifetimelifetime dei disturbi delldei disturbi dell’’alimentazione nella alimentazione nella popolazione italiana = 1.21%. popolazione italiana = 1.21%.

Anoressia nervosaAnoressia nervosa = 0.42%= 0.42%

Bulimia nervosaBulimia nervosa = 0.32%= 0.32%

BingeBinge eatingeating disorderdisorder = 0.32%= 0.32%

Disturbi dellDisturbi dell’’alimentazioni NOSalimentazioni NOS = 0.32%= 0.32%

Faravelli et al, Psychother Psychosom, 2006

prevalenza dei disturbi dell’alimentazione (DCA) in Italia

an

24%

bed

24%bul

18%

ob

20%

nas

14%

the eating-disorder spectrum

anoressia nervosa (AN)

A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al

di sopra delldi sopra dell’’85% del peso normale per 85% del peso normale per

etetàà e statura (IMC < 17.5)e statura (IMC < 17.5)

B. Intensa paura di acquistare peso o B. Intensa paura di acquistare peso o

diventare grassi anche quando si diventare grassi anche quando si èè

sottopesosottopeso

C. Alterazione del modo in cui il soggetto C. Alterazione del modo in cui il soggetto

vive il peso e il corpo o eccessiva vive il peso e il corpo o eccessiva

influenza del peso e della forma del corpo influenza del peso e della forma del corpo

sullsull’’autostima, o rifiuto di ammettere la autostima, o rifiuto di ammettere la

gravitgravitàà del sottopesodel sottopeso

D.D. Amenorrea: assenza di almeno tre cicli Amenorrea: assenza di almeno tre cicli

mestruali consecutivimestruali consecutivi

Sottotipo restrittivo (Sottotipo restrittivo (restricterrestricter):): non non

presenta regolarmente crisi presenta regolarmente crisi bulimichebulimiche o o

condotte di eliminazione (vomito, lassativi, condotte di eliminazione (vomito, lassativi,

diuretici)diuretici)

Sottotipo con crisi Sottotipo con crisi bulimichebulimiche/condotte di /condotte di

eliminazione (eliminazione (bingebinge--purgepurge): presenta ): presenta

regolarmente crisi regolarmente crisi bulimichebulimiche o condotte di o condotte di

eliminazioneeliminazione

anoressia nervosa (AN)

Inizio in coincidenza con una dieta Inizio in coincidenza con una dieta Euforia per il calo ponderale raggiunto con Euforia per il calo ponderale raggiunto con rinforzo positivo rinforzo positivo nella lotta contro la fame nella lotta contro la fame e ulteriore calo ponderale e ulteriore calo ponderale (distorsione (distorsione delldell’’immagine corporea, negazione della immagine corporea, negazione della malattia)malattia)Scelta di cibi Scelta di cibi ““non pericolosinon pericolosi”” a basso a basso contenuto energeticocontenuto energeticoAlimentazione rigida e stereotipata con Alimentazione rigida e stereotipata con deficit nutrizionali e deficit nutrizionali e alterazioni organiche alterazioni organiche (amenorrea, disturbi cardio(amenorrea, disturbi cardio--circolatori, circolatori, eccecc……))

segni precoci di AN

•• Notevole perdita di peso Notevole perdita di peso •• Preoccupazione per il peso, il tipo di alimenti, Preoccupazione per il peso, il tipo di alimenti,

le calorie, il contenuto in grassi e la dieta in le calorie, il contenuto in grassi e la dieta in generegenere

•• Frequenti commenti e ansia circa il sentirsi Frequenti commenti e ansia circa il sentirsi ““grassigrassi”” o in o in sovrappesosovrappeso nonostante la perdita nonostante la perdita di pesodi peso

•• Negazione della fame Negazione della fame •• Presenza di rituali alimentari (es. mangiare i Presenza di rituali alimentari (es. mangiare i

cibi in un certo ordine, masticazione cibi in un certo ordine, masticazione eccessiva, attenzione alla disposizione dei cibi eccessiva, attenzione alla disposizione dei cibi nel piattonel piatto))

bulimia nervosa (BN)A. Ricorrenti crisi A. Ricorrenti crisi bulimichebulimiche (abbuffate) definite da:(abbuffate) definite da:

1. Mangiare in un definito periodo di tempo (es. due 1. Mangiare in un definito periodo di tempo (es. due

ore) una quantitore) una quantitàà di cibo decisamente maggiore di di cibo decisamente maggiore di

quella che la maggior parte delle persone quella che la maggior parte delle persone

mangerebbe nelle stesse circostanze.mangerebbe nelle stesse circostanze.

2. Sensazione di perdita del controllo su quello che 2. Sensazione di perdita del controllo su quello che

si mangia.si mangia.

B. Comportamenti compensatori inappropriati per B. Comportamenti compensatori inappropriati per

prevenire prevenire ↑↑ del peso (vomito del peso (vomito autoidottoautoidotto, uso improprio di , uso improprio di

lassativi, diuretici, clisteri, digiuno o eccessivo esercizio lassativi, diuretici, clisteri, digiuno o eccessivo esercizio

fisico).fisico).

C. Le crisi C. Le crisi bulimichebulimiche e le condotte e le condotte compensatoriecompensatorie si si

verificano entrambe almeno due verificano entrambe almeno due vvvv/ settimana per tre / settimana per tre

mesimesi

D. I livelli di autostima sono esageratamente influenzati D. I livelli di autostima sono esageratamente influenzati

dalla forma e dal peso del corpo.dalla forma e dal peso del corpo.

E. Non si manifesta esclusivamente durante ANE. Non si manifesta esclusivamente durante AN

SottotipiSottotipi

Con condotte di eliminazione (Con condotte di eliminazione (purgepurge):): presenta presenta

regolarmente vomito, uso di lassativi, diureticiregolarmente vomito, uso di lassativi, diuretici

Senza condotte di eliminazione (Senza condotte di eliminazione (nonnon--purgepurge):): non non

presenta regolarmente questi comportamentipresenta regolarmente questi comportamenti

bulimia nervosa (BN)

•• Preferenza per il sesso femminile meno Preferenza per il sesso femminile meno spiccata che per lspiccata che per l’’ANAN

•• EtEtàà dd’’esordio piesordio piùù tardiva rispetto alltardiva rispetto all’’ANAN•• Esordio: in genere con abbuffate Esordio: in genere con abbuffate

periodiche, dopo un periodo di restrizione periodiche, dopo un periodo di restrizione dietetica dietetica

•• Peso corporeo variabile tra una condizione Peso corporeo variabile tra una condizione di modesto sottopeso a quella di modesto di modesto sottopeso a quella di modesto sovrappesosovrappeso

BINGE EATING DISORDER (BED)

A.A. Ricorrenti crisi Ricorrenti crisi bulimichebulimiche (abbuffate) definite da:(abbuffate) definite da:

1.1. mangiare in un definito periodo di tempo (es. mangiare in un definito periodo di tempo (es.

due ore) una quantitdue ore) una quantitàà di cibo molto maggiore di di cibo molto maggiore di

quella che la maggior parte delle persone quella che la maggior parte delle persone

mangerebbe nelle stesse circostanze.mangerebbe nelle stesse circostanze.

2. Sensazione di perdita del controllo su quello che 2. Sensazione di perdita del controllo su quello che

si mangia durante l'episodio.si mangia durante l'episodio.

B. Le crisi B. Le crisi bulimichebulimiche presentano tre (o pipresentano tre (o piùù) dei ) dei

seguenti sintomi:seguenti sintomi:

-- mangiare molto pimangiare molto piùù rapidamente del normale;rapidamente del normale;

-- mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni;mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni;

-- mangiare anche se non ci sente affamati;mangiare anche se non ci sente affamati;

-- mangiare da soli per lmangiare da soli per l’’imbarazzo;imbarazzo;

-- sentirsi disgustati di ssentirsi disgustati di séé, depressi dopo le crisi, depressi dopo le crisi

C. Marcato disagio a causa delle crisi C. Marcato disagio a causa delle crisi bulimichebulimiche..

D. Le crisi D. Le crisi bulimichebulimiche si manifestano, per due giorni si manifestano, per due giorni

alla settimana in un periodo di 6 mesi.alla settimana in un periodo di 6 mesi.

E. Le crisi E. Le crisi bulimichebulimiche non sono associate con non sono associate con

ll’’utilizzazione sistematica di comportamenti utilizzazione sistematica di comportamenti

compensatori inappropriati (uso di lassativi, compensatori inappropriati (uso di lassativi,

vomito vomito autoindottoautoindotto, digiuno o iperattivit, digiuno o iperattivitàà fisica), fisica),

e non si verifica esclusivamente in corso di AN e non si verifica esclusivamente in corso di AN

o BN.o BN.

rapporti tra BED e obesità

•• Le Le personepersone con binge eating disorder con binge eating disorder cheche sisirivolgonorivolgono allealle strutturestrutture sanitariesanitarie presentanopresentanodi di solitosolito gradigradi variabilivariabili di di obesitaobesita’’; non ; non raramenteraramente sonosono ““grandigrandi obesiobesi””

•• La La presenzapresenza del binge eating disorder del binge eating disorder sisiassociaassocia ad un ad un piupiu’’ probabileprobabile insuccessoinsuccesso delladellaterapiaterapia dieteticadietetica e e chirurgicachirurgica delldell’’obesitaobesita’’(dropout (dropout pipiùù frequentefrequente, , minoreminore perditaperdita di di peso, peso, pipiùù rapidorapido recuperorecupero del peso)del peso)

calcolo dell’indice di massa corporea (IMC)

1.1. Prendete il vostro peso in chilogrammi.Prendete il vostro peso in chilogrammi.2.2. Dividetelo per la vostra altezza in metri e moltiplicata al quadDividetelo per la vostra altezza in metri e moltiplicata al quadrato.rato.3.3. Il risultato sarIl risultato saràà il vostro IMC.il vostro IMC.

La formula La formula èè::IMC=IMC= __Peso (kg)_Peso (kg)_

Altezza (m)Altezza (m)22

IMC= _IMC= _ 45___45___ == ____45_45_ = 15,5= 15,51,70 x 1,701,70 x 1,70 2,892,89

•• Sottopeso se fra 17,5 e 18,4 Sottopeso se fra 17,5 e 18,4 •• Normale se compreso fra 18,5 e 25.0Normale se compreso fra 18,5 e 25.0•• SovrappesoSovrappeso se si colloca fra 25,1 e 30. se si colloca fra 25,1 e 30. •• ObesitObesitàà > 30 > 30

BMI Kg/m2

17.5

Sottopeso

2518.5

Normopeso Soprappeso

Assenza di cicli mestruali

Milos 2006, courtesy

classificazione dei DCA- BMI -

DCA e sesso maschile

Alcune attivitAlcune attivitàà fisiche/sportive fisiche/sportive (body building, lotta, canoa, (body building, lotta, canoa, danza, nuoto, corsa) favoriscono danza, nuoto, corsa) favoriscono nei maschi il rischio di sviluppare nei maschi il rischio di sviluppare DCA in relazione soprattutto con DCA in relazione soprattutto con le restrizioni dietetiche previste le restrizioni dietetiche previste per tali attivitper tali attivitàà

DCA e immagine corporea

•• LL’’immagine corporea include la percezione, immagine corporea include la percezione, ll’’immaginazione, le emozioni e le sensazioni immaginazione, le emozioni e le sensazioni fisiche riguardanti il nostro corpo.fisiche riguardanti il nostro corpo.

•• LL’’immagine che abbiamo del nostro corpo immagine che abbiamo del nostro corpo non non èè qualcosa di statico: essa qualcosa di statico: essa èè in in continuo cambiamento in relazione con continuo cambiamento in relazione con ll’’umore, lumore, l’’ambiente e la nostra esperienza ambiente e la nostra esperienza fisica. Efisica. E’’ molto pimolto piùù influenzata influenzata dalldall’’autostima che da qualunque autostima che da qualunque caratteristica estetica. Ecaratteristica estetica. E’’ molto pimolto piùùappresa che innata.appresa che innata.

SebbeneSebbene alcunialcuni datidati cliniciclinici conferminoconfermino gligli schemischeminosologicinosologici correnticorrenti, , altrialtri datidati suggerisconosuggeriscono cheche vi vi siasiaunauna notevolenotevole sovrapposizionesovrapposizione tratra AN, BN e EDNOSAN, BN e EDNOS

Fairburn &

Harrison,

Lancet, 2003

problemi diagnostici nei disturbi dell’alimentazione

Fattori genetici e ambientali interagiscono

l’uno con l’altro nella patogenesi

Disturbi ad eziologia complessa

DCA: fattori di rischio

DCA: fattori di rischio

Fattori di rischio

• Genetici• Biologici• Psicosociali• Altro (età, sesso)

Attaccamento insicuro con difficoltà a

percepire gli stati interni in modo

affidabile

Scarsa articolazione delle emozioni/Senso

di sé vago ed indefinito

Sensibilitàal giudizio/Massimalità

Oscillazioni del senso di sé in relazione

a parametri esterni aspettative

altrui/risultati

caratteristiche psicologiche DCA

AN Senso di competenza acquisito

attraverso il controllo dell’alimentazione e del peso

BNSenso di incompetenza

riferito al mancato controllo dell’alimentazione e del peso

Senso di sé negativo (senso di inefficacia/incompetenza)

• Fattori di rischio: stili di attaccamento/personalità• Fattori precipitanti: crisi adolescenziale, rotture

affettive, cambio d’immagine di figure significative, insuccessi

meccanismi di scompenso nei DCA

“…Nelle mie prime formulazioni, indicavo tre caratteristiche tipiche del disturbo anoressico: una falsa percezione del proprio corpo …, una confusione circa le proprie sensazioni corporee, e un senso onnicomprensivo di incapacità. Ora sono incline a considerare queste caratteristiche sotto un’etichetta più ampia, cioè come espressione di un concetto di sé deficitario….”

Bruch, 1984

“…L’insicurezza circa le proprie capacità in

numerosi campi conduce questi pazienti a

valutarsi in larga misura in base all’aspetto

fisico ed al peso. Ciò è in parte dovuto al fatto

che l’aspetto fisico, e soprattutto il peso,

sembra più controllabile di molti altri aspetti

della vita, e in parte perché la dieta e la perdita

di peso sono rinforzati socialmente”

Fairburn, 1997

comorbilità psichiatrica nei DCA

DOC

BULIMIA

USO DI SOSTANZE

BORDERLINE

ANTISOCIALEDIST. EVITANTE PENSIERO

PREVALENTE

DISTURBI DELL’UMORE

AGGRESSIVITA’

OPPOSITIVITA’

ANORESSIA

DISTURBI D’ANSIA

Lo studio mostra che i fattori genetici influenzano in maniera significativa il rischio di insorgenza di AN e contribuiscono in maniera

sostanziale alla comorbilità tra AN e depressione maggiore

Lo studio mostra che i fattori genetici influenzano in maniera significativa il rischio di insorgenza di AN e contribuiscono in maniera

sostanziale alla comorbilità tra AN e depressione maggiore

Il tasso di suicidio risulta più elevato nelle pazienti affette da AN, dato questo che non si riscontra nelle pazienti affette da BN. In contrastro

con questo dato, i tentativi di suicidio sono più frequenti nelle pazienti affette da BN (25–35%) che in quelle affette da AN (3–20%)

Il tasso di suicidio risulta più elevato nelle pazienti affette da AN, dato questo che non si riscontra nelle pazienti affette da BN. In contrastro

con questo dato, i tentativi di suicidio sono più frequenti nelle pazienti affette da BN (25–35%) che in quelle affette da AN (3–20%)

Lo studio mostra che l’alta comorbilità tra la patologia bulimica e depressiva nelle adolescenti è legata al fatto che la presenza di un

disturbo rappresenta un fattore di rischio per l’altro.

Lo studio mostra che l’alta comorbilità tra la patologia bulimica e depressiva nelle adolescenti è legata al fatto che la presenza di un

disturbo rappresenta un fattore di rischio per l’altro.

comorbidità DCA-DAS: profilo del paziente

•• Sostanze piSostanze piùù frequentifrequenti–– AlcoolAlcool–– StimolantiStimolanti–– MarijuanaMarijuana–– NicotinaNicotina

•• BN severaBN severa–– Abuso lassativiAbuso lassativi–– DigiunoDigiuno–– Alcool e stimulantiAlcool e stimulanti

•• Storia di Abuso sessualeStoria di Abuso sessuale

•• Comportamento impulsivoComportamento impulsivo

•• DDMDDM–– Tentati suicidi Tentati suicidi

•• D.D. AnsiaAnsia–– Cibo, alcool, droga Cibo, alcool, droga come ansioliticicome ansiolitici

•• DP DP ClusterCluster BB–– BorderlineBorderline

–– IstrionicoIstrionico

–– AntisocialeAntisociale

significato della comorbilità

Vi Vi èè una parziale sovrapposizione tra sintomi core del una parziale sovrapposizione tra sintomi core del Disturbo Alimentare, sintomi psichiatrici e tratti Disturbo Alimentare, sintomi psichiatrici e tratti

di personalitdi personalitàà

BassaStima

Depressione

Impulsività

Disturbo diPersonalità

DCA

complicanze mediche nei DCA

I DCA portano con sI DCA portano con séé il rischio costante di il rischio costante di danni organici e complicanze talvolta gravi danni organici e complicanze talvolta gravi

(potenzialmente fatali)(potenzialmente fatali)

•• Correlazione tra complicanze mediche e Correlazione tra complicanze mediche e tipo di DCAtipo di DCA

•• Continuum tra le varie alterazioni Continuum tra le varie alterazioni medichemediche

DCA e danni organici

I danni organici da DCA sono la I danni organici da DCA sono la

conseguenza di malnutrizione: conseguenza di malnutrizione:

quantitativa (restrizione quantitativa (restrizione

alimentare) alimentare)

qualitativa (incorretta scelta qualitativa (incorretta scelta

degli alimenti)degli alimenti)

DCA e danni organici

I danni organici da DCA sono I danni organici da DCA sono la conseguenza di la conseguenza di comportamenti compensatori comportamenti compensatori posti in atto per cercare di posti in atto per cercare di controllare il peso corporeo:controllare il peso corporeo:

vomitovomitoabuso di diuretici e/o abuso di diuretici e/o

lassativilassativi

complicanze mediche AN

CardiovascolariCardiovascolariNeurologicheNeurologicheEndocrinoEndocrino--metabolichemetabolicheMuscolo scheletricheMuscolo scheletricheGastroGastro--intestinaliintestinaliCutaneeCutanee

Tipo RestrittivoTipo Restrittivo

complicanze mediche AN

IdroelettroliticheIdroelettrolitiche

RenaliRenali

CardiacheCardiache

GastroesofageeGastroesofagee

DentarieDentarie

Tipo Tipo BulimicoBulimico/purgativo/purgativo

complicanze mediche BN

IdroelettroliticheIdroelettrolitiche

CardiovascolariCardiovascolari

RenaliRenali

GastroGastro--esofageeesofagee

DentarieDentarie

Con Condotte Con Condotte dd’’eliminazioneeliminazione

GastroesofageeGastroesofagee

Senza Condotte Senza Condotte dd’’eliminazioneeliminazione

complicanze mediche BED

Correlate con lCorrelate con l’’obesitobesitàà::–– Diabete mellitoDiabete mellito–– Patologie cardiovascolariPatologie cardiovascolari–– DislipidemiaDislipidemia–– OsteoartrosiOsteoartrosi–– ColelitiasiColelitiasi–– Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria–– Malattie neoplasticheMalattie neoplastiche

LL’’incidenza aumenta parallelamente al incidenza aumenta parallelamente al grado dgrado d’’obesitobesitàà

frequenza e mortalità

La frequenza delle complicanze La frequenza delle complicanze

mediche mediche èè tanto maggiore quanto pitanto maggiore quanto piùù

precoce precoce èè ll’’etetàà di insorgenza del DCAdi insorgenza del DCA

La mortalitLa mortalitàà per complicanze mediche per complicanze mediche

nellnell’’AN AN èè di circa il 15%di circa il 15%

sintomi caratteristici DCAAnoressia nervosaAnoressia nervosa

–– Calo ponderaleCalo ponderale

–– AmenorreaAmenorrea

–– IrritabilitIrritabilitàà

–– Disturbo del sonnoDisturbo del sonno

–– AffaticamentoAffaticamento

–– StanchezzaStanchezza

–– Mal di testaMal di testa

–– VertiginiVertigini

–– DebolezzaDebolezza

–– CostipazioneCostipazione

–– Dolore addominale diffusoDolore addominale diffuso

–– Sensazione di gonfioreSensazione di gonfiore

–– PoliuriaPoliuria

–– Intolleranza al freddoIntolleranza al freddo

Bulimia nervosaBulimia nervosa–– Mestruazioni irregolariMestruazioni irregolari

–– PirosiPirosi

–– Dolore addominale diffusoDolore addominale diffuso

–– MeteorismoMeteorismo

–– LetargiaLetargia

–– AffaticamentoAffaticamento

–– Mal di testaMal di testa

–– Stipsi/diarreaStipsi/diarrea

–– Mani/piedi gonfiMani/piedi gonfi

–– Carie frequentiCarie frequenti

–– DepressioneDepressione

–– Guance gonfieGuance gonfie

alterazioni cute e annessi

Cute distrofica e secca, fredda con un colorito giallognolo Cute distrofica e secca, fredda con un colorito giallognolo ((ipercarotinemiaipercarotinemia), o bruno (come carta invecchiata o come se fosse ), o bruno (come carta invecchiata o come se fosse sporca) (cheratinizzazione);sporca) (cheratinizzazione);Presenza di sottile peluria (Presenza di sottile peluria (lanugolanugo) soprattutto in corrispondenza ) soprattutto in corrispondenza della faccia, del labbro superiore, della schiena, delle bracciadella faccia, del labbro superiore, della schiena, delle braccia e delle e delle gambe. gambe. Capelli fragili e cadenti. Capelli fragili e cadenti. Segno di Segno di RussellRussell: callosit: callositàà con con iperpigmentazioneiperpigmentazione, in corrispondenza , in corrispondenza delle articolazioni delle articolazioni metacarpometacarpo--falangeefalangeePresenza di petecchie, soprattutto in regione Presenza di petecchie, soprattutto in regione peripalpebraleperipalpebrale, o , o emorragie emorragie congiuntivalicongiuntivaliLesioni infiammatorie in regione periorale.Lesioni infiammatorie in regione periorale.Edema periferico benigno (durante la fase di rialimentazione)Edema periferico benigno (durante la fase di rialimentazione)Edema severo, secondario allEdema severo, secondario all’’abuso cronico di lassativi con abuso cronico di lassativi con conseguente iponatriemia e conseguente iponatriemia e ipovolemiaipovolemia, che può rapidamente portare , che può rapidamente portare a collasso cardiovascolare, infarto renale e pericolo di vita. a collasso cardiovascolare, infarto renale e pericolo di vita. Enfisema sottocutaneo nella regione del collo associato a Enfisema sottocutaneo nella regione del collo associato a pneumomediastinopneumomediastino (secondario agli sforzi di vomito).(secondario agli sforzi di vomito).

alterazioni gastro-enteriche

Secondarie al vomitoSecondarie al vomito

Erosione dello smalto dentale, Erosione dello smalto dentale, soprattutto sulla superficie soprattutto sulla superficie palatale e linguale dei dentipalatale e linguale dei denticarie dentali e gengiviti carie dentali e gengiviti irritative irritative ipertrofia delle ghiandole ipertrofia delle ghiandole salivari (sialoadenosi), salivari (sialoadenosi), bilaterale, che interessa bilaterale, che interessa soprattutto le parotidi soprattutto le parotidi esofagitiesofagiti, erosioni ed ulcere , erosioni ed ulcere della giunzione della giunzione gastrogastro--esofageaesofagea(anche da reflusso per atonia (anche da reflusso per atonia del cardias)del cardias)aumento dellaumento dell’’amilasi serica, amilasi serica, correlata con la frequenza del correlata con la frequenza del vomito (tale amilasi vomito (tale amilasi èèprevalentemente di origine prevalentemente di origine salivare)salivare)

Secondarie allSecondarie all’’abuso di lassativiabuso di lassativi

Atonia e rallentamento del Atonia e rallentamento del transito nel colon con stipsi transito nel colon con stipsi secondariasecondariaLesioni coliche:Lesioni coliche:–– infiammazione, infiammazione, –– melanosi (dovuta allmelanosi (dovuta all’’antrace antrace

presente nei lassativi)presente nei lassativi)–– colon catartico, colon catartico,

caratterizzato da caratterizzato da ispessimento, atrofia e ispessimento, atrofia e ulcerazioni superficiali della ulcerazioni superficiali della mucosa, cisti e infiltrazione mucosa, cisti e infiltrazione di cellule di cellule mononucleatemononucleatenella sottomucosa. nella sottomucosa.

alterazioni cardiovascolari

Si verificano in circa il 90% delle pazienti con ANSi verificano in circa il 90% delle pazienti con ANMeccanismi adattativi (Meccanismi adattativi (asintomaticiasintomatici entro certi limiti):entro certi limiti):–– Bradicardia (da ipertono vagale)Bradicardia (da ipertono vagale)–– Ipotensione arteriosa (da ipovolemia)Ipotensione arteriosa (da ipovolemia)

Secondarie alla malnutrizione:Secondarie alla malnutrizione:–– riduzione del volume del cuore senza modificazioni della sua forriduzione del volume del cuore senza modificazioni della sua forma ma

(cuore a goccia), (cuore a goccia), –– Riduzione della massa ventricolareRiduzione della massa ventricolare–– Prolasso della valvola mitrale e tricuspidale (disproporzione veProlasso della valvola mitrale e tricuspidale (disproporzione ventricolontricolo--

valvolare)valvolare)–– Stravasi pericardici asintomatici Stravasi pericardici asintomatici

Secondarie alle alterazioni idroelettrolitiche (ipopotassiemia eSecondarie alle alterazioni idroelettrolitiche (ipopotassiemia eipomagnesiemiaipomagnesiemia):):–– Aritmie severe con collasso cardioAritmie severe con collasso cardio--circolatoriocircolatorio

Segni Segni elettrocardiograficielettrocardiografici pipiùù comuni:comuni:–– riduzione del voltaggioriduzione del voltaggio–– allungamento del QRS e del tratto QTallungamento del QRS e del tratto QT–– depressione delldepressione dell’’onda T e del tratto ST e inversione dellonda T e del tratto ST e inversione dell’’onda T onda T

con occasionali onde U. con occasionali onde U.

alterazioni metaboliche

Ipoglicemia (Ipoglicemia (asintomaticaasintomatica) con alterata sensibilit) con alterata sensibilitààallall’’insulina (?)insulina (?)Ipercolesterolemia con aumento del colesterolo LDLIpercolesterolemia con aumento del colesterolo LDLChetosi, chetonuria (da catabolismo adiposo) Chetosi, chetonuria (da catabolismo adiposo) con con iperuricemiaiperuricemiaIperazotemia (da catabolismo proteico)Iperazotemia (da catabolismo proteico)IpoproteinemiaIpoproteinemia ((globulineglobuline) con riduzione dei livelli ) con riduzione dei livelli di alcuni aminoacididi alcuni aminoacidiRiduzione dei livelli di zinco (induce a sua volta Riduzione dei livelli di zinco (induce a sua volta anoressia, perdita di peso, ritardo nella crescita anoressia, perdita di peso, ritardo nella crescita corporea e nello sviluppo sessuale e alterazioni cutanee) corporea e nello sviluppo sessuale e alterazioni cutanee)

alterazioni elettrolitiche

Comuni a tutte le forme di DCA Comuni a tutte le forme di DCA in cui siano presenti vomito in cui siano presenti vomito e/o abuso di diuretici o lassativie/o abuso di diuretici o lassativi

Rare nellRare nell’’AN di tipo restrittivoAN di tipo restrittivo–– Alcalosi metabolica (27.4%)Alcalosi metabolica (27.4%)

–– IpocloremiaIpocloremia (23.8%)(23.8%)

–– IpopotassiemiaIpopotassiemia (13.7%)(13.7%)

–– IponatremiaIponatremia (5.4%)(5.4%)

–– IpomagnesemiaIpomagnesemia (25%)(25%)

–– IpofosfatemiaIpofosfatemia (7,4)(7,4)

N.B. Nella malnutrizione l’emoconcentrazione può far apparire nella norma molti parametri. Una semplice reidratazione provoca in poche ore , in questi casi, una diminuzione dei valori osservati come normali.

Questa pseudo normalità può dare a pazienti e familiari la illusione di “stare bene”.

alterazioni ematologiche

LeucopeniaLeucopenia con riduzione soprattutto dei con riduzione soprattutto dei neutrofilineutrofili e e linfocitosilinfocitosi si si verificano in circa i 2/3 delle pazienti anoressiche. verificano in circa i 2/3 delle pazienti anoressiche. Esse sono secondarie ad ipoplasia del midollo osseo con Esse sono secondarie ad ipoplasia del midollo osseo con trasformazione gelatinosa e, in alcuni casi, necrosi cellulare, trasformazione gelatinosa e, in alcuni casi, necrosi cellulare, dovute ad insufficiente apporto nutritivo. Le modificazioni dovute ad insufficiente apporto nutritivo. Le modificazioni midollari possono portare anche ad anemia midollari possono portare anche ad anemia normociticanormocitica a a normocromicanormocromica in circa 1/3 delle anoressiche. in circa 1/3 delle anoressiche. Occasionalmente, si può osservare unOccasionalmente, si può osservare un’’anemia anemia macrociticamacrocitica, dovuta a , dovuta a deficit di vitamina Bdeficit di vitamina B--12, 12, UnUn’’anemia microcitica e ipocromica da carenza di ferro. anemia microcitica e ipocromica da carenza di ferro. Una Una trombocitopeniatrombocitopenia èè presente nel 30% dei casi di AN. presente nel 30% dei casi di AN.

alterazioni ossee nell’AN

Ipoestrogenismo

Alterato equilibrioAcido-base

Deficit proteico

Ridotti Livelli di Somatomedina C

Ipercortisolismo

OSTEOPENIA DA RIDOTTA APPOSIZIONE CORTICALEDEMINERALIZZAZIONE/

OSTEOPOROSI

FRAGILITÀ OSSEA E FRATTURE

alterazioni muscolari

LL’’apparato muscolare appare ipotrofico, apparato muscolare appare ipotrofico, soprattutto ai cingoli, nonostante soprattutto ai cingoli, nonostante ll’’iperattivitiperattivitàà fisica delle pazienti fisica delle pazienti anoressiche. anoressiche.

BiopticamenteBiopticamente èè possibile osservare una possibile osservare una miopatia primitiva con prevalente atrofia miopatia primitiva con prevalente atrofia delle fibre di tipo II delle fibre di tipo II

A livello ematico, si può avere un aumento A livello ematico, si può avere un aumento della della creatinacreatina--fosfochinasifosfochinasi..

TAC e RMN: ampliamento degli spazi TAC e RMN: ampliamento degli spazi extracorticali e/o dei ventricoli cerebrali durante extracorticali e/o dei ventricoli cerebrali durante la fase di calo ponderale e loro completa la fase di calo ponderale e loro completa reversibilitreversibilitàà dopo il recupero del peso corporeo dopo il recupero del peso corporeo ((pseudoatrofiapseudoatrofia ))

PET: ipometabolismo assoluto e relativo delle aree PET: ipometabolismo assoluto e relativo delle aree corticali e corticali e ipermetabolismoipermetabolismo relativo dei nuclei relativo dei nuclei caudati e delle aree frontali inferiori durante la caudati e delle aree frontali inferiori durante la fase di fase di emaciazioneemaciazione. Normalizzazione col . Normalizzazione col recupero di peso corporeo.recupero di peso corporeo.

alterazioni morfofunzionali SNCnell’AN

TAC e RMN: ampliamento dei solchi corticali, TAC e RMN: ampliamento dei solchi corticali, delle cisterne e dei ventricoli cerebrali in delle cisterne e dei ventricoli cerebrali in fase acuta di malattiafase acuta di malattia

PET: inversione dellPET: inversione dell’’asimmetria fisiologica in asimmetria fisiologica in base alla quale il metabolismo relativo base alla quale il metabolismo relativo delldell’’emisfero destro e superiore a quello emisfero destro e superiore a quello delldell’’emisfero sinistroemisfero sinistro

alterazioni morfofunzionali del SNC nella BN

alterazioni endocrineasse gonadico

Anoressia NervosaAnoressia NervosaAmenorreaAmenorreaIpogonadismoIpogonadismoipogonadotropoipogonadotropo, (Riduzione , (Riduzione LH, FSH ed estrogeni)LH, FSH ed estrogeni)Alterazione dei ritmi Alterazione dei ritmi circadiani di entrambe le circadiani di entrambe le gonadotropinegonadotropine, con picchi , con picchi secretori secretori pressocchpressocchèècompletamente assenti completamente assenti durante il giorno e presenti durante il giorno e presenti occasionalmente nel corso occasionalmente nel corso della nottedella notte

Bulimia NervosaBulimia NervosaOligomenorreaOligomenorrea o amenorreao amenorreaNormali i livelli di estrogeni Normali i livelli di estrogeni e e gonadotropinegonadotropine

Patogenesi• Riduzione della sintesi di estrogeni nel tessuto adiposo• Iperattività fisica - Ipoleptinemia

altre alterazioni endocrinenell’AN

IpercortisolemiaIpercortisolemia con con ipersecrezioneipersecrezione di di ACTH/CRF. ACTH/CRF.

Aumento dei livelli di GH con riduzione di quelli Aumento dei livelli di GH con riduzione di quelli di di SomatomedinaSomatomedina C: C: resitenzaresitenza al GH (assenza di al GH (assenza di acromegalia e risparmio energetico)acromegalia e risparmio energetico)

Riduzione dei livelli di T3 con normale T4 e Riduzione dei livelli di T3 con normale T4 e TSH con significato di risparmio energeticoTSH con significato di risparmio energetico

Riduzione del testosterone nei maschiRiduzione del testosterone nei maschi

Preesistente Compromissione

Massa muscolarecardiaca

RIALIMENTAZIONE

AUMENTO DEL VOLUME CIRCOLATORIO

POTENZIAMENTO IPOKALIEMIA, IPOMAGNESEMIA E IPOFOSFATEMIA

Glucosio introdotto con gli alimenti promuove

il passaggio dei fosfatinello spazio intracellulare

Collasso Cardiocircolatorio

sindrome da rialimentazione

continuum tra complicanze mediche

Alterazioni Idroelettrolitiche

Alterazioni Renali

Alterazioni Cardiache

sedi del trattamento DCA

•• AmbulatorialeAmbulatoriale•• Day HospitalDay Hospital•• Ricovero in reparto ospedaliero Ricovero in reparto ospedaliero specializzato per il trattamento specializzato per il trattamento dei Disordini del dei Disordini del Comportamento AlimentareComportamento Alimentare

•• Ricovero in reparto ospedaliero Ricovero in reparto ospedaliero di medicina generaledi medicina generale

trattamento integrato DCA

Se vi Se vi sonosono emergenzeemergenze medichemediche

•• ricoveroricovero pressopresso un un repartoreparto specializzatospecializzato per la per la stabilizzazionestabilizzazione clinicaclinica. . CorrezioneCorrezione deglidegli squilibrisquilibriidroelettroliticiidroelettrolitici e e rinutrizionerinutrizione se se necessarianecessaria(34(34--45 cal/Kg di peso 45 cal/Kg di peso desiderabiledesiderabile per le per le anoressicheanoressiche; 25; 25--35 cal/Kg 35 cal/Kg nellenelle bulimichebulimiche))

•• Il Il personalepersonale paramedicoparamedico devedeve essereessere istruitoistruitoallaalla correttacorretta gestionegestione del del problemaproblema ((attraversoattraversoun training ad hoc e un training ad hoc e ll’’invitoinvito ad ad attenersiattenersi a a normenormecomportamentalicomportamentali, , qualiquali evitareevitare di di persuaderepersuadere ll’’utenteutentea a mangiaremangiare, , chiuderechiudere i i bagnibagni per due ore per due ore dopodopo i i pastipasti, , osservareosservare senzasenza atteggiamentiatteggiamenti inquisitoriinquisitori))

trattamento integrato DCA

Se non vi Se non vi sonosono emergenzeemergenze medichemediche

•• La prima La prima fasefase di di trattamentotrattamento consisteconsiste in un in un counsellingcounsellingnutrizionalenutrizionale e e psicologicopsicologico cheche sisi propone di propone di correggerecorreggere le le convinzioniconvinzioni erroneeerronee relative relative allall’’alimentazionealimentazione, al peso e , al peso e allall’’aspettoaspetto fisicofisico. . VengonoVengono fornitefornite indicazioniindicazioni susu unaunacorrettacorretta alimentazionealimentazione, , spiegandospiegando i i rischirischi connessiconnessi allaallarestrizionerestrizione alimentarealimentare eded allealle condottecondotte compensativecompensative

•• VieneViene sempresempre associatoassociato un un counsellingcounselling familiarefamiliare, , cheche ha ha ll’’obiettivoobiettivo di dare di dare aiai genitorigenitori informazioniinformazioni sulsul disturbodisturboalimentarealimentare e e sullsull’’andamentoandamento delladella terapiaterapia

•• La La duratadurata media di media di questaquesta fasefase del del trattamentotrattamento èè di di tretremesimesi, con , con incontriincontri settimanalisettimanali delladella duratadurata di 40 di 40 minutiminuti

Terapie nutrizionaliTerapie nutrizionali

A.A. RialimentazioneRialimentazione

•• SpontaneaSpontanea

•• EnteraleEnterale

•• ParenteraleParenterale

B.B. CounsellingCounselling nutrizionalenutrizionale

trattamento dell’AN

terapia nutrizionale dell’AN

In sede ambulatoriale: nutrizione In sede ambulatoriale: nutrizione programmata e concordata con la programmata e concordata con la pazientepaziente

–– Fase I: aumento lentamente Fase I: aumento lentamente crescente di calorie crescente di calorie aspecificheaspecifiche fino fino a 1.200 caloriea 1.200 calorie

–– Fase II: aumento di calorie Fase II: aumento di calorie specifiche fino a 2.500 calorie specifiche fino a 2.500 calorie

terapia nutrizionale dell’AN

b.b. In sede di Day Hospital In sede di Day Hospital •• nutrizione completa fin dallnutrizione completa fin dall’’inizio sia come quantitinizio sia come quantitàà(2.000 calorie) che come tipo di calorie(2.000 calorie) che come tipo di calorie

c.c. In reparto ospedaliero specializzato per i DCAIn reparto ospedaliero specializzato per i DCA•• come per la terapia ambulatorialecome per la terapia ambulatoriale

d.d. In reparto ospedaliero di medicina generaleIn reparto ospedaliero di medicina generale•• nutrizione parenterale o nutrizione parenterale o enteraleenterale: mediante sacche : mediante sacche nutritizienutritizie standardizzate iniziando con 500 calorie standardizzate iniziando con 500 calorie per i primi due giorni, poi gradualmente aumentando per i primi due giorni, poi gradualmente aumentando fino a 3.000 caloriefino a 3.000 calorie

trattamento integrato AN

Condizioni per la nutrizione con sondino Condizioni per la nutrizione con sondino nasogastriconasogastricoo sacca parenteraleo sacca parenterale

•• BMI < 14 per lBMI < 14 per l’’anoressia restrittivaanoressia restrittiva•• BMI < 15 per lBMI < 15 per l’’anoressia nervosa anoressia nervosa con abbuffate e con abbuffate e purgingpurging

•• Frequenza cardiaca < 45Frequenza cardiaca < 45--50 50 bpmbpm a riposoa riposo•• Ipotensione graveIpotensione grave•• Grave riduzione di K, Grave riduzione di K, NaNa, , CaCa•• Ipoglicemia severa (40Ipoglicemia severa (40--45 mg/dl)45 mg/dl)•• Alterazione della funzionalitAlterazione della funzionalitàà renale, renale, epatica o pancreaticaepatica o pancreatica

PsicoterapiePsicoterapie

a)a) FamiliareFamiliare

b)b) CognitivoCognitivo--comportamentalecomportamentale

c)c) InterpersonaleInterpersonale

d)d) Tecniche per aumentare Tecniche per aumentare la motivazione la motivazione

trattamento dell’AN

motivazioni cliniche per una terapia farmacologica DCA

•• Percentuali di guarigione con Percentuali di guarigione con psicoterapie troppo bassepsicoterapie troppo basse

•• Tempo di latenza nellTempo di latenza nell’’efficacia efficacia di psicoterapie troppo elevatodi psicoterapie troppo elevato

•• Mancanza di motivazione Mancanza di motivazione alla psicoterapia, in particolare nelle alla psicoterapia, in particolare nelle pazienti con ANpazienti con AN

farmacoterapia DCA•• Quando somministrarlaQuando somministrarla•• Per quanto tempoPer quanto tempo•• In quali dosiIn quali dosi•• In quale contesto terapeuticoIn quale contesto terapeutico•• Quando iniziarlaQuando iniziarla•• Durata del trattamento Durata del trattamento

•• ContinuoContinuo•• AlternatoAlternato

•• Associata aAssociata a•• PsicoterapiePsicoterapie•• Farmaci Farmaci internisticiinternistici

farmaci usati nell’AN

•• AntidepressiviAntidepressivi

•• NeuroletticiNeurolettici

•• AntiepiletticiAntiepilettici

•• Antagonisti Antagonisti oppioidioppioidi

PsicoterapiePsicoterapie

a)a) CognitivoCognitivo--comportamentalecomportamentale

b)b) InterpersonaleInterpersonale

il trattamento della BN

farmaci usati nell’BN

•• Farmaci antidepressiviFarmaci antidepressivi

•• Farmaci neuroletticiFarmaci neurolettici

•• Farmaci antiepiletticiFarmaci antiepilettici

•• Farmaci Farmaci oppioidiantagonistioppioidiantagonisti

•• Farmaci antifameFarmaci antifame

il trattamento del BED

•• TerapiaTerapia nutrizionalenutrizionale

•• PsicoterapiaPsicoterapia cognitivocognitivo--comportamentalecomportamentale, ,

individualeindividuale o di o di gruppogruppo

•• PsicoterapiaPsicoterapia interpersonaleinterpersonale

farmaci usati nell’BN

•• Farmaci antidepressiviFarmaci antidepressivi

•• Farmaci antifameFarmaci antifame

articolazione e integrazionedegli interventi

•• Non semplice somma degli interventiNon semplice somma degli interventi

•• LL’’intervento ospedaliero, il intervento ospedaliero, il counsellingcounsellingnutrizionale, la nutrizionale, la farmacoterapiafarmacoterapia e la psicoterapia e la psicoterapia devono essere articolati come fasi di un piano devono essere articolati come fasi di un piano unicounico

•• Gli operatori devono discutere e rendere Gli operatori devono discutere e rendere compatibili gli interventi (formazione dellcompatibili gli interventi (formazione dell’’ééquipequipeterapeutica) per:terapeutica) per:–– stabilizzare le condizioni fisiche dei soggettistabilizzare le condizioni fisiche dei soggetti

–– consentire una riformulazione psicologica del consentire una riformulazione psicologica del problemaproblema

1 anno Follow-up 2.5 anni Follow-up

AN: 9%

BN: 24%

EDNOS: 31%

AN: 22%

BN: 31%

EDNOS: 52%

p < .05 p < .05

Milos et al, 2006

remissioni

Conclusioni

Medico di Base

DietologoNutrizionista

Psichiatra Internista

• Conoscenze necessarie per porre diagnosi di DCA• Diagnosi differenziale con patologie organiche• Riconoscimento delle possibili complicanze mediche• Trattamento adeguato delle complicanze mediche• Monitoraggio delle condizioni clinico-nutrizionali