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DISTURBI AFFETTIVI

I Disturbi dell’Umore

• Condizioni psicopatologiche caratterizzate da un'alterazione del tono dell'umore tanto nel senso di una sua depressione quanto di un suo innalzamento.

• La depressione del tono dell'umore è un aspetto comune a molte malattie psichiatriche ed anche a condizioni non psichiatriche; è una una reazione del tutto fisiologica, che si realizza allorquando l'individuo è sottoposto ad un lutto o ad una "perdita" nel senso più ampio del termine.


Quando si parla di malattia depressiva, invece, si

intende una situazione psicopatologica in cui la

depressione del tono dell'umore non solo non

appare giustificata da eventi di perdita e/o di

lutto, ma persiste ben al di là di quelli che sono i

normali tempi di estinzione di tali reazioni ed è

accompagnata da una serie di altri sintomi tra cui

l'umore depresso è usualmente, ma non

invariabilmente, il più prominente.


Un certo grado di umore euforico è un'esperienza

del tutto normale in occasione di eventi felici o di

fortune inattese. L'innalzamento del tono

dell'umore proprio degli stati maniacali, invece, si

inserisce in un quadro sintomatologico i cui aspetti

più salienti sono rappresentati da iperattivitá,

aumento ingiustificato dell'autostima, idee di

grandezza, irritabilitá…

Episodi Affettivi

• episodio depressivo

• episodio maniacale

• episodio ipomanicale

• episodio misto

• equivalenti maniacali

• equivalenti depressivi

DEPRESSION

NORMAL MOOD

MANIA

HYPOMANIA

MIXED EPISODE

Episodio Depressivo MaggioreDSM-IV

1. Presenza di umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto o osservato da altri, con assenza di reattività agli stimoli esterni

2. Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno e quasi ogni giorno

3. Significativa perdita di peso in assenza di dieta, o significativo aumento di peso (variazioni > 5%); oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno


4. Insonnia o ipersonnia

5. Agitazione o rallentamento psicomotorio

6. Faticabilità o mancanza di energia

7. Sentimenti di autosvalutazione, sentimenti eccessivi o inappropriati di colpa (che possono raggiungere un livello francamente delirante)


8. Diminuzione della capacità di concentrazione, prendere decisioni

9. Ricorrenti pensieri di morte con ideazione anche francamente suicidaria, (sentimenti di inutilitàdella vita, pessimismo rispetto al futuro)

10. Secondo il DSM-IV, devono essere presenti almeno 5 di questi sintomi e di questi almeno uno deve essere 1 o 2, per almeno due settimane e non devono essere giustificati dal lutto. Inoltre, i sintomi devono causare un’alterazione del funzionamento sociale e lavorativo.

Episodio Depressivo MaggioreCaratteristiche Cliniche

• Ideazione pessimistica:– riguardo al presente: sentimenti di incapacità e fallimento, idee di svalutazione da parte degli altri, autodenigrazione e autosvalutazione

– riguardo al futuro: il paziente sente che arriverà il peggio, la rovina per le sue finanze e la sua famiglia, disperazione estrema per cui la vita non vale la pena di essere vissuta, la morte èagognata come una liberazione e una giusta punizione (idee e tentativi di suicidio)

– riguardo al passato: preoccupazione eccessiva per piccole mancanze commesse in passito che assume la forma di sensi di colpa irragionevoli e di autorimproveri; tendenza a ricordare gli eventi spiacevoli del passato


• Ritardo psicomotorio (depressione ritardata)– rallentamento ideativo si riflette nel linguaggio che appare rallentato, con lunghe pause

– il rallentamento motorio si manifesta come lentezza eccessiva e scarsità di movimenti spontanei, arrivando in taluni casi all’immobilitàtotale (stupore depressivo)

• Alcuni pazienti, al contrario, presentano agitazione psicomotoria (depressione agitata)– incapacità a stare fermo, andirivieni continuo


• Ridotta energia:

– il paziente si sente sonnolento, incapace di affrontare le comuni faccende quotidiane e spesso lascia le cose incompiute

• Lamentele fisiche continue (stanchezza, dolori, cefalea)


� Sintomi Biologici:– disturbi del sonno• caratteristico il risveglio precoce; ma sono presenti anche difficoltà dell’addormentamento o nel mantenimento del sonno• ipersonnia, in taluni casi

– riduzione dell’appetito con calo ponderale (in taluni pz vi è, invece, aumento dell’appetito con iperfagia)

– variazione diurna dell’umore– stipsi– riduzione della libido e, nelle donne, amenorrea


� Disturbi della memoria (soprattutto recente)– se imponenti, soprattutto nell’anziano: pseudodemenza

� Altri sintomi psichiatrici (ossessioni, depersonalizzazione, crisi di panico)

Episodio Depressivo MaggioreSottotipi Clinici

• Con Caratteristiche Atipiche– Mantenimento della reattività affettiva (transitorio miglioramento del tono dell’umore in risposta ad eventi esterni piacevoli)

– Significativo incremento dell’appetito– Paralisi plumbea (sensazione di estrema e invincibile pesantezza degli arti come fossero di piombo)

– Persistenza a lungo termine (non limitato ai periodi di riduzione dell’umore) di rifiuto dei rapporti interpersonali con conseguente riduzione dell’impegno sociale e professionale


• Depressione mascherata

– presenza di sintomi fisici in assenza di umore ridotto

– diagnosi difficile: valutare la perdita di piacere e la difficoltà di concentrazione


� Con Caratteristiche Melancoliche

Il pz presenta una riduzione di piacere per tutte o quasi tutte le attività e/o un umore non reattivo agli stimoli abitualmente piacevoli con almeno 3 (o più) dei seguenti sintomi:

• L’umore diverso dal di sentimento che si prova dopo la perdita di una persona cara (distinct quality)

• La depressione è peggiore al mattino (migliora nel pomeriggio-sera)

• Insonnia caratterizzata da risveglio precoce al mattino

• Marcato rallentamento o agitazione psicomotoria

• Significativa anoressia e perdita di peso

• Sentimenti di colpa eccessivi e inappropriati


� Con Caratteristiche PsicotichePresenza di deliri e/o allucinazioni, generalmente congrui al tono dell’umore

• deliri di colpa: una piccola mancanza del passato sarà scoperta ed egli sarà punito ed umiliato• deliri di persecuzione: punizione è giusta• delirio di povertà e di rovina• delirio ipocondriaco: il pz pensa di avere una malattia inguaribile• delirio di negazione o nichilistico (Sindrome di Cotard): l’intestino è irrimediabilmente chiuso e non transita il cibo; gli organi interni sono putrefatti• allucinazioni uditive sotto forma di voci che scherniscono, rimproverano


Andamento Stagionale (Disturbo Affettivo Stagionale)

– Ricorrenza degli episodi affettivi in particolare periodi dell’anno (generalmente, l’episodio depressivo compare in autunno-inverno, mentre, nel caso del disturbo bipolare, quello maniacale/ipomoniacalecompare in primavera-estate): DAS invernale; esiste anche un DAS inverso (con episodi depressivi estivi)

– Anche le remissioni, in genere, si hanno in periodi particolari dell’anno (primavera/estate)


Andamento Stagionale (Disturbo Affettivo Stagionale)

– La sintomatologia clinica si caratterizza per la presenza di ipersonnia, abnorme ingestione di carboidrati (craving), iperfagia, incremento ponderale e astenia.

– Per il DSM-IV, negli ultimi due anni devono essersi verificati almeno due episodi depressivi maggiori rispondenti ai criteri di stagionalità e non deve essersi verificato alcun episodio depressivo non stagionale.

Episodio Maniacale (DSM-IV)

1. Presenza di umore abnormemente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile con scoppi di rabbia (l’aspetto riflette l’espansione dell’umore: abbigliamento stravagante e colorato e, in casi estremi, disordinato e sporco)

2. Aumento dell’autostima o grandiosità ( il pz ritiene che le sue idee sono originali e innovative fino a veri e propri deliri di grandezza, accompagnati da allucinazioni uditive sotto forma di voci che esaltano le qualità del pz)

3. Diminuito bisogno di sonno4. Maggiore loquacità rispetto al solito oppure

spinta irrefrenabile a parlare

DEPRESSION

NORMAL MOOD

MANIA

HYPOMANIA

MIXED EPISODE


5. Fuga dell’idee o esperienza soggettiva che le idee si susseguano rapidamente

6. Distraibilità: l’attenzione è facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti

7. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica, sessuale)

8. Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (ad es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati…)


• Secondo il DSM-IV, l’alterazione dell’umore deve durare almeno 7 giorni (a meno che non sia necessaria l’ospedalizzazione) e deve essere di intensità sufficientemente grave da determinare una significativa compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali o da richiedere l’ospedalizazione per prevenire danni a sé e/o agli altri.

• Possono essere presenti manifestazioni psicotiche: deliri di grandezza, di onnipotenza, mistici, sessuali con allucinazioni uditive, visive a contenuto estatico o religioso. Talvolta tali manifestazioni sono incongrue al tono dell’umore

Episodio Ipomaniacale (DSM-IV)

• L’alterazione dell’umore in senso ipomaniacale è di

entità tale da non comportare una rilevante

alterazione delle capacità funzionali del paziente

che, pertanto, continua normalmente a svolgere le

sue abituali attività; tuttavia, secondo il DSM-IV,

vi deve essere un chiaro cambiamento del modo di

agire che non è abituale del soggetto quando è

asintomatico; tale cambiamento è chiaramente

percepito dagli altri

DEPRESSION

NORMAL MOOD

MANIA

HYPOMANIA

MIXED EPISODE

Episodio Ipomaniacale (DSM-IV)

• Nella sua espressione più lieve può essere

difficilmente distinguibile dalla normale sensazione

di benessere che segue la fine di un episodio

depressivo

• La sintomatologia deve essere presente per almeno

quattro giorni

• l’alterazione dell’umore non deve essere la

conseguenza di un trattamento farmacologico o

somatico

Stati Misti

• Episodi affettivi depressivi o maniacali che si succedono in rapida alternanza ogni pochi giorni o anche in uno stesso giorno

• Secondo il DSM-IV, sono soddisfatti sia i criteri per un episodio depressivo maggiore (eccetto per la durata) sia per un episodio maniacale (eccetto per la durata) quasi ogni giorno per almeno una settimana

• più comuni nel sesso femminile• maggior rischio di suicidio• prognosi peggiore

DEPRESSION

NORMAL MOOD

MANIA

HYPOMANIA

MIXED EPISODE

Equivalenti Maniacali e Depressivi

• equivalenti maniacali:

– improvviso cambiamento dell'attività lavorativa, improvvisa interruzione di un legame affettivo, improvviso abuso di alcool, cui il soggetto non era avvezzo

• equivalenti depressivi:

– turbe somatiche (cefalee, disturbi gastrointestinali, dolori cronici...) in assenza di evidente depressione del tono dell'umore (depressione mascherata)

DEPRESSION

NORMAL MOOD

MANIA

HYPOMANIA

MIXED EPISODE


� La malattia maniaco-depressiva oggi viene caratterizzata in

– ciclotimia

– disturbo bipolare, con riferimento al ripetersi nel tempo di episodi depressivi e episodi maniacali in maniera non necessariamente alternante (il paziente può aver presentato anche un solo episodio maniacale e poi solo episodi depressivi). Si distinguono diversi sottotipi di disturbo bipolare, anche se nel DSM-IV sono riconosciuti solo il tipo I e il tipo II

La Ciclotimia

• Cronica alterazione dell’umore della durata di almeno di due anni, caratterizzata da numerosi episodi ipomaniacali e numerosi periodi di depressione dell’umore o perdita di interessi o piacere, di gravità o durata insufficiente per soddisfare i criteri diagnostici per un episodio depressivo maggiore

• Prevalenza: 0.4%-3%• Egualmente frequente nei due sessi• Trattamento:– analogo a quello del disturbo bipolare (stabilizzatori)

Il Disturbo Bipolare

� Epidemiologia:

– prevalenza puntiforme analoga a quella della schizofrenia ( 0.5% della popolazione generale)

– prevalenza lifetime: 0.5% - 1.5% della popolazione

– analoga prevalenza tra uomini e donne.

– I disturbi bipolari sono più frequenti nelle classi socialmente più agiate, mentre i disturbi unipolari non presentano alcuna distribuzione rispetto alle classi sociali.

Il Disturbo Bipolare

� Epidemiologia:

– Tropismo spiccato per quelle professioni che richiedono particolare brillantezza, vivacità, intraprendenza (politici, piazzisti, commercianti)

– Le donne bipolari tendono a sposare individui di classe sociale più elevata per la loro brillantezza.

– Tutto ciò conforta l‘ipotesi di un continuum nella malattia bipolare che va da forme assolutamente compatibili, anzi vantaggiose per la vita sociale, a forme in cui, viceversa, si ha un profondo deterioramento del funzionamento sociale.

Il Disturbo Bipolaredecorso clinico

• L'episodio depressivo non trattato può andare a guarigione spontanea

• In linea di massima, tra un episodio affettivo e l'altro vi è un intervallo libero, durante il quale il soggetto recupera il precedente livello di funzionamento e ritorna alle sue abituali occupazioni.

• In alcuni casi, l'intervallo non è completamente libero, essendo presente una sintomatologia residua, oppure non esiste affatto, passando il paziente direttamente da un fase maniacale ad una depressiva e viceversa.

Il Disturbo Bipolaredecorso clinico

• Si possono individuare vari tipi di decorso:– MDI: mania, depressione, intervallo libero– DMI: depressione, mania, intervallo libero;– A cicli continui: assenza pressocchè completa di fasi di eutimia, con lunghi episodi depressivi e maniacali

– A cicli rapidi (Rapid cycling): successione di episodi affettivi brevi senza o quasi intervalli liberi (almeno 4 in un anno)

– A cicli ultrarapidi: episodi affettivi rapidamente alternantisi della durata di sole 24 ore ognuno

– Irregolare: episodi depressivi, maniacali e intervalli liberi si succedono con assoluta irregolarità

12 months

DEPRESSION

NORMAL MOOD

RAPID CYCLINGRAPID CYCLING

Il Trattamento del Disturbo Bipolare

MANIA

• Ospedalizzazione

• Farmacoterapia

– litio o altri stabilizzatori

– antipsicotici atipici e tipici

PROFILASSI DEGLI EPISODI AFFETTIVI

• Farmacoterapia

– litio o altri stabilizzatori

– antipsicotici atipici e tipici

EPISODIO DEPRESSIVO

• stabilizzatori (litio o lamotrigina)

• antidepressivi (con cautela!)

La Distimia

DSM-IV: disturbo cronico del tono dell'umore presente per la maggior parte della giornata e quasi tutti i giorni, per un periodo di tempo di almeno due anni e che si accompagna a:

• modificazioni dell'appetito (nel senso sia di una riduzione sia di un aumento),

• riduzione dell'energia e dell'autostima,

• mancanza di speranza,

• perdita di iniziativa e difficoltà di concentrazione.

La Distimia

• Prevalenza lifetime: 3%• Rapporto uomo: donna = 1: 3

• Da molti è considerato una forma di depressione cronica di grado lieve

• Trattamento:

– psicoterpia

– antidepressivi

2+ years

DEPRESSION

NORMAL MOOD

DYSTHYMIADYSTHYMIA

La depressione doppia

Caratteristica della depressione doppia èl’accentuazione della sintomatologia depressiva nel corso di un episodio distimico seguito da un leggero innalzamento del tono dell’umore che risolve l’episodio depressivo senza raggiungere l’eutimia

6 - 24 months2+ years

DEPRESSION

NORMAL MOOD

DYSTHYMIAPARTIAL RECOVERY

DOUBLE DEPRESSIONDOUBLE DEPRESSION

Etiopatogenesi dei Disturbi dell’Umore

• Studi familiari:– i disturbi dell’umore hanno frequenza 2-3 volte maggiore tra i familiari dei pazienti affettivi

– tra i familiari di pazienti bipolari il disturbo piùfrequente è la depressione unipolare, seguita dal disturbo bipolare

– fra i familiari di pazienti unipolari esiste una tendenza maggiore a sviluppare un disturbo bipolare

– il rischio di sviluppare un disturbo dell’umore èmassimo quando entrambi i genitori sono affetti da un disturbo affettivo


• Studi sui gemelli:

– Disturbo Bipolare: concordanza del 69% nei gemelli monozigoti vs il 19% nei dizigoti

– Disturbo Unipolare: concordanza del 54% nei gemelli mnozigoti vs il 24% nei gemelli dizigoti

• Studi di genetica molecolare:

– studi di linkage: associazioni con vari LOCI (cromosoma 11)

– geni candidati


� Fattori ambientali

– deprivazione materna per allontanamento o perdita in età infantile

• aspecifica e non da tutti accettata

– eventi di vita stressanti

• sovente gli episodi depressivi fanno seguito ad eventi stressanti

• kindling o "sensibilizzazione“; il ripetersi di eventi stressanti indurrebbe uno stato di"sensibilizzazione" e gli episodi affettivi insorgerebbero autonomamente.

Interazioni paziente-terapeuta nel trattamento della depressione

• L’efficacia di ogni trattamento depressivo si fonda sulla cooperazione tra il paziente e il terapeuta

• Il paziente deve essere informato sulla diagnosi, la prognosi e le varie modalità di trattamento, sui loro costi, durata e i loro possibili eventi avversi. Le seguenti informazioni sono fondamentali:– La depressione è una malattia medica e non una debolezza del

carattere o della volontà del paziente – La guarigione è la regola, non un’eccezione– I trattamenti sono efficaci e molteplici– Lo scopo del trattamento è la guarigione dell’episodio depressivo

e non soltanto il miglioramento della sintomatologia o lo stare meglio

– Il rischio di ricaduta è consistente: 50% dopo il primo episodio; 70% dopo due episodi, 90% dopo tre episodi

– Il paziente e i suoi familiari devono stare attenti a segnalare al medico ogni sintomo che possa essere indicativo di un’imminente ricaduta

Fattori di rischio predittori di ricadute

• Molteplicità degli episodi precedenti

• Guarigione incompleta nel corso di episodi precedenti

• Severità dell’episodio

• Cronicità dell’episodio

• Aspetti di bipolarità

• Presenza di sintomi psicotici

Il trattamento della depressione maggioreTerminologia

• RISPOSTA

• Riduzione dei sintomi al 50%

• I Responders hanno sintomi residui

• Utile per i trials clinici non per la clinica

• REMISSIONE

• stato clinico globale di benessere (assenza di psicopatologia)

• In remissione il paziente non ha sintomi residui

• La remissione è il target appropriato della pratica clinica

DEPRESSIONE

Umorenormale Risposta Remissione

continuazione4-9 mesi

TEMPO

Il trattamento della depressione maggioreTerminologia

• RICADUTA

– riacutizzazione della sintomatologia di un episodio ancora in corso, ma sopito dal punto di vista sintomatologico

• RECIDIVA

– nuovo, distinto episodio di depressione maggiore

acuto6 - 12 sett

continuazione4-9 mesi

mantenimento1 o più anni

TEMPO

DEPRESSIONE

Umore normale Ricaduta Recidiva

Il trattamento della depressione maggiore

• TERAPIA FARMACOLOGICA

– acuta

– di continuazione

– di mantenimento

• PSICOTERAPIA

– di sostegno

– cognitivo-comportamentale

– interpersonale

• ALTRE TERAPIE FISICHE

– terapia elettroconvulsivante

– fototerapia

– deprivazione di sonno

8 weeks

DEPRESSION

NORMAL MOOD

67% RESPONDERS

MEDICATIONMEDICATION

medication started

33% NON-

RESPONDERS

8 weeks

DEPRESSION

NORMAL MOOD

33% RESPONDERS

PLACEBOPLACEBO

placebo started

67% NON-

RESPONDERS

Criteri per la terapia di mantenimento

• Due o più episodi precedenti (negli ultimi 3 anni)

• Un solo episodio precedente associato a:

– Anzianità

– Presenza di sintomi psicotici

• Episodio cronico

• Episodio con remissione incompleta

DEPRESSION

NORMAL MOOD

90% continue

response

DRUG DRUG

CONTINUATIONCONTINUATION

antidepressant treatment

10% relapse

DEPRESSION

NORMAL MOOD

50% continue

response

PLACEBO PLACEBO

SUBSTITUTIONSUBSTITUTION

antidepressant treatment

placebo

50% relapse

Neurotransmitter Receptor Hypothesis of Antidepressant ActionNeurotransmitter Receptor Hypothesis of Antidepressant Action

MAO inhibitor tells the enzyme to stop destroying NT

Increase in NT causes receptors to down-regulate

Neurotransmitter Receptor Hypothesis Neurotransmitter Receptor Hypothesis

of Antidepressant Actionof Antidepressant Action

Antidepressant blocks the reuptake pump, causing more

NT to be in the synapse

Increase in NT causes receptors to down-regulate

increased synthesis of various proteins

Monoamine Hypothesis of Antidepressant Action on Gene Expression

decreased synthesis of receptors

increased synthesis of BDNF

receptor sensitivity

amount of NT

clinical effect

antidepressant introduced

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