Disturbo Depressivo Maggiore:prevalenza del 9,2-19,4% lifetime (tassi di prevalenza ed incidenza

simili in tutto il mondo industrializzato)

LE CINQUE CAUSE DI DISABILITÀ PIÙ IMPORTANTI NEL 2020 SECONDO L’OMS

I. cardiopatia ischemica

II. depressione maggiore (IV posto nel 1990)

III. incidenti stradali

IV. cerebrovasculopatie

V. patologie polmonari ostruttive croniche

Quantificazione del problema

WHO, 2000

Il depresso è:T

RIS

TE

ZZ

A

EC

CIT

AZ

ION

Eun soggetto in cui la normale oscillazione del tono dell’umore

si blocca stabilmente nell’area

della tristezza per almeno due settimane

% di DEPRESSIONE nella % di DEPRESSIONE nella popolazione italianapopolazione italiana

10-12 %

(elevata, ma sottostimata)

Depressione riconosciuta (1 su 4 pz)

Depressione non

diagnosticata (20%) Pazienti

depressi che non cercano

l’aiuto del medico (80%)

PER UNA CORRETTA DIAGNOSI

• accurata anamnesi ed esami emotochimici

• identificare sintomi e segni (abbigliamento, postura, mimica, tono voce)

• diagnosi differenziale, sottotipi e comorbidità

• conoscere le fasi di evoluzione della malattia

Questo è il presupposto per una terapia e prognosi mirata.

DEPRESSIONE ESAME OBIETTIVO (sintomatologia)

Marcata tristezza, perdita degli interessi e del piacere, assenza di vitalità, ridotta autostima, idee di colpa e di autonocumento, pessimismo, incapacità

lavorativa e progettuale, caduta del desiderio sessuale, trasandatezza, poca igiene personale, cefalea, disturbi alimentari, disturbi del sonno

CHI FA LA DIAGNOSI ?LO PSICHIATRA

QUAL’E’ IL COMPITO DEL MMG?

Indirizzare il paziente allo specialista

O Gestire la Depressione “Reattiva” e “Lieve”

svolgendo la funzione di rassicurazione e sostegno con visite di controllo ravvicinate.

LE FASI DELL’EPISODIO DEPRESSIVO

ESORDIO graduale / bruscoPERIODO DI STATO

- quadro clinico uniforme - complicanze (TS, alcool, mediche) - durata variabile (6-8 mesi; 10-20 % cronici 2 aa)

RISOLUZIONEscomparsa sintomi = graduale / bruscaIncompleta = “Sintomi residui”

Il giudizio di gravità può essere sottovalutato per

modalità insidiose di manifestarsi del disturbo: sia quantitative che qualitative.

PER EVITARE LE MODALITA’ QUANTITATIVE

• Individuare i sintomi con domande esplicite

• L’attenzione alle patologie fisiche non deve trascurare le sofferenze psichiche

• Atteggiamenti manipolativi, dimostrativi, rivendicativi non escludono la depressione

• Rischio di suicidio: chiedere direttamente

MODALITA’ QUALITATIVE FONTE DI ERRORE CLINICO

• La Depressione /con l’appiattimento affettivo nello schizofrenico

• L’Apatia /con quella dello psicopatico• L’Astenia /con quella organica (nel depresso è

prevalente al mattino)• L’Alterazione cognitiva /con quella del

demente (il depresso conserva la memoria recente)

Paura di essere ritenuti

malati di mente

Preoccupazione per gli effetti collaterali dei

farmaciDiagnosi errata

di disturbi somatici

Mancato riconoscimento

della depressioneDepressione

sottovalutata in alcune

malattie fisiche

Depressione conseguente a

fatti “comprensibili”

I pazienti ignorano di essere depressi

TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONEGERARCHIA DEGLI OBIETTIVI

Riduzione dei sintomi

Migliorare la qualità della vita

Guarigione

(APA, 2000)

Recupero della funzione sociale

NUOVI OBIETTIVI

• Miglioramento della diagnosi

•Ottimizzazione del trattamento

(Casacchia, 2003)

TRATTAMENTO della DEPRESSIONEPossibilità Terapeutiche

• Farmacoterapia

• Psicoterapia

• Terapia Combinata o Sequenziale

• Ospedalizzazione

• Terapie sociali e gruppi di Self-Help

TERAPIA FARMACOLOGICA

• Antidepressivi

• Stabilizzanti il tono dell’umore

• Neurolettici (Atipici e Tipici)

• Ansiolitici

LINEE GUIDA DELLA BPA, 2000

“Il medico deve adeguare la scelta dell’antidepressivo all’esigenze del

paziente, considerando gli effetti a breve e a lungo termine, scegliere i farmaci meglio tollerati, più sicuri in caso di

sovradosaggio e con maggiori possibilità di essere prescritti a dosi

efficaci”

FARMACI ANTIDEPRESSIVI

• Triciclici TC• Serotoninergici SSRI (più usati per minori

effetti collaterali dei TC)• Serotoninergici-noradrenergici SNRI

(velafaxina)• Serotoninergici e noradrenergici NaSSA

(mirtazapina) • Noradrenergici NARI (reboxetina)

CRITERI di SCELTA DI UN AD

• Tollerabilità

• Sicurezza

• Rapida titolazione e flessibilità posologica

• Efficacia nel medio e lungo termine

• Costo economico

• Scarsi o assenti sintomi da sospensione

FASI DEL TRATTAMENTOFASE ACUTAtrattamento dell’episodio depressivo fino alla remissione (non sono più soddisfatti i criteri sindromici e possono essere presenti solo minimi sintomi residui)FASE DI CONTINUAZIONEstabilizzazione della risposta clinica in modo da prevenire una ricaduta (ricomparsa dei sintomi depressivi nell’arco di 4-6 mesi dalla remissione)FASE DI MANTENIMENTOtrattamento a lungo termine per prevenire una ricorrenza (comparsa di un un nuovo episodio depressivo dopo la completa remissione del precedente con pieno ritorno del paziente al livello di funzionamento precedente)

Acuta Continuazione MantenimentoFasi di trattamento

Ricaduta

GuarigioneRemissione

Sintomi

Sindrome

Recidiva

Progressione del disturbo

Risposta

Fasi del trattamento della depressione

Eutimia

Pe

ggio

ram

ento

Recidiva

Periodi di cura ed obiettivi

Fase

Acuta

Continuazione

Mantenimento

Obiettivi

Completa risoluzione deisintomi depressivi remissione

Mantenimento della remissioneRisoluzione della disabilità sociale

Prevenzione delle recidiveRaggiungimento della guarigione

Mantenimento della guarigionePrevenzione delle ricadute

Durata

8-16 sett

4-12 mesi

>12 mesi

TERAPIA ANTIDEPRESSIVA A LUNGO TERMINE (preventiva)

• Per terapia preventiva si intende il trattamento a lungo termine effettuato in normotimia per evitare le ricadute

• Il rischio di ricaduta è del 50% ed aumenta se vi è stato più di un episodio precedente

OTTIMIZZARE LA TERAPIA ANTIDEPRESSIVA A LUNGO

TERMINE

• Educare il paziente sulla necessità della terapia long-term (> 1 anno)

• Aumentare la compliance alla cura

• Assicurare dosi adeguate di farmaco

• Assicurare durata adeguata della terapia

• Minimizzare l’impatto degli eventi avversi

COMPLIANCE AL TRATTAMENTO CON AD

• Il 25-30% dei pazienti trattati dal Medico di Medicina Generale interrompono la terapia entro il primo mese dall’inizio del trattamento

• Più del 40% la interrompe entro 3 mesi• Il 60% non raggiunge dosi terapeutiche• L’adesione migliora in 3 mesi se il paziente è

in cogestione con uno psichiatra

(Nierenberg, 2003)

MOTIVI DI SCARSA COMPLIANCE (1) dipendenti dal medico

• Insufficiente intervento psicoeducazionale sul paziente

• Difficoltà a stabilire un’alleanza terapeutica• Prescrizione di un farmaco non efficace• Dose non terapeutica• Scarso controllo del paziente nel tempo

MOTIVI DI SCARSA COMPLIANCE (2) dipendenti dal paziente

• Difficoltà a prendere più volte il farmaco• Mancata risposta al trattamento• Quando il paziente si sente bene ha difficoltà a

continuare le cure a scopo preventivo• Essere convinti che basta la forza della volontà• Credere che accettare un aiuto sia un segno di

debolezza• Costo delle cure

MOTIVI DI SCARSA COMPLIANCE (3) dipendenti dal farmaco

• Effetti collaterali• Latenza della risposta• Via di assunzione• Modalità / posologia• Interferenze farmacologiche • Scarsa maneggevolezza / sicurezza

FATTORI CHE INFLUENZANO LA RISPOSTA AI FARMACI

Differenze genetichetra i pazienti

Interazioni con altri farmaci

Condizioni generalidi salute

Adesione alla terapia

Patogenesi/gravitàmalattia

LIMITI DEGLI ATTUALI ANTIDEPRESSIVI

• Latenza di risposta• Incremento di dosaggio• Effetti collaterali SSRI • Sintomi residui• Scarsa adesione in acuto e nel lungo periodo

(Greden, 2002)

Caratteristiche di AD ideale

Efficacia clinica

Rapidità di azione

Tollerabilità

LE PSICOTERAPIE INDIVIDUALI - (1) (da: APA)

• Le Tecniche Comportamentali (BT)

• Le Terapie Cognitive (CT)

• La Psicoterapia Interpersonale (IPT)

• La Psicoterapia Psicodinamica Breve (BPT)

• La Psicoterapia psicoeducazionale

• Cognitiva

• Comportamentale

• Interpersonale

• Psicodinamica

• Psicoeducazionale

• Modifica “convinzioni errate”

• Modifica i “comportamenti”

• Modifica le relazioni interpersonali alterate

• Riporta alla coscienza esperienze infantili dimenticate

• Informa ed educa il paziente

LE PSICOTERAPIE INDIVIDUALI - (2) MODI D’AZIONE

QUALI SONO I RISULTATI TERAPEUTICI?

1. La risposta agli AD o ad una Psicoterapia breve varia tra il 50-60%.

2. L’alta frequenza di ricadute dopo una efficace farmacoterapia fa continuare per lungo tempo l’AD aumenta la probabilità di depressione attraverso un processo di sensibilizzazione (resistenza, tolleranza, assuefazione, s. da astinenza, effetti paradosso).

DEPRESSIONE: Qual’ è il miglior approccio?

TERAPIA INTEGRATA =

farmaci + psicoterapia

di tipo Combinato o Sequenziale

TERAPIA COMBINATA(farmaci e psicoterapia in acuto)

• Efficace nella Depressione Grave, Ricorrente e Cronica

• Non superiore ai singoli trattamenti nella Depressione Lieve e Moderata

TERAPIA SEQUENZIALE

(farmaci in acuto e psicoterapia dopo)

• L’obiettivo psicoterapico non è classicamente predeterminato, dipende dai sintomi residui, mira solo alla loro risoluzione e riduce la % di ricadute.

• Migliora la prognosi a lungo termine della Depressione Maggiore Primaria e della Depressione Ricorrente.

(Fava, 2005)

OSPEDALIZZAZIONE

• Arresto psicomotorio e deliri• Serie minacce o tentativi di suicidio• Grave decadimento fisico• Concomitanza di gravi malattie fisiche• Opposizione al trattamento• Abuso di alcool o di sostanze• Fallimento di precedenti trattamenti ambulatoriali • Gravidanza o parto recente

EDDEDD

Medico

FAMPSY

H

Ass. Auto-aiuto

La rete sociale e il pz depresso

CONCLUSIONI• La depressione è una malattia diffusa, la cui elevata

tendenza alla cronicizzazione ed alle ricadute ne fa una patologia con alti costi sociali.

• Solo un idoneo approccio terapeutico non è sufficiente, è necessaria anche :

la collaborazione del paziente,

una corretta informazione e

una valida rete sociale, di integrazione e reciproco aiuto.