DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

Prevalenza lifetime dei disturbi Prevalenza lifetime dei disturbi dell’alimentazione nella popolazione italiana = dell’alimentazione nella popolazione italiana = 1.21%. 1.21%.

Anoressia nervosaAnoressia nervosa = 0.42%= 0.42%

Bulimia nervosaBulimia nervosa = 0.32%= 0.32%

Binge eating disorderBinge eating disorder = 0.32%= 0.32%

Disturbi dell’alimentazioni NOSDisturbi dell’alimentazioni NOS = 0.32%= 0.32%

Faravelli et al, Psychother Psychosom, 2006

prevalenza dei disturbi dell’alimentazione (DCA) in Italia

an24%

bed24%

bul18%

ob20%

nas14%

the eating-disorder spectrum

anoressia nervosa (AN)

A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra dell’85% del peso normale per di sopra dell’85% del peso normale per età e statura (IMC < 17.5)età e statura (IMC < 17.5)B. Intensa paura di acquistare peso o B. Intensa paura di acquistare peso o diventare grassi anche quando si è diventare grassi anche quando si è sottopesosottopesoC. Alterazione del modo in cui il soggetto C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso e il corpo o eccessiva vive il peso e il corpo o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo influenza del peso e della forma del corpo sull’autostima, o rifiuto di ammettere la sull’autostima, o rifiuto di ammettere la gravità del sottopesogravità del sottopesoD. Amenorrea: assenza di almeno tre cicli D. Amenorrea: assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivimestruali consecutiviSottotipo restrittivo (restricter):Sottotipo restrittivo (restricter): non non presenta regolarmente crisi bulimiche o presenta regolarmente crisi bulimiche o condotte di eliminazione (vomito, lassativi, condotte di eliminazione (vomito, lassativi, diuretici)diuretici)Sottotipo con crisi bulimiche/condotte di Sottotipo con crisi bulimiche/condotte di eliminazione (binge-purgeeliminazione (binge-purge): presenta ): presenta regolarmente crisi bulimiche o condotte di regolarmente crisi bulimiche o condotte di eliminazioneeliminazione

anoressia nervosa (AN)

Inizio in coincidenza con una dieta Inizio in coincidenza con una dieta

Euforia per il calo ponderale raggiunto Euforia per il calo ponderale raggiunto con rinforzo positivo con rinforzo positivo nella lotta contro nella lotta contro la fame e ulteriore calo ponderale la fame e ulteriore calo ponderale (distorsione dell’immagine corporea, (distorsione dell’immagine corporea, negazione della malattia)negazione della malattia)

Scelta di cibi “non pericolosi” a basso Scelta di cibi “non pericolosi” a basso contenuto energeticocontenuto energetico

Alimentazione rigida e stereotipata con Alimentazione rigida e stereotipata con deficit nutrizionali e deficit nutrizionali e alterazioni alterazioni organiche (amenorrea, disturbi cardio-organiche (amenorrea, disturbi cardio-circolatori, ecc…)circolatori, ecc…)

segni precoci di AN

• Notevole perdita di peso Notevole perdita di peso • Preoccupazione per il peso, il tipo di Preoccupazione per il peso, il tipo di

alimenti, le calorie, il contenuto in alimenti, le calorie, il contenuto in grassi e la dieta in generegrassi e la dieta in genere

• Frequenti commenti e ansia circa il Frequenti commenti e ansia circa il sentirsi “grassi” o in sovrappeso sentirsi “grassi” o in sovrappeso nonostante la perdita di pesononostante la perdita di peso

• Negazione della fame Negazione della fame • Presenza di rituali alimentari (es. Presenza di rituali alimentari (es.

mangiare i cibi in un certo ordine, mangiare i cibi in un certo ordine, masticazione eccessiva, attenzione alla masticazione eccessiva, attenzione alla disposizione dei cibi nel piattodisposizione dei cibi nel piatto))

bulimia nervosa (BN)A. Ricorrenti crisi bulimiche (abbuffate) definite da:A. Ricorrenti crisi bulimiche (abbuffate) definite da:

1. Mangiare in un definito periodo di tempo (es. due 1. Mangiare in un definito periodo di tempo (es. due ore) una quantità di cibo decisamente maggiore di ore) una quantità di cibo decisamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nelle stesse circostanze.mangerebbe nelle stesse circostanze.2. Sensazione di perdita del controllo su quello che 2. Sensazione di perdita del controllo su quello che si mangia.si mangia.

B. Comportamenti compensatori inappropriati per B. Comportamenti compensatori inappropriati per prevenire prevenire del peso (vomito autoidotto, uso improprio di del peso (vomito autoidotto, uso improprio di lassativi, diuretici, clisteri, digiuno o eccessivo esercizio lassativi, diuretici, clisteri, digiuno o eccessivo esercizio fisico).fisico).C. Le crisi bulimiche e le condotte compensatorie si C. Le crisi bulimiche e le condotte compensatorie si verificano entrambe almeno due vv/ settimana per tre verificano entrambe almeno due vv/ settimana per tre mesimesiD. I livelli di autostima sono esageratamente influenzati D. I livelli di autostima sono esageratamente influenzati dalla forma e dal peso del corpo.dalla forma e dal peso del corpo.E. Non si manifesta esclusivamente durante ANE. Non si manifesta esclusivamente durante AN

SottotipiSottotipiCon condotte di eliminazione (purge):Con condotte di eliminazione (purge): presenta presenta regolarmente vomito, uso di lassativi, diureticiregolarmente vomito, uso di lassativi, diureticiSenza condotte di eliminazione (non-purge):Senza condotte di eliminazione (non-purge): non non presenta regolarmente questi comportamentipresenta regolarmente questi comportamenti

bulimia nervosa (BN)

• Preferenza per il sesso femminile meno Preferenza per il sesso femminile meno spiccata che per l’ANspiccata che per l’AN

• Età d’esordio più tardiva rispetto all’ANEtà d’esordio più tardiva rispetto all’AN

• Esordio: in genere con abbuffate Esordio: in genere con abbuffate periodiche, dopo un periodo di periodiche, dopo un periodo di restrizione dietetica restrizione dietetica

• Peso corporeo variabile tra una Peso corporeo variabile tra una condizione di modesto sottopeso a condizione di modesto sottopeso a quella di modesto sovrappesoquella di modesto sovrappeso

BINGE EATING DISORDER (BED)

A.A. Ricorrenti crisi bulimiche (abbuffate) definite da:Ricorrenti crisi bulimiche (abbuffate) definite da:1.1. mangiare in un definito periodo di tempo (es. mangiare in un definito periodo di tempo (es.

due ore) una quantità di cibo molto maggiore di due ore) una quantità di cibo molto maggiore di quella che la maggior parte delle persone quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nelle stesse circostanze.mangerebbe nelle stesse circostanze.

2. Sensazione di perdita del controllo su quello che 2. Sensazione di perdita del controllo su quello che si mangia durante l'episodio.si mangia durante l'episodio.

B. Le crisi bulimiche presentano tre (o più) dei B. Le crisi bulimiche presentano tre (o più) dei seguenti sintomi:seguenti sintomi:

- mangiare molto più rapidamente del normale;- mangiare molto più rapidamente del normale;- mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni;- mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni;- mangiare anche se non ci sente affamati;- mangiare anche se non ci sente affamati;- mangiare da soli per l’imbarazzo;- mangiare da soli per l’imbarazzo;- sentirsi disgustati di sé, depressi dopo le crisi- sentirsi disgustati di sé, depressi dopo le crisiC. Marcato disagio a causa delle crisi bulimiche.C. Marcato disagio a causa delle crisi bulimiche.D. Le crisi bulimiche si manifestano, per due giorni D. Le crisi bulimiche si manifestano, per due giorni

alla settimana in un periodo di 6 mesi.alla settimana in un periodo di 6 mesi.E. Le crisi bulimiche non sono associate con E. Le crisi bulimiche non sono associate con

l’utilizzazione sistematica di comportamenti l’utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (uso di lassativi, compensatori inappropriati (uso di lassativi, vomito autoindotto, digiuno o iperattività fisica), vomito autoindotto, digiuno o iperattività fisica), e non si verifica esclusivamente in corso di AN e non si verifica esclusivamente in corso di AN o BN.o BN.

rapporti tra BED e obesità

• Le persone con binge eating disorder che si Le persone con binge eating disorder che si rivolgono alle strutture sanitarie presentano rivolgono alle strutture sanitarie presentano di solito gradi variabili di obesita’; non di solito gradi variabili di obesita’; non raramente sono “grandi obesi”raramente sono “grandi obesi”

• La presenza del binge eating disorder si La presenza del binge eating disorder si associa ad un piu’ probabile insuccesso della associa ad un piu’ probabile insuccesso della terapia dietetica e chirurgica dell’obesita’ terapia dietetica e chirurgica dell’obesita’ (dropout più frequente, minore perdita di (dropout più frequente, minore perdita di peso, più rapido recupero del peso)peso, più rapido recupero del peso)

calcolo dell’indice di massa corporea (IMC)

1.1. Prendete il vostro peso in chilogrammi.Prendete il vostro peso in chilogrammi.2.2. Dividetelo per la vostra altezza in metri e moltiplicata al Dividetelo per la vostra altezza in metri e moltiplicata al

quadrato.quadrato.3.3. Il risultato sarà il vostro IMC.Il risultato sarà il vostro IMC.

La formula è:La formula è:

IMC= _IMC= _Peso (kg)_Peso (kg)_ Altezza (m)Altezza (m)22

IMC= _IMC= _  45___  45___ = __ = __45_45_ = 15,5 = 15,5 1,70 x 1,701,70 x 1,70 2,89 2,89

• Sottopeso se fra 17,5 e 18,4 Sottopeso se fra 17,5 e 18,4 • Normale se compreso fra 18,5 e 25.0Normale se compreso fra 18,5 e 25.0• Sovrappeso se si colloca fra 25,1 e 30. Sovrappeso se si colloca fra 25,1 e 30. • Obesità > 30 Obesità > 30

BMI Kg/m2

17.5

Sottopeso

2518.5

Normopeso Soprappeso

Assenza di cicli mestruali

Milos 2006, courtesy

classificazione dei DCA- BMI -

DCA e sesso maschile

Alcune attività fisiche/sportive Alcune attività fisiche/sportive (body building, lotta, canoa, (body building, lotta, canoa, danza, nuoto, corsa) danza, nuoto, corsa) favoriscono nei maschi il rischio favoriscono nei maschi il rischio di sviluppare DCA in relazione di sviluppare DCA in relazione soprattutto con le restrizioni soprattutto con le restrizioni dietetiche previste per tali dietetiche previste per tali attivitàattività

DCA e immagine corporea

• L’immagine corporea include la L’immagine corporea include la percezione, l’immaginazione, le percezione, l’immaginazione, le emozioni e le sensazioni fisiche emozioni e le sensazioni fisiche riguardanti il nostro corpo.riguardanti il nostro corpo.

• L’immagine che abbiamo del nostro L’immagine che abbiamo del nostro corpo non è qualcosa di statico: essa è corpo non è qualcosa di statico: essa è in continuo cambiamento in relazione in continuo cambiamento in relazione con l’umore, l’ambiente e la nostra con l’umore, l’ambiente e la nostra esperienza fisica. E’ molto più esperienza fisica. E’ molto più influenzata dall’autostima che da influenzata dall’autostima che da qualunque caratteristica estetica. E’ qualunque caratteristica estetica. E’ molto più appresa che innata.molto più appresa che innata.

Sebbene alcuni dati clinici confermino gli schemi Sebbene alcuni dati clinici confermino gli schemi nosologici correnti, altri dati suggeriscono che vi nosologici correnti, altri dati suggeriscono che vi sia una notevole sovrapposizione tra AN, BN e sia una notevole sovrapposizione tra AN, BN e

EDNOSEDNOS

Fairburn & Harrison, Lancet, 2003

problemi diagnostici nei disturbi dell’alimentazione

Fattori genetici e ambientali interagiscono

l’uno con l’altro nella patogenesi

Disturbi ad eziologia complessa

DCA: fattori di rischio

DCA: fattori di rischio

Fattori di rischio

• Genetici• Biologici• Psicosociali• Altro (età, sesso)

Attaccamento insicuro con

difficoltà a percepire gli stati interni in modo affidabile

Scarsa articolazione delle emozioni/Senso

di sé vago ed indefinito

Sensibilità al giudizio/Massimalità

Oscillazioni del senso

di sé in relazione a parametri esterni

aspettative altrui/risultati

caratteristiche psicologiche DCA

AN Senso di competenza acquisito attraverso il

controllo dell’alimentazione e del peso

BN Senso di incompetenza

riferito al mancato controllo

dell’alimentazione e del peso

Senso di sé negativo (senso di

inefficacia/incompetenza)

• Fattori di rischio: stili di attaccamento/personalità

• Fattori precipitanti: crisi adolescenziale, rotture affettive, cambio d’immagine di figure significative, insuccessi

meccanismi di scompenso nei DCA

“…Nelle mie prime formulazioni, indicavo tre caratteristiche tipiche del disturbo anoressico: una falsa percezione del proprio corpo …, una confusione circa le proprie sensazioni corporee, e un senso onnicomprensivo di incapacità. Ora sono incline a considerare queste caratteristiche sotto un’etichetta più ampia, cioè come espressione di un concetto di sé deficitario….”

Bruch, 1984

“…L’insicurezza circa le proprie capacità in numerosi campi conduce questi pazienti a valutarsi in larga misura in base all’aspetto fisico ed al peso. Ciò è in parte dovuto al fatto che l’aspetto fisico, e soprattutto il peso, sembra più controllabile di molti altri aspetti della vita, e in parte perché la dieta e la perdita di peso sono rinforzati socialmente”

Fairburn, 1997

comorbilità psichiatrica nei DCA

DOC

BULIMIA

USO DI SOSTANZE

BORDERLINEANTISOCIALE

DIST. EVITANTE PENSIERO PREVALENTE

DISTURBI DELL’UMORE

AGGRESSIVITA’

OPPOSITIVITA’ANORESSIA

DISTURBI D’ANSIA

Lo studio mostra che i fattori genetici influenzano in maniera significativa il rischio di insorgenza di AN e contribuiscono in maniera

sostanziale alla comorbilità tra AN e depressione maggiore

Lo studio mostra che i fattori genetici influenzano in maniera significativa il rischio di insorgenza di AN e contribuiscono in maniera

sostanziale alla comorbilità tra AN e depressione maggiore

Il tasso di suicidio risulta più elevato nelle pazienti affette da AN, dato questo che non si riscontra nelle pazienti affette da BN. In contrastro

con questo dato, i tentativi di suicidio sono più frequenti nelle pazienti affette da BN (25–35%) che in quelle affette da AN (3–20%)

Il tasso di suicidio risulta più elevato nelle pazienti affette da AN, dato questo che non si riscontra nelle pazienti affette da BN. In contrastro

con questo dato, i tentativi di suicidio sono più frequenti nelle pazienti affette da BN (25–35%) che in quelle affette da AN (3–20%)

Lo studio mostra che l’alta comorbilità tra la patologia bulimica e depressiva nelle adolescenti è legata al fatto che la presenza di un

disturbo rappresenta un fattore di rischio per l’altro.

Lo studio mostra che l’alta comorbilità tra la patologia bulimica e depressiva nelle adolescenti è legata al fatto che la presenza di un

disturbo rappresenta un fattore di rischio per l’altro.

comorbidità DCA-DAS: profilo del paziente

• Sostanze più frequentiSostanze più frequenti– AlcoolAlcool– StimolantiStimolanti– MarijuanaMarijuana– NicotinaNicotina

• BN severaBN severa– Abuso lassativiAbuso lassativi– DigiunoDigiuno– Alcool e stimulantiAlcool e stimulanti

• Storia di Abuso sessualeStoria di Abuso sessuale

• Comportamento impulsivoComportamento impulsivo

• • DDMDDM

– – Tentati suicidi Tentati suicidi

• • D. AnsiaD. Ansia

– – Cibo, alcool, Cibo, alcool, droga droga come ansioliticicome ansiolitici

• • DP Cluster BDP Cluster B

– – BorderlineBorderline

– – IstrionicoIstrionico

– – AntisocialeAntisociale

significato della comorbilità

Vi è una parziale sovrapposizione tra sintomi core del Vi è una parziale sovrapposizione tra sintomi core del Disturbo Alimentare, sintomi psichiatrici e tratti Disturbo Alimentare, sintomi psichiatrici e tratti

di personalitàdi personalità

BassaStima

Depressione

Impulsività

Disturbo diPersonalità

DCA

complicanze mediche nei DCA

I DCA portano con sé il rischio costante di I DCA portano con sé il rischio costante di danni organici e complicanze talvolta danni organici e complicanze talvolta

gravi (potenzialmente fatali)gravi (potenzialmente fatali)

• Correlazione tra complicanze Correlazione tra complicanze mediche e tipo di DCAmediche e tipo di DCA

• Continuum tra le varie alterazioni Continuum tra le varie alterazioni medichemediche

DCA e danni organici

I danni organici da DCA I danni organici da DCA

sono la conseguenza di sono la conseguenza di

malnutrizione: malnutrizione:

quantitativa (restrizione quantitativa (restrizione

alimentare) alimentare)

qualitativa (incorretta qualitativa (incorretta

scelta degli alimenti)scelta degli alimenti)

DCA e danni organici

I danni organici da DCA I danni organici da DCA sono la conseguenza di sono la conseguenza di comportamenti comportamenti compensatori posti in atto compensatori posti in atto per cercare di controllare il per cercare di controllare il peso corporeo:peso corporeo:

vomitovomito

abuso di diuretici e/o abuso di diuretici e/o lassativilassativi

complicanze mediche AN

CardiovascolariCardiovascolariNeurologicheNeurologicheEndocrino-Endocrino-metabolichemetabolicheMuscolo scheletricheMuscolo scheletricheGastro-intestinaliGastro-intestinaliCutaneeCutanee

Tipo RestrittivoTipo Restrittivo

complicanze mediche AN

IdroelettroliticheIdroelettrolitiche

RenaliRenali

CardiacheCardiache

GastroesofageeGastroesofagee

DentarieDentarie

Tipo Tipo Bulimico/purgativoBulimico/purgativo

complicanze mediche BN

IdroelettroliticheIdroelettrolitiche

CardiovascolariCardiovascolari

RenaliRenali

Gastro-esofageeGastro-esofagee

DentarieDentarie

Con Condotte Con Condotte d’eliminazioned’eliminazione

GastroesofageeGastroesofagee

Senza Condotte Senza Condotte d’eliminazioned’eliminazione

complicanze mediche BED

Correlate con l’obesità:Correlate con l’obesità:– Diabete mellitoDiabete mellito– Patologie cardiovascolariPatologie cardiovascolari– DislipidemiaDislipidemia– OsteoartrosiOsteoartrosi– ColelitiasiColelitiasi– Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria– Malattie neoplasticheMalattie neoplastiche

L’incidenza aumenta parallelamente al L’incidenza aumenta parallelamente al grado d’obesitàgrado d’obesità

frequenza e mortalità

La frequenza delle complicanze La frequenza delle complicanze mediche è tanto maggiore quanto più mediche è tanto maggiore quanto più precoce è l’età di insorgenza del DCAprecoce è l’età di insorgenza del DCA

La mortalità per complicanze mediche La mortalità per complicanze mediche nell’AN è di circa il 15%nell’AN è di circa il 15%

sintomi caratteristici DCAAnoressia nervosaAnoressia nervosa

– Calo ponderaleCalo ponderale– AmenorreaAmenorrea– IrritabilitàIrritabilità– Disturbo del sonnoDisturbo del sonno– AffaticamentoAffaticamento– StanchezzaStanchezza– Mal di testaMal di testa– VertiginiVertigini– DebolezzaDebolezza– CostipazioneCostipazione– Dolore addominale diffusoDolore addominale diffuso– Sensazione di gonfioreSensazione di gonfiore– PoliuriaPoliuria– Intolleranza al freddoIntolleranza al freddo

Bulimia nervosaBulimia nervosa– Mestruazioni irregolariMestruazioni irregolari– PirosiPirosi– Dolore addominale diffusoDolore addominale diffuso– MeteorismoMeteorismo– LetargiaLetargia– AffaticamentoAffaticamento– Mal di testaMal di testa– Stipsi/diarreaStipsi/diarrea– Mani/piedi gonfiMani/piedi gonfi– Carie frequentiCarie frequenti– DepressioneDepressione– Guance gonfieGuance gonfie

alterazioni cute e annessiCute distrofica e secca, fredda con un colorito giallognolo Cute distrofica e secca, fredda con un colorito giallognolo (ipercarotinemia), o bruno (come carta invecchiata o come se (ipercarotinemia), o bruno (come carta invecchiata o come se fosse sporca) (cheratinizzazione);fosse sporca) (cheratinizzazione);Presenza di sottile peluria (lanugo) soprattutto in Presenza di sottile peluria (lanugo) soprattutto in corrispondenza della faccia, del labbro superiore, della corrispondenza della faccia, del labbro superiore, della schiena, delle braccia e delle gambe. schiena, delle braccia e delle gambe. Capelli fragili e cadenti. Capelli fragili e cadenti. Segno di Russell: callosità con iperpigmentazione, in Segno di Russell: callosità con iperpigmentazione, in corrispondenza delle articolazioni metacarpo-falangeecorrispondenza delle articolazioni metacarpo-falangeePresenza di petecchie, soprattutto in regione peripalpebrale, o Presenza di petecchie, soprattutto in regione peripalpebrale, o emorragie congiuntivali emorragie congiuntivali Lesioni infiammatorie in regione periorale.Lesioni infiammatorie in regione periorale.Edema periferico benigno (durante la fase di rialimentazione)Edema periferico benigno (durante la fase di rialimentazione)Edema severo, secondario all’abuso cronico di lassativi con Edema severo, secondario all’abuso cronico di lassativi con conseguente iponatriemia e ipovolemia, che può rapidamente conseguente iponatriemia e ipovolemia, che può rapidamente portare a collasso cardiovascolare, infarto renale e pericolo di portare a collasso cardiovascolare, infarto renale e pericolo di vita. vita. Enfisema sottocutaneo nella regione del collo associato a Enfisema sottocutaneo nella regione del collo associato a pneumomediastino (secondario agli sforzi di vomito).pneumomediastino (secondario agli sforzi di vomito).

alterazioni gastro-enteriche

Secondarie al vomitoSecondarie al vomito

Erosione dello smalto Erosione dello smalto dentale, soprattutto sulla dentale, soprattutto sulla superficie palatale e linguale superficie palatale e linguale dei dentidei denticarie dentali e gengiviti carie dentali e gengiviti irritative irritative ipertrofia delle ghiandole ipertrofia delle ghiandole salivari (sialoadenosi), salivari (sialoadenosi), bilaterale, che interessa bilaterale, che interessa soprattutto le parotidi soprattutto le parotidi esofagiti, erosioni ed ulcere esofagiti, erosioni ed ulcere della giunzione gastro-della giunzione gastro-esofagea (anche da reflusso esofagea (anche da reflusso per atonia del cardias)per atonia del cardias)aumento dell’amilasi serica, aumento dell’amilasi serica, correlata con la frequenza correlata con la frequenza del vomito (tale amilasi è del vomito (tale amilasi è prevalentemente di origine prevalentemente di origine salivare)salivare)

Secondarie all’abuso di Secondarie all’abuso di lassativilassativi

Atonia e rallentamento del Atonia e rallentamento del transito nel colon con transito nel colon con stipsi secondariastipsi secondariaLesioni coliche:Lesioni coliche:– infiammazione, infiammazione, – melanosi (dovuta melanosi (dovuta

all’antrace presente nei all’antrace presente nei lassativi)lassativi)

– colon catartico, colon catartico, caratterizzato da caratterizzato da ispessimento, atrofia e ispessimento, atrofia e ulcerazioni superficiali ulcerazioni superficiali della mucosa, cisti e della mucosa, cisti e infiltrazione di cellule infiltrazione di cellule mononucleate nella mononucleate nella sottomucosa. sottomucosa.

alterazioni cardiovascolari

Si verificano in circa il 90% delle pazienti con ANSi verificano in circa il 90% delle pazienti con ANMeccanismi adattativi (asintomatici entro certi limiti):Meccanismi adattativi (asintomatici entro certi limiti):– Bradicardia (da ipertono vagale)Bradicardia (da ipertono vagale)– Ipotensione arteriosa (da ipovolemia)Ipotensione arteriosa (da ipovolemia)

Secondarie alla malnutrizione:Secondarie alla malnutrizione:– riduzione del volume del cuore senza modificazioni della sua forma riduzione del volume del cuore senza modificazioni della sua forma

(cuore a goccia), (cuore a goccia), – Riduzione della massa ventricolareRiduzione della massa ventricolare– Prolasso della valvola mitrale e tricuspidale (disproporzione Prolasso della valvola mitrale e tricuspidale (disproporzione

ventricolo-valvolare)ventricolo-valvolare)– Stravasi pericardici asintomatici Stravasi pericardici asintomatici

Secondarie alle alterazioni idroelettrolitiche (ipopotassiemia e Secondarie alle alterazioni idroelettrolitiche (ipopotassiemia e ipomagnesiemia):ipomagnesiemia):– Aritmie severe con collasso cardio-circolatorioAritmie severe con collasso cardio-circolatorio

Segni elettrocardiografici più comuni:Segni elettrocardiografici più comuni:– riduzione del voltaggioriduzione del voltaggio– allungamento del QRS e del tratto QTallungamento del QRS e del tratto QT– depressione dell’onda T e del tratto ST e inversione dell’onda T depressione dell’onda T e del tratto ST e inversione dell’onda T

con occasionali onde U. con occasionali onde U.

alterazioni metaboliche

Ipoglicemia (asintomatica) con alterata sensibilità Ipoglicemia (asintomatica) con alterata sensibilità all’insulina (?)all’insulina (?)Ipercolesterolemia con aumento del colesterolo Ipercolesterolemia con aumento del colesterolo LDLLDLChetosi, chetonuria (da catabolismo adiposo) Chetosi, chetonuria (da catabolismo adiposo) con iperuricemiacon iperuricemiaIperazotemia (da catabolismo proteico)Iperazotemia (da catabolismo proteico)Ipoproteinemia (globuline) con riduzione dei livelli Ipoproteinemia (globuline) con riduzione dei livelli di alcuni aminoacididi alcuni aminoacidiRiduzione dei livelli di zinco (induce a sua volta Riduzione dei livelli di zinco (induce a sua volta anoressia, perdita di peso, ritardo nella crescita anoressia, perdita di peso, ritardo nella crescita corporea e nello sviluppo sessuale e alterazioni corporea e nello sviluppo sessuale e alterazioni cutanee) cutanee)

alterazioni elettrolitiche

Comuni a tutte le forme di DCA Comuni a tutte le forme di DCA in cui siano presenti vomito in cui siano presenti vomito e/o abuso di diuretici o lassativie/o abuso di diuretici o lassativi

Rare nell’AN di tipo restrittivoRare nell’AN di tipo restrittivo– Alcalosi metabolica (27.4%)Alcalosi metabolica (27.4%)– Ipocloremia (23.8%)Ipocloremia (23.8%)– Ipopotassiemia (13.7%)Ipopotassiemia (13.7%)– Iponatremia (5.4%)Iponatremia (5.4%)– Ipomagnesemia (25%)Ipomagnesemia (25%)– Ipofosfatemia (7,4)Ipofosfatemia (7,4)

N.B. Nella malnutrizione l’emoconcentrazione può far apparire nella norma molti parametri. Una semplice reidratazione provoca in poche ore , in questi casi, una diminuzione dei valori osservati come normali.

Questa pseudo normalità può dare a pazienti e familiari la illusione di “stare bene”.

alterazioni ematologiche

Leucopenia con riduzione soprattutto dei neutrofili e Leucopenia con riduzione soprattutto dei neutrofili e linfocitosi si verificano in circa i 2/3 delle pazienti linfocitosi si verificano in circa i 2/3 delle pazienti anoressiche. anoressiche. Esse sono secondarie ad ipoplasia del midollo osseo con Esse sono secondarie ad ipoplasia del midollo osseo con trasformazione gelatinosa e, in alcuni casi, necrosi cellulare, trasformazione gelatinosa e, in alcuni casi, necrosi cellulare, dovute ad insufficiente apporto nutritivo. Le modificazioni dovute ad insufficiente apporto nutritivo. Le modificazioni midollari possono portare anche ad anemia normocitica a midollari possono portare anche ad anemia normocitica a normocromica in circa 1/3 delle anoressiche. normocromica in circa 1/3 delle anoressiche. Occasionalmente, si può osservare un’anemia macrocitica, Occasionalmente, si può osservare un’anemia macrocitica, dovuta a deficit di vitamina B-12, dovuta a deficit di vitamina B-12, Un’anemia microcitica e ipocromica da carenza di ferro. Un’anemia microcitica e ipocromica da carenza di ferro. Una trombocitopenia è presente nel 30% dei casi di AN. Una trombocitopenia è presente nel 30% dei casi di AN.

alterazioni ossee nell’AN

Ipoestrogenismo

Alterato equilibrioAcido-base

Deficit proteico

Ridotti Livelli di Somatomedina C

Ipercortisolismo

OSTEOPENIA DA RIDOTTA APPOSIZIONE CORTICALEDEMINERALIZZAZIONE/

OSTEOPOROSI

FRAGILITÀ OSSEA E FRATTURE

alterazioni muscolari

L’apparato muscolare appare L’apparato muscolare appare ipotrofico, soprattutto ai cingoli, ipotrofico, soprattutto ai cingoli, nonostante l’iperattività fisica delle nonostante l’iperattività fisica delle pazienti anoressiche. pazienti anoressiche.

Biopticamente è possibile osservare Biopticamente è possibile osservare una miopatia primitiva con prevalente una miopatia primitiva con prevalente atrofia delle fibre di tipo II atrofia delle fibre di tipo II

A livello ematico, si può avere un A livello ematico, si può avere un aumento della creatina-fosfochinasi.aumento della creatina-fosfochinasi.

TAC e RMN: ampliamento degli spazi TAC e RMN: ampliamento degli spazi

extracorticali e/o dei ventricoli cerebrali extracorticali e/o dei ventricoli cerebrali

durante la fase di calo ponderale e loro durante la fase di calo ponderale e loro

completa reversibilità dopo il recupero del completa reversibilità dopo il recupero del

peso corporeo (peso corporeo (pseudoatrofia pseudoatrofia ))

PET: ipometabolismo assoluto e relativo delle PET: ipometabolismo assoluto e relativo delle

aree corticali e ipermetabolismo relativo dei aree corticali e ipermetabolismo relativo dei

nuclei caudati e delle aree frontali inferiori nuclei caudati e delle aree frontali inferiori

durante la fase di emaciazione. durante la fase di emaciazione.

Normalizzazione col recupero di peso Normalizzazione col recupero di peso

corporeo.corporeo.

alterazioni morfofunzionali SNCnell’AN

TAC e RMN: ampliamento dei solchi TAC e RMN: ampliamento dei solchi

corticali, delle cisterne e dei ventricoli corticali, delle cisterne e dei ventricoli

cerebrali in fase acuta di malattiacerebrali in fase acuta di malattia

PET: inversione dell’asimmetria PET: inversione dell’asimmetria

fisiologica in base alla quale il fisiologica in base alla quale il

metabolismo relativo dell’emisfero destro metabolismo relativo dell’emisfero destro

e superiore a quello dell’emisfero e superiore a quello dell’emisfero

sinistrosinistro

alterazioni morfofunzionali del SNC nella BN

alterazioni endocrineasse gonadico

Anoressia NervosaAnoressia NervosaAmenorreaAmenorreaIpogonadismo Ipogonadismo ipogonadotropo, ipogonadotropo, (Riduzione LH, FSH ed (Riduzione LH, FSH ed estrogeni)estrogeni)Alterazione dei ritmi Alterazione dei ritmi circadiani di entrambe le circadiani di entrambe le gonadotropine, con picchi gonadotropine, con picchi secretori pressocchè secretori pressocchè completamente assenti completamente assenti durante il giorno e presenti durante il giorno e presenti occasionalmente nel corso occasionalmente nel corso della nottedella notte

Bulimia NervosaBulimia NervosaOligomenorrea o Oligomenorrea o amenorreaamenorreaNormali i livelli di estrogeni Normali i livelli di estrogeni

e gonadotropinee gonadotropine

Patogenesi• Riduzione della sintesi di estrogeni nel tessuto adiposo• Iperattività fisica - Ipoleptinemia

altre alterazioni endocrinenell’AN

Ipercortisolemia con ipersecrezione di Ipercortisolemia con ipersecrezione di ACTH/CRF. ACTH/CRF.

Aumento dei livelli di GH con riduzione di Aumento dei livelli di GH con riduzione di quelli di Somatomedina C: resitenza al GH quelli di Somatomedina C: resitenza al GH (assenza di acromegalia e risparmio (assenza di acromegalia e risparmio energetico)energetico)

Riduzione dei livelli di T3 con normale T4 e Riduzione dei livelli di T3 con normale T4 e TSH con significato di risparmio energeticoTSH con significato di risparmio energetico

Riduzione del testosterone nei maschiRiduzione del testosterone nei maschi

Preesistente Compromissione

Massa muscolarecardiaca

RIALIMENTAZIONE

AUMENTO DEL VOLUME CIRCOLATORIO

POTENZIAMENTO IPOKALIEMIA, IPOMAGNESEMIA E IPOFOSFATEMIA

Glucosio introdotto con gli alimenti promuove

il passaggio dei fosfati nello spazio intracellulare

Collasso Cardiocircolatorio

sindrome da rialimentazione

continuum tra complicanze mediche

Alterazioni Idroelettrolitiche

Alterazioni Renali

Alterazioni Cardiache

sedi del trattamento DCA

• AmbulatorialeAmbulatoriale• Day HospitalDay Hospital• Ricovero in reparto ospedaliero Ricovero in reparto ospedaliero

specializzato per il trattamento specializzato per il trattamento dei Disordini del dei Disordini del Comportamento AlimentareComportamento Alimentare

• Ricovero in reparto ospedaliero Ricovero in reparto ospedaliero di medicina generaledi medicina generale

trattamento integrato DCA

Se vi sono emergenze medicheSe vi sono emergenze mediche

• ricovero presso un reparto specializzato per la ricovero presso un reparto specializzato per la stabilizzazione clinica. Correzione degli squilibri stabilizzazione clinica. Correzione degli squilibri idroelettrolitici e rinutrizione se necessaria idroelettrolitici e rinutrizione se necessaria (34-45 cal/Kg di peso desiderabile per le (34-45 cal/Kg di peso desiderabile per le anoressiche; 25-35 cal/Kg nelle bulimiche)anoressiche; 25-35 cal/Kg nelle bulimiche)

• Il personale paramedico deve essere istruito Il personale paramedico deve essere istruito alla corretta gestione del problema (attraverso alla corretta gestione del problema (attraverso un training ad hoc e l’invito ad attenersi a norme un training ad hoc e l’invito ad attenersi a norme comportamentali, quali evitare di persuadere comportamentali, quali evitare di persuadere l’utente a mangiare, chiudere i bagni per due ore l’utente a mangiare, chiudere i bagni per due ore dopo i pasti, osservare senza atteggiamenti dopo i pasti, osservare senza atteggiamenti inquisitori)inquisitori)

trattamento integrato DCA

Se non vi sono emergenze medicheSe non vi sono emergenze mediche

• La prima fase di trattamento consiste in un counselling La prima fase di trattamento consiste in un counselling nutrizionale e psicologico che si propone di correggere le nutrizionale e psicologico che si propone di correggere le convinzioni erronee relative all’alimentazione, al peso e convinzioni erronee relative all’alimentazione, al peso e all’aspetto fisico. Vengono fornite indicazioni su una all’aspetto fisico. Vengono fornite indicazioni su una corretta alimentazione, spiegando i rischi connessi alla corretta alimentazione, spiegando i rischi connessi alla restrizione alimentare ed alle condotte compensativerestrizione alimentare ed alle condotte compensative

• Viene sempre associato un counselling familiare, che ha Viene sempre associato un counselling familiare, che ha l’obiettivo di dare ai genitori informazioni sul disturbo l’obiettivo di dare ai genitori informazioni sul disturbo alimentare e sull’andamento della terapiaalimentare e sull’andamento della terapia

• La durata media di questa fase del trattamento è di tre La durata media di questa fase del trattamento è di tre mesi, con incontri settimanali della durata di 40 minutimesi, con incontri settimanali della durata di 40 minuti

Terapie nutrizionaliTerapie nutrizionali

A.A. RialimentazioneRialimentazione

•SpontaneaSpontanea

•EnteraleEnterale

•ParenteraleParenterale

B.B. Counselling nutrizionaleCounselling nutrizionale

trattamento dell’AN

terapia nutrizionale dell’AN

In sede ambulatoriale: nutrizione In sede ambulatoriale: nutrizione programmata e concordata con la programmata e concordata con la pazientepaziente

– Fase I: aumento lentamente Fase I: aumento lentamente crescente di calorie aspecifiche crescente di calorie aspecifiche fino a 1.200 caloriefino a 1.200 calorie

– Fase II: aumento di calorie Fase II: aumento di calorie specifiche fino a 2.500 calorie specifiche fino a 2.500 calorie

terapia nutrizionale dell’ANb.b. In sede di Day Hospital In sede di Day Hospital

•nutrizione completa fin dall’inizio sia come nutrizione completa fin dall’inizio sia come quantità (2.000 calorie) che come tipo di caloriequantità (2.000 calorie) che come tipo di calorie

c.c. In reparto ospedaliero specializzato per i DCAIn reparto ospedaliero specializzato per i DCA• come per la terapia ambulatorialecome per la terapia ambulatoriale

d.d. In reparto ospedaliero di medicina generaleIn reparto ospedaliero di medicina generale•nutrizione parenterale o enterale: mediante nutrizione parenterale o enterale: mediante sacche nutritizie standardizzate iniziando con sacche nutritizie standardizzate iniziando con 500 calorie per i primi due giorni, poi 500 calorie per i primi due giorni, poi gradualmente aumentando fino a 3.000 caloriegradualmente aumentando fino a 3.000 calorie

trattamento integrato AN

Condizioni per la nutrizione con sondino Condizioni per la nutrizione con sondino nasogastrico o sacca parenteralenasogastrico o sacca parenterale

• BMI < 14 per l’anoressia restrittivaBMI < 14 per l’anoressia restrittiva• BMI < 15 per l’anoressia nervosa BMI < 15 per l’anoressia nervosa

con abbuffate e purgingcon abbuffate e purging• Frequenza cardiaca < 45-50 bpm a riposoFrequenza cardiaca < 45-50 bpm a riposo• Ipotensione graveIpotensione grave• Grave riduzione di K, Na, CaGrave riduzione di K, Na, Ca• Ipoglicemia severa (40-45 mg/dl)Ipoglicemia severa (40-45 mg/dl)• Alterazione della funzionalità renale, Alterazione della funzionalità renale,

epatica o pancreaticaepatica o pancreatica

PsicoterapiePsicoterapie

a)a) FamiliareFamiliare

b)b) Cognitivo-comportamentaleCognitivo-comportamentale

c)c) InterpersonaleInterpersonale

d)d) Tecniche per aumentare Tecniche per aumentare la motivazione la motivazione

trattamento dell’AN

motivazioni cliniche per una terapia farmacologica DCA

• Percentuali di guarigione con Percentuali di guarigione con psicoterapie troppo bassepsicoterapie troppo basse

• Tempo di latenza nell’efficacia Tempo di latenza nell’efficacia di psicoterapie troppo elevatodi psicoterapie troppo elevato

• Mancanza di motivazione Mancanza di motivazione alla psicoterapia, in particolare nelle alla psicoterapia, in particolare nelle pazienti con ANpazienti con AN

farmacoterapia DCA• Quando somministrarlaQuando somministrarla• Per quanto tempoPer quanto tempo• In quali dosiIn quali dosi• In quale contesto terapeuticoIn quale contesto terapeutico• Quando iniziarlaQuando iniziarla• Durata del trattamento Durata del trattamento

• ContinuoContinuo• AlternatoAlternato

• Associata aAssociata a• PsicoterapiePsicoterapie• Farmaci internisticiFarmaci internistici

farmaci usati nell’AN

• AntidepressiviAntidepressivi• NeuroletticiNeurolettici• AntiepiletticiAntiepilettici• Antagonisti oppioidiAntagonisti oppioidi

PsicoterapiePsicoterapie

a)a) Cognitivo-Cognitivo-

comportamentalecomportamentale

b)b) InterpersonaleInterpersonale

il trattamento della BN

farmaci usati nell’BN

• Farmaci antidepressiviFarmaci antidepressivi

• Farmaci neuroletticiFarmaci neurolettici

• Farmaci antiepiletticiFarmaci antiepilettici

• Farmaci Farmaci oppioidiantagonistioppioidiantagonisti

• Farmaci antifameFarmaci antifame

il trattamento del BED

• Terapia nutrizionaleTerapia nutrizionale

• Psicoterapia cognitivo-Psicoterapia cognitivo-

comportamentale, individuale o di comportamentale, individuale o di

gruppo gruppo

• Psicoterapia interpersonalePsicoterapia interpersonale

farmaci usati nell’BN

• Farmaci antidepressiviFarmaci antidepressivi• Farmaci antifameFarmaci antifame

articolazione e integrazionedegli interventi

• Non semplice somma degli interventiNon semplice somma degli interventi• L’intervento ospedaliero, il counselling L’intervento ospedaliero, il counselling

nutrizionale, la farmacoterapia e la nutrizionale, la farmacoterapia e la psicoterapia devono essere articolati come psicoterapia devono essere articolati come fasi di un piano unicofasi di un piano unico

• Gli operatori devono discutere e rendere Gli operatori devono discutere e rendere compatibili gli interventi (formazione compatibili gli interventi (formazione dell’équipe terapeutica) per:dell’équipe terapeutica) per:– stabilizzare le condizioni fisiche dei soggettistabilizzare le condizioni fisiche dei soggetti– consentire una riformulazione psicologica del consentire una riformulazione psicologica del

problemaproblema

1 anno Follow-up 2.5 anni Follow-up

AN: 9%

BN: 24%

EDNOS: 31%

AN: 22%

BN: 31%

EDNOS: 52%

p < .05 p < .05

Milos et al, 2006

remissioni

Conclusioni

Medico di Base

DietologoNutrizionista

Psichiatra Internista

• Conoscenze necessarie per porre diagnosi di DCA• Diagnosi differenziale con patologie organiche• Riconoscimento delle possibili complicanze mediche• Trattamento adeguato delle complicanze mediche• Monitoraggio delle condizioni clinico-nutrizionali