3° MODULO1

SENSAZIONE SPIACEVOLE A LIVELLO CUTANEO CHE PROVOCA IL DESIDERIO IRRESISTIBILE DI GRATTAMENTO

IL GRATTARSI E’ UN MECCANISMO DI DIFESA CHE PERO’ CONDUCE SOVENTE AL PRODURSI DI UNA LESIONE CUTANEA

NON RICONOSCE UN FARMACO IN GRADO DI DEBELLARLO

E’ UN SINTOMO LAMENTATO NEL 5-12% DEI PAZIENTI TERMINALI CAUSATO ANCHE DA XEROSI SPECIE DURANTE LA CT E SE ANZIANI , DA MACERAZIONE, DA INFESTAZIONI E DA DERMATITI

E’ NECESSARIO INDIVIDUARE LA CAUSA SCATENANTE

LA PERCEZIONE DEL PRURITO E’ AUMENTATA DALLA DISIDRATAZIONE, DAL CALORE, ANSIA, NOIA

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FATTORI CHE INDUCONO IL PRURITO

MECCANICI (STIMOLO TATTILE PRESSORIO,FREGAMENTO CON FIBRE DI LANA O DI VETRO);

TERMICI (RISCALDAMENTO DELLA CUTE);

ELETTRICI (STIMOLAZIONE TRANS CUTANEA-STIMOLAZIONE DIRETTA DEL NERVO);

CHIMICI (LEGATI AI MEDIATORI DEL PRURITO:ISTAMINA, PROTEASI, SALI BILIARI, FATTORI ATTIVANTI LE PIASTRINE, PROSTAGLANDINE E, OLTRE AI RECETTORI PER GLI OPPIOIDI E ALLE REAZIONI ALLERGICHE DA FARMACI).

FATTORI CHE DIMINUISCONO ILPRURITO

PRESSIONE,VIBRAZIONE GRATTAMENTO;

RAFFREDDAMENTO DELLA CUTE; STIMOLAZIONE

TRANSCUTANEA/AGOPUNTURA; CAPSAICINA TOPICA.

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OSTRUZIONE DELLE VIE BILIARI; UREMIA; LINFOMI; LEUCEMIE; ALCUNI TUMORI SOLIDI(ADENOCA A CELLULE SQUAMOSE); SINDROME DEL CARCINOIDE; ENDOCRINOPATIE; MALATTIE ESANTEMATICHE; GRAVIDANZA; PSICOGENO; PARASSITI; DERMATITI PRURIGINOSE (ES. SCABBIA E PEDICULOSI,

ORTICARIA, FORME HERPETICHE, PEMFIGO, MICOSI CANDIDOSICHE, PRURITO SENILE LEGATO ALLA DIMINUZIONE DI ELEMENTI DEGLI STRATI CUTANEI , PSORIASI, DA CARENZA DI FERRO ECC…).

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OLTRE ALL ’APPROCCIO AL PZ.TE CON PRURITO DI TIPO ANAMNESTI CO ( SEDE,ESORDIO, DURATA, NATURA, ENTITA’, USO DI FARMACI )

E ALL’ESAME OBIETTIVO, CHE COMPRENDE L’ESAME FISICO GENERALEALLA RICERCA DI LESIONI CUTANEE, DI ESCORIAZIONI, DI PAPULE, DI ADENOPATIE, DELLACOMPARSA DI ITTERO … SI DEVONO ADOTTARE:

MISURE IGIENICHE AMBIENTALI VOLTE A FAVORIRE LA PULIZIA DELLA PELLE CON AGENTINON AGGRESSIVI ( ED ASCIUGARE TAMPONANDO SENZA STROFINARE) CON USO DI CREMEEMOLLIENTI E/O DI AMIDO, DI BIANCHERIA DI COTONE O SETA LAVATE CON SAPONI NONIRRITANTI

TAGLIO FREQUENTE DELLE UNGHIE PER EVITARE LESIONI DA GRATTAMENTO MISURE DI DISTRAZIONE,RILASSAMENTO,STIMOLAZIONI CUTANEE UMIDIFICAZIONE DELL’AMBIENTE EVITANDO CALORE ECCESSIVO FAVORIRE L’IDRATAZIONE PER BOCCA TRATTAMENTO SPECIFICO IN BASE ALLA CAUSA E NON SPECIFICO UTILIZZANDO

ANTISTAMINICI SEDATIVI (CLORFENAMINA ECC)DA ASSUMERE UN’ORA PRIMA DI CORICARSIO FARMACI ANTIPRURIGINOSI AD USO TOPICO

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ACCUMULO DI LINFA NEI TESSUTI PER ALTERATO DRENAGGIO LINFATICO

E’ FREQUENTEMENTE OSSERVATO IN PAZIENTI CON CARCINOMA DELLA MAMMELLA PER DISSEZIONE LINFONODI ASCELLARI E RADIOTERAPIA INTERESSANDO LE ESTREMITA’ SUPERIORI

SI PUO’ SVILUPPARE IN QUALSIASI MOMENTO DOPO L’INTERVENTO CHIRURGICO

INTERESSA LE ESTREMITA’ INFERIORI PER DISSEZIONE DEI LINFONODI INGUINALI O IN PAZIENTI CON TUMORI INTRAPELVICI

Quindi danno ai linfonodi accumulo di liquidi aumento dell’attività fibroplastica aumento della fibrogenesi diminuzione ulteriore del drenaggio linfatico congestione del sistema linfatico ulteriore chiusura dei vasi linfatici.Gli arti sono gonfi e rigidi in modo persistente; si approfondiscono le pieghe cutanee e compaiono modificazioni cutanee. Ci possono essere deficit neurologici (da danno o compressione nervi).

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FARMACOLOGICA A BASE DI DIURETICI E CORTICOSTEROIDI

SEDC (SUPPORTO E COMPRESSIONE – ESERCIZIO - DRENAGGIO LINFATICO - CURADELLA PELLE)

TENS (STIMOLAZIONE ELETTRICA TRANS CUTANEA IN GRADO DI RIDURRE L’EDEMAALMENO NEL BREVE TERMINE ANCHE DI VECCHIA DATA)

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E’ UNA DIFFICOLTÀ ALLA DEGLUTIZIONE PRESENTE DAL 12% AL 23 % DEI PAZIENTI TERMINALI.

L’INCIDENZA PIÙ ELEVATA RIGUARDA LE NEOPLASIE TESTA COLLO, DELL’ESOFAGO, CANCRO DELLO STOMACO E NEOPLASIE DEL MEDIASTINO, TIROIDE, LINFONODI, BRONCHI, FARINGE PER CAUSE DA OSTRUZIONE MECCANICA,DA DIFETTI NEUROMUSCOLARI, DA ASTENIA, DA CACHESSIA, DA REAZIONI DISTONICHE, DA ODINOFAGIA.

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LA DEGLUTIZIONE PROCEDE NORMALMENTE ATTRAVERSO TRE FASI:

ORALE IL CIBO E I LIQUIDI PASSANO NELL’OROFARINGE MEDIANTE AZIONE VOLONTARIA DELLA LINGUA E DEL PALATO

FARINGEA LA CHIUSURA DELLA GLOTTIDE INNESCA IL RIFLESSO DELLA

DEGLUTIZIONE

ESOFAGEA PROGRESSIONE DEL BOLO VERSO LO STOMACO MEDIANTE ONDE PERISTALTICHE

NELLA FORMA PATOLOGICA INVECE:

ORALE SCIALORREA, PERDITA DI CIBO DALLA BOCCA E/O RITENZIONE DEL CIBO IN BOCCA

FARINGEA SENSO DI SOFFOCAMENTO,TOSSE,IL CIBO RIMANE IN GOLA,RIGURGITO DAL NASO

ESOFAGEA SENSAZIONE DI BOLO RETRO STERNALE ASSOCIATO A DOLORE RETRO STERNALE, FARINGEO E SCAPOLARE

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ESAME OBIETTIVO DEL CAVO ORALE E FARINGE CHE CONSENTE DI IDENTIFICARE SE

PRESENTI:

CANDIDOSI

MUCOSITE

INFIAMMAZIONE DEL FARINGE

MASSE OSTRUENTI

ESAME DEI N. CRANICI V -VII -IX-X-XII:

OCCORRE FAR BERE AL PAZIENTE UN SORSO DI ACQUA E SI OSSERVANO LE FASI DELLA DEGLUTIZIONE. SE:

SCIALORREA DEFICIT BULBARE O ALTRI DEFICIT

NEUROMUSCOLARI

RIGURGITO DAL NASO PARALISI BULBARE

TOSSE DOPO LIQUIDI FISTOLA ESOFAGOTRACHEALE

LA LARINGE NON SI SOLLEVA LESIONE X N. CRANICO

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PER MIGLIORARE LA DISFAGIA:

MANGIARE SEDUTO CON LA TESTA MANTENUTA IN POSIZIONE STABILE SE NECESSARIO

USARE SEMPRE LA DENTIERA SE NE SONO PORTATORI

PORZIONI PICCOLE

MASTICARE BENE E DEGLUTIRE COMPLETAMENTE PRIMA DEL BOCCONE SUCCESSIVO

USARE PER BERE BICCHIERI PIENI COSÌ DA EVITARE INCLINAZIONI INDIETRO DELLA TESTA

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CONSIGLI DIETETICI OVE LA DEGLUTIZIONE PER CIBI SOLIDI È CONSERVATA :

INGOIARE PORZIONI DI CIBO PICCOLE E FREQUENTI INUMIDIRE IL CIBO CON SALSE EVITARE CIBO SECCO TAGLIARE IL CIBO IN PEZZETTINI EVITARE CIBI APPICCICOSI COME PANE MORBIDO ECC

CONSIGLI DIETETICI OVE LA DEGLUTIZIONE PER CIBI SOLIDI NON È CONSERVATA :

PROVARE CIBI CON DIVERSA CONSISTENZA SINO A TROVARE L’ALIMENTO IDEALE

CONSIGLI DIETETICI PER PAZIENTI CON STENT ESOFAGEO:

STARE SEDUTI PER MANGIARE ASSUMERE UN CUCCHIAINO DI MIELE IN POCA ACQUA PER LUBRIFICARE LO STENT AUMENTARE L’INTROITO DI LIQUIDI EVITARE PANE MORBIDO, PESCE, UOVA SODE, CIBO FIBROSO, FRUTTI AGRI MASTICARE CON ATTENZIONE E DEGLUTIRE LENTAMENTE ASSUMERE FARMACI FRAMMENTATI O IN FORMA LIQUIDA

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ESSA DIPENDE DALLA CAUSA. SE:

MUCOSITE POST RT DIETA SEMILIQUIDA, MEGLIO SE FREDDA,COCKTAIL ANALGESICOINDOMETACINA 25 MG PER OS 2-3 VOLTE DIE

CANDIDOSI ANTIMICOTICI TOPICI E/O PER VIA ORALE

ESOFAGITE DA REFLUSSO POSTURA ,DIETA,ANTIACIDI,ANTIH2

INFILTRAZIONE PERINEURALE TUMORALE DESAMETASONE 8 MG PER OS

OSTRUZIONE MECCANICA DA PARTE DEL TUMORE DESAMETASONE – IRRADIAZIONE

AD ALTE DOSI E CONCOMITANTE CT-LASERTERAPIA -RT ENDO LUMINALE

OSTRUZIONE TOTALE PEG

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SPASMO INTERMITTENTE, RIFLESSO CLONICO DEL DIAFRAMMA E DEI MUSCOLI RESPIRATORI ACCESSORI ASSOCIATO ALLA CHIUSURA DELLA GLOTTIDE. PUÒ ESSERE :

ACUTO MANIFESTANDOSI EPISODICAMENTE (BENIGNO,DOVUTO DI SOLITO AD ECCESSO DI CIBO, ALCOOL O AEROFAGIA, DISTENSIONE GASTRICA)

PERSISTENTE O PROTRATTO SE DURA OLTRE LE 48 ORE INTRATTABILE SE LA DURATA È SUPERIORE AD UN MESE

LA FREQUENZA DEL SINGHIOZZO È TRA I 4- 60 MINUTI . NON HA EFFETTO SULLAVENTILAZIONE E LA SUA FUNZIONE È SCONOSCIUTA. A FREQUENZA DEL SINGHIOZZO MINORE SI ASSOCIA PCO2 ELEVATA; A FREQUENZA DEL SINGHIOZZOMAGGIORE SI ASSOCIA PCO2 DIMINUITA.

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SINGHIOZZO INTRATTABILE

CAUSE ESEMPI

DISTURBI DEL SNC E RILASCIO DELL’INIBIZIONE TUMORI

CENTRALE DEL SINGHIOZZO ICTUS

IRRITAZIONE DEL NERVO VAGO ESOFAGITE/OSTRUZIONE

CHIRURGIA TORACICA

TUMORI DEL COLLO,MEDIASTINO,POLMONE

IRRITAZIONE DEL NERVO FRENICO TUMORI COLLO ,MEDIASTINO

SQUILIBRI ORMONALI E METABOLICI UREMIA,IPOCA++,IPONA+,SETTICEMIA

FARMACI CORTICOSTEROIDI EV,BARBITURICI,BENZO

DIAZEPINE

COMPLICANZE

DISIDRATAZIONE E PERDITA DI PESO

INSONNIA,ASTENIA

ARITMIE VENTRICOLARI (RARE)

IPOSODIEMIA

ESOFAGITE PER REFLUSSO GASTROESOFAGEO

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QUALI MISURE?

OLTRE ALL’ESAME OBIETTIVO GENERALE DEL PAZ.TE (VEDI CAUSE), VI SONO MISURE NON FARMACOLOGICHE COME :

STIMOLAZIONE NASOFARINGEA :

FAR DEGLUTIRE ZUCCHERO NON CRISTALLIZZATO

STIMOLAZIONE CON SNG

SOLLEVARE L’UGOLA CON UN CUCCHIAIO

FAR DEGLUTIRE PANE SECCO

FAR INGERIRE DUE BICCHIERINI DI LIQUORE

TRAZIONE SULLA LINGUA

GARGARISMI CON ACQUA

SORSEGGIARE ACQUA GHIACCIATA

FAR MORDERE UN LIMONE

FAR INALARE AMMONIACA

STIMOLAZIONE DEL DERMATOMERO C5 (REGIONE CUTANEA INNERVATA DA UNA SINGOLA RADICE SPINALE)

PERCUOTERE O STROFINARE L’AREA DELLA NUCA

FAR CADERE UNA CHIAVE FREDDA SUL COLLO

SPRAY REFRIGERANTE

AGOPUNTURA

STIMOLAZIONE VAGALE AFFERENTE

SUZIONE NASOGASTRICA

LAVAGGIO CON GHIACCIO

MANOVRA DI VALSALVA

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INTERFERENZA CON LA NORMALE FUNZIONE RESPIRATORIA

INDURRE STARNUTO O TOSSE FAR TRATTENERE IL RESPIRO FAR RESPIRARE IN UNA BUSTA DI CARTA

CONDIZIONAMENTO COMPORTAMENTALE E IPNOSI

TECNICHE INVASIVE

ELETTRODI PER LA STIMOLAZIONE DIRETTA DEL DIAFRAMMA O DEL NERVO FRENICO BLOCCO DEL NERVO FRENICO CON BUPIVACAINA RESEZIONE CHIRURGICA DEL NERVO FRENICO

…E MISURE FARMACOLOGICHE DI PRIMA LINEA:

METOCLOPRAMIDE (PLASIL) AUMENTA IL RIEMPIMENTO GASTRICOATTIVITÀ CENTRALE DOPAMINERGICA

DIMETICONE (MAALOX ) QUANDO LA DISTENSIONE GASTRICA INDUCE IL S. BACLOFENE (LIORESAL ) DI SCELTA NEI S. INTRATTABILI

ALOPERIDOL O (SERENASE) ELEVATA EFFICACIA LEVOMEPROMAZINA FORTE EFFETTO SEDATIVO CLORPROMETAZINA COME COMPLICANZA IPOTENS. POSTURALE

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