Giovanni Muscettola

Professore Ordinario di Psichiatria

Semeiotica della

funzione affettiva Centralità della funzione affettiva, tra funzioni

cognitive, vegetative e della volontà/impulsività

In passato ritenuta subiettiva e non misurabile

- Affetto: Preparazione e reazione a stimoli ambientali o interni

- Emozione: reazione acuta ad evento (fasico)

- Sentimento: Vissuto soggettivo di una emozione

- Umore: sottofondo delle emozioni (tonico)

- Tono dell’umore: vissuto soggettivo dell’umore

Risposta affettiva ad evento negativo

(negative affect, experiential distress)

Espressione di un temperamento

Sintomo psichiatrico

Disturbo dell’umore (la presenza dei criteri

di ricorrenza o ciclicità, gravità, durata e

compromissione funzionale)

I significati del temine

depressione

Il modello unitario Continuo (criterio di gravità)

Il modello binario - Endogeno-reattivo

- Primario-secondario (Saint Louis Criteria)

- Dimensione nevrotica-psicotica

- Unipolare-Bipolare (criterio di ciclicità)

I modelli della depressione

La tipizzazione della depressione (Parker, 2009)

Sottosoglia: - Lutto - Demoralizzazione - Depressione minore Disturbo ansioso-depressivo misto (dist. d’ansia) La depressione mascherata (da sintomi somatici) Depressione Secondaria - associata a condizioni organiche - associata ad uso di sostanze - iatrogena da farmaci

Le diverse forme della

depressione

I quadri tipici

- Depressione maggiore (unipolare)

- Depressione Bipolare (fase disturbo bipolare)

- Disturbo schizo-affettivo

I quadri atipici (NAS)

- Depressione atipica

- Disturbo del ciclo riproduttivo nella donna

Le diverse forme della

depressione (cont.)

Le possibili dimensioni

della depressione

Affettiva

Cognitiva

Psicotica

Negativa

Ridotta capacità di sentire piacere

Ridotta attività mimica e motoria

Ritiro sociale

Coartazione della volizione (abulia)

Affaticabilità

Riduzione dell’appetito e della libido

La dimensione negativa

della depressione

Lutto

Demoralizzazione

Depressione sub-sindromica

Disturbo depressivo NAS (Appendice B)

- Depressione minore

Disturbo d’ansia NAS

- Disturbo misto ansioso-depressivo

I criteri DSM-IV TR per le forme sub-sindromiche della

depressione

Disturbo depressivo definito da:

almeno due sintomi che includono, (a) umore depresso o (b) diminuito interesse (ma meno di 5) dei seguenti sintomi:

(c) modificazioni del peso

(d) disturbi del sonno

(e) modificazioni della psicomotricità

(f) affaticabilità e perdita di energia

(g) sentimenti d’inutilità e colpa

(h) compromisssione cognitiva

(i) ideazione suicidaria

Associato a malessere e caduta del funzionamento. Durata 2 settimane. Non altra diagnosidi disturbo dell’umore

Disturbo depressivo

minore

Umore disforico persistente o ricorrente associato ad almeno

quattro dei seguenti sintomi:

1. difficoltà di concentrazione

2. disturbi del sonno

3. affaticabilità e caduta di energia

4.irritabilità

5. preoccupazione

6. labilità emotiva

7. ipervigilanza

8. anticipazione negativa

9. sfiducia

10. bassa autostima

Associato a malessere e caduta del funzionamento. Durata 1mese. Non altra diagnosi di disturbo dell’umore o d’ansia

Disturbo misto ansioso-depressivo

Depressione maggiore

Disturbo Bipolare

Prevalenza (LT) M:F ratio Età esordio

Depressione Magg. 5-10% 1:2 25a.

Distimia 2-15% 1:4 20a.

Disturbo bipolare 0.5% 1:1 20a.

Ciclotimia 0.5-3% 1:1 20a.

Epidemiologia dei disturbi

dell’umore

Depressione maggiore

1 Umore depresso per più di due settimane

o

2 Diminuito interesse e piacere per quasi tutte le attività

3,4 Modificazioni del peso e dell’appetito

5 Rallentamento o agitazione psicomotoria

6 Perdità di energia (senso di affaticamento)

7 Sentimenti di colpa

8 Difficoltà del pensiero e della concentrazione

9 Ricorrenti idee di morte e di suicidio

Almeno cinque sintomi e marcata compromissione funzionale personale, lavorativa, sociale. Durata 2 settimane

I criteri del DSM-IV per la

depressione maggiore

Umore depresso prevalente e persistente associato ad

almeno due sintomi

1,2 Modificazioni del peso de dell’appetito

3 Affaticabilità (caduta dell’energia)

4 Perdita dell’autostima

5 Sentimenti di disperazione

6 Difficoltà a pensare e a concentrarsi

Significativo malessere o incapacità.Durata almeno due anni. Nessun altro disturbo dell’umore.

Criteri DSM-IV del

Disturbo Distimico

Riduzione degli interessi

Astenia

Sintomi somatici (insonnia, cefalea,

inappetenza)

Labilità emotiva

Difficoltà di concentrazione

Fase prodromica della

depressione maggiore

Umore: tristezza, anedonia, irritabilità, ansia

Psicomotricità: rallentamento fisico e mentale, astenia o agitazione irrequietezza

Funzione cognitiva: rallentamento ideico, ottundimento, difficoltà di memoria, povertà ideatica, idee di colpa e di rovina

Funz. Neurovegetativa: insonnia o ipersonnia, inappetenza o iperfagia, riduzione della libido, variazioni circadiane

Fase di stato della

depressione maggiore

Elevata ricorrenza degli episodi (50-70%)

Cronicizzazione (10-25%)

Complicanze organiche (cardiovascolari,

metaboliche)

Prognosi generalmente favorevole, buon

funzionamento interepisodico

Decorso e Prognosi

Melancolica

Atipica

Psicotica

Ipocondriaca e ansiosa

Forme cliniche

Applicabile al Disturbo depressivo maggiore, BP I e BP II

A: Uno dei seguenti sintomi:

1. perdita di piacere per tutte o quasi tutte le attività

2. Perdita della reattività agli stimoli piacevoli

B: Tre o più dei seguenti sintomi:

1. Una qualità particolare dell’umore depresso

2. Depressione peggiore al mattino

3. Risveglio precoce

4. Marcato rallentamento motorio o agitazione

5. Anoressia significativa o perdita di peso

6. Sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati

Specificazione per le manifestazioni melancoliche della depressione

maggiore (DSM IV)

Trattamento dei disturbi

depressivi maggiori Acuto Triciclici o SSRI a secondo del livello di:

- gravità dei sintomi (TCA>SSRI) tollerabilità (SSRI>TCA)

- prevalenza dei sintomi d’ansia e agitazione

(TCA sedativi: AMI, CLOMI; SSRI sedativi: PAR, FLUV)

- prevalenza di sintomi d’inibizione

(TCA attivanti: NT; SSRI attivanti: FLUOX, SERTR, ESCIT)

Nuovi antidepressivi: mirtazapina, venlafaxina, reboxetina, bupropione, duloxetina, agomelatina

Trattamento dei disturbi

depressivi maggiori

Continuazione (6 mesi) a dosi uguali a

quelle della fase acuta

Mantenimento (1-2 anni, in caso di

ricorrenza frequente) a dosi ridotte

Sospensione graduale in 30-60 gg in

rapporto alla dose

Trattamento dei disturbi

depressivi maggiori

In caso di mancata risposta dopo 2 mesi di terapia

a dosi piene, sostituzione della classe (TCA,

SSRI, Nuovi AD) o associazione di due classi di

AD

Terapie associate

- benzodiazepine e ipno-induttori in caso di ansia

o insonnia se necessario in fase iniziale

- antipsicotici atipici e tipici in caso di sintomi

psicotici (deliri di colpa, comportamenti

suicidiari)

Dosi medie degli

antidepressivi

IMI, AMI, CLOMI 50-250 mg/die

NT 25-150 mg/die

FLUOX, PAROX 10-60 mg/die

CITALOPRAM 40 mg/die

ESCITALOPRAM 20mg/die

SERT 50-200 mg/die

FLUVOX 50-300 mg/die

MIRT 15-60 mg/die

VENLAF 50-300 mg/die

REBOX 2-8 mg/die

Trattamento farmacologico

della Distimia

Preferibili gli SSRI ed i nuovi AD

SSRI e nuovi AD a dosaggio standard

TCA a basso dosaggio (1/3 della dose

massima)

Utile associazione con le benzodiazepine

Trattamenti protratti 6-12 mesi

Il disturbo bipolare

Ricorrenza del disturbo

bipolare

Il 75% dei pazienti bipolari ricade nel

primo anno ed il 72% nei 4 anni successivi

ad un episodio maniacale

Più del 50% dei pazienti bipolari continua

ad avere a lungo termine (decenni) episodi

ricorrenti, anche se trattato adeguatamente

Instabilità del Disturbo

bipolare:

I fattori primari

- Polarità (Dm, DM, Md, md)

- Ciclicità

pattern dei cicli (irregolare, alternato, circolare, doppio)

durata dei cicli (irregolare, in riduzione, stabile)

- Passaggio di fase (lento, rapido, viraggio)

Instabilità del Disturbo

bipolare (III)

Il fattore evoluzione

- accellerazione (cicli rapidi)

- rarefazione (miglioramento, remissione)

- decorso caotico

- cronicizzazione polare

Instabilità del disturbo

bipolare (IV)

Il fattore iatrogeno

- Induzione di viraggi maniacali (passaggio

in fase espansiva senza interposta eutimia)

- Induzione di ciclicità rapida

- Induzione di viraggio dell’umore (mania

o depressione) da sospensione

Il disturbo bipolare:una patologia

grave e complessa

Elevata comorbilità con uso di alcol e sostanze

Evoluzione cronica e compromessa qualità di

vita

Elevata morbilità e mortalità

Episodio ipomaniacale durata di 4gg (DSM IV-TR,’00)

Prevalenza: 0.5 - 5.1%

Esordio depressivo del disturbo bipolare

Elevato rischio suicidiario

Maggiore frequenza di rapida ciclicità

Elevata comorbidità

Comuni alla depressione bipolare I le altre caratteristiche cliniche

Depressione bipolare II

• Familiarità • Esordio precoce • Rallentamento • Sintomi d’ansia e psicotici • Viraggi maniacali indotti da

antidepressivi

Depressione bipolare:

fattori di rischio

Bipolari Unipolari Storia di mania Si No

Temperamento Ciclotimico Distimico

Rapporto tra i sessi 1:1 2:1

Età insorgenza 20a. 30a.

Modalità d’nisorgenza Spesso rapida Lenta

Episodi post-partum Frequenti Infrequenti

Episodi psicotici Frequenti Infrequenti

Attività psicomotoria Rall. > Agit. Agit > Rall.

Sonno Ipers. > Ins. Ins. > Ipers.

Familiarità bipolare Alta Bassa

Familiarità unipolare Alta Alta

Differenze tra depressione BP e UP (Akiskal,2005)

La fase maniacale del

disturbo bipolare

Esuberanza fisiologica

Temperamento ipertimico e irritabile

Ipomania

Mania franca

Mania psicotica

Mania mista

Il continuum maniacale

Non una diagnosi autonoma come per la depressione, ma una fase del disturbo bipolare

L’unica condizione medica associata ad un vissuto di benessere

L’unica condizione psichiatrica di cui il paziente spesso rimpiange la sintomatologia

Il sottile confine tra normale esuberanza, temperamento espansivo e patologica esaltazione del tono dell’umore

Peculiarità clinica della

mania

Insorgenza prima di 21 a.

Dormitore breve

I tratti personalità più comuni:

loquace, gioioso, iperottimista

alla ricerca continua di sensazioni “forti”

imprevedibile, impulsivo,

Temperamento ipertimico

Umore abitualmente irritabile, collerico con rari periodi di

eutimia

Tendenza a rimuginare

Ipercritico e lamentoso

Inappropriato nei comportamenti ludici

Invadente

Irrequieto in maniera disforica

Impulsivo

Temperamento irritabile

Umore espansivo, irritabile in maniera persistente ed

abnnormente elevato per almeno sette giorni (4 gg. Ipomania)

Tre o pù dei seguenti sintomi: grandiosità, ridotto bisogno di sonno, loquacità, fuga dell’idee, distraibilità, iperattività, comportamenti a rischio

Compromissione del funzionamento lavorativo e sociale. Necessità di ospedalizzazione, manifestazioni psicotiche

Sintomi non dovuti agli effetti diretti di un DUS o da condizione medica generale

Criteri DSM per la mania

UMORE

Euforico, gioioso, eccitato

Espansivo in maniera contagiosa

Irritabile, polemico, intollerante

Congruenza tra umore e pensiero

Labilità emotiva, improvvise e brevi cadute depressive

Sintomi della mania

ELOQUIO E PENSIERO

Eloquio declamatorio,concitato, particolareggiato, prolisso

Logorrea, urgenza verbale, giochi di parole, turpiloquio, “insalata di parole”, incoerenza

Accelerazione del corso (distraibilità, “fuga delle idee”) e del contenuto del pensiero (deliri di grandezza, onnipotenza)

Sintomi della mania (II)

COMPORTAMENTO

Socialmente iperattivo ed intrusivo

Infaticabile, puerile, ludico, istrione

Litigioso, polemico, provocatorio,violento

Prodigale, disinibito, sessualmente

iperattivo, promiscuo

Insonne per scelta, inversione del ritmo

Sintomi della mania (III)

Mania Psicotica

Deliri di grandezza o persecutori come secondari a quelli di grandezza (congrui)

Deliri non congrui all’umore (paranoidei, persecutori, bizzarri)

Allucinazioni uditive Disturbi del pensiero legati alla condizione di

eccitamento (logorrea, urgenza verbale, fuga delle idee)

Disturbi del pensiero non congrui all’umore (deragliamento, tangenzialità, neologismi, elementi bizzarri)

Catatonia

Mania Confusa (Mania di Bell)

La triade sintomatologica: Mania-Delirium- Catatonia

Mania stuporosa

Una delle tre forme di mania secondo Kraepelin (insieme a mania acuta e mania delirante)

Descritta nella letteratura recente solo in casistiche isolate

Mania confusa e catatonia maligna

Forma secondaria (organica o iatrogena)

Comorbidità dell’88% con ADHD nelle forme

infantili e del 29% in quelle adolescenziali Elevata percentuale di forme a cicli rapidi (74%),

miste (55%), psicotiche, resistenti Lunga durata degli episodi, elevata frequenza di

ricadute Elevata comorbidità nell’adolescenza con DUS,

ipersessualità Evoluzione verso BP e ADHD adulto (?)

Mania nell’infanzia e

nell’adolescenza

La forma clinica meno frequente tra i disturbi dell’umore: < 0.5%

Minore rischio di morbidità rispetto agli altri disturbi dell’umore

Rapporto M : F = 1 : 1.5

Più frequente nei giovani

Dubbie differenze per la classe sociale, stato coniugale, livello di urbanizzazione

Epidemiologia della mania

Durata naturale dell’episodio: 3 mesi (sei mesi in era pre-psicofarmacologica e nelle forme resistenti)

Insorgenza nella II decade di vita

Intervallo medio tra gli episodi 2.7 anni

Nel tempo gli intervalli tra gli episodi si allungano e la durata diminuisce (dibattuto)

Evoluzione della mania

Stati misti

Cicli rapidi

Per Stato Misto si intende la

contemporanea presenza di sintomi

contropolari in una delle due fasi del

disturbo bipolare o rapida alternanza dei

sintomi depressivi e maniacali (ore)

Definizione

I citeri del DSM IV

A. Soddisfatti i criteri per episodio maniacale e depressivo maggiore (eccetto la durata), quasi ogni giorno per almeno una settimana

B. Compromissione funzionamento sociale, lavorativo, interpersonale.

Necessaria l’ospedalizzazione.

Presenza di manifestazioni psicotiche

C. Esclusione dell’uso di sostanze o di condizione medica

Quadro clinico molto frequente 20 % e fino al 45.4% nei pazienti ricoverati con un episodio acuto di mania

Epidemiologia

Forma a cicli rapidi

4 episodi/anno

(Dunner DL e Fieve RR: Arch Gen Psychiatry 1974,30:229-233)

4 episodi/anno Episodio indice incluso

2 mesi d’intervallo libero tra gli episodi senza cambiamento di polarità

esclusione di switch indotti da antidepressivi

(DSM- IV-TR)

I fattori di rischio per la ciclicità rapida

Sesso femminile (Kupka,’03; Schneck,’08)

Diagnosi di BP-II (Kupka,’03)

Gravità della fase depressiva (Schneck,’08)

Comorbidità con uso di sostanze (Vieta,’08)

Esordio precoce (Coryell,’03; Kupka,’05; Schneck,’08, ma non Goodwin,’07)

Esordio con episodio depressivo (Roy-Byrne,’85; Perugi, ‘00, ma non Kupka,’03)

Prevalenza della rapida ciciclità in Europa

(Cruz,’08) Paese Numero pazienti Ciclicità rapida

Belgio 68 17.6%

Germania 485 22.3%

Spagna 263 10.3%

Francia 703 17.5%

Gran Bretagna 182 18.7%

Grecia 561 12.7%

Italia 474 21.3%

Olanda 138 13.8%

Portogallo 72 5.6%

Decorso della ciclicità rapida bipolare

Fenomeno transitorio (Coryell,’92): perisistenza nel 19% di 45

pazienti nel primo anno e del 5% nei 2-5 anni successivi

(Coryell,’03): scomparsa della ciclicità rapida entro due anni nell’80% dei pazienti

Schneck (‘08): persisitenza ad 1 anno nel 5% di 1742 pazienti (4 episodi), nel 61% ( 1-3 episodi)

Fenomeno persistente (Koukopolos,’02): 54% di 59 pazienti tra 2 e 36

anni I pazienti con cicli persistenti mostravano un

pattern con esordio depressivo Fenomeno ingravescente (Wehr,’79;

Wolpert,’90; Frye,’00)

Terapia farmacologica del disturbo bipolare

Litio

Antiepilettici stabilizzatori dell’umore: Valproato, Carbamazepina

Antipsicotici tipici: Aloperidolo, Clorpromazina

Antipsicotici Atipici

Trattamento farmacologico della mania

Antipsicotici atipici nella

mania

Risperidone

Olanzapina

Quetiapina

Ziprasidone

Aripiprazolo

Asenapina

Mania e

risposta terapeutica

Buona risposta al litio

Ciclicità non rapida

Mania franca (euforica)

Assenza di comorbidità con DUS

Storia familiare positiva

Pattern Mania/depressione

Mania e

risposta terapeutica

Cattiva risposta al litio

Cicli rapidi (30%)

Mania mista o disforica

Comorbidità con DUS

Familiarità negativa

Pattern Depressione/Mania

Mania e

risposta terapeutica

Buona risposta al valproato

Mania franca

Mania mista

Forme a cicli rapidi

Trattamento di

mantenimento dei disturbi

bipolari Litio (prima scelta)

Carbamazepina e acido valproico (seconda scelta)

Associazione di Litio e carbamazepina o acido valproico

Associare antidepressivi SSRI, meno giustificata l’associazione con TCA per il rischio d’induzione di viraggi o di cicli rapidi

Associazione con antipsicoptici atipici e tipici in presenza di resistenza o sintomi psicotici

Associazione con benzodiazepine in caso di sintomi d’ansia o insonnia intensa

SUICIDIO: Comportamento consapevole

attivo o passivo, che esita in modo diretto o

indiretto con la morte di chi lo mette in atto

PARASUICIDIO: comportamento

suicidario tentato e mancato (indipendente

dal grado di determinazione)

La terminologia

GESTUALITA’ SUICIDARIA (comportamento suicidario dimostrativo, definizione talvolta confondente)

IDEAZIONE SUICIDARIA

(valore psicopatologico limitato)

EQUIVALENTE SUICIDARIO

(rilevante in termini psicopatologici, ma non epidemiologici)

La terminologia (II)

Imitativo

Da contagio

Assistito (eutanasia)

Razionale (?)

Altre forme di suicidio

In assoluto poco frequente (0,01% nella

popolazione generale)

Il suicidio nella stragrande maggioranza dei casi ha una sicura valenza psicopatologica

Generalmente non è prevedibile

Un paziente determinato sarà sempre in grado di metterlo in atto

Non esiste una singola e specifica strategia per prevenire il suicidio

Assiomi sul suicidio

Basato su studi epidemiologici e clinici (molteplici bias metodologici, rischio di contaminazioni ideologiche)

Sesso maschile, età presenile ed adolescenza, stato civile di non (o non più) coniugato, carenza di riferimenti religiosi, familiarità per il suicidio e/o per i disturbi dell’umore, diagnosi psichiatrica, malattie fisiche gravi, pregressi tentativi, mancanza di prospezione nel futuro e di benefici secondari

Il rischio suicidario

Predisponenti

Disturbi affettivi

(15% lifetime, 60% dei suicidi)

Schizofrenia

(10% lifetime, 15% dei suicidi)

Abuso/Dipendenza da Sostanze

(2% lifetime, 20% dei suicidi)

Fattori che condizionano il rischio suicidario

Fattori facilitanti

Individuali (personalità, malattie fisiche)

Intossicazione da sostanze

Disponibilità di strumenti suicidari

Ambiente familiare e sociale sfavorevole

Eventi stressanti e situazioni di crisi

Fattori che condizionano il rischio suicidario

Ideazione

(frequenza, motivazioni, deterrenti, ambivalenza)

Programmazione

(livello, grado di scelta letale, “prova generale” dell’atto

Tentativi

(numero, modalità, ingravescenza)

Valutazione del rischio

suicidario

Distinzione tra soggetti con diagnosi di disturbo

Psichiattrico (asse I) o di Personalità (asse II) al DSM

ASSE I: fattori individuali

sofferenza, dolore, desideri o fantasie di fuga

discreto, episodico, ricorrente

ASSE II: fattori individuali e ambientali

rabbia, impulsività, vendicatività, rivendicatività

diffuso, continuo, cronico

Valutazione del rischio

suicidario