Infezioni delle vie Infezioni delle vie respiratorierespiratorie

INFEZIONI RESPIRATORIE

• Polmoniti

- comunitarie

- ospedaliere

• BPCO riacutizzata

• Sinusite

• Otite media

Infezioni bronchiali - Bronchite acuta in soggetti in precedenza sani - Riacutizzazione di bronchite cronica - Infezione bronchiale acuta in soggetti con asma

• Polmoniti

Infezioni acute delle basse vie respiratorie

POLMONITI

• Processo infiammatorio che interessa la porzione più distale dell’albero respiratorio ossia il parenchima polmonare

• Possono essere classificate secondo criteri anatomo-patologici, eziologici o epidemiologici

DEFINIZIONE

Classificazione delle Polmoniti

• Polmoniti acquisite in comunità (CAP)

• Polmoniti nosocomiali

• Polmoniti nell’ospite immunocompromesso

• Polmoniti da aspirazione

• Polmoniti nei soggetti con malattia da HIV

• Polmoniti ricorrenti

• Polmoniti tipiche di particolari aree geografiche

Classificazione

Eziologico

• Batteriche

• Virali

• Micotiche

• Protozoarie

• Elmintiche

Istopatologico

• Alveolare

• Interstiziale

• Alveolo-interstiziale

• Necrotizzante

Epidemiologico

• Comunitarie

• Nosocomiali

• Immunocompromesso

VARIAZIONE PERCENTUALEDELLE MORTI PER ETA’ IN U.S.A.

00

0.50.5

1.51.5

1.01.0

2.02.0

2.52.5

3.03.0

1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998

-59% -64% -35% +163% -7%

Coronaro-patie

Infarto AltreMalattie

CV

BPCO Tutte lealtre cause

Proporzione della frequenza del 1965

Polmoniti: letalità

Forme lievi domiciliari <1%

Forme ospedalizzate 15%

Oltre 65 anni 15-20%

Necessità di UTI 35%

M. pneumoniae, C. burnetii e C. psittaci <2%

H. influenzae, C. pneumoniae, S. pneumoniae, Legionella

5-15%

S. aureus ed Enterobacteriacaeae 30%

P. aeruginosa 60%

Polmonite extraospedaliera o acquisita in comunità (CAP)

Polmonite ospedaliera (HAP)

Polmonite nel paziente immunocompromesso

CLASSIFICAZIONE EPIDEMIOLOGICA

Polmonite extraospedaliera comunitaria (CAP)

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da un infiltrato radiologico oppure da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato nelle due settimane precedenti.

E’ un’infezione polmonare acquisita in ambito ospedaliero che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero.

Polmonite nosocomiale (HAP)

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Polmonite in un soggetto che presenta un deficit congenito o acquisito della immunità cellulo-mediata.

Polmonite nel paziente immunocompromesso

DEFINIZIONE

0

5

10

15

20

25

30

0 5 10 15 20 25 60 65 70 75Età (anni)

Inci

den

za (

x 1

00

0/ a

nn

o )

Polmonite extraospedaliera

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Polmonite acquisita in comunità

Negli Stati Uniti

• circa 3 milioni di casi all’anno

• circa 45.000 decessi - 6°causa di morte

tasso di mortalità di 30/100.000 abitanti-

• circa 500.000 ricoveri ospedalieri

• mortalità < 1% nei pazienti non ospedalizzati

• mortalità media del 14% nei pazienti ospedalizzati

Mortalità per CAP negli USA

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Mor

talit

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0.00

0 ab

itan

ti

Anni 1900-1990

1955

1918-19

1990

Polmonite acquisita in comunità

In Inghilterra e Galles • nel 1991 circa 30.000 decessi

• il numero di decessi è circa 10 volte maggiore di

tutte le altre malattie

infettive

• mortalità dal 6 al 24% nei pazienti ospedalizzati

con percentuali del 10-50% nei casi di

polmonite da pneumococco

Polmonite acquisita in comunità

Nei Paesi in via di sviluppo • è il più comune motivo di ricorso a strutture

sanitarie per bambini ed adulti

• causa circa 5 milioni di decessi all’anno tra

bambini di età inferiore a 5 anni

Polmonite acquisita in comunità

In Italia

• 1989-1991: 7.000 casi all’anno

• tasso di mortalità

•di 42/100.000 abitanti negli anni ’60

•di 12/100.000 ab. negli anni ’90

• circa l’80% dei decessi in soggetti con più di 75 anni

• frequenza di ospedalizzazione (2,8%) minore

rispetto ad altri Paesi

Incidenza e mortalità per CAP in relazione all’età negli USA

Necessità di ospedalizzazione

Età (anni) Incidenza Mortalità

18-64 292.000 15.000

> 64 532.000 72.000

Marston, Arch Intern Med, 1997

Eziologia

• Riduzione delle difese – Generali/immunitarie

• Alterazione dei meccanismi di difesa bronchiale– Tosse – Coma, paralisi, malattie

– Danno mucoso – fumo, aspirazione di tossici

– Edema polmonare– Insufficienza cardiaca, embolia.

– Ostruzione – corpo estraneo, tumori

PATOGENESI DELLE INFEZIONI POLMONARI

Step 1: Entry• Aspiration/Inhalation (ie Pneumococcus, Mtb

and viral pathogens)

• Inoculation (contaminated equipment)

• Colonization • Hematogenous spread (patients with sepsis)

• Direct spread (adjacent abscess)

Efficacia delle vaccinazioni• Vaccino antiinfluenzale

– 40-50% efficace nel prevenire ospedalizzazione– 80% efficace nel prevenire il decesso

• Vaccino anti-pneumococcico– > 75% efficace nel prevenire malattia invasiva

• Un vaccino non somministrato è inefficace nel 100% dei casi

INFEZIONI RESPIRATORIE Patogeni comuni

• Streptococcus pneumoniae• Haemophilus influenzae• Moraxella catarrhalis

• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydia pneumoniae• Legionella pneumophila

• S.aureus• B.pertussis• Gram-negatives / anaerobi

Patogeni atipici

CAP

S.pneumoniae

H.influenzae

M.pneumoniae C.pneumoniae

L.pneumophilia

Anaerobi

Altri

Tipi di Polmonite

Tipi Eziologici :• Infettive

– Virali– Batteriche– Fungine– Tuberculosi

• Non Infettive– Tossine– Chimiche /

Aspirazione

Tipi Morfologici :• Lobare• Broncopolmonite• InterstizialeDurata:• Acuta• CronicaClinica:• Primaria / secondaria.• Tipica / Atipica• Comunitaria / ospedaliera

Comunitaria – Polmonite - Ospedaliera

• Soggetti “sani”

• Gram positivi.

• Streptococcus pneumoniae (60-75%)

• Strep. Pyogenes, Staph, H. influenzae e Klebsiella in anziani o affetti da BPCO

• Soggetti malati .• Bacilli Gram-negativi

Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter, Proteus, e Klebsiella.

Variazioni nella eziologia delle CAP negli adulti

Anni Settanta Anni Novanta------------------ ------------------------------------------------ Patogeni tipici Patogeni atipici

S. pneumoniae S. pneumoniae 15-60% Mycoplasma 1-30%

Mycoplasma H. influenzae 3-10% Chlamydia 5-30%

M. catarrhalis 1-2% Legionella 2-8%

Virus 2-15%

S. aureus S. aureus 3-5% Funghi

Batteri Gram - 3-10% P. carinii

Doern, Am J Med 1995

Eziologia della polmonite virale negli adulti

VIRUS RESPIRATORI VIRUS NON RESPIRATORI

Influenza A e B Herpes simplex 1

VRS Morbillo

Parainfluenza 1,2,3 Hantavirus

Adenovirus CMV

Coronavirus

Rhinovirus

Epidemiologia della C.A.P. nell’adulto rilevata Epidemiologia della C.A.P. nell’adulto rilevata da 26 studi clinico-epidemiologici in 10 Paesi da 26 studi clinico-epidemiologici in 10 Paesi

EuropeiEuropei

0

5

10

15

20

25

30

Dati da Woodhead M.A., 1998Dati da Woodhead M.A., 1998

Altri agenti eziologici nelle Altri agenti eziologici nelle polmoniti extraospedalierepolmoniti extraospedaliere

Pseudomonas Aeruginosa:Pseudomonas Aeruginosa: presente quando sussistono presente quando sussistono condizioni quali BPCO, insufficienza respiratoria, condizioni quali BPCO, insufficienza respiratoria, tracheostomia. tracheostomia.

Stafilococco Aureo:Stafilococco Aureo: polmoniti post-influenzalipolmoniti post-influenzali. Ruolo . Ruolo importante soprattutto nell’infanzia e negli stati di importante soprattutto nell’infanzia e negli stati di immunodepressioneimmunodepressione

Origine polimicrobica:Origine polimicrobica: possibile in presenza di possibile in presenza di fenomeni di aspirazione (ab-ingestis o dal naso)fenomeni di aspirazione (ab-ingestis o dal naso)

Coxiella burnetii:Coxiella burnetii: focolai endemici focolai endemici

INCIDENZA STAGIONALE DEI PATOGENI RESPIRATORI

Lug Ago Sett Ott Nov Dic Gen Feb Mar Apr Mag Giu

Legionella

Enterovirus

Parainfluenza 3

Parainfluenza 1+2

RSV

Haemophilus

Moraxella

Pneumococco

Stafilococco

FluA FluB

Febbre Q

Mycoplasma

Frequenza di patogeni delle CAP in rapporto all’età

Età Tipiche Atipiche Gram + Gram - Virus Intracellulari

< 10 15-20 5a 60 20b

11-30 60 5 5 30b 31-65 60 30 5 5

> 65 35 60 5 5----------------------------------------a: H. influenzae b: Mycoplasma

Incidenza delle CAP nella popolazione generale in rapporto all’età

Due picchi:

• primi anni di vita con 5-8 casi anno/1.000 abitanti con una mortalità del 2,5%

• soggetti > 65 anni con 25-30 casi/1.000 abitanti con una mortalità del 15%

Polmonite comunitaria (CAP)Epidemiologia

La polmonite è una infezione acuta del parenchima polmonare associata con altri sintomi di infezione e con la presenza di un infiltrato all’esame

radiografico del torace.

• Sesta principale causa di morte– #1 tra le infezioni

• Più di 5.6 million casi per anno– >10 milioni visite mediche

– 1.1 milioni ricoveri

• Mortalità:Mortalità:

Non ricoverati Non ricoverati - < 1%- < 1%

RicoveratiRicoverati - 10-14%- 10-14%

ICUICU - 30-40%- 30-40%

Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-1754.

Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382.

FATTORI CHE SI ASSOCIANO A POLMONITE GRAVE

Associati a polmonite grave

Dati clinici

Età > 60

Malattie pre-esistenti

Confusione

Comparsa di fibrillazione atriale

Frequenza respiratoria >30’

Pressione diastolica </= 60 mmHg

Cianosi

Dati strumentali

WBC <4000 o > 30000

> Azotemia

Ipossia (PaO2 < 60 mmHg)

Polilobare o focolai multipli

Associati ad aumento di mortalità

Dati clinici OR/CI (95%)

Sesso M 1,3 (1,2-1,4)

Ipotermia 5 (2,4-10,4)

Ipotensione sistolica 4,8 (2,8-8,3)

Tachipnea 2,9 (1,7-4,9)

Diabete 1,3 (1,1-1,5)

Neoplasia 2,8 (2,4-3,1)

Dati strumentali

Batteriemia 2,8 (2,3-3,6)

Leucopenia 2,5 (1,6-3,7)

Polilobare o

focolai multipli 3,1 (1,9-5,1)

Fattori che influenzano l’eziologia delle CAP

• ETA’• GRAVITA’

• COMORBIDITA’ Malattie respiratorie

Malattie cardiacheMalattie neurologicheDiabete mellitoStato immunitario

• VARIAZIONI GEOGRAFICHETubercolosi Febbre Q

ELEMENTI ANAMNESTICI NELLE CAP

AnamnesiAlcolismo

BPCO

Esposizione animali

Uccelli

Ratti, scoiattoli,conigli

Ratti, topi

Cavalli

Gatti

Bestiame, ovini, bovini

Terapia steroidea

Immunodepressione

Viaggi

Tailandia. SE Asia

Asia, Africa, centro e Sud America

Sistemi idrici contaminati

MicrorganismoK. Pneumoniae, S. pneumoniae, Anaerobi, S aureus

S pneumoniae, H influenzae, M catarralis

C psittaci (psittacosi)

Y pestis, tularemia

Leptospira spp

Pseudomonas mallei

C. burnetii, Pasterella multocida

C burnetii (febbre Q)

S.aureus, M tubercolosis, P carinii, Legionella spp

Mycobacterium spp, P carinii, funghi, CMV

Pseudomonas pseudomallei (melioidosi)

Paragonimus westermani (paragonimiasi)

L. pneumophila

Acinetobacter spp

Pseudomonas aerug

Miceti

Virus respiratori

Altri

Polimicrobiche

Klebsiella spp.

Enterobacter spp.

Escherichia coli

Enterococchi

Staphyloc.aureus

S.coag.neg

0 5 10 15 20 25

Adulto

Bambino

EZIOLOGIAEZIOLOGIA

Polmonite nosocomiale

Agenti eziologici di polmonite in corso di ventilazione assistita (VAP) in relazione al tempo di insorgenza dopo l’intubazione

Polmonite lobare

Versamento pleurico

Polmonite interstiziale diffusa

MDR pathogens were more common among patients with HCAP than in those with CAP, but less so than in other studies. Compared with patients with CAP, those with HCAP had a higher all-cause 30 day mortality [12% versus 7% P,0.001] and more frequent need for mechanical ventilation [14% versus 10%; P<0.01].

In patients with CAP, mortality was lower when treatment was concordant with guidelines.

In HCAP, mortality was similar whether or not empirical treatment was concordant with guidelines.

However, 30 day mortality tended to be higher when the empirical treatment was microbiologically ineffective.

Conclusions: HCAP is associated with worse outcomes than CAP. MDR pathogens were implicated in only a small fraction of HCAP cases. In our study, unlike CAP, non-respect of current HCAP guidelines had no adverse effect on the ultimate outcome.

Strategies for the empirical management of HCAP should be tailored to the local epidemiological context.

Metodi di diagnosi eziologica delle polmoniti 1

Microbiologia generale

Batterioscopico espettorato (Gram)

Semplice e rapido

Bassa sensibilità (10%)

Alta specificità se positivo (70-80%)

Coltura espettorato Problemi per terapie antibiotiche precedenti o contaminazione con batteri orofaringe

Emocoltura Positiva in 20-25% e correlata a prognosi ed eziologia

Batteriologico liquido pleurico

Importante per escludere empiema

Tampone naso-faringeo

Utile nei bambini e nelle infezioni da virus

Metodi di diagnosi eziologica delle polmoniti 2

Test sierologici Siero di fase acuta e di convalescenza

Diagnosi retrospettiva di infezioni virali, batteri atipici e Legionella

Agglutinine a freddo Positive in circa 50% di infezioni da Mycoplasma

Ricerca di antigeni Antigeni di pneumococco (espettorato in 80%, urine 36-45%, sangue 9-23%)

Legionella spp,Haemophilus (forme capsulate), Mycoplasma spp, Chlamydia spp (specificamente C.pneumoniae

Esami invasivi Aspirazione trans-tracheale, BAL, biopsia polmonare

Possibile uso in pazienti che non rispondono alla terapia o in immunocompromessi .