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IPERGLICEMIE E IPERGLICEMIE E IPOGLICEMIE IN OBIIPOGLICEMIE IN OBI

VITO PROCACCI Matera 19-20/03/10

STRUTTURA COMPLESSA MEDICINA E

CHIRURGIA

DI ACCETTAZINE E URGENZA

Direttore Dott. Vito Procacci

OBI

LL’’OBI NEGLI SQUILIBRI OBI NEGLI SQUILIBRI GLICOMETABOLICIGLICOMETABOLICI

APPROPRIATEZZAAPPROPRIATEZZA

�� IL DIABETE SCOMPENSATO SENZA IL DIABETE SCOMPENSATO SENZA COMPLICANZE ECOMPLICANZE E ’’ UNO DEI 43 DRG AD UNO DEI 43 DRG AD ALTO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA ALTO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA (DPCM NOVEMBRE 2001 SUI LEA)(DPCM NOVEMBRE 2001 SUI LEA)

SPESA SANITARIA PROCAPITE SPESA SANITARIA PROCAPITE NEGLI USA NELLNEGLI USA NELL’’ANNO 2002ANNO 2002

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

$ 2560 $ 13243

Istogram. 3D 1DIABETICINON DIABETICI

RICORSO ALI DIPARTIMENTI DI EMERGENZA DOPPIO RISPETTO AI NON DIABETICI

S.R. VOTEY ET AL. 209

RelationshipRelationship BetweenBetween AvoidableAvoidable HospitalizationsHospitalizations forfor DiabetesDiabetesMellitusMellitus and and IncomeIncome LevelLevel

GillianGillian L.L. BoothBooth, MD; , MD; JanetJanet E. E. HuxHux, MD , MD

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1°QUINT.

2°QUINT.

3°QUINT.

4°QUINT

5°QUINT.

Istogram. 3D 1Istogram. 3D 2Istogram. 3D 3

ArchArch InternIntern MedMed.. 2003;163:1012003;163:101--106.106.N = 605.825

STABILIZZAZIONESTABILIZZAZIONE

�� UN APPROCCIO PRECOCE A UN APPROCCIO PRECOCE A CARATTERE INTENSIVISTICO E CARATTERE INTENSIVISTICO E SUBINTENSIVISTICO AI QUADRI SUBINTENSIVISTICO AI QUADRI PIUPIU’’GRAVI DI SCOMPENSO GRAVI DI SCOMPENSO GLICOMETABOLICO INFLUENZA GLICOMETABOLICO INFLUENZA MOLTO POSITIVAMENTE LMOLTO POSITIVAMENTE L’’OTCOME OTCOME DEL PAZIENTEDEL PAZIENTE

Terapia tradizionaleTerapia tradizionaleTerapia tradizionale

Terapia intensivaTerapiaTerapia intensivaintensiva

Terapia Subintensiva

PROGETTAZIONE

ACCOGLIENZAPRETRIAGE TRIAGE

AREAVERDE

OSSERVAZIONEBREVE ORDINARIA

AREA GIALLA

DIMISSIONE

RICOVERO

PROTOCOLLIDI

TRIAGE

LINEE GUIDAE

PROTOCOLLIINFERMIERISTICI

DI EMERGENZA

ESAMI ECONSULENZE

PROTOCOLLIDI OSSERVAZIONE

BREVE

PROTOCOLLIINTERFUNZIONALI

CODICI RO

SSIAREA

ROSSA

OSSERVAZIONEBREVEINTENSIVA

Attesagialli

Attesaverdi

FRONT OFFICE

IL RUOLO DEL VOLONTARIATO

UN’OCCASIONE

DI COINVOLGIMENTO DEI

CITTADINI IN UNA SANITA’ DEGNA

AREA ROSSA (Intensiva)

Area dedicata ai pazienti instabili o ad

elevato rischio di instabilità, che

giungono al Pronto Soccorso con necessità di

assistenza di tipo

intensivo

CODICI ROSSI - SUBINTENSIVA

SOGGETTI CLINICI DI SOGGETTI CLINICI DI PRESENTAZIONEPRESENTAZIONE

�� DIABETICO TIPO I (5DIABETICO TIPO I (5--10%)10%)

�� DIABETICO TIPO II (90DIABETICO TIPO II (90--95%)95%)

�� IPO/IPERGLICEMIE CONCOMITANTI IN IPO/IPERGLICEMIE CONCOMITANTI IN SITUAZIONI DI CRITICITASITUAZIONI DI CRITICITA’’ (SEPSI, (SEPSI, STATO DI MALE EPILETTICO, STATO DI MALE EPILETTICO, INSUFFICIENZA EPATICA ACUTA, INSUFFICIENZA EPATICA ACUTA, INTOSSICAZIONI ECC.) (1INTOSSICAZIONI ECC.) (1--5%)5%)

LO SQUILIBRIO GLICOMETABOLICO NEL DIABETICO LO SQUILIBRIO GLICOMETABOLICO NEL DIABETICO INSULINO DIPENDENTE (TIPO I)INSULINO DIPENDENTE (TIPO I)

DEFICITINSULINICO

-RIDOTTO UTILIZZO DEL GLUCOSIO

-AUMENTO DELLA NEOGLUCOGENESI

-AUMENTO DELLAGLICOGENOLISI

CATABOLISMOPROTEICO

CATABOLISMOLIPIDICO

DISIDRATAZIONEIPERTONICA

IPERALDOSTERONISMOSECONDARIO

IPOKALIEMIA

IPERGLICEMIAGLICOSURIA

AMINOACIDICHETOGENETICI FFA

CHETOACIDOSI

LO SQUILIBRIO GLICOMETABOLICO NEL DIABETICO INSULINO LO SQUILIBRIO GLICOMETABOLICO NEL DIABETICO INSULINO DIPENDENTE (TIPO I)DIPENDENTE (TIPO I)

QUADRI CLINICI DI PRESENTAZIONEQUADRI CLINICI DI PRESENTAZIONE

ASINTOMATICOASINTOMATICO CHETOACIDOSICHETOACIDOSI

MODERATAMODERATACHETOACID.CHETOACID.

MEDIAMEDIACHETOAC.CHETOAC.GRAVEGRAVE

SINTOMISINTOMI NESSUNO ONESSUNO O

POLIPSIAPOLIPSIA

POLIURIAPOLIURIA

POLIURIA/DIPSIAPOLIURIA/DIPSIA

NAUSEA/VOMITONAUSEA/VOMITO

ADDOMINALGIAADDOMINALGIA

POLIPNEAPOLIPNEA

CEFALEACEFALEA

SENSORIOSENSORIO

OBNUBILATOOBNUBILATO

POLIPNEAPOLIPNEA

COMACOMA

SEGNISEGNI ASSENTIASSENTI LIEVE DISIDRATAZIONELIEVE DISIDRATAZIONE EVIDENTE EVIDENTE DISIDRATAZIONEDISIDRATAZIONE

GRAVE GRAVE DISIDRAT.DISIDRAT.

MIOSIMIOSI

RESPIRO DI RESPIRO DI KUSSMAULKUSSMAUL

GLICEMIAGLICEMIA >250 MG/DL>250 MG/DL

<300 MG/DL<300 MG/DL>300 MG/DL>300 MG/DL > 350 MG/DL> 350 MG/DL > 400 MG/DL> 400 MG/DL

HCO3HCO3--//PhPh ��20 20 MeqMeq/l/l

> 7.35> 7.351515--20 20 MeqMeq/l/l

7.30 7.30 –– 7.357.3577--15 15 MeqMeq/l/l

7.10 7.10 –– 7.307.30< 7 < 7 MeqMeq/l/l

< 7.10< 7.10

CHETONURIACHETONURIA ASSENTE O LIEVEASSENTE O LIEVE MODERATAMODERATA MARCATAMARCATA GraveGrave

AMBITO DIAMBITO DITRATTAMENTOTRATTAMENTO

OBIOBI OBIOBI SALASALA

ROSSAROSSASALASALA

ROSSAROSSA


PATTERN DIAGNOSTICOPATTERN DIAGNOSTICO

�� ESAME CLINICOESAME CLINICO�� GLICEMIA/GLICOSURIA/GLICEMIA/GLICOSURIA/ ES.URINEES.URINE�� EMOGASANALISIEMOGASANALISI�� ELETTROLITI SIERICIELETTROLITI SIERICI�� CALCOLO DELLCALCOLO DELL ’’OSMOLARITAOSMOLARITA ’’ : : 2(Na+) (2(Na+) (mEqmEq /L) + /L) + glucosioglucosio (mg/dL)/18 (mg/dL)/18

+ BUN (mg/dL)/2.8 ( + BUN (mg/dL)/2.8 ( vnvn . 300. 300--310 310 mOsmmOsm ))

�� EMOCROMOEMOCROMO�� ASSETTO EMOCOAGULATIVO + DASSETTO EMOCOAGULATIVO + D --DIMERODIMERO�� AMILASI/LIPASIAMILASI/LIPASI�� FUNZIONALITAFUNZIONALITA ’’ EPATICA E RENALEEPATICA E RENALE�� ECGECG�� RX TORACERX TORACE�� CRITICAL ULTRASOUND CRITICAL ULTRASOUND

CAUSE DI SQUILIBRIO GLICOMETABOLICO NEL CAUSE DI SQUILIBRIO GLICOMETABOLICO NEL DIABETICO INSULINO DIPENDENTE (TIPO I)DIABETICO INSULINO DIPENDENTE (TIPO I)

�� InfezioniInfezioni ConcomitantiConcomitanti (40%)(40%)�� SospensioneSospensione del del trattamentotrattamento insulinicoinsulinico (25%)(25%)�� ChetoacidosiChetoacidosi allall’’EsordioEsordio (15%)(15%)�� AltreAltre Cause (20%):Cause (20%):

�� SCASCA�� Accidenti Accidenti CerebrovascolariCerebrovascolari�� Gestazioni ComplicateGestazioni Complicate�� TraumaTrauma�� StressStress�� CocainaCocaina�� Interventi ChirurgiciInterventi Chirurgici�� ConsumoConsumo eccessivoeccessivo didi bevandebevande con con carboidraticarboidrati�� AcromegaliaAcromegalia�� Ascessi DentaliAscessi Dentali�� Cause non note Cause non note


I TARGET DEL

TRATTAMENTO

IPERGLICEMIACHETOACIDOSI:- INSULINA PRONTA EV A BOLO O INFUSIONE6-8 UI/h fino a glicemia < 250 mg/dl e scomparsaDella chetonuria-Se Glicemia < 250 mg/dl, ma chetonuriaancora presente, associare infusione diglucosio 5% per prevenire ipoglicemie ed edema cerebrale.

DISIDRATAZIONEIPEROSMOLARE:

-Ringer Lattato 10-20 ml/Kg/h fino ad arrivare a osmolarità < 310 mosm/l- Evitare la soluzione fisiologica per prevenire acidosi ipercloremica

IPOKALIEMIA EDEPLEZIONE DI K+:-Quando K+ < 5.5 mEq/l,infusione di K+ 10-20 mEq/h

Fino alla sospensione dellaInfusione di insulina

TRATTAMENTOCAUSE SCATENANTI:- Antibiotici a largo spettro ecc.


I TARGET DEL

MONITORAGGIO

GLICEMIA CHETONURIAEMOGASANALISI:Ogni ora fino a Glicemia < 250 mg/dl, scomparsa della Chetonuria e pH > 7.35

OSMOLARITA’PLASMATICA:

Ogni ora fino a Osmolarità < 310 mOsm

KALIEMIA:Ogni ora fino alla sospensione Dell’infusione di insulina e K+

EMOCROMO OGNI 8 OREECG E DIAGNOSTICA IMA OGNI 4 ORE

IL MONITORAGGIO CONTINUO IN SALA ROSSA PER IL MONITORAGGIO CONTINUO IN SALA ROSSA PER LA CHETOACIDOSI MEDIA E GRAVELA CHETOACIDOSI MEDIA E GRAVE

�� ECGECG

�� FREQUENZA CARDIACAFREQUENZA CARDIACA

�� FREQUENZA RESPIRATORIAFREQUENZA RESPIRATORIA

�� PA NON INVASIVAPA NON INVASIVA

�� SaO2SaO2

�� ETCO2ETCO2

�� CRITICAL ULTRASOUND (CRITICAL ULTRASOUND (PER STIMA PVC, CINETICA PER STIMA PVC, CINETICA CARDIACA, STATO DI IMBIBIZIONE POLMONARE, EVENTUALI CARDIACA, STATO DI IMBIBIZIONE POLMONARE, EVENTUALI COMPPLICANZE ACUTE ADDOMINALI, NERVO OTTICO PER COMPPLICANZE ACUTE ADDOMINALI, NERVO OTTICO PER EVENTUALE EDEMA CEREBRALE)EVENTUALE EDEMA CEREBRALE)

CapnometryCapnometry forfor noninvasivenoninvasive continuouscontinuous monitoringmonitoring of of metabolicmetabolicstatus in status in pediatricpediatric diabeticdiabetic ketoacidosisketoacidosis ..

GarciaGarcia EE, , Abramo TJAbramo TJ , , OkadaOkada PP, , GuzmanGuzman DDDD, , ReischReisch JSJS, , WiebeWiebe RARA..

nn.121.121 T0T0 T6hT6h

pHpH 7.08 +/7.08 +/-- 0.18 0.18 7.29 +/7.29 +/-- 0.05 0.05

FrequenzaFrequenza

RespiratoriaRespiratoria35.1 +/35.1 +/-- 9.1 9.1 22.4 +/22.4 +/-- 3.73.7

PetCO2 PetCO2 18.6 +/18.6 +/-- 10.8 10.8 35.3 +/35.3 +/-- 5.8 5.8

PCO2PCO2 20.2 +/20.2 +/-- 10.6 10.6 36.8 +/36.8 +/-- 5.3 5.3

Crit Care Med. 2003 Oct;31(10):2539-43

CapnometryCapnometry forfor noninvasivenoninvasive continuouscontinuous monitoringmonitoring of of metabolicmetabolicstatus in status in pediatricpediatric diabeticdiabetic ketoacidosisketoacidosis ..

GarciaGarcia EE, , Abramo TJAbramo TJ , , OkadaOkada PP, , GuzmanGuzman DDDD, , ReischReisch JSJS, , WiebeWiebe RARA..

nn.592.592 rr pp

PetCO2 / PetCO2 / PCO2PCO2

0.92 0.92 0.0001 0.0001

PetCO2 PetCO2 //pHpH

0.88 0.88 0.00010.0001

PetCO2 / PetCO2 / RRRR

0.79 0.79 0.0001 0.0001

Crit Care Med. 2003 Oct;31(10):2539-43

Ultrasound: the best Ultrasound: the best clinicalclinical““monitormonitor”” in in criticallycritically illill

patientspatients””

Roberto Roberto CopettiCopetti M.D.M.D.

New England Journal of Medicine

S. ANTONIO ABATE GENERAL HOSPITAL

TOLMEZZO (UD)

FAST ABCE 15 punti di esplorazione

1\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\2

3

4

5

6

7

8

collo

Deep Sulcus

Douglas

Obiettivi della Obiettivi della CriticalCriticalUltrasoundUltrasound

�� ColloCollo: : AA--PervietPervietàà della Glottidedella GlottideCC--Giugulare InternaGiugulare Interna

�� PolmonePolmone: : BB--PNXPNX--VersamentoVersamento Pleurico Pleurico -- WetWet LungLung--DryDry LungLung ––AtelettasiaAtelettasia –– Addensamenti Addensamenti –– ALI ARDSALI ARDS

�� Ventricolo DestroVentricolo Destro:B:B--CC-- Piccolo?Piccolo?--Grande?Grande?--Si muove?Si muove?�� Ventricolo SinistroVentricolo Sinistro:B:B--CC-- Piccolo?Piccolo?--Grande?Grande?--Si muove?Si muove?�� PericardioPericardio: : CC--CC’’èè Fluido?Fluido?--Tampona?Tampona?�� ValvoleValvole: C: C-- Stenosi?Stenosi?--Rigurgito?Rigurgito?�� Aorta Aorta AscendendeAscendende: C: C-- Piccola? Piccola? -- Grande?Grande?�� Cava InferioreCava Inferiore: B: B--CC-- Mobile? Piccola? Dilatata?Mobile? Piccola? Dilatata?�� Aorta addominaleAorta addominale: C: C-- Aneurisma?Aneurisma?�� AddomeAddome: C: C-- Versamento?Versamento?�� Vene FemoraliVene Femorali: B: B--C C –– Comprimibili?Comprimibili?

Polmone NormalePolmone Normale

�� Gliding nel Deep SulcusGliding nel Deep Sulcus�� CurtainCurtain in intercostale ascendentein intercostale ascendente�� Linee A nelle escursioni della baseLinee A nelle escursioni della base�� Normali escursioni Normali escursioni diaframmatichediaframmatiche (20+/(20+/--

8mm in M8mm in M--Mode)Mode)

01.01.exe

01.01.exe

01.06.exe

Polmone patologicoPolmone patologico

�� PNX PNX –– No No GlidingGliding

-- No Linee BNo Linee B

-- LungLung PointPoint (PNX Anteriori)(PNX Anteriori)

�� Versamento PleuricoVersamento Pleurico

�� Sindrome InterstizioSindrome Interstizio--Alveolare (Alveolare (WetWet LungLung))

�� Sindrome Alveolare (Addensamenti)Sindrome Alveolare (Addensamenti)

�� AtelettasiaAtelettasia ((PulsePulse LungLung))

�� Ali Ali ArdsArds –– WetWet and Dry and Dry LungLung

Zone di Zone di atelettasiaatelettasia

IrregolaritIrregolaritàà pleurichepleuriche

Addensamenti MultipliAddensamenti Multipli

01.09.exe

02.08.exe

02.03.exe

02.14.exe

02.21.exe

02.18.exe

01.09.exe

02.17.exe02.29.exe

Ventricolo SinistroVentricolo Sinistro

�� EE’’ Piccolo?Piccolo?

�� EE’’ Grande?Grande?

�� Si Muove?Si Muove?

004_08.exe

004_17.exe

004_21.exe004_20.exe

Lo stato di distensione e la Lo stato di distensione e la collassabilitcollassabilitàà della VCI ci informano sulla della VCI ci informano sulla volemiavolemia; ; diamdiam. VCI valutato in corrispondenza del suo sbocco in atrio . VCI valutato in corrispondenza del suo sbocco in atrio dxdx..

Esprime la stima della Pressione Esprime la stima della Pressione AtrialeAtriale dxdx (PAD) e quindi della Pressione (PAD) e quindi della Pressione Venosa Centrale (PVC). Venosa Centrale (PVC).

Utile parametro nella diagnosi e monitoraggio dello shock. Utile parametro nella diagnosi e monitoraggio dello shock.

Ecografia d’Urgenza: Valutazione VCI e monitoraggio stato riempimento volemico

FAST: Focused Assessment (o Abdominal) Sonography for Tra uma

Valutazione del Nervo ottico nella Valutazione del Nervo ottico nella Diagnosi di Ipertensione Diagnosi di Ipertensione

Endocranica Endocranica

�� EcogenicitEcogenicitàà del Nervodel Nervo

�� Diametro Diametro TrasversoTrasverso Misurato a 3 mm dalla Misurato a 3 mm dalla Papilla (Papilla (V.N.V.N. < 5 mm)< 5 mm)

Nervo OtticoNervo Ottico

Tempo 0 IV Ora

Criteri di Criteri di dimissibilitdimissibilitàà dalldall’’OBI con OBI con followfollow up a breve termineup a breve termine

�� Paziente Paziente asintomaticoasintomatico�� Glicemia < 250 mg / dlGlicemia < 250 mg / dl�� Chetonuria assenteChetonuria assente�� OsmolaritOsmolarit àà PlasmaticaPlasmatica < 310 < 310 mOsmmOsm�� Elettroliti nella normaElettroliti nella norma�� Assenza di infezioni maggioriAssenza di infezioni maggiori�� Assenza di Condizioni Acute Concomitanti (SCA, Assenza di Condizioni Acute Concomitanti (SCA,

Scompenso Cardiaco, Sindromi Neurologiche, Scompenso Cardiaco, Sindromi Neurologiche, Intossicazioni Certe o Sospette ecc.)Intossicazioni Certe o Sospette ecc.)

�� Dimissione previa Dimissione previa riprogrammazioneriprogrammazione terapeutica terapeutica ((Ev.Ev. consulenza consulenza diabetologicadiabetologica ))

LO SQUILIBRIO GLICOMETABOLICO NEL DIABETICO LO SQUILIBRIO GLICOMETABOLICO NEL DIABETICO NON INSULINO DIPENDENTE (TIPO II)NON INSULINO DIPENDENTE (TIPO II)

INSULINO-RESISTENZA

-RIDOTTO UTILIZZO DEL GLUCOSIO

-AUMENTO DELLA NEOGLUCOGENESI

-AUMENTO DELLAGLICOGENOLISI

DISIDRATAZIONEIPERTONICA

IPERALDOSTERONISMOSECONDARIO

IPOKALIEMIA

IPERGLICEMIAGLICOSURIA

SINDROMEIPEROSMOLARE

Sindrome Sindrome iperosmolareiperosmolare

�� Si verifica piSi verifica piùù frequentemente nel frequentemente nel diabetico anziano in terapia con diabetico anziano in terapia con ipoglicemizzantiipoglicemizzanti oraliorali

�� marcato aumento della glicemia (>600 marcato aumento della glicemia (>600 mg/dl) ma assenza di corpi mg/dl) ma assenza di corpi chetonicichetonicicircolanti e nelle urine. circolanti e nelle urine.

�� Grave stato di disidratazione, comparsa di Grave stato di disidratazione, comparsa di segni neurologici fino alle convulsioni ed al segni neurologici fino alle convulsioni ed al comacoma

CRITERI AMERICAN DIABETES ASSOCIATION PER CRITERI AMERICAN DIABETES ASSOCIATION PER SINDROME IPEROSMOLARESINDROME IPEROSMOLARE

�� Plasma glucose level of 600 mg/Plasma glucose level of 600 mg/dLdL or greateror greater

�� Effective serum Effective serum osmolalityosmolality of 320 of 320 mOsmmOsm/L or /L or greatergreater

�� Profound dehydration up to an average of 9LProfound dehydration up to an average of 9L

�� Serum pH greater than 7.30Serum pH greater than 7.30

�� Bicarbonate concentration greater than 15 Bicarbonate concentration greater than 15 mEq/LmEq/L

�� Small Small ketonuriaketonuria and absentand absent--toto--low low ketonemiaketonemia

�� Some Some alterationalteration in in consciousnessconsciousness

LO SQUILIBRIO GLICOMETABOLICO NEL DIABETICO NON LO SQUILIBRIO GLICOMETABOLICO NEL DIABETICO NON INSULINO DIPENDENTE (TIPO II)INSULINO DIPENDENTE (TIPO II)

QUADRI CLINICI DI PRESENTAZIONEQUADRI CLINICI DI PRESENTAZIONE

ASINTOMATICOASINTOMATICO IPEROSMOLARITAIPEROSMOLARITA ’’

MODERATAMODERATASINDROMESINDROME

IPEROSMOLAIPEROSMOLARERE

COMACOMA

IPEROSMOIPEROSMOLARELARE

SINTOMISINTOMI NESSUNO ONESSUNO O

STATO ASTENICOSTATO ASTENICO

GENERALIZZATOGENERALIZZATO

POLIURIA/DIPSIAPOLIURIA/DIPSIA

NAUSEA/VOMITONAUSEA/VOMITO

ASTENIA PROFONDAASTENIA PROFONDA

CEFALEACEFALEA

SENSORIOSENSORIO

OBNUBILATOOBNUBILATO

COMACOMA

SEGNISEGNI ASSENTIASSENTI LIEVE DISIDRATAZIONELIEVE DISIDRATAZIONE EVIDENTE EVIDENTE DISIDRATAZIONEDISIDRATAZIONE

GRAVE GRAVE DISIDRAT.DISIDRAT.

MIOSIMIOSI

RESPIRO DI RESPIRO DI KUSSMAULKUSSMAUL

GLICEMIAGLICEMIA >250 MG/DL>250 MG/DL

<350 MG/DL<350 MG/DL>400 MG/DL>400 MG/DL > 600 MG/DL> 600 MG/DL > 800 MG/DL> 800 MG/DL

OSMOLARITAOSMOLARITA ’’PLASMATICAPLASMATICA

300 300 –– 310 310 mOsmmOsm 310 310 –– 320 320 mOsmmOsm > 320 > 320 mOsmmOsm > 340 > 340 mOsmmOsm

CHETONURIACHETONURIA ASSENTE O LIEVEASSENTE O LIEVE ASSENTE O LIEVEASSENTE O LIEVE ASSENTE O LIEVEASSENTE O LIEVE ASSENTE O ASSENTE O LIEVELIEVE

AMBITO DIAMBITO DITRATTAMENTOTRATTAMENTO

OBIOBI OBIOBI SALASALA

ROSSAROSSASALASALA

ROSSAROSSA

LO SQUILIBRIO GLICOMETABOLICO NEL DIABETICO NON LO SQUILIBRIO GLICOMETABOLICO NEL DIABETICO NON INSULINO DIPENDENTE (TIPO II)INSULINO DIPENDENTE (TIPO II)

FATTORI PRECIPITANTIFATTORI PRECIPITANTI

�� TUTTE LE CONDIZIONI PREDISPONENTI ALLA DISIDRATAZIO NE, COMPRESI TUTTE LE CONDIZIONI PREDISPONENTI ALLA DISIDRATAZIO NE, COMPRESI I I DISTURBI DELLA MOTILITADISTURBI DELLA MOTILITA ’’ E DELLE DELL ’’ALIMENTAZIONE CHE LIMITANO ALIMENTAZIONE CHE LIMITANO LL’’ INTROITO DI LIQUIDIINTROITO DI LIQUIDI

�� INFEZIONI (SPECIE URINARIE E RESPIRATORIE)INFEZIONI (SPECIE URINARIE E RESPIRATORIE)�� CONDIZIONI ACUTE COMPORTANTI IPERATTIVAZIONE DEL SI STEMA CONDIZIONI ACUTE COMPORTANTI IPERATTIVAZIONE DEL SI STEMA

CONTROINSULARECONTROINSULARE : : �� STROKESTROKE�� TRAUMI MAGGIORITRAUMI MAGGIORI�� INTERVENTI CHIRURGICIINTERVENTI CHIRURGICI�� SCA SILENTESCA SILENTE�� TEPTEP�� EMORRAGIE DIGESTIVEEMORRAGIE DIGESTIVE

�� SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO ED INSUFFICIENZA REN ALESCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO ED INSUFFICIENZA REN ALE�� FARMACIFARMACI : :

�� DIURETICIDIURETICI�� BETA BETA -- BLOCCANTIBLOCCANTI�� ANTIPSICOTICI (CLOZAPINA)ANTIPSICOTICI (CLOZAPINA)�� ALCOL E COCAINAALCOL E COCAINA�� NPT E SOLUZIONI CONTENENTI GLUCOSIO IPERTONICONPT E SOLUZIONI CONTENENTI GLUCOSIO IPERTONICO

�� STATI DI ABBANDONO, SPECIE NEGLI ANZIANISTATI DI ABBANDONO, SPECIE NEGLI ANZIANI�� SCARSA COMPLIANCE ALLA TERAPIASCARSA COMPLIANCE ALLA TERAPIA

LO SQUILIBRIO GLICOMETABOLICO NEL DIABETICO INSULINO LO SQUILIBRIO GLICOMETABOLICO NEL DIABETICO INSULINO DIPENDENTE (TIPO II)DIPENDENTE (TIPO II)

PATTERN DIAGNOSTICOPATTERN DIAGNOSTICO

�� ESAME CLINICOESAME CLINICO�� GLICEMIA/GLICOSURIA/GLICEMIA/GLICOSURIA/ ES.URINEES.URINE�� EMOGASANALISIEMOGASANALISI�� ELETTROLITI SIERICIELETTROLITI SIERICI�� CALCOLO DELLCALCOLO DELL ’’OSMOLARITAOSMOLARITA ’’ : : 2(Na+) (2(Na+) (mEqmEq /L) + /L) + glucosioglucosio (mg/dL)/18 (mg/dL)/18

+ BUN (mg/dL)/2.8 ( + BUN (mg/dL)/2.8 ( vnvn . 300. 300--310 310 mOsmmOsm ))

�� EMOCROMOEMOCROMO�� ASSETTO EMOCOAGULATIVO + DASSETTO EMOCOAGULATIVO + D --DIMERODIMERO�� AMILASI/LIPASIAMILASI/LIPASI�� FUNZIONALITAFUNZIONALITA ’’ EPATICA E RENALEEPATICA E RENALE�� ECGECG�� RX TORACERX TORACE�� CRITICAL ULTRASOUND CRITICAL ULTRASOUND


I TARGET DEL

TRATTAMENTO

IPERGLICEMIA:- INSULINA PRONTA EV A BOLO O INFUSIONE6-8 UI/h fino a glicemia < 250 mg/dl Quando Glicemia < 250 mg/dl,, associare infusione d iglucosio 5% per prevenire ipoglicemie ed edema cerebrale e passare alla somministrazione sottocute con schema ottimizzato

A tre somministrazioni quotidiane.Nb iniziare il trattamento insulinico solo dopo aver reidratato a sufficienza Per prevenire il pericolo di shock

DISIDRATAZIONEIPEROSMOLARE:

-Ringer Lattato 10-20 ml/Kg/h fino ad arrivare a osmolarità < 310 mosm/l- Evitare la soluzione fisiologica per prevenire acidosi ipercloremica

IPOKALIEMIA EDEPLEZIONE DI K+:-Quando K+ < 5.5 mEq/l,infusione di K+ 10-20 mEq/h

Fino alla sospensione dellaInfusione di insulina

TRATTAMENTOCAUSE SCATENANTI:- Antibiotici a largo spettro ecc.


I TARGET DEL

MONITORAGGIO

GLICEMIA EMOGASANALISI:Ogni ora fino a Glicemia < 250 mg/dl

OSMOLARITA’PLASMATICA:

Ogni ora fino a Osmolarità < 310 mOsm

KALIEMIA:Ogni ora fino alla sospensione Dell’infusione di insulina e K+

EMOCROMO OGNI 8 OREECG E DIAGNOSTICA IMA OGNI 4 ORE

IL MONITORAGGIO CONTINUO IN SALA ROSSA PER IL MONITORAGGIO CONTINUO IN SALA ROSSA PER LA SINDROME IPEROSMOLARE MEDIA E GRAVELA SINDROME IPEROSMOLARE MEDIA E GRAVE

�� ECGECG

�� FREQUENZA CARDIACAFREQUENZA CARDIACA

�� FREQUENZA RESPIRATORIAFREQUENZA RESPIRATORIA

�� PA NON INVASIVAPA NON INVASIVA

�� SaO2SaO2

�� ETCO2ETCO2

�� CRITICAL ULTRASOUND (CRITICAL ULTRASOUND (PER STIMA PVC, CINETICA PER STIMA PVC, CINETICA CARDIACA, STATO DI IMBIBIZIONE POLMONARE, EVENTUALI CARDIACA, STATO DI IMBIBIZIONE POLMONARE, EVENTUALI COMPPLICANZE ACUTE ADDOMINALI, NERVO OTTICO PER COMPPLICANZE ACUTE ADDOMINALI, NERVO OTTICO PER EVENTUALE EDEMA CEREBRALE)EVENTUALE EDEMA CEREBRALE)

Criteri di Criteri di dimissibilitdimissibilitàà dalldall’’OBI con OBI con followfollow up a breve termineup a breve termine

�� Paziente Paziente asintomaticoasintomatico�� Glicemia < 250 mg / dlGlicemia < 250 mg / dl�� Chetonuria assenteChetonuria assente�� OsmolaritOsmolarit àà PlasmaticaPlasmatica < 310 < 310 mOsmmOsm�� Elettroliti nella normaElettroliti nella norma�� Assenza di infezioni maggioriAssenza di infezioni maggiori�� Assenza di Condizioni Acute Concomitanti (SCA, Assenza di Condizioni Acute Concomitanti (SCA,

Scompenso Cardiaco, Sindromi Neurologiche, Scompenso Cardiaco, Sindromi Neurologiche, Intossicazioni Certe o Sospette ecc.)Intossicazioni Certe o Sospette ecc.)

�� Dimissione previa Dimissione previa riprogrammazioneriprogrammazione terapeutica terapeutica ((Ev.Ev. consulenza consulenza diabetologicadiabetologica ))

IPOGLICEMIAIPOGLICEMIA

� Riduzione della concentrazione plasmaticadi glucosio (in genere < 60 mg/dl) insufficiente alle esigenze energetiche dell’organismo tale da determinare la insorgenza di sintomi tipici che regrediscono dopo il ripristino di normali valori glicemici

CRISI IPOGLICEMICACRISI IPOGLICEMICA

�� Glicemia Glicemia plasmaticaplasmatica < 60 mg/dl< 60 mg/dl

�� Diabetici tipo 1 e tipo 2 in terapia Diabetici tipo 1 e tipo 2 in terapia insulinicainsulinica per per sovradosaggiosovradosaggio o in caso di aumentato esercizio o in caso di aumentato esercizio fisico o ridotto apporto alimentarefisico o ridotto apporto alimentare

�� SINTOMI: tachicardia, sudorazione, irritabilitSINTOMI: tachicardia, sudorazione, irritabilitàà, , senso di fame, cefalea, ridotta concentrazione, senso di fame, cefalea, ridotta concentrazione, visione doppia o offuscata, stato confusionale, visione doppia o offuscata, stato confusionale, allucinazioni, parestesie.allucinazioni, parestesie.

TRIADE DI WHIPPLETRIADE DI WHIPPLE

�� SINTOMI TIPICI DI IPOGLICEMIA (neuroglicopenici e autonomici)

� BASSI LIVELLI DI GLUCOSIO (in genere glicemia < 70 mg/dl)

� MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI DOPO CORREZIONE DELLA GLICEMIA (minuti)

Nb. la definizione di ipoglicemia si basa su criteri clinici (non esiste un valore soglia di glicemia comune)

In presenza di neuropatia In presenza di neuropatia autonomicaautonomica , , la crisi ipoglicemica può essere del la crisi ipoglicemica può essere del tutto tutto asintomaticaasintomatica , generando , generando direttamente il coma e/o gravi segni di direttamente il coma e/o gravi segni di neuroglicopenianeuroglicopenia e ponendosi in e ponendosi in diagnosi diagnosi diferenzialediferenziale con gli accidenti con gli accidenti cerebrovascolaricerebrovascolari e la sincope e la sincope cardiogenacardiogena

Cause di IpoglicemiaCause di Ipoglicemia

�� DIABETICIDIABETICI�� Cause Iatrogene (Insulina e/o Cause Iatrogene (Insulina e/o

Antidiabetici Orali)Antidiabetici Orali)

�� Farmaci Concomitanti (Beta Bloccanti, Farmaci Concomitanti (Beta Bloccanti, Antipsicotici, Antipsicotici, triciclicitriciclici, IRSS, Litio, , IRSS, Litio, alcuni antibiotici e sulfamidici)alcuni antibiotici e sulfamidici)

�� AlcolAlcol

�� Ridotta Assunzione di CarboidratiRidotta Assunzione di Carboidrati

�� Eccessivo esercizio fisicoEccessivo esercizio fisico

�� Concomitante Concomitante EpatopatiaEpatopatia

�� Insufficienza renaleInsufficienza renale

�� NON DIABETICINON DIABETICI�� Sindrome da Sindrome da iperinsulinismoiperinsulinismo

funzionale (funzionale (PrediabetePrediabete))

�� Alcolismo Acuto e cronicoAlcolismo Acuto e cronico

�� EpatopatieEpatopatie

�� InsulinomaInsulinoma e tumori e tumori neuroendocrinineuroendocrini

�� Ipoglicemia ParaneoplasticaIpoglicemia Paraneoplastica

�� Intossicazioni acuteIntossicazioni acute

�� Insufficienza corticosurrenalica (Crisi Insufficienza corticosurrenalica (Crisi addisoniana)addisoniana)

�� IpopituitarismoIpopituitarismo

�� Ipoglicemia Ipoglicemia idiopaticaidiopatica in gravidanzain gravidanza

�� Glicosuria Glicosuria tubularetubulare normoglicemicanormoglicemica

Algoritmo di trattamento delle ipoglicemie in PS/OBIAlgoritmo di trattamento delle ipoglicemie in PS/OBI

-Eseguire la Glicemia in Triage in tutti i diabetici , in tutti i quadri clinici di presentazione con d isturbi neurologici, sincope, astenia, sudorazione, tremori , convulsioni, anche riferite

Glicemia < 60 mg/dlo

Glicemia < 70 mg/dle

sintomi

INCANNULAMENTO VENOSO E SOMMINISTRAZIONE DI GLUCOSI O 33 – 50%(NEONATI 200 MG GLUCOSIO / KG; BAMBINI 500 MG GLUCO SIO / KG)IN CASO DI DIFFICOLTA’ A REPERIRE ACCESSO VENOSO, GL UCAGONE 1-2 MG SC O IM(BAMBINI < 20 KG 20 – 30 mcg/Kg

Controlloglicemia

Glicemia< 100 mg/dl

Glicemia> 100 mg/dl

-INFUSIONE LENTA DI GLUCOSIO 5 % (250 CC/h)

- CONTROLLO GLICEMIA OGNI ORA- ECG E DIAGNOSTICA IMA OGNI 6 ORE- ESAMI SISTEMATICI DEL METABOLISMO- RICERCA CLINICO – STRUMENTALE DELLE

CAUSE PRECIPITANTI

INFUSIONE LENTA DI

GLUCOSIO 10% PER 15 – 30 MIN.

Criteri di Criteri di dimissibilitdimissibilitàà dopo 24 h dalldopo 24 h dall’’OBI per pazienti giunti OBI per pazienti giunti con ipoglicemiacon ipoglicemia

�� PAZIENTE DIMISSIBILEPAZIENTE DIMISSIBILE

�� Paziente Paziente AsintomaticoAsintomatico�� Glicemia stabile nelle ultime 6 oreGlicemia stabile nelle ultime 6 ore�� Assenza di infezioni maggiori e/o Assenza di infezioni maggiori e/o

comorbiditcomorbidit àà richiedenti ricovero richiedenti ricovero ospedalieroospedaliero

�� Totale chiarezza riguardo ai fattori Totale chiarezza riguardo ai fattori precipitanti lo stato ipoglicemico precipitanti lo stato ipoglicemico (devono essere fattori occasionali e (devono essere fattori occasionali e facilmente emendabili)facilmente emendabili)

�� Paziente socialmente, Paziente socialmente, culturalmentteculturalmentte e psicologicamente e psicologicamente affidabileaffidabile

�� PAZIENTE NON DIMISSIBILEPAZIENTE NON DIMISSIBILE�� Persistenza di sintomatologia Persistenza di sintomatologia

legata alllegata all ’’ ipoglicemia e/o a ipoglicemia e/o a complicanze di essa (nausea, complicanze di essa (nausea, vomito, cefalea ecc.)vomito, cefalea ecc.)

�� InstabilitInstabilit àà glicemica (ipoglicemie glicemica (ipoglicemie recidivanti, specie secondarie ad recidivanti, specie secondarie ad ipoglicemizzanti orali o insulina ad ipoglicemizzanti orali o insulina ad azione intermedia o lenta, Effetto azione intermedia o lenta, Effetto Somotgy ecc.)Somotgy ecc.)

�� ComorbiditComorbidit àà (specie (specie cardiovascolare e/o neurologica)cardiovascolare e/o neurologica)

�� NecessitNecessit àà di approfondimento di approfondimento riguardo ai fattori causali (specie riguardo ai fattori causali (specie non diabetici)non diabetici)

�� Scarsa affidabilitScarsa affidabilit àà sociale, sociale, psicologica, culturalepsicologica, culturale

Prevalenza di recidive di ipoglicemia e/o nuovi accessi in ProntPrevalenza di recidive di ipoglicemia e/o nuovi accessi in Pronto o Soccorso nei 28 giorni successivi alla dimissione dallSoccorso nei 28 giorni successivi alla dimissione dall’’OBI per episodi OBI per episodi

ipoglicemici (ipoglicemici (TanTan TokTok SengSeng hospital hospital –– Singapore)Singapore)GohGoh etet Al. Al. EmergEmerg. . MedMed. J. 2009 . J. 2009 OctOct; 26 (10): 719; 26 (10): 719--2323

Pazienti arruolatiPazienti arruolati 203203

Pazienti Dimessi dallPazienti Dimessi dall ’’OBIOBI 170 (tempo medio di permanenza 23 h) 170 (tempo medio di permanenza 23 h) 83.7% 83.7%

Pazienti Ricoverati dallPazienti Ricoverati dall ’’OBIOBI 33 (16.3%)33 (16.3%)

Pazienti Intervistati a 7 e 28 Pazienti Intervistati a 7 e 28 gggg dalla dalla DimissioneDimissione

151151

Recidive IpoglicemicheRecidive Ipoglicemiche 66

Ritornati in PSRitornati in PS 22

Ipoglicemie curate a domicilioIpoglicemie curate a domicilio 44

Ritornati in PS per motivazioni diverse Ritornati in PS per motivazioni diverse dalldall ’’ ipoglicemiaipoglicemia

22

Pazienti non intervistatiPazienti non intervistati 1919

Pazienti non intervistati che risultavano Pazienti non intervistati che risultavano nuovamente ricoverati nei 28 nuovamente ricoverati nei 28 gggg

00

ARCISPEDALE SANTA MARIA NUOVAARCISPEDALE SANTA MARIA NUOVAREGGIO EMILIAREGGIO EMILIA

S.C. MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E URGENZAS.C. MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E URGENZADir.Dir. A.M. A.M. FerrariFerrari

CASI DI SCOMPENSO GLICOMETABOLICO TRATTATI NEL 2008

TOTALE 266RICOVERI 158TRASFERITO ALTRO OSPEDALE 2RIFIUTO RICOVERO 6AL CURANTE 99DECESSO 1

ARCISPEDALE SANTA MARIA NUOVAARCISPEDALE SANTA MARIA NUOVAREGGIO EMILIAREGGIO EMILIA

S.C. MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E URGENZAS.C. MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E URGENZADir.Dir. A.M. A.M. FerrariFerrari

CASI CHE HANNO USUFRUITO DEL PERCORSO OBI

TOTALE 40RICOVERO 11 (27,5%)RIFIUTO RICOVERO 2 (5,0%)AL CURANTE 27 (67,5%)

Iperglicemia 5 (12,5%)Ipoglicemia 25 (62,5%)Scompenso diabetico (8 20,0%)Coma ipoglicemico 1 (2,5%)Diabete mellito tipo 2 di nuova diagnosi nonscompensato 1 (2,5%)

AZIENDA OSPEDALIERO AZIENDA OSPEDALIERO –– UNIVERSITARIA UNIVERSITARIA ““ OSPEDALI RIUNITI OSPEDALI RIUNITI ––FOGGIAFOGGIA

S.C. MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E URGENZAS.C. MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E URGENZA

TOT. CASITOT. CASI 347347

RICOVERATIRICOVERATI 229229

DIMESSIDIMESSI 118118

CASI TRATTATI IN OBICASI TRATTATI IN OBI 4848

DIMESSI DALLDIMESSI DALL’’OBIOBI 26 (54.1%)26 (54.1%)

RICOVERATI DALLRICOVERATI DALL’’OBIOBI 22 (45.9 %)22 (45.9 %)

CASI TRATTATI IN SALA CASI TRATTATI IN SALA ROSSA:ROSSA:

66

CHETOACIDOSICHETOACIDOSI 11

SINDROME SINDROME IPEROSMOLAREIPEROSMOLARE

33

COMA IPOGLICEMICOCOMA IPOGLICEMICO 22

ALTROALTRO Iperglicemia in shock settico Iperglicemia in shock settico 22

CASI DI SCOMPENSO GLICOMETABOLICO TRATTATI NEL 2009

La gestione Integrata dello La gestione Integrata dello scompenso scompenso glicometabolicoglicometabolico

PRONTO SOCCORSOSALA ROSSA

CENTRO ANTIDIABETICO

OBI

MEDICINA GENERALE

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