Azienda sanitaria locale

matera

U.O Pronto Soccorso

Direttore Dr.C. Sinno

INTOSSICAZIONI ACUTE IN OBIDott.ssa Miriam BonoraMatera 19-20 Marzo 2010

� L’intossicazione acuta è un processo dinamico che si può presentare con un variegato corteo sintomatologico iniziando con manifestazioni banali fino a complicanze potenzialmente letali (ipotensione, aritmie, depressione respiratoria, etc), con rapido peggioramento fino all’exitus del paziente.

� La grande maggioranza dei pazienti che giungono in Pronto Soccorso per intossicazione acuta mantengono un adeguato stato di coscienza, data la latenza fra l'esposizione al tossico e la comparsa dei segni e sintomi di intossicazione. Tale periodo, che varia in ragione del tipo e della via di esposizione all'agente, costituisce inoltre il momento ottimale per mettere in atto misure terapeutiche mirate ad allontanare il più rapidamente possibile il tossico dall‘ organismo.

� Solo un attento approccio diagnostico ed un precoce e corretto trattamento contribuiscono a prevenirne le complicanze tardive e a ridurne la mortalità (< 1-2%).

�IDENTIFICAZIONE DEL TOSSICO PER APPORTARE INTERVENTI SPECIFICI

�SE SOSTANZA SCONOSCIUTA VALUTARE SEGNI VITALI SPECIFICI PER INDIVIDUARE IL TOSSICO

IPOTERMIA COOLSCO monossido di carbonio O ppiacei, ipolicemizzanti orali,insulinaL iquoriS edativi-ipnotici

IPERTENSIONE CT SCANC ocainaT iroideS impaticomimeticiC affeinaA nticolinergici, amfetamineN icotina

BRADIPNEA SLOWS edativi-ipnoticiL iquoriO ppiaceiW eeb (erba)

TACHIPNEA PANTParaquat,polmonite chimicaA sa e altri salicilatiN on cardiogenic edema T ossici che inducono acidosi metabolica

IPOTENSIONE CRASHC lonidina, calcioantagonistiasa e altri R eserpina antipertensiviA ntidepressivi, aminofillinaS edativi-ipnoticiH eroina o altri oppiacei

BRADICARDIA PACED TACHICARDIA FASTP ropanololo e altri β Bloccanti , papavero(oppiacei) F free base e altre forme di Cocaina

propafenone, fenilpropafenolamina,anfetamine A nticolinergici, antistaminici, A nticolinesterasici S impaticomimeticiC lonidina, calcioantagonisti (cocaina,amfetamine,abuso di solventi)E tanolo e altri alcool TeofillinaD igossina

DIAGNOSI DEL TIPO DI TOSSICO ATTRAVERSO I SEGNI VITALI

Sindromi tossicologiche

tipiche

SD.TOSSICOLOGICHE TIPICHE

Anticolinergica CausaMidriasi Atropina, scopolamina e solanaceeDelirio e convulsioni AntiistaminiciTachicardia e ipertermia AntispasticiCute secca e calda Antipsicotici Antidepressivi tricicliciRitenzione urinaria Amanita muscaria o panterinaPeristalsi diminuita Antiparkinsoni(Caldo come una lepre, rosso come una barbabietola, asciutto come un osso, cieco come

un pipistrello, matto come un cappellaio)Colinergica Mista CausaMiosi CarbammatiBradicardia Esteri OrganofosforiciScialorrea e sudorazione Fisostigmina

Simpaticomimetiche CausaMidriasi CocainaTachicardia AmfetamineIpertensione e ipertermia EfedrinaSudorazione e peristalsi aumentataAllucinazioni e convulsioni

Simpaticolitica CausaMiosi Clonidina,Metildopa, OppiodiIpotensioneBradicardia (tachicardia riflessa)Peristalsi e salivazione diminuitaSerotoninergica Causa

Confusione mentale e ipomania Inibitori della ricaptazione serotoninaAgitazione, mioclono e ipereflessia Anti-MAO, fenfluramina e meperidinaSudorazione, tremori e diarrea Selegelina, tranilcipromina, LSD

Incoordinazione motoria e febbre Amfetamine, MDMA e Cocaina

I dati della letteratura suggeriscono che l’uso di tabelle preformate possa migliorare la raccolta dei dati,benché l’impatto con l’esito del paziente sia meno chiaro

Buckley e al: Ann Emerg Med 1999;34:476-482

Perché le intossicazioni in OBI ?

• La maggior parte dei pazienti intossicati non richi ede una ospedalizzazione e può necessitare di una osservazione dalle 6 alle 30 ore con risoluzione de lla sintomatologia

• Soprattutto negli anziani l’assunzione di eccessivi dosaggi di farmaci può portare ad alterazione dello stato mentale, sintomi cardiologici, sintomi addomi nali, squilibri acido base, che sfociano in tossicità acut a o cronica ( educazione all’individuazione e trattamento degli avvelenamenti )

• I bambini richiedono un’attenta valutazione: dosag gi non tossici negli adulti nei piccoli pazienti posso no essere letali

FINALITA’ DELL’ OBI

� MONITORAGGIO DEL PAZIENTE� TRATTAMENTO SPECIFICO FINO A REGRESSIONE

DELLA SINTOMATOLOGIA O RICOVERO SE PERSISTENZA/PEGGIORAMENTO DEI SINTOMI

� DIMISSIONE IN SICUREZZA DEL PAZIENTE

INDICAZIONI ALL’OBI

• Intossicazione da sostanze con proprietà ritardate e a lunga emivita : calcio antagonisti, βbloccanti, digitale, metadone , cocaina, oppioidi, litio, inibitori dell e Mao, triciclici, ipoglicemizzanti orali, funghi(se sospet ta Sd.alunga incubazione), barbiturici ad azione prolungat a, morso di vipera, caustici.

• Intossicazioni lievi/moderate e da sostanze a bassa tossicità : funghi (Sd.a breve incubazione), intossicazione da alcool e droghe di tipo lieve/moderato (senza compromissione dei parametri vitali), saponi, detersivi, schiuma da ba rba, cosmetici, creme, pillole anticoncezionali, creme antibiotiche, creme cortisoniche, fertilizzanti per piante, etc.

OBI

RICOVERO

DIMISSIONE

IL TRATTAMENTO IN OBI DEVE COMPRENDERE

� Allontanamento e/o riduzione dell’assorbimento del tossico con cui è avvenuto il contatto� Monitoraggio del paziente� -Monitoraggio parametri vitali

-Esecuzione di esami emato-chimici e strumentali d’urgenza indicati dal tipo di intossicazione-Esecuzione di esami tossicologici specifici qual itativi e quantitativi

� Applicazione di eventuali trattamenti antidotici spec ifici� Monitoraggio clinico e valutazione della risposta clinica alla

terapia

MONITORAGGIO DEL PAZIENTE

• Parametri vitali : PA-FC-FR-SatO2-glicemia-T°-GCS• Esami strumentali

ECG:(cardiotossici, CO, triciclici, cocaina, intos. da alcool moderate-gravi e in pzcronici)EGA: per valutare i lattati, l’acidosi, il GAP anionico e osmolare (alcool, intossicazioni miste, da triciclici, da alcool tossici,etc)RX torace : (inalazione di sostanze,oppiacei, metadone, cocaina:se alterazioni respiratorie; salicilati, barbiturici. In TUTTI i pz tachipnoici e comatosi)Rx addome : (ingestione di FE e metalli pesanti, neurolettici, sostanze a rilascio prolungato, body packers, body stuffers, caustici se sospetti perforazione)TC encefalo : (traumi nelle intossicazioni da alcool e droghe, soprattutto negli utilizzatori cronici)EGDS: (caustici, sostanze che formano bezoari: antiaritmici a rilascio ritardato, ferro, anticonvulsivanti retard)

• Esami ematochimici :(elettroliti, PT, PTT, creatinina, azotemia, emocromo, CPK, Troponina, Mioglobina, GOT, GPT, colinesterasi, β HCG nelle donne in etàfertile)

�Evitare di richiedere esami di laboratorio alla cieca

�In presenza di una acidosi metabolica inspiegabile, elevati valori di GAP anionico e di GAP osmolare devono far pensare ad agenti tossici

METALACID GAPMetanolo-metformina, glicole Etilenico, Toluene, chetoacidosi Alcolica, Lattacidosi, Aminoglicosidi, Cianuro, Isoniazide-iron, chetoacidosi Diabetica, crisi convulsive Generalizzate che producono tossine

ESAMI TOSSICOLOGICI• Vantaggi conferiti dalla disponibilità dell’esame tossicologico

DIAGNOSI� Conferma del dato anamenstico� Diagnosi differenziale (anche con anamensi muta)� Accuratezza (intossicazioni miste)PROGNOSI� Indicazione all’osservazione, ricovero/dimissione� Valutazione della gravità e intensità del monitoraggi o� Scelta del reparto di ricovero adeguatoTRATTAMENTO� Indirizzo terapeutico (depurazione, antidoti)� Valutazione dell’efficacia terapeuticaDIMISSIONE� Conferma della risoluzione clinica� Indicazione per eventuale follow-up dopo la dimissio ne

• Esami : digitalemia, paracetamolo, droghe su urine (qualitativo/quantitativo), farmaci, carbossiHB, etc

�Dare la giusta interpretrazione agli esami tossicologici qualitativi

� Non sottovalutare un dosaggio tossicologico negativo

� Informarsi sui mezzi del proprio laboratorio

�Se l’intossicazione è grave e si è certi dell’agente tossico in causa, non aspettare

conferma con l’ esame tossicologico

� Non è necessario chiedere il tossicologico a tutti i pazienti intossicati

� L'impiego degli antidoti, come e più di altri farmac i, impone una ponderata valutazione del rapporto rischio-benefici o, poiché alcuni di essi possono manifestare effetti collaterali import anti

� Solo un numero limitato di antidoti è in grado di risolvere quadri clinici tossicologici anche severi ( l'efficacia è massima solo nel caso di quei pochi antidoti che agiscono con un meccanismo recettoriale competitivo)

� Naloxone nel coma da oppiacei� Flumazenil nel coma puro da BDZ� Atropina nella Sd.colinergica da inibitori dellecolinesteras i� Fisostigmina nella Sd.anticolinergica centrale pura da alcaloidi atropino-

simili� Ossigeno nella intossicazione da CO� Bicarbonato nelle aritmie da triciclici� N-AC nelle intossicazioni da paracetamolo ed epatiti acu te da funghi� Glucagone nelle intossicazioni da β-bloccanti� Fab nelle intossicazioni da Digitale e da morso di Vipe ra

�Gli antidoti sono salvavita solo in appropriate circostanze cliniche

�Evitare, soprattutto quando l’agente tossico non è stato individuato correttamente, di somministrare disinvoltamente gli antidoti. Farsi guidare dai CAV di riferimento

�Munirsi nel proprio PS di antitodi con necessità immediata (entro 30 min) e conoscere ospedali dove poter reperire quelli a disponibilità entro 2 e 6 ore

ANTIDOTO PRINCIPALE INDICAZIIONE PRIORITà

Alcool etilico 90% Metanolo-glicole etilenico 2

AMIDO IODIO 1

AMILE NITRITO CIANURI 1

ATROPINA SOLFATO ESTERIORGANOFOSF

CARBAMATI

1

BLU DI METILENE METhb 1

CALCIO BISODICO PB 2

CALCIUM GEL AC.FLUORIDRICO 2

CARBONE VEGETALE

ATTIVATO

ADSORBENTE 1

DANTROLENE SD.MALIGNA DA NEUROLETTICI 1

DEFEROXAMINA CHELANTE FE, AL 2

DIMETICONE ANTISCHIUMA 1

FAB ANTIDIGITALE DIGITALE 1

FISOSTIGMINA SD.ANTICOLINERGICA CENTRALE 1

FLUMAZENIL BENZODIAZEPINE 1

FOMEPIZOLO GLICOLE ETILENICO-ETANOLO 1

GLUCAGONE INSULINA-ΒBLOC-CA ANTAG 1

IDROXICOBALAMINA CIANURI 1

IPECACUANA EMETICO 1

MGSOLFATO CATARTICO 1

N-AC PARACETAMOLO-AMANITA

IDROCARB

2

NALOXONE OPPIOIDI 1

PEG400-4000 FENOLI-CATARSI 1

PROTAMINA EPARINA 1

NATIOSOLFATO ACCIANIDRICO CIANURI 1

TERRA FULLER PARAQUAT 2

Risoluzione CEE 3 dic 1990 90/C-329-03 relativa al miglioramento della prevenzione e del trattamento delle intossicazioni acute nell’uomo gazzetta ufficiale delle Comunità europee N.C329/6 del 31.12.90

ELENCO ANTITODI E PRIORITA’

ANTIDOTI PRINCIPALE INDICAZIONE PRIORITà

AC FOLICO/FOLINICO METANOLO-

PIRIMETAMINA

2

AMMONIOCLORURO ACID URINE 2

BICARBONATO NA ALCALIN PLASMA E URINE 1

CACLORURO AC FLUORIDRICO 1

CA GLUCONATO AC FLUORIDRICO 1

CIPROEPTADINA SD.SEROTONINICA 2

CLORPROMAZINA SD.SEROTONINICA 2

DIAZEPAM CONVULSIONI-

CLOROCHINA

1

DOPAMINA 1

MANNITOLO CATARTICO 2

NEOSTIGMINA BLOCCO

NEUROMUSCOLARE

1

PROPANOLOLO BADRENERGICI 1

NA TIOSOLFATO IPOCLORITO I 1

SORBITOLO CATARTICO 2

VIT C ACID URINE –metHB 1

VIT K ANTICOAGULANTI 1

Monitoraggio clinico e valutazione della risposta clinica alla terapia

• OSSERVARE E RIVALUTARE : NON SOTTOVALUTARE� Rivalutazione ripetuta dell’obiettività del paziente� Eventuale controllo di esami ematochimici per le intos sicazioni

che lo richiedono� Se il paziente non risponde alla terapia pensare ad

intossicazioni miste e tenersi in contatto con il C AV di riferimento

� Nelle intossicazioni da alcool e droghe il pz deve es sere dimesso solo quando è vigile ed orientato con segni v itali ed andatura normale

� Attenzione alle autodimissioni dopo somministrazione di Naloxone

� Un pz con intossicazione acuta per tentativo di autol esionismo se stabile, va osservato e/o subito ricoverato in un re parto di psichiatria

I NOSTRI DATI

3 autodimessi (1 intossicaz da oppioidi, 1 body stuffer, 1 psichiatrico con tentato

autolesionismo)

Ricoveri: 3 intossicazioni da funghi di cui 1 epati te acuta3 tentativi di autosoppressione1 coma da metadone

OUTPUT DEI PAZIENTI IN OBI

ACCESSI NEL 2009 PER TIPOLOGIA DI INTOSSICAZIONE

Dimessi : 3 rifiuti di OBIRicoveri : 2 casi di botulismo; OBI: 1 caso di intossicazione da Anisaki e uno di assoc iazione alcool+ cocaina

DISTRIBUZIONE DELL’INTOSSICAZIONE IN BASE AL SESSO

� Pensaci sempre

� Non sintomi non significa non intossicazione

� Considera sempre che il quadro clinico può evolvere rapidamente

• Fai un anamnesi dettagliata e un buon EO e poi chiama CAV di riferimento(faciliti il loro lavoro e il tuo e dai un aiuto in più al paziente!!!)

CONCLUSIONI

“Cos’è che non è un veleno?Tutte le sostanze sono veleno e nulla èsenza velenoE’ soltanto la dose che rende una sostanza non velenosa”

ParacelsoGRAZIE