PRONTO SOCCORSO

1

“OVERCROWDING”

GIOVANNI PAGNOZZIU.O.MEDICINA D’URGENZA

OVERCROWDINGPROBLEMA GLOBALE

Il sovraffollamento dei Dipartimenti d’Emergenza è statoriconosciuto come un problema emergente fin dai primi anni

ottanta.

2006 :rapporto dell’Institute of Medicine (IOM)

2

2006 :rapporto dell’Institute of Medicine (IOM)

ultimi10 anni gli accessi agli ED eranoaumentati del 26% mentre venivano chiusi

quasi 200.000 posti letto e 500 ED.• Riduzione dei posti letto per acuti:

in Italia dai 5,3 posti letto per acuti ognimille abitanti nel 1995 ai 3,2 ogni milleabitanti nel 2005

Eccessivo gradimento da parte della popolazione: in 10anni gli accessi al PS sono aumentati del 50%arrivando a toccare circa 30 milioni nel 2008.

Criticità del settore intraospedaliero del sistemad’emergenza urgenza

A questo aumentato lavoro non è seguitoun adeguamento delle risorse professionalie spesso non sono state adeguate le struttureIl numero dei posti letto per acuti si è contratto neidecenni

OVERCROWDINGPROBLEMA “GLOBALE”

Emergency department overcrowding: dying to get in?

Initiatives to prevent access block should be aimed at long-term structural changes tobed availability

4

bed availabilityto meet the needs of a complex and ageing population;

current management practices are creatinga growing mismatch between supply and demand

George Braitberg

MJA Volume 187 Number 11/12 3/17 December 2007

EMERGENCY MEDICINE — EDITORIAL

OVERCROWDING

Access block(overcrowding)is not an inconvenience.

It is not a problem of EDs.

5

It is not a problem of EDs.Access block is an illness,

and not a benign illness.il sovraffollamento degli ED è un problema che riflette

carenze dell’intero sistema sociale, tra le quali laprogressiva riduzione di posti letto è sicuramente la più

importante.

EMERGENCY ROOM

ASPETTATIVA DI SALUTE E RICHIESTA SANITARIA

PRONTO SOCCORSO

6

EMERGENCY ROOMOVERCROWDING

RISORSE RIDOTTE

current management practices are creatinga growing mismatch between supply and

demand

REDUCE NUMBERS OF BEDSINCREASE OCCUPANCY RACE

Mancanza dipercorsi alternativiper le cure primarie

Invecchiamentopopolazione Aumentate

richieste disalute

Fasce Overcrowding Mancato ricorsoFasce“vulnerabili”

Riduzione dei posti letto peracuti

Overcrowding Mancato ricorsoal medico dibase

Gratuità prestazionieccetto codicibianchi

FIDUCIA NEL Ps

CAUSE

• ASPETTATIVA DI SALUTE• ASPETTATIVA DI RISPOSTA RAPIDA• INVECCHIAMENTO POPOLAZIONE• TEMPI DI RISPOSTA COMPATIBILI CON RITMI DI

8

• TEMPI DI RISPOSTA COMPATIBILI CON RITMI DIVITA

• RAPPORTO OSPEDALE/TERRITORIOSPROPORZIONATO

• SCARSA FIDUCIA NEI SERVIZI DI GM

AMBULATORIO CODICI BIANCHIH.S.CARLO BORROMEO

9

• PERCHE’ NON E’ ANDATO DAL SUOMEDICO?

9

OrarioOrario

Non ho tempoNon ho tempo

In ferieIn ferie

Niente esamiNiente esami

Manca fiduciaManca fiducia

0 10050 150 200 250 300

Piu’ comodoPiu’ comodo

Lunga attesaLunga attesa

Non abito a MilanoNon abito a Milano

Non e’ importanteNon e’ importante

Non sapevo che fareNon sapevo che fare

No tessera SSNNo tessera SSN

CONSEGUENZE

• AUMENTO TEMPI DI ATTESA IN PS• RISCHIO DI RALLENTAMENTO

VALUTAZIONE/DEVIAZIONE PER PAZIENTIURGENTI

11

URGENTI• FRUSTRAZIONE PERSONALE SANITARIO• RISCHIO DI VIOLAZIONE DEI DIRITTI DELLA

PERSONA(CJEM 2009;11(4):365-9

11

12

PRONTO SOCCORSO GENERALE IRCCSOSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO

MILANOMQ COMPLESSIVI : 1.500

STANZE VISITA

2 bianco-verdi max 2 paz

2 gialli max 4 paz2 gialli max 4 paz

2 rossi max 2 paz

1 psichiatria max 1 paz

1 isolamento max 1 paz

orl , oculista max 1 paz con fasce orarie diverse

dermatologo max 1 paz

area osservazione max 17 lettini + 12 seduti

Specialisti nel Pronto Soccorso

TRIAGE

Internista n 2

Chirurgo n 2

CHIAMATA PER CONSULENZA

Rianimatore

Cardiologo

Neurologo

Psichiatra n 1

otorino n 1 *

oculista n 1 *

dermatologo n 1 *

Neurochirurgo

Ortopedico/traumatologo

Maxillo-facciale

Psichiatra

Otorino, oculista

* Solo in fasce orarie per paz non critici

Infermieri in PS

• 3 caposala (garantiscono presenza ore 719)• 2 Infermieri triage e post-triage (la notte solo 1)• 2 bianco-verdi• 2 giallo-rossi• 2 astanteria• 2 astanteria• 1 psichiatria / jolly

Personale di supporto

Personale volontario: AVO

• 1/ 2 persone area accettazione

servizi

• Radiologia convenzionale con 2 postazioni• TC spirale 256 strati• Ecografiaecografia clinica integrata/ecografia

infermieristica• Laboratorio collegato con posta pneumatica• Laboratorio collegato con posta pneumatica• Centro trasfusionale interno all’Ospedale

Pazienti dal territorio

TRIAGE

Codice rosso Codice giallo Codice verde Codice bianco

POST-TRIAGE

ORL, oculista,dermatologo

Fast track

Sala-visita rossa Sale-visita

verde-bianco

Sale-visita gialla

Immediatamente

< 15 min

SALA OSSERVAZIONE - OB

RICOVERO O DIMISSIONE

OVERCROWDING

• ELEVATO AFFLUSSO DI UTENTI• ELEVATO TEMPO DI ATTESA PER LA

VALUTAZIONE

18

PASSAGGI PS 2010 CON CODICI COLORE AL TRIAGE

PASSAGGI TOTALI52730 100%

BIANCO 13928 26.4

VERDE 31054 58.9

GIALLO 6385 12.1

ROSSO 1363 2.6

PASSAGGI PS PRIMI 9 MESI 2011 CON CODICI COLORE TRIAGE

PASSAGGI TOTALI39.336 100%

BIANCO 12.013 30.5

VERDE 21.855 55.6

GIALLO 4466 11.3

ROSSO 1001 2.5

Accessi medi giornalieri alle sale del PS(media 144)

NB PEDIATRIA E GINECOLOGIA non contemplati

m edia passaggi/orario

15,0

20,0

25,0

n°pa

ssag

gi

m edia passaggi/orario

0,0

5,0

10,0

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23

ora

n°pa

ssag

gi

m edia passaggi/orario

3° INTERNISTA

medie passaggi/giorno sett

280

290

300

310

Numero passaggi nei diversi giorni della settimana , nel DEUFondazione Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano

260

270

280

passaggi/giorno sett 302 276 280 278 293 292 277

LUNEDI' MARTEDI'MERCOLEDI

'GIOVEDI' VENERDI' SABATO DOMENICA

Codici verdi con attesa visita > 2 hin tre fasce orarie (primo sem 2010)

405060708090

100

Verdi>2 Verdi Percentuale

0-8 73 2402 3.03

8-16 1417 7778 18.21

16-24 866 5672 15.26

tot 2356 15852 14.86

3,03 18,2 15,20

10203040

h 0 - 8 h 8 - 16 h 16 - 24

Codici verdi con attesa visita > 2 hin tre fasce orarie (secondo sem 2010)

405060708090

100

Verdi>2 Verdi Percentuale

0-8 52 2298 2.26

8-16 1526 7500 20.35

16-24 1084 5404 20.06

tot 2662 15202 14.22

2,2620,35 20,06

010203040

h 0 - 8 h 8 - 16 h 16 - 24

5.40

8.31 9.13

4.39

8.159.08

4.48

6.00

7.12

8.24

9.36

Attese per colore triage (ore:minuti) 1° sem 2010

BIANCHI VERDI GIALLIROSSI

TRIAGEVISITA

TOTALE

1.41

0.29

4.39

1.04 1.120.15

0.060.00

1.122.24

3.36

4.48

codice triage

TRIAGE

VISITA

TOTALE

Attese per colore triage

TRIAGE VISITA TOTALE

BIANCHI 1:04 0:29 1:41

VERDI 1:12 4:39 5:40

GIALLI 0:15 8:15 8:31

ROSSI 0:06 9:08 9:13

1.44

5.30

8.09

7.23

0.31

4.31

7.557.17

2.24

3.36

4.48

6.00

7.12

8.24

Attese per colore triage, secondo semestre 2010

TRIAGE

VISITA

TOTALE

BIANCHIVERDI

GIALLIROSSI

TRIAGE

VISITA

TOTALE0.311.06 1.10

0.150.06

0.00

1.12

codice triage

TOTALE

TRIAGE VISITA TOTALE

BIANCHI 1.06 0.31 1.44

VERDI 1.10 4.31 5.30

GIALLI 0.15 7.55 8.09

ROSSI 0.06 7.17 7.23

Tempi medi di permanenza in PS (ore)primo semestre 2010

Tempi medi di permanenza

9:1210:00

7:12

8:24

9:36

10:48

Media permanenza

1:03

2:584:03

0:47

0:00

1:12

2:24

3:36

4:48

6:00

7:12

triage-visita visita-uscita triage-uscita

Media permanenzaDIMESSO

Media permanenzaRICOVERI

Tempi medi di permanenza in PS (ore)secondo semestre 2010

TEMPO DI PERMANENZA PS 1/7->31/12/2010

8.01

8.53

6.00

7.12

8.24

9.36

1.02

2.54

3.57

0.51

0.00

1.12

2.24

3.36

4.48

6.00

triage-visita visita-uscita triage-uscita

DIMESSO

RICOVERI

68

48

27

30

19

60%

80%

100%

Fasce di età in rapporto al codice colore all’ingresso in PSFondazione O.M. Policlinico Milano

11

21

68

19

32

43

30

51

30

0%

20%

40%

60%

rossi gialli verdi bianchi

=/> 6540- 64< 40

70.5

40.850

60

70

80

rosso

%

Percentuale ricoveri per codice coloreattribuito al triage – anno 2010

(ricovero in Fond +invio in altro H + ritorna reparto di prov + ritorna H di prov)

40.8

15.5

1.20

10

20

30

40

50

rosso giallo verde bianco

gialloverdebianco

Ricoveri 2010 da PS (interni/esterni)

5000600070008000

ricovero

n

010002000300040005000

tota

le

med

icina

chiru

rgia

psichiat

ria orl

urolo

gia

dermo

oculis

ttca

ricoverointernoricoveroesterno

Ricoveri da PS 2010(Totale Passaggi 52730)

totale medicina

chirurgia

psichiatria

ORL Urologia

dermatolog

oculistica

N.totalericoverida PS

8678 5503 2345 631 79 71 11 38

da PS

% sutotpassagPS

16.45 10.4 4.4 1.2 0.1 0.1 0.02 0.06

Ricov.interno

7614 5020 1961 448 69 68 9 37

Ricov.altro H

1064 483 384 183 12 11 2 1

IINNDDAAGGIINNII

O.B.IO.B.I..IIII

LLIIV.V.

CCOONNSSUULLEENNZZ

RICOVERIRICOVERI

IINNDDAAGGIINN DIMESSI

RICOVERIRICOVERI

RICOVERIRICOVERIRICOVERIRICOVERI

CCLLIINNII

VVAALLUUTTAAZZ

WORK TO ADMITWORK TO ADMIT

ZZEE

DIMESSI

NNII

DIMESSI

DIMESSIDIMESSI

DIMESSIIICCAA

ZZIIOONNEE

DIMESSI: 82,1 %

RICOVERATI: 17,9 %

Fonte: Annuario Statistico Nazionale 2005

MEDICINA D’URGENZA

• OSPEDALE NELL’OSPEDALE• INDIPENDENZA DIAGNOSTICA(ECOGRAFIA,

ECOCARDIOVASCOLARE,EGDS,PNEUMOLOGIA,HOLTER ECG,AMBULATORI DEDICATI)GIA,HOLTER ECG,AMBULATORI DEDICATI)

• ELEVATO TURNOVER PZ• AMBULATORIO DIVISIONALE PER DIMESSI

REPARTO E PS• 11 LETTI DI SUB-INTENSIVA+28 DEGENZA

35

ELEVATA PERMANENZA INPS

• INCREMENTO AFFLUENZA• PS :NON SOLO FILTRO E

ACCETTAZIONE DIAGNOSI E CURA• ECCESSIVA RICHIESTA DI• ECCESSIVA RICHIESTA DI

CONSULENZE ED ESAMI• COMPLESSITA’ CASISTICA

• CARENZA POSTI LETTO36

OVERCROWDINGRIMEDI

• TRIAGE• FAST-TRACK

37

• AMBULATORI CODICI BIANCHI• SEE AND TREAT STRATEGIES

SELEZIONE PAZIENTIMAGGIORE ATTIVITA’ OPERATORE

ASPETTATIVE DA PARTEDEGLI OPERATORI?!

• NUOVE POLITICHE SANITARIE DIPOTENZIAMENTO DEI SERVIZITERRITORIALI

• RIVALUTAZIONE NUMERO POSTI• RIVALUTAZIONE NUMERO POSTILETTO PER ACUTI IN AREA MEDICA

• RIVALUTAZIONE OPERATORIDELL’URGENZA

• LOGISTICA ADEGUATA

38STRUTTURALI

SPERANZE

• AMMINISTRATORI ILLUMINATI CONSENSIBILITA’ AL PROBLEMAURGENZA/EMERGENZA

ALTERNATIVE?

40

Grazie per l’attenzione !