CASO CLINICO: INDICAZIONI E GESTIONE DELLA...
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CASO CLINICO:INDICAZIONI E GESTIONE DELLA PEG
P. Occhipinti, L. Broglia, P. Gorini, F. Rossi, S. SaettoneGastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
ASL 13 – Novara
Guido Lupinacci, Simona Guerini RoccoU.O.Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Az. Osp. Ospedale Maggiore Crema
Cinzia BodratoU.O Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Ospedale Regionale Aosta
Saint Vincent, 2005
CASO CLINICO:INDICAZIONI E GESTIONE DELLA PEG
CASO CLINICO:ABUSO e USO DELLA PEG
PEG: DIMENSIONE DEL PROBLEMA
• 61000 PEG: 1988• 81105 PEG: 1991• 121000 PEG: 1995• 240000 PEG: 2003• 10% dei pz nelle case di riposo• 0.8-1.7% della popolazione oltre 85 anni
Mc Clave SA, Gastrointest Endosc 2003
PERCHE’ ABUSO?
“ …La procedura si presta ad una sovrautilizzazione per la sua semplicità e le
scarse complicanze…”
M. Gauderer Gastrointest Endosc 1999;50:879-83
PEG: PROBLEMATICHE ANCORA CONTROVERSE
• Risultati di outcome in sottogruppi di pz - sopravvivenza?- qualità di vita?- stato nutrizionale?
• Decision Making- in quali pz l’indicazione alla PEG (NE) è “appropriata” ?- in quali pz l’indicazione alla PEG (NE) è “futile”?
Consenso- “informato” in modo non sempre corretto- “richiesto” in modo errato (nei pazienti incapaci)
OBIETTIVI DEL CASO CLINICO
Percorrendo questo caso sulla PEG si cercheranno di puntualizzare e sintetizzare alcuni aspetti pratici:
• Indicazioni/Decision making
• Consenso
• Preparazione(antibiotico profilassi, terapia antiaggregante e anticoagulante)
• Gestione
CASO CLINICO
• Pz 77 anni, con quadro di demenza senile
• Vasculopatico in trattamento con cardioaspirina, diabetico
• Disfagico da mesi, BMI 17 (Kg/m2)
• Dopo 1 mese di sondino NG più volte dislocato, i neurologi richiedono al gastroenterologo il posizionamento di PEG
• Visto il quadro clinico viene posta indicazione alla PEG
CASO CLINICO
• Essendo il pz incapace, viene fatto firmare il consenso informato alla moglie e alla figlia
• Emocromo e INR nella norma
• Viene fatta sospendere la Cardioaspirina 5 gg prima
• Si posiziona PEG traction Removal 20 F
QUESITO N°1:in caso di demenza avanzata (con disfagia)
consigli e posizioni la PEG ?
• Sempre
• Solo in pz di età < 70 anni
• In caso di prevedibile gestione domiciliare, se consenso del tutore
• Mai
QUESITO N°2:In caso di pz incapace a chi richiedi il consenso
alla PEG?
• Alla moglie
• A un parente I° grado
• E’ valido lo stato di necessità
• Solo al tutore
QUESITO N°3:la terapia con ASA va sospesa?
• 7 gg prima
• 5 gg prima
• No (in assenza di precedenti emorragici)
• Solo se in associazione a TAO
CASO CLINICO
• Dopo 3 gg, a livello della stomia importante essudato, iperpiressia e leucocitosi
NB: (il pz NON aveva effettuato profilassi/terapia antibiotica)
QUESITO N°4:La profilassi antibiotica va effettuata?
• Sempre
• Solo se pz presenta altre infezioni (urinarie, polmonari)
• Solo se diabetico
• Solo se immunodepresso
CASO CLINICO
• Il paziente viene dimesso e continua a domicilio la NE (NED)
• Durante la gestione domiciliare lamenta 2 episodi di aspirazione
QUESITO N°5:in caso di aspirazione?
• Si deve rimuovere la PEG
• Si deve convertire la PEG con PEGJ
• Vanno inizialmente valutate le cause scatenanti
• Si deve sostituire la PEG con la DPEJ
CASO CLINICO
• Dopo 6 mesi la PEG appare deteriorata• Viene sostituita con un bottone
QUESITO N°6:in caso di sostituzione della PEG
quali di questi fattori aumentano il rischio di “scollamento”della parete gastrica
• Lunghezza del tramite
• Posizionamento di dispositivo “a pulsione”
• Stato nutrizionale del paziente
• Nessuno dei precedenti
QUESITO N°7:nella gestione della PEG
quali di queste procedure è scorretta?
• Medicazione/lavaggio quotidiano
• Interporre garze tra cute e dispositivo di ancoraggio per evitare decubito
• Mobilizzazione della sonda con movimenti rotatori
• Somministrare la miscela nutrizionale se ristagno <100 mL.
TAKE HOME MESSAGES(PROPOSTE)
• Alla luce delle attuali evidenze, in alcuni sottogruppi (consistenti numericamente), la PEG e la conseguente NE non è appropriata: ABUSO
• Necessaria una revisione critica delle indicazioni e del percorso decisionale soprattutto da parte degli endoscopisti che valutano forse troppo settorialmente la problematica PEG/NE
• La NE attraverso PEG è una terapia e non una “cura ordinaria”comunque dovuta e ciò comporta il rispetto dei principi di appropriatezza e autodeterminazione
• Rivalutazione sul Consenso: nel pz incapace il consenso è valido solo se accordato da un Tutore legalmente riconosciuto
TAKE HOME MESSAGES(PROPOSTE)
• E’ evidence based eseguire profilassi antibiotica
• Può essere consigliato il controllo radiologico dopo sostituzione della PEG
• La gestione della PEG è multidisciplinare
• La gestione domiciliare richiede poche, ma precise e codificate procedure