Caso ClinicoCaso Clinico

Luca DeferrariU.O. Cardiologia

IRCCS San Martino Genova

CASO CLINICOCASO CLINICO

Caso ClinicoCaso Clinico• Maschio di 57 anniMaschio di 57 anni

• Fattori di rischio: fumo (+++), dislipidemia, ipertensioneFattori di rischio: fumo (+++), dislipidemia, ipertensione

• 2002: STEMI inferiore (SK) non eseguita coro2002: STEMI inferiore (SK) non eseguita coro

• Ripetuti test ergometrici negativi (2002, 03, 04, 05)Ripetuti test ergometrici negativi (2002, 03, 04, 05)

• Plurimi episodi di dolore toracico tipico per cui esegue Plurimi episodi di dolore toracico tipico per cui esegue ripetute coro (2003, 04, 05): malattia di rami secondariripetute coro (2003, 04, 05): malattia di rami secondari

05/10/2011 Accesso al PS05/10/2011 Accesso al PS• In giornata ripetuti episodi di angor di breve durata In giornata ripetuti episodi di angor di breve durata

• h 21: accesso al PS con angor tipico insorto a riposo, h 21: accesso al PS con angor tipico insorto a riposo, durata 30 min durata 30 min

• ECG: all’ingresso in corso di angor modificazione di ECG: all’ingresso in corso di angor modificazione di ST in sede inferiore (tracciato 1)ST in sede inferiore (tracciato 1)

• h 22: scomparsa spontanea dei sintomi, h 22: scomparsa spontanea dei sintomi, normalizzazione ECG (tracciato 2)normalizzazione ECG (tracciato 2)

• Dosaggio seriato Troponina negativo (cTnI 0)Dosaggio seriato Troponina negativo (cTnI 0)

• Successivamente Pz sempre asintomaticoSuccessivamente Pz sempre asintomatico

Tracciato 1 (angor)Tracciato 1 (angor)

Tracciato 2 (asintomatico)Tracciato 2 (asintomatico)

PercorsoPercorso

• 06/10/11 (h 15) trasferimento in Reparto di Cardiologia06/10/11 (h 15) trasferimento in Reparto di Cardiologia

• 07/10/11 coronarografia: malattia coronarica di CX e DX senza 07/10/11 coronarografia: malattia coronarica di CX e DX senza evidenza di lesioni criticheevidenza di lesioni critiche

• Eco: cavità di dimensioni normali, non alterazioni segmentarie Eco: cavità di dimensioni normali, non alterazioni segmentarie della cinesi (FE 60%)della cinesi (FE 60%)

• 08/10/11 dimesso con diagnosi di Dolore Toracico in terapia con 08/10/11 dimesso con diagnosi di Dolore Toracico in terapia con ASA 100, Atorvastatina 40, Atenololo 50, Nitrato tdASA 100, Atorvastatina 40, Atenololo 50, Nitrato td

• Non diagnosi di SCA Non diagnosi di SCA non è stato prescritto Clopidogrel non è stato prescritto Clopidogrel

Coro sinistra 7/10/2011Coro sinistra 7/10/2011

IVA: modeste irregolarità

CX: placche non critiche su Post Lat e Marginale

Coro destra 7/10/2011Coro destra 7/10/2011

DX: irregolarità tratto prox e medio; placca non critica a livello distale

Dopo 3 gg dalla dimissione Dopo 3 gg dalla dimissione nuovo accesso al PSnuovo accesso al PS

11/10/1111/10/11•h 9 dopo 3 gg di asintomaticità improvviso h 9 dopo 3 gg di asintomaticità improvviso

esordio di angor a riposo esordio di angor a riposo si presenta in PS si presenta in PS

•h 9.20 ECG: TRACCIATO 3h 9.20 ECG: TRACCIATO 3

ST sopralivellato 3 mm inferiore ST sopralivellato 3 mm inferiore

ST sottolivellato V2-V5 (V4 sotto 6 mm) ST sottolivellato V2-V5 (V4 sotto 6 mm)

•h 9.40 arresto da FV: DC-shock, RCP + IOTh 9.40 arresto da FV: DC-shock, RCP + IOT

•h 10.30 CathLab in IOTh 10.30 CathLab in IOT

Tracciato 3 (angor)Tracciato 3 (angor)

Coro sinistra 11/10/2011Coro sinistra 11/10/2011

• IVA: invariataIVA: invariata

• CX: riduzione del lume da vasospasmo sul ramo marginale e posterolaterale. In CX: riduzione del lume da vasospasmo sul ramo marginale e posterolaterale. In acquisizione immediatamente successiva notevole riduzione del vasospasmoacquisizione immediatamente successiva notevole riduzione del vasospasmo

Coro destra 11/10/2011Coro destra 11/10/2011

• Al tratto distale significativa riduzione del Al tratto distale significativa riduzione del lume (placca) con immagine lineare lume (placca) con immagine lineare riferibile a formazione trombotica (TIMI III)riferibile a formazione trombotica (TIMI III)

• FV intraprocedurale FV intraprocedurale DC shockDC shock

• Duplice BMS su Coro Destra distaleDuplice BMS su Coro Destra distale

Coro destra 11/10/2011Coro destra 11/10/2011

Successivo percorsoSuccessivo percorso• 11/10/11 IOT e monitoraggio in Rianimazione11/10/11 IOT e monitoraggio in Rianimazione

• 12/10/11 estubato, miglioramento clinico12/10/11 estubato, miglioramento clinico

• 13/10 trasferimento in cardiologia asintomatico con 13/10 trasferimento in cardiologia asintomatico con emodinamica stabile emodinamica stabile

• ECG: T negativa infero-laterale (TRACCIATO 4)ECG: T negativa infero-laterale (TRACCIATO 4)

• Picco cTnI 88; PCR 3; tossicologici negativi Picco cTnI 88; PCR 3; tossicologici negativi

• Eco: limitata acinesia infero-basale (FE 55%)Eco: limitata acinesia infero-basale (FE 55%)

• Terapia: ASA 125; Clopidogrel 75 Atorvastatina 80; Terapia: ASA 125; Clopidogrel 75 Atorvastatina 80; Atenololo 50; Amlodipina 5Atenololo 50; Amlodipina 5

Tracciato 4 (asintomatico)Tracciato 4 (asintomatico)

Discussione IDiscussione I

• Cosa è successo in 4 gg? (quadro coro modificato; Cosa è successo in 4 gg? (quadro coro modificato; marcatori di necrosi positivi; complicanze aritmiche marcatori di necrosi positivi; complicanze aritmiche fino all’arresto)fino all’arresto)

• Il Pz da anni lamenta dolore toracico suggestivo per Il Pz da anni lamenta dolore toracico suggestivo per angina: possibile ruolo del vasospasmo?angina: possibile ruolo del vasospasmo?

• Ipotesi: ruolo della coagulazione nel versante arteriosoIpotesi: ruolo della coagulazione nel versante arterioso

Discussione IIDiscussione II

• Vista l’evoluzione sfavorevole sulla coro destra si Vista l’evoluzione sfavorevole sulla coro destra si dovrebbe considerare l’angioplastica anche sulla dovrebbe considerare l’angioplastica anche sulla Circonflessa?Circonflessa?

• Si rilevano omissioni all’atto della dimissione del Si rilevano omissioni all’atto della dimissione del primo ricovero? Sarebbero stati da prescrivere altri primo ricovero? Sarebbero stati da prescrivere altri accertamenti? altra terapia?accertamenti? altra terapia?

• Se in presenza di ‘vasospasmo’ si è verificata FV, Se in presenza di ‘vasospasmo’ si è verificata FV, vista la storia clinica e l’età del Pz è indicato ICD? vista la storia clinica e l’età del Pz è indicato ICD?