Caso Clinico

Caso ClinicoRodrigo Rodriguez-FernandezCaso clinico

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Laboratorio y gabineteCaso clinico

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HB 17, HTC 49, 123, LUEC 6.9, 72/19, GLUC 102, bun 22.9, CRT 1.02, AC URI 5, PT 6.9, alb 4.4 Ca 9.5, P 2.68, na 144, k 3.3.9, cl 109, Bt 1.53, FA 67, TGP 79.4, TGO 48, DHL 221, col 204, mg 2.

Caso clinico

Examen general de orina: color claro, gravedad especifica 1.003 pH 4.6 K HB (-) proteinas (-) osmlaridad 300 mOsm/L

Caso clinico

Sin datos de litiasis, sin alteraciones patologicasCaso clinico

Sin alteracionesCaso clinico

Sin datos de litiasis, sin alteraciones patologicas

Impresin diagnostica?????Caso clinico-Evolucion

Segundo dia intra-hospitalario paciente refiere dolor precordial que se exacerba con movimiento por lo cual se toma enzimas cardiacas

CPK.3598CPK.MB 30

RabdomiolisisREVISION TEMA

Hemlock (Conium maculatum )Viego testamento 11 (31-35): se documenta Plaga massiva de isrealitas resultate posterior a ingesta de codornizEn el mediterraneo las codornizes se almentan de hemlock durante la primavera, rabdomiolisis se ah documentado como consecuancia de la ingesta de esta,RabdomiolisisLiberacion de componentes intracelulares de miocitos lesionados a la cirulacion sistemicaHemlock fue lo que utilizaron para envenenar a Socrates

Causas de RabdomiolisisEn Mexico: abuso de alcohol efecto direct de alcohol sobre miocito

Lesion por aplastamiento, cirugias prolongadas durante litotomia en en decubito lateral, pacientes con obresidad morbida, (gluteo) deportes de contacto, quemaduras, fisicoculturismoCompromiso vascular sindrome compartimental , embolo y subsecuente reperfusion

hipertermia, vecuronio prolongado Alteraciones eletroliticasFarmacos (HMGCoA red)Infecciones-Legionella, strep, influenza, HIV

mechanicaltrauma and compression(1,2)crush injurymotor vehicle accidentsthird degree burnsimmobilization due to prolonged confinement or surgery without position changephysical torture and abuselightning strike (with trauma)ischemia/occlusion(1,2) thromboembolismvasculitispressure necrosistourniquetsurgical vessel clamping

electrical currenttoxinsendocrine causescardioversionhigh voltage injurylightning strikem(2)insectssnakescase report of massive honey bee envenomation-induced rhabdomyolysis in an adolescent can be found in Pediatrics 2006 Jan;117(1):231

hypothyroidismthyrotoxicosisdiabetic ketoacidosisnonketotic hyperosmolar syndromehyperaldosteronism

electrical currentfood-related causes drugs of addictionantipsychotics and antidepressantshyponatremiahypernatremiahypokalemiahypophosphatemiahypocalcemiahyperosmotic conditionsfish (Haff disease) 6 case reportscase reports of wild-mushroom intoxication as cause of rhabdomyolysis can be found in N Engl J Med 2001 Sep 13;345(11):798caffeine heroin cocaine methadone amphetamine ecstasy (MDMA) D-lysergic acid diethylamide (LSD)amitriptylineamoxapinedoxepinefluoxetinefluphenazinehaloperidollithiumprotriptylinephenelzineperphenazinepromethiazinechlorpromazineloxapinepromazinetrifluoperazine

excessive muscle activityseizures, especially status epilepticus delirium tremens overexertion (more likely to lead to rhabdomyolysis in patients with sickle cell disease)marathon runninguntrained athletesheat dissipation impairmentamphetamine overdose tetanus low-intensity body building Lesion miocito

Horas de isquemia0 2 4 6Cambios hitologicos no permamnetnesCambios irreversibles anatomicos y funcionalesNecrois MusculaFisiologia cerlular ionica

intracelularextracelularPathogenesis of Myocyte Injury

compresionFlujo interior Ca++, Na+ y fluidosCa++ Activacion de proteasaDegrada membrana celularActivacion de nucleasasPerioxidacion lipidicaisquemiaProduccion ATP disminuidaFlujo intracelulard de Ca++ aumentadoAttraction of PMNsLisis celularCuando sospechar Rabdomiolisis 85% de los casos se asocia a lesion traumatica. Lesiones importantes, traumaticas, , Indice de mortalidad asocia da de hasta 20%

Lesiones ortopedicas multiples

Lesiones por aplastamiento en cualquier parte de el cuerpo (eg: mano)

Presion sobre extremidad por tiempo prolongado

Cirugia prolongada

Orina obscuraQue buscar cuando sospechamos de Rhabdo:Clinica: dolor, fatiga muscular,orina obscura

Hipovolemia, choque

Alteraciones electroliticas : K+, Ca++ (sequestrado en tejido lesionado), acidemia poterior a reperfusionFisiopatologia de IRASindrome por aplastamientodocumentado por primera ves en bombardeo londinensedurante WWII: 5 pacientes quienes fueron aplastados presentaron multiples lesiones por aplastamiento y orina obscura

Murieron tiempo despues por insuficiencia renal.

5-35% de pacientes con rabdomiolisis desarollan IRAMortalidad de 3-50%

Fisiopatologia de IRA

Not reabsorbedBinds Tamm-Horsfell proteins

CONTRIBUYE:

Deshidratacion(hipovolemia)AciduriaVasocontrsiccion renal

Toxicidad inducina por grupo Heme-hacia ceulas tubulares

Myoglobin 1-3% of wet mm weightDiagnosticoCPKCorrelacion con severidad de rabdoNormal 145-260 U/LNiveles elevan en 24h>5000 correlaciona con IRA#s 100,000s no raro

Mioglobulina serica2-3 hExcreta en bilisCa++EGO-mioglobinuriaDipstick (+) para hemoglobina, Microscopy: sin RBCsOtras medidas: anidrasa carbonica III, aldolasa

(+) for blood

uric acid crystals

Malinoski, et al. (2004)Algoritmo para prevenir IRATratamiento TempranoLiquidos

Inicio tempranoMusculo lesionado jala grandes cantidades de iquidoHasta 10L/diaIdealmente NS con 100mmol/L bicarbonatoPrevienes precipitacion tubular Reduce riesgo de hipercalemia de celulas musculares daadasCorriges acidemia

10ml/h 15% manitol Vasodilatador renalCombate radicales libres

Diuresis obligada dentro de 6 hrs de admision

Tratamiento tardioDialisis intermitente vs continua

LiteraturaEstudios realizados posterior a terremotos, golpizas severas, desastres naturales

Spitak terremoto del 1988 en Armenia 600 requirieron dialisisMarmara terremoto enTurkia 1999 n=462 dialisis, 19% mortalidad

1995 International Society of Nephrology crearon Disaster Relief Task Force para prev/tratar IRA por lesiones-aplastamiento

The causes of death in 50 patients with the crush syndrome following the HanshinAwaji Earthquake. Deaths from hypovolemia and hyperkalemia were the most common in the early period, while sepsis leading to multiple organ failure was responsible for most of the late deaths