Caso ClinicoMichelle RoseroReumatologia

Anamnesis

Nombre: NN NN H. Clínica #: 570183

Edad: 37 años

Sexo: Femenino

Ocupación: QQ DD

Estado civil: Casada

Lugar de procedencia: Cuenca

Lugar de residencia: Cuenca

Etnia: Mestizo

Religión: Católica

Nivel de instrucción: Secundaria incompleta

Fecha de ingreso: 14/06/2016

Motivo de consulta

Tos con expectoración sanguinolenta y verdosa

Fiebre

Dolor de hemitorax izquierdo

Disnea

Enfermedad actual: Paciente de 37 años diagnosticada de LES y Trombosis venosa profunda refiere que 24 horas antes de su ingreso presenta malestar general, astenia, rinorrea de coloración amarillenta verdosa, tos con abundante expectoración amarillenta verdosa, acompañado de fiebre no cuantificada. 6 horas antes de su ingreso el cuadro se exacerba presentando hemoptisis, dolor de hemitorax izquierdo tipo pulsátil de 8/10 EVA y disnea. Motivo por el cual acude a esta casa de salud.

Revisión actual de aparatos y sistemas

General: Malestar general, astenia y fiebre.

Respiratorio: Tos con expectoración verdosa que progresa a hemoptisis, acompañado de dolor torácico y rinorrea.

Antecedentes personales patológicos

LES diagnosticado hace 18 años tratado por 2 años, abandona tratamiento por 15 años y es reiniciado tratamiento desde hace 1 año con ASA, Prednisona 20mg QD, Micofenolato 500mg QD y Cloroquina 250 mg QD.

Trombosis venosa profunda derecha, intervenida quirúrgicamente (Bypass) hace 10 años y tratada con warfarina que suspende hace aproximadamente 9 años.

Ginecológico: G4 A3 C1 HV1 P0 Menarquia: 12 años. FUM: 03/06/2016.

Quirúrgico: Apendicetomía hace 16 años durante el primero embarazo, Colecistectomía hace 14 años.

Estilo de vida Cigarrillo: no consume Alcohol: no consume Ejercicio: sedentario Alimentación: buena en cantidad y calidad Sueño: 6 horas, reparador

Antecedentes familiares

Padre y hermanos con HTA.

Condición socioeconómica

Casa de ladrillo con todos los servicios básicos (luz, agua, alcantarillado, uso de letrina). Riesgo bajo.

Personalidad: Introvertido estable.

Fuente: Directa

EXAMEN FISICO

Temp. TA FR FC SAT14/06/2016 38.2 ° 110/60mmHg 24 84 90%

20/06/2016 36.2° 110/70mmHg 18 60 94%

Piel, pelo y anexos• Eritema en alas de mariposa.• Diaforética X

Uñas• Uñas en mal estado de conservación.

Ojos• Conjuntivas pálidas y escleras presenta

leve ictericia.

Nariz• Rinorrea, fosas nasales no permeables

Boca• Faringe eritematosa, perdida de 6 piezas

dentarias.

Tórax• Elasticidad y expansibilidad disminuidos.• Matidez en ambas bases pulmonares con

predominio en el derecho. X• Murmullo vesicular disminuido en ambos

campos pulmonares con predominio en el derecho.

Abdomen• Leve dolor a la palpación profunda

hipocondrio izquierdo y epigastrio. X

Miembros superiores e inferiores• Simétricas, sin presencia de edemas, con

presencia de hematomas en miembros inferiores.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Fecha07-06-2016

Valores NormalesLeucocitos 11.3 4,5-10 Hemoglobina 14.2 14-18 Hematocrito 41.2 42-52 VCM 90.5 80-94 HCM 31.2 27-31,2 CHCM 34.5 32-36 RDW 40.1 38,6-49,1 MPV 9.2 7,4-10,4 Monocitos 0.96 0,3-0,8 Eosinofilos 0.04 0-0 Linfocitos 1.52 1,1-3,2 Neutrófilos 8.73 2,2-4,8 Basófilos 0.01 0-0 Plaquetas 313.0 130-400 recuento de glóbulos rojos 4.6 4,7-6,1monocitos% 8.50 5,5-11,7% eosinofilos% 0.40 0,9-2,9% linfocitos% 15.50 40,5-45,5% neutrófilos% 77.50 40-65% Basófilos% 0.10 0,2-1,0%

Electrolitos

08-06-2016

Valores Normales

Na136.00

135-155 mg/dl

K3.41

3,5-5,5 mEq/L

CL100.4

94-110 mEq/L

UROANALISIS

08-06-2016 Valores NormalesColor Café Aspecto Lig. Turbio Densidad 1.020 Ph 6.0 Glucosa en orina Normal Mg/dlCetonas 50 /crucesBilirrubinas 1.0 /crucesLeucocitos en orina Negativo /ULNitritos Negativo N-1Hemoglobina Negativo /ULProteínas 25 Mg/dLUrobilinogeno 8.0 Mg/dLCelulas epiteliales altas Negativo /campoCélulas epiteliales bajas Negativo /campoHematíes 1.20 0.0 – 3.0/campoBacterias + 0-358/crucesLeucocitos 1.00 0.0-3.0/campoCilindros hialinos Negativo 0.00-1.00/campoFilamento mucoso Positivo /campo

Bacteriologia

Cultivo de esputo Desarrollo de microbiota respiratoria superior (staphylococcus coagulasa negativo/moraxella catarralis)No procede test de sensibilidad

GRAMClelulas:10-25Leucocitos>25Cocos gram positivos escasosBacilos Gram Positivos escasosFagocitosis negativoLas pruebas reportadas en este volante fueron solicitadas con el carácter de URGENTE

BaciloscopiaBaciloscopia de esputo 1Apariencia macroscopica SalivaApariencia microscópicaBAAR Negatovo

Rx de torax

TAC de alta resolución de Torax

Descripcion:

Esofago de pared delgada, sin lesiones en su interior

Corazon y pericardio de características normales

Arteria aorta y pulmonar de calibre y trayecto normal

Traquea y bronquios principales sin alteraciones

Mediastino de morfología normal

En ventada de parénquima pulmonar no se identifica infiltrados patológicos asi como tampoco lesiones nodulares ni masas.

Se observan signos de fibrosis pulmonar pulmón derecho hacia la periferia y pulmón izquierdo hacia la base.

Pleura sin alteración. No se aprecia derrame pleural

Diafragmas de morfología normal

Lista de problemasSintomas SignosDolor de hemitorax izquierdo tipo pulsátil de 8/10 EVA

Disneamalestar generalasteniaLeve dolor a la palpación profunda hipocondrio izquierdo y epigastrio.

Tos con expectoración sanguinolenta y verdosaFiebre 38,2ºrinorrea de coloración amarillenta verdosaTaquipnea 24 resp/minEritema en alas de mariposa.Piel diaforéticaUñas en mal estado de conservaciónConjuntivas pálidas y escleras presenta leve ictericia.Elasticidad y expansibilidad disminuidos,submatidez en ambas bases pulmonares con predominio en el derecho. Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares con predominio en el derecho. Hematomas en miembros inferiores y vasos congestivos.

Factores de riesgoDiagnosticada de LES y Trombosis venosa profundaAbortos 3Apendicetomía hace 16 años Colecistectomía hace 14 añosPadre y hermanos con HTA

Diagnostico sindromico

Sd. Antifosfolipidico

1. Reproductor

Aborto espontáneo recurrente; muerte fetal de segundo e inicios de tercer

trimestre

retardo de crecimiento intrauterino severo

Preeclampsia severa de inicio precoz Parto prematuro

2) Vascular

trombosis arterial o venosa

3) Otras

Alteraciones de las válvulas cardíacas prueba de Coombs (+)

migraña úlceras extremidades inferiores

mielopatía corea

Sd. Bronquitico agudo

Rinorrea Fiebre

Tos seca que progresa a ser productiva, con esputo

claro o purulentoDolor urente retroesternal.

disnea y sibilancias. Estertores

Murmullo vesicular disminuido

Sindrome de condenzacion pulmonar

Taquipnea Disnea

Expansibilidad y elasticidad disminuida

Submatidez ambas bases pulmonares

Faringo amigdalitisSignos y sintomas FrecuenciaFiebreFaringitis Adenopatía cervicalAftas orales CefaleaDolor abdominal ArtralgiasSensación distérmica Tos NaúseasDiarrea Rash cutáneo

100 %72 %88%70%60%49%79%80%13%32%16%12%

Plan terapeutico

Dieta general

CSV cada 6 horas

CIE y BH

Oximetria QUID

O2 si la sat: <90%

Cloruro de sodio 0.9% 1000cc IV a 42ml/hora

Ceftriazona 1g IV cada 12 horas

Claritromicina 500mg VO cada 12 horas

Paracetamol 1g VO si la T:>38,3ºC

Cloroquina 250mg VO QD

Micofenilato 500mg VO QD

Prednisona 15mg VO QD am

ASA 100mg VO QD

Lùpus eritematoso sistemico

Epidemiologia

30 y 50 años 80% edad reproductiva

Relacion 9:1 mujeres: hombres

USA 40 x 100000 habitantes

Latinoamerica 206 x 100000 habitantes (mas agresivo) Tasa de supervivencia son 92% a cinco años, 77% a 10 años y 66% a 15 años

fisiopatologiaSintomas generales•Fiebre•Cefaleas•Astenia•Diaforesis•Perdida de peso

Sinto. Articulares•Artritis reumatoidea

Sinto. Musculares•Mialgias•Miositis

Lesion Cardiovascular•Pericarditis•Miocarditis•Endocarditis•Dolor precordial•Soplos sistólico

Lesion pulmonar y pleural •Neumonitis•Pleuritis•Derrame pleural•disnea