CASO CLINICO

PRESENTADO POR:

VANESSA MORA EVELYN ARROYO

PACIENTE NOMBRE: Nelson Hernan Rosero Riascos DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.I : 79.825.470 EDAD:36 Años EPS: Subsidiado PATOLOGIA: trauma craneoencefalico

SU FAMILIOGRAMA

FIDEL ROSERO

SORAIDA RIASCO

ARNULFO GLORIA NELSON MARIA CARMELINA Migel

angel

MARIA

HISTORIA CLINICA Hombre de 36 años, con trauma craneoencefálico . Este se

dio por un accidente automovilístico luego de salir del lugar de trabajo en las horas de la noche el señor NR luego de tomar su trasporte hacia su lugar de vivienda , no se percato al bajar del bus y fue arroyado por una tracto mula quedando inconsciente .fue trasladado al hospital en donde le diagnosticaron el trauma ,entrando en coma durante 3 meses , despertó con una amnesia que duro aproximadamente 5 meses y con problemas de dicción y habla con fractura de fémur. Laboraba como mecánico , vivía con una hermana, con la cual tenia una relación muy buena. Cuenta con su padre, su madre falleció y mantiene una relacion distante con 2 de sus hermanos mayores, con los otros 3 se maneja una relación mejor , sin embargo fue despreciado y rechazado por su familia luego del accidente . Ingreso al centro FUNDIR hace 4 años anterior a este estuvo en otro centro geriatrico .

MEDICAMENTOS

• Acido valproico tableta x 1 mg• Prednisolona tableta x 5 mg• Metrotexate tableta x 25 mg• Asa tableta x 100mg• Sulfasalazina tableta x 500mg• Cloroquina tableta x 250 mg

Acìdo valproicoEpilepsias: generalizadas primarias: convulsivas, no convulsivas o ausencias y mioclónicas. Parciales con sintomatología elemental (comprendidas las formas Bravais-Jacksonianas) o compleja. Parciales secundariamente generalizadas. Formas mixtas y epilepsias generalizadas secundarias (West y Lennox-Gastaut).

PREDNISOLONATto. de sustitución en insuf. adrenal; asma persistente severa, exacerbaciones de EPOC, sarcoidosis, beriliosis, tuberculosis pulmonar, s. de Löffler, neumonitis por aspiración, hipersensibilidad a medicamentos y otras reacciones alérgicas graves; enf. reumáticas como artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis gotosa aguda, bursitis, epicondilitis, tenosinovitis artritis psoriásica; vasculitis, lupus eritematoso sistémico, polimiositis y dermatomiositi

METROTEXATEComposición: Inyectable 50 mg: cada frasco-ampolla con liofilizado contiene: Metotrexato 50 mg. Inyectable 500 mg: cada frasco-ampolla con liofilizado contiene: Metotrexato 500 mg. Acción Terapéutica: Antineoplásico. Indicaciones: Tratamiento de leucemias agudas, linfomas no Hodgkin, sarcoma de tejidos blandos y sarcomas

osteogénicos. Carcinoma de mama, cáncer epidermoide de pulmón, cabeza y cuello, vejiga, cuello del útero, ovárico y testicular. Psoriasis no controladas y que no responden a otras terapias, cuyo diagnóstico haya sido confirmado con biopsias o consulta dermatológica. Artritis psoriásica, sólo cuando la gravedad lo requiere

TRAUMA CRANEOENCEFALICO

El trauma craneoencefálico (TEC) se define como la ocurrencia de una lesión en la cabeza con la presencia de al menos uno de los siguientes elementos: alteración de la consciencia y/o amnesia debido al trauma; cambios neurológicos o neurofisiológicos, o diag-nóstico de fractura de cráneo o lesiones intracraneanas atribuibles al trauma; o la ocurrencia de muerte resultante del trauma que incluya los diagnósticos de lesión de la cabeza y /o injuria cerebral traumatica entre las causas que produje-ron la muerte. El TEC severo se define por la presencia de 8 o menos puntos en la escala de coma de Glasgow. Es la principal causa de muerte en los pacientes menores de 40 Años. Los accidentes de tránsito constituyen la causa más frecuente

de trauma, y tienen una alta tasa de mortalidad que en IberoAmérica oscila entre 11 a 16 por 100.000 habitantes por año, y constituyen la principal causa de TEC severo ( En Ibero-América la incidencia de TEC es de 200 a 400 por cada 100.000 habitantes por año, y es más frecuente en el sexo masculino, con una relación 2:1 a 3:1, afectando a la población joven, económicamente activa. Esto genera un costo social y en la atención hospitalaria e incide en la economía y progreso de la sociedad.

TCE LEVE

. TCE LEVES (GCS 14-15) Pérdida de conciencia, amnesia. Cefalea Holo craneal, vómitos. Agitación o alteración del estado mental. Deben permanecer bajo observación las 24

horas siguientes al TEC. Si existen antecedentes de toma de anticoagulantes, GCS 14, > 60 años o crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor riesgo de lesión intracraneal.

TEC GRAVE

TEC grave glasgow < 8 despues de resusitación cardiopulmonar tac anormal:

presencia de hematomas, contusiones, edema o borramiento de cisternas basales

signos neurologicos de lesion y/o herniacion

PERIODO PREPATOGENO

Encefalocaudalfisico sicologico social

Accidentes de trafico

Discapacidad severa

Incapaz de vivir de manera independiente

Caídas o peleas Estado vegetativo

Incapaz de interactuar con el entorno

Caídas laborales ,construcción minería industria

Discapacidad moderada

Independiente pero con incapacidad para retornar al trabajo

Daños cerebrales en el momento de cirugías

PREVENCIÓN PRIMARIA 1 El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una patología

frecuente en los países industrializados, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la población pediátrica y adulta joven.

Esta enfermedad no tiene signos o sintomas determinados ya que se presenta espontáneamente a causa de un accidente.

Se puede prevenir si se toman diferentes medidas preventivas y concientización social . Por ej:

Acatar las señales de transito Usar los medios de proteccion reglamentados en

lugares en donde se puedan presentar estos accidentes industrias Constructoras minas

PERIODO PATOGENICO

El objetivo de la atención urgente al TCE, independientemente de su gravedad, es evitar lesiones cerebrales secundarias e identificar anomalías intracraneales que precisencirugía urgente.

El diagnóstico, tratamiento y pronóstico de este tipo de lesiones se ha visto modificado, en los últimos años en base a la introducción de nuevas técnicas, como la monitorización de la presión intracraneal (PIC), la tomografía axial computarizada (TAC) y a un mayor énfasis sobre el concepto de lesión secundaria dirigido, principalmente, a su prevención y tratamiento. Según esto, parece evidente que un manejo precoz del TCE llevaríaa un descenso tanto de la mortalidad como de las secuelas derivadas de esta patología.

PREVENCION SECUNDARIA

Evaluación de la vía aérea, ventilación y circulación (ABC) en la escena del trauma y en la sala de emergencias

Oxigenar y corregir hipotensión Evaluación neurológica: Escala de Coma de Glasgow y reacción

pupilar a la luz Revisión clínica rápida de segmentos corporales

Intubación orotraqueal y ventilación mecánica con O2 al 100% Evitar hiperventilación en ausencia de signos neurológicos

focales

Corregir y evitar la hipotensión Administrar soluciones cristaloides, catecolaminas Manitol en caso de midriasis arreactiva y signos neurológicos

focales .

PREVENCION TERCIARIA

Los tratamientos intensivos a los que se han sometido estan enfocados a proporcionar el maximo grado posible de independencia . Ayudarles a integrar en sus vidas el acontecimiento vivido y potenciar en lo mas posible sus capacidades fisica, cognitivas con tratamiento cognitivos-conductales ,pisicoterapi los tratamientos en grupo y terapia ocupacional.

Las dos primeras grandes areas de trabajo para la rehabilitación de estos pacientes es la rehabilitacion motora y cognitva.

Para la rehabilitacion motora se hace junto con la fisioterapia tradicional, de modermos sistemas computarizados biofeedack q permite tener un conocimiento directo con el funcionamiento de sus musculos y q el sujeto empiece a relajarlos.

Las areas cognitivas q mas se va a trabjar guadas por el neuropsicologo son la orientacion espacio-temporal la atencion la memoria la planificacion, las funciones ejecutivas, el calculo, la lectoescritura y el lenguje

De manera que el paciente poco a poco vaya enfrentandose a actividades de su vida con el fin de obtener la moyor independencia y funcionalidad posible

NOTA ENFERMERIA

Se recibe a las 7:30 paciente conciente con orientacion personla de tiempo y espacio con un estado afectivo apropiado higiene y arreglo personal asistido.

examen fisico: presenta herida por caida en le lobulo frontal, presenta

vision borrosa, piezas dentales incompletas ,pared bucal sana de color adecuado sin leciones , papresenta cicatris por traqueostomia, abdomen blando no presenta dolor, con sensivilidad a la palpacion ,organos genitales sin ninguna alteracion ni deformidad,no tiene movilidad en miembros inferiores .se moviliza en silla de ruedas permanentemente

•

8:30 hizo deposicion, se traslada al comedor para tomar desayuno se alimenta por si solo , se le administra los medicamentos :

acido valproico 1mg prendisolona 5mg metrotexate 2.5 mg asa 100 mg sulfasalazina 500mg

Su comportamiento es adecuado durante la estadia en el patio con sus compañeros dura alli aproximadamente 1 hora

10:00 toma de signos vitales t/a :100/80 mmgh T: 35°c Fc : 72 lat por mm

Se traslada al comedor en donde se deja tomado onces .

LINCOGRAFIA

http://www.medicrit.com/Revista/v2n7_05/V2N7_107.pdf

http://www.slideshare.net/Ninecod/trauma-craneoenceflico-severo

http://www.neurorehabilitacion.com/recursostrauma.htm#.

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/traucra.pdf