CASO CLINICO:INDICAZIONI E GESTIONE DELLA PEG

P. Occhipinti, L. Broglia, P. Gorini, F. Rossi, S. SaettoneGastroenterologia ed Endoscopia Digestiva

ASL 13 – Novara

Guido Lupinacci, Simona Guerini RoccoU.O.Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva

Az. Osp. Ospedale Maggiore Crema

Cinzia BodratoU.O Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva

Ospedale Regionale Aosta

Saint Vincent, 2005

CASO CLINICO:INDICAZIONI E GESTIONE DELLA PEG

CASO CLINICO:ABUSO e USO DELLA PEG

PEG: DIMENSIONE DEL PROBLEMA

• 61000 PEG: 1988• 81105 PEG: 1991• 121000 PEG: 1995• 240000 PEG: 2003• 10% dei pz nelle case di riposo• 0.8-1.7% della popolazione oltre 85 anni

Mc Clave SA, Gastrointest Endosc 2003

PERCHE’ ABUSO?

“ …La procedura si presta ad una sovrautilizzazione per la sua semplicità e le

scarse complicanze…”

M. Gauderer Gastrointest Endosc 1999;50:879-83

PEG: PROBLEMATICHE ANCORA CONTROVERSE

• Risultati di outcome in sottogruppi di pz - sopravvivenza?- qualità di vita?- stato nutrizionale?

• Decision Making- in quali pz l’indicazione alla PEG (NE) è “appropriata” ?- in quali pz l’indicazione alla PEG (NE) è “futile”?

Consenso- “informato” in modo non sempre corretto- “richiesto” in modo errato (nei pazienti incapaci)

OBIETTIVI DEL CASO CLINICO

Percorrendo questo caso sulla PEG si cercheranno di puntualizzare e sintetizzare alcuni aspetti pratici:

• Indicazioni/Decision making

• Consenso

• Preparazione(antibiotico profilassi, terapia antiaggregante e anticoagulante)

• Gestione

CASO CLINICO

• Pz 77 anni, con quadro di demenza senile

• Vasculopatico in trattamento con cardioaspirina, diabetico

• Disfagico da mesi, BMI 17 (Kg/m2)

• Dopo 1 mese di sondino NG più volte dislocato, i neurologi richiedono al gastroenterologo il posizionamento di PEG

• Visto il quadro clinico viene posta indicazione alla PEG

CASO CLINICO

• Essendo il pz incapace, viene fatto firmare il consenso informato alla moglie e alla figlia

• Emocromo e INR nella norma

• Viene fatta sospendere la Cardioaspirina 5 gg prima

• Si posiziona PEG traction Removal 20 F

QUESITO N°1:in caso di demenza avanzata (con disfagia)

consigli e posizioni la PEG ?

• Sempre

• Solo in pz di età < 70 anni

• In caso di prevedibile gestione domiciliare, se consenso del tutore

• Mai

QUESITO N°2:In caso di pz incapace a chi richiedi il consenso

alla PEG?

• Alla moglie

• A un parente I° grado

• E’ valido lo stato di necessità

• Solo al tutore

QUESITO N°3:la terapia con ASA va sospesa?

• 7 gg prima

• 5 gg prima

• No (in assenza di precedenti emorragici)

• Solo se in associazione a TAO

CASO CLINICO

• Dopo 3 gg, a livello della stomia importante essudato, iperpiressia e leucocitosi

NB: (il pz NON aveva effettuato profilassi/terapia antibiotica)

QUESITO N°4:La profilassi antibiotica va effettuata?

• Sempre

• Solo se pz presenta altre infezioni (urinarie, polmonari)

• Solo se diabetico

• Solo se immunodepresso

CASO CLINICO

• Il paziente viene dimesso e continua a domicilio la NE (NED)

• Durante la gestione domiciliare lamenta 2 episodi di aspirazione

QUESITO N°5:in caso di aspirazione?

• Si deve rimuovere la PEG

• Si deve convertire la PEG con PEGJ

• Vanno inizialmente valutate le cause scatenanti

• Si deve sostituire la PEG con la DPEJ

CASO CLINICO

• Dopo 6 mesi la PEG appare deteriorata• Viene sostituita con un bottone

QUESITO N°6:in caso di sostituzione della PEG

quali di questi fattori aumentano il rischio di “scollamento”della parete gastrica

• Lunghezza del tramite

• Posizionamento di dispositivo “a pulsione”

• Stato nutrizionale del paziente

• Nessuno dei precedenti

QUESITO N°7:nella gestione della PEG

quali di queste procedure è scorretta?

• Medicazione/lavaggio quotidiano

• Interporre garze tra cute e dispositivo di ancoraggio per evitare decubito

• Mobilizzazione della sonda con movimenti rotatori

• Somministrare la miscela nutrizionale se ristagno <100 mL.

TAKE HOME MESSAGES(PROPOSTE)

• Alla luce delle attuali evidenze, in alcuni sottogruppi (consistenti numericamente), la PEG e la conseguente NE non è appropriata: ABUSO

• Necessaria una revisione critica delle indicazioni e del percorso decisionale soprattutto da parte degli endoscopisti che valutano forse troppo settorialmente la problematica PEG/NE

• La NE attraverso PEG è una terapia e non una “cura ordinaria”comunque dovuta e ciò comporta il rispetto dei principi di appropriatezza e autodeterminazione

• Rivalutazione sul Consenso: nel pz incapace il consenso è valido solo se accordato da un Tutore legalmente riconosciuto

TAKE HOME MESSAGES(PROPOSTE)

• E’ evidence based eseguire profilassi antibiotica

• Può essere consigliato il controllo radiologico dopo sostituzione della PEG

• La gestione della PEG è multidisciplinare

• La gestione domiciliare richiede poche, ma precise e codificate procedure