INFEZIONI DELLE ALTE

VIE RESPIRATORIE

Principali cause di infezione delle vie respiratorie superiori

Aspetti clinici/Condizioni Patogeno Campione Terreni standard

Difterite C. diphteriae T. nasofaringeo CTBA Cistinetellurite

Epiglottidite H. influenzae Emocoltura Cioccolato

Faringite gonococcica

Rash scarlittiniforme

N. gonorrhoeae T. orofaringeo Cioccolato e selettivo

Angina di Vincent Borrelia vincenti, Fusobacterium sp.

T. orofaringeo Esame microscopico

Faringo tonsillite S. pyogenes, S. dysgalactiae sub equisimilis (C e G), A. haemolyticum, S. constellatus sub pharyngis

T. orofaringeo TSA al 5% di sangue montone; SSA

Otite esternaP. aeruginosa T. condotto uditivo MacConkey agar

Otide media, Rinosinusite S. Pneumoniae H.influenzae

Moraxella catarrhalis

Fluido timpanocentesi

TSA al 5% di sangue montone;Cioccolato

Pertosse B. pertussis Lavaggio nasale, Aspirato nasale, T. nasofaringeo

Agar carbone con cefalexina

Portatore S aureus S aureus T. nasale TSA al 5% di sangue di montone

Portatore meningococco N. meningitidis T. orofaringeo Cioccolato e selettivo

INCIDENZA

• La faringite streptococcica è una malattia a predominanza pediatrica

• Il 15-20% delle faringiti sono causate dallo Streptococcus pyogenes (Streptococco β

emolitico di gruppo A)• Può salire al 50% durante i periodi invernali• La maggior parte dei casi avviene durante la

stagione fredda

Complicazioni suppurative delle faringiti da streptococco

• Otite media

• Sinusite

• Ascessi peritonsillari e del retrofaringe

• Adeniti suppurative cervicali

Complicazioni non suppurative da streptococchi di gruppo A

• Febbre reumatica acuta– Succesiva solo a faringite streptococcica

• Glomeruloneftite acuta– Può essere conseguenza di faringiti o infezioni

della pelle– Ceppi nefritogenici

Faringiti streptococciche di gruppo ADiagnosi

• Gold standard: coltura di tamponi orofaringei

• Screening rapido: ricerca dell’antigene

– Elevata specificità: generalmente >98%– Sensibilità variabile: 68-95%

T. Orofaringeo

AS

48 h

SEMINA

Colonie singole

IsolamentoIdentificazioneAntibiogramma

SS MC

FARINGOTONSILLITE ALTRI PATOGENI

Streptococchi β-emolitici di gruppo C o G

S. dysgalactiae sub equisimilis, S. constellatus sub pharyngis

A. Haemolyticum precedentemente Corynebacterium haemolyticum (ADULTI)(ADULTI)

N. Gonorrhoeae (pazienti con gonorrea genitale)

Streptococchi β-emolitici di gruppo B nei neonati

Lieviti (candidosi esofagea in immunocompromessi)

Batteri Gram- e cocchi Gram+ (flora unica in

immunocompromessi)

Faringiti streptococciche di gruppo ADiagnosi

• Gold standard: coltura di tamponi orofaringei

• Screening rapido: ricerca dell’antigene

– Elevata specificità: generalmente >98%– Sensibilità variabile: 68-95%

Practice Guidelines for Streptococcal Pharyngitis • CID 2002:35 (15 July) • 113I D S A G U I D E L I N E S

Practice Guidelines for the Diagnosisand Management of Group A

Streptococcal PharyngitisAlan L. Bisno,1 Michael A. Gerber,2 Jack M. Gwaltney, Jr.,3 Edward L. Kaplan,5 and Richard H. Schwartz3.4

1Department of Medicine, University of Miami School of Medicine and Veterans Affairs Medical Center, Miami, Florida; 2 Cincinnati Children’s

Hospital Medical Center and University of Cincinnati School of Medicine, Ohio; 3University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, 4Inova

Fairfax Hospital for Children, Falls Church, Virginia; and 5Department of Pediatrics, University of Minnesota Medical School, Minneapolis

Non sono molti i lavori che mettono a confronto singoli test rapidi per la determinazione dell'antigene dello SBEGA nella valutazione degli indici di accuratezza

diagnostica e della facilità d'uso. Ad oggi Il più recente è:

"In vitro evaluation of five rapid antigen detection tests for group A beta-haemolytic streptococcal sorethroat infections"Gemma M Lassetera, Cliodna AM McNultya, FD Richard Hobbsb,David Mantc and Paul Littled on behalf of the PRISM InvestigatorsThe Author 2009. Published by Oxford University Press. All rights reserved.Family Practice Advance Access published on 11 September 2009

• I cinque test valutati sono stati i seguenti kit: Clearview Exact Test (Inverness Medical Professional Diagnostics, Bedford, Regno Unito), Pack Plus Test IMI Strep A (Inverness Medici, Bedford, Regno Unito), OSOM Strep Ultra A (Bio-Stat Limited, Stockport, UK), striscia QuickVue Strep A test (TK diagnostica, Oxford, UK) e Streptatest (Dectrapharm, Strasburgo, Francia).

• Le valutazioni relative alla facilita' di utilizzo per il personale Medico e Infermieristico erano migliori per il Clearview, seguito da Osom e QuickVue. Per il personale di laboratorio il migliore per ergonomia

d'utilizzo era l'IMI Strep A, seguito dello Streptatest e dal QuickVue.

- BD Chek™ Group A Strep Test and BD™ EZ Group A Strep Test

LINEE GUIDA

• Le linee guida Nord Americane, Francesi e Finlandesi: test rapido se neg conferma microbiologica nei pediatrici. Le recenti linee guida della American Hearth Association raccomandano la conferma dei negativi anche negli adulti

• Le linee guida del Regno Unito, Scozzesi,

Olandesi e Belghe: nessun test rapido né coltura perché considerata una patologia benigna ed autolimitantesi

Tamponi nasali

Ricerca dei portatori di:N. MeningitidisS. Aureus Meticillino Resistente (MRSA) Non è idoneo per la diagnosi di rinosinusite

a causa della forte contaminazione da parte della flora commensale

Agoaspirato dei seni paranasaliRinosinusiti

S. aureus. Aspetto morfologico: colonie bianco-giallastre, cremose, superiore a 1 mm.∅

Caratteristiche biochimiche: catalasi positiva coagulasi positiva.

H. influenzae. Aspetto morfologico: colonie piccole, traslucide, a " goccia di rugiada".

Caratteristiche biochimiche: ossidasi negativaSviluppo apprezzabile solo sulla piastra di agar

cioccolato per la disponibilità dell' emoglobina nel terreno di coltura.

Agoaspirato dei seni paranasali Rinosinusiti

S. pneumoniae. colonie α-emoliticheAspetto morfologico: colonie di dimensioni variabili da

0.5 a qualche mm di diametro, secche o mucoseCaratteristiche biochimiche: catalasi-negativaInibizione dello sviluppo batterico attorno alla pastiglia

di optochina.M. catarrhalis. Aspetto morfologico: colonie

piccole( fino a 1 mm), cupoliformi, grigiastre, ∅secche.

Caratteristiche biochimiche: ossidasi positiva

Tampone nasale

Aspirato nasale AS ACSAID

48 h

SEMINA

Colonie singole

IsolamentoIdentificazioneAntibiogramma

S.AureusS. pneumoniaeS. pyogenes

Emofili, Moraxella

Pertosse• Agente eziologico: Bordetella pertussis

– Coccobacilli gram negativi– Adesine (FHA, pertactina)– Tossina della pertosse

Colonization of tracheal epithelial cells by B. pertussis

Pertosse• Diagnosi

Gold standard: isolamento di B. pertussis– Richiede un terreno speciale: Bordet and Gengou (BG)

medium

– Tampone nasofaringeo (alginato di calcio) o aspirato nasale

– Lenta crescita (10-14 giorni)

Ricerca di anticorpi

PCR falsi positivi o falsi negativi

Best Practices for Health Care Professionals on the use of Polymerase Chain Reaction (PCR) for Diagnosing Pertussis CDC, febbraio 2011.

Difterite

• Epidemiologia– L’uomo rappresenta l’unica riserva– Vengono trasmessi con le secrezioni

respiratorie– L’infettività dura circa 2-6 settimane (non

trattati) o meno di 4 giorni nei soggetti trattati– Recenti epidemie nell’ex Unione Sovietica

Difterite: Diagnosi• Laboratorio

– Colorazione di gram e coltura• Il campione viene prelevato da sotto la

membrana o è rappresentato dalla membrana stessa

• Informare il lab del sospetto di difterite– Terreno selettivo di Loeffler o tellurite (agar di

Tindale)

– Valutare la tossicità del ceppo

Infezioni delle basse vie respiratorieInfezioni delle basse vie respiratorie

Riacutizzazione di Riacutizzazione di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva BPCO BPCO

PolmonitePolmonite

Bronchite acuta,sospetta influenzaBronchite acuta,sospetta influenza

LA DIAGNOSI MICROBIOLOGICA

INFLUENZA LA TERAPIA CHE E’ IN FUNZIONE DI:• PRESENZA DI PATOGENI PIU’ FREQUENTEMENTE ISOLATI OPPURE DI PATOGENI NON COMUNI• PRESENZA DI PATOGENI CHE MOSTRANO

ANTIBIOTICO RESISTENZA• PRESENZA DI PATOGENI PER I QUALI LE LINEE

GUIDA NON PREVEDONO UN TRATTAMENTO OTTIMALE

FATTORI INTERFERENTI CON LADIAGNOSI MICROBIOLOGICA

ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE

-ASSENZA DI CONTAMINAZIONE DA PARTE DELLA FLORA DEL TRATTO RESPIRATORIO SUPERIORE

USO DI TEST DIAGNOSTICI RAPIDI E SENSIBILI

-ESAME MICROSCOPICO

-LA RICERCA DI ANTIGENI

-TEST DI BIOLOGIA MOLECOLARE

CORRELAZIONE FRA AGENTI PATOGENI E PATOLOGIA

TIPO DI POLMONITE PATOGENI COMUNI PATOGENI RARI

ACQUISITA IN COMUNITA’

S.pneumoniae, H.influenzae, K pnemoniae

Staphylococcus aureus, M.catarrhalis

PRIMARIA ATIPICA

(TOSSE NON PRODUTTIVA)

Mycoplasma pneumoniae Chlamydia

spp, Legionella spp,

M. tuberculosis,

polmoniti fungine acute

POLMONITE NOSOCOMIALE

Bacilli Gramnegativi

(Enterobacter spp.,

Klebsiella spp, Acinetobacter

spp, Pseudomonas spp,

S.aureus, Batteri anaerobi

Legionella,

S. pneumoniae

CORRELAZIONE FRA AGENTI PATOGENI E PATOLOGIA

TIPO DI POLMONITE PATOGENI COMUNI PATOGENI RARI

POLMONITE EMATOGENA

Staphylococcus spp

Streptococcus spp

Bacilli Gram negativi

POLMONITE IN PAZIENTI

IMMUNOCOMPROMESSI

Pnemocystis carinii

Nocardia spp

Candida spp, Aspergillus spp

Legionella, Listeria, Histoplasma, Coccidioies

POLMONITE DA ASPIRAZIONE

Germi Anaerobi, Staphylococcus spp

Bacilli Gram negativi

MATERIALE IDONEOESCREATO Germi comuni, Legionella, Micobatteri ESCREATO INDOTTO Nocardia, Miceti, P. carinii

BRONCO ASPIRATO Stessi patogeni

LAVAGGIO Micobatteri, Legionella, P. cariniiBRONCHIALE Miceti filamentosi

LAVAGGIO Idoneo per tutte le ricercheBRONCOALVEOLARE batteriologiche, fungine, virologiche

LIQUIDO PLEURICO Germi comuni, Miceti, Anaerobi Micobatteri, Legionella, Nocardia

MATERIALE IDONEO

SANGUE Batteri Gram positivi, Gram

negativi, Miceti

URINA Rilevazione antigeni di

Legionella, Pneumococco

SIERO Ricerca anticorpi e antigeni

LA DIAGNOSI MICROBIOLOGICA

METODI DIRETTI ESAME BATTERIOSCOPICO

ESAME COLTURALE

EMOCOLTURA

RILEVAZIONE DI ANTIGENI

AMPLIFICAZIONE GENICA

METODI INDIRETTI TEST SIEROLOGICI

ESAME MICROSCOPICO PERMETTE DI

STABILIRE L’IDONEITA’ DEL CAMPIONE

VALUTARE LA QUANTITA’

DI POLIMORFONUCLEATI(PMN) E MICRORGANISMI

(PROCESSO INFIAMMATORIO E INFEZIONE BATTERICA)

FARE UNA DIAGNOSI PRESUNTIVA

(RILEVAMENTO POTENZIALI PATOGENI)

PUO’ INDURRE AD ATTUARE ITER DIAGNOSTICI

DIVERSI DA QUELLI ROUTINARI

ESAME MICROSCOPICO PERMETTE DI

DI AVVIARE UNA TERAPIA EMPIRICA VERSO PATOGENI MENO COMUNI E DI ABBANDONARE

TERAPIE INAPPROPRIATE

DI VALIDARE I RISULTATI

DELL’ESAME COLTURALE

DI VALUTARE L’AZIONE INIBENTE DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA SU MICRORGANISMI PRESENTI CHE

NON SI SVILUPPANO IN COLTURA

VERIFICA DELL’IDONEITA’ DEGLI ESCREATI

Con una piccola parte del campione viene allestito un vetrino colorato al Gram;Mediante osservazione a basso ingrandimento (10X) di 20-30 campi microscopici èvalutato, campo per campo, il numero di cellule epiteliali e di neutrofili presenti.Viene assegnato quindi un punteggio positivo per i neutrofili (indice di infezione inatto) e negativo per le cellule epiteliali (indice di contaminazione oro-faringea);

DIAGNOSIS

Colorazione di Gram dell’escreatoColorazione di Gram dell’escreato

• La diagnosi microscopica diretta dell’escreato può permettere la diagnosi di Mycobacterium sp., funghi, Legionella sp. (DFA stain) & P. carinii

• Gli escreati dei pazienti immunodepressi ove sussistano difficoltà per la ripetizione del campione non dovrebbero essere rifiutati.

NOTA: I campioni non devono essere rifiutati solo per le caratteristiche dell’aspetto macroscopico.

Possono essere descritti utilizzando la seguente terminologia: SALIVARE, MUCOSALIVARE, MUCOSO, MUCOPURULENTO, PURULENTO, EMATICO.

Sputum Gram stain

DIAGNOSIS

Sputum Gram Stain

DIAGNOSIS

ESAME COLTURALE

ESAME MICROSCOPICO

MATERIALE BIOLOGICO IDONEO

ESAME COLTURALE

ISOLAMENTO BATTERI E MICETI

ESAME COLTURALE DEI MATERIALI OTTENUTI CON PROCEDIMENTI INVASIVI

PERMETTE

DI ATTRIBUIRE UN SIGNIFICATO

EZIOLOGICO AI VARI ISOLATI SE ACCOMPAGNATI DA UNA VALUTAZIONE

QUANTITATIVA

COLTURA E RICERCHE PRE-TRATTAMENTO E PROCEDURA

ESCREATO –

in modo ottimale, almeno 1 mL Aggiungere all’escreato un uguale volume di soluzione

0.1% di ditiotreitolo o N-acetil L-cisteina (NALC) Agitare gentilmente per circa 10 secondi Incubare a 35-37°C per 15 minuti con successiva lieve

agitazione per circa 15 secondi per facilitare l’omogeneizzazione

Diluire 10 μL di espettorato omogeneizzato in 5 mL di acqua distillata sterile

Inoculare 1 μL di questa diluizione in ogni piastra di coltura

Per pazienti con FC o immunocompromessi inoculare 1μL della diluizione di sputasol/escreato

Escreato

AS ACMC

24-48 h

SEMINA

MICROSCOPICO

Colonie singole

IsolamentoIdentificazioneAntibiogramma

Gram-S. pneumoniaeStafilo emolitici

Emofili, MoraxellaNeisserie

MIGLIORAMENTI DA IMPLEMENTARE

Attualmente eseguitoEsame colturale dell’

escreato senza la

valutazione del campione

sia macroscopica che

microscopica

Da implementare Valutazione del

campione prima dell’esame colturale

Pretrattamento del campione prima della semina

COLTURA E RICERCHE PRE-TRATTAMENTO E PROCEDURA

• BAL – E’ difficile specificare il volume richiesto; in linea generale si preferisce il volume massimo ottenibile.

• Centrifugare il campione a 1200 x g per 10 minuti

• Allontanare tutto il sopranatante tranne 0.5 mL e risospendere il deposito del centrifugato nel liquido residuo

Metodo semi – quantitativo

• Seminare con ansa usare un’ansa calibrata con 0.01 mL di sospensione. Se sono presenti meno di 10 colonie sulla piastra, queste equivalgono a <103 ufc/mL, fra 10-100 colonie103-104 ufc/mL, e 100–1000 colonie; 104-105 ufc/mL.

• Le soglie diagnostiche sono di 105-106 ufc/mL per aspirati broncoscopici, 103 ufc/mL per campioni da raschiamento bronchiale protetto e 104 ufc/mLper i BAL..

;

Asp. O.T.BAL

AS ACMC

24-48 h

SEMINA

MICROSCOPICO

Colonie singole

IsolamentoIdentificazioneAntibiogramma

BCG

Gram-S. pneumoniaeStafilo,

funghiEmofili, MoraxellaNeisserie

MIGLIORAMENTI DA IMPLEMENTARE

Attualmente eseguito

Semina del campione senza pretrattamento

Da implementare

Pretrattamento del campione

RILEVAZIONI ANTIGENI SULLE URINE

TEST IMMUNOCROMATOGRAFICI

VANTAGGI:

RAPIDI

SEMPLICI

POSITIVI ANCHE DOPO L’INIZIO DELLATERAPIA

S.PNEUMONIAE L.PNEUMOPHILA

S. PNEUMONIAE ANTIGENE( POLISACCARIDE PARETE)

• VANTAGGISPECIFICITA’ >90%SENSIBILITA’ 50-80%

• SVANTAGGICROSS-REATTIVITA’ CON S. ORALIS E S. MITISNON DISTINGUE INFEZIONE IN ATTO DAINFEZIONE PREGRESSAIL VALORE DIAGNOSTICO E’ MAGGIORE SEASSOCIATO AD EMOCOLTURA

ANTIGENE URINARIO DELLALEGIONELLA

• VANTAGGI

SPECIFICITA’ 100%

SENSIBILITA’ 70-100%

POSITIVITA’ PROLUNGATA NEL TEMPO

• SVANTAGGI

IL TEST NON RILEVA TUTTI I SIEROTIPI

LEGIONELLOSI

POLMONITE ALVEOLARE CON O SENZAINTERESSAMENTO SISTEMICO

DIAGNOSI DI LABORATORIO• ESAME COLTURALE• RILEVAZIONE DELL’ANTIGENE

URINARIO• TEST DI IMMUNOFLUORESCENZA

DIRETTO• RILEVAZIONE DI ANTICORPI

LEGIONELLOSI

ESAME COLTURALE• PER UN RISULTATO POSITIVO

OCCORRONA DA 3 A 5 GIORNI• MATERIALI IDONEI: ESPETTORATO,

CAMPIONI BRONCOSCOPICI

TERRENI IDONEI• BCYE: BUFFERED CHARCOAL YEAST

EXSTRACT• BCYE CON ANTIBIOTICO

LEGIONELLOSI

ESAME COLTURALE E’ IMPORTANTE PER

• CONFERMARE I RISULTATI POSITIVI

DELL’ANTIGENEMIA

• INDIVIDUARE LE INFEZIONI SOSTENUTE DA SPECIE E SIEROGRUPPI DIVERSI

LEGIONELLOSI

RICERCA DELL’ANTIGENE URINARIO

• UN METODO RAPIDO CHE PRODUCE UNA DIAGNOSI PRECOCE ( 1 GIORNO DOPO L’INSORGENZA DEI SINTOMI, PUO’ PERMANERE PER MESI)

• IMMUNOCROMATOGRAFICO, EIA• E’ UN ESAME RITENUTO SUFFICIENTE A

FORNIRE UN CRITERIO MICROBIOLOGICO DI CERTEZZA NELLA DEFINIZIONE DI UN CASO

LEGIONELLOSI

IMMUNOFLUORESCENZA DIRETTA• QUESTA TECNICA UTILIZZA ANTICORPI

FLUORESCENTI SPECIFICI MESSI A CONTATTO CON FRAMMENTI DI TESSUTO POLMONAREO SECREZIONI RESPIRATORIE

PERMETTE DI• RILEVARE LA PRESENZA DI LEGIONELLE NEI

MATERIALI RESPIRATORI• DI IDENTIFICARE EVENTUALI COLONIE

SVILUPPATESI SU TERRENI SELETTIVI PER LEGIONELLA

HA UNA VALIDITA’ INFERIORE A QUELLA COLTURALE

LEGIONELLOSI

DIAGNOSI SIEROLOGICA

• LA RILEVAZIONE DI ANTICORPI SPECIFICI (IgG, IgM,IgA) PUO’ ESSERE FATTA CON VARIE METODICHE

• IMMUNOFLUORESCENZA INDIRETTA

• METODI IMMUNOENZIMATICI

• METODI DI MICROAGGLUTINAZIONE

E’ UTILE PER UNA DIAGNOSI RETROSPETTIVA

LEGIONELLOSI

PCR DAL BAL, URINE E SIERO

• DIAGNOSI RAPIDA• RILEVA LA PRESENZA DI VARIE SPECIE

E SIEROGRUPPI DI LEGIONELLA• E’ APPLICABILE A CAMPIONI

AMBIENTALI• HA UNA SENSIBILITA’ SIMILE

ALL’ESAME COLTURALE

POLMONITE DA P. CARINII

• IN PAZIENTI CON DEFICIT DELL’IMMUNITA’CELLULO-MEDIATA

• DIAGNOSI MEDIANTE

IMMUNOFLUORESCENZA DIRETTA SU BAL

• PCR

POLMONITE DA C. PNEUMONIAE

DIAGNOSI MICROBIOLOGICA DIFFICILE• LA CHLAMYDIA E’ DIFFICILMENTE

COLTIVABILE• LA SIEROLOGIA E’ PROBLEMATICA E NON

SPECIFICA• NELLE INFEZIONI PRIMARIE LE IgM POSSONO

IMPIEGARE ANCHE TRE SETTIMANE A MANIFESTARSI

• LE IgG OTTO SETTIMANE: LA NEGATIVITA’ NON ESCLUDE LA MALATTIA

• NELLE REINFEZIONI LE IgM RIMANGONO COSTANTI LE IgG SALGONO RAPIDAMENTE

POLMONITE DA C. PNEUMONIAE

• PCR

RECENTEMENTE E’ USCITA UNA REAL TIME PCR SOLO QUALITATIVA

• VIENE ESEGUITA SU MATERIALE RESPIRATORIO

• E’ SPECIFICA PER LA SPECIE

POLMONITE DA M. PNEUMONIAE

• IL MYCOPLASMA E’ RESPONSABILE DEL 10-20%DELLE POLMONITI INTERSTIZIALI DEI GIOVANI ADULTI E BAMBINI >5 ANNI

DIAGNOSI• ESAME COLTURALE• TEST SIEROLOGICI• PCR

Development and evaluation of Chlamylege, a new commercial test allowing simultaneous detection and identification of

Legionella, Chlamydophila pneumoniae, and Mycoplasma pneumoniae in clinical respiratory specimens by Ginevra C,

Barranger C, Ros A, Mory O, Stephan JL, Freymuth F, Joannès M, Pozzetto B, Grattard F

J. Clin. Microbiol. multiplex PCR2005 Jul;7: 3247-54

This study describes the development and evaluation of a new commercial test, Chlamylege (Argene Inc.), which allows the simultaneous detection in respiratory samples of Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, and most Legionella species, as well as PCR inhibitors, by using a multiplex PCR and microplate hybridization. The sensitivities of Chlamylege were 1 x 10(-3) IFU, 5 x 10(-2) color-changing units, and 1 CFU per reaction tube for C. pneumoniae, M. pneumoniae, and Legionella pneumophila, respectively.