INFEZIONI DELLE ALTE
VIE RESPIRATORIE
Principali cause di infezione delle vie respiratorie superiori
Aspetti clinici/Condizioni Patogeno Campione Terreni standard
Difterite C. diphteriae T. nasofaringeo CTBA Cistinetellurite
Epiglottidite H. influenzae Emocoltura Cioccolato
Faringite gonococcica
Rash scarlittiniforme
N. gonorrhoeae T. orofaringeo Cioccolato e selettivo
Angina di Vincent Borrelia vincenti, Fusobacterium sp.
T. orofaringeo Esame microscopico
Faringo tonsillite S. pyogenes, S. dysgalactiae sub equisimilis (C e G), A. haemolyticum, S. constellatus sub pharyngis
T. orofaringeo TSA al 5% di sangue montone; SSA
Otite esternaP. aeruginosa T. condotto uditivo MacConkey agar
Otide media, Rinosinusite S. Pneumoniae H.influenzae
Moraxella catarrhalis
Fluido timpanocentesi
TSA al 5% di sangue montone;Cioccolato
Pertosse B. pertussis Lavaggio nasale, Aspirato nasale, T. nasofaringeo
Agar carbone con cefalexina
Portatore S aureus S aureus T. nasale TSA al 5% di sangue di montone
Portatore meningococco N. meningitidis T. orofaringeo Cioccolato e selettivo
INCIDENZA
• La faringite streptococcica è una malattia a predominanza pediatrica
• Il 15-20% delle faringiti sono causate dallo Streptococcus pyogenes (Streptococco β
emolitico di gruppo A)• Può salire al 50% durante i periodi invernali• La maggior parte dei casi avviene durante la
stagione fredda
Complicazioni suppurative delle faringiti da streptococco
• Otite media
• Sinusite
• Ascessi peritonsillari e del retrofaringe
• Adeniti suppurative cervicali
Complicazioni non suppurative da streptococchi di gruppo A
• Febbre reumatica acuta– Succesiva solo a faringite streptococcica
• Glomeruloneftite acuta– Può essere conseguenza di faringiti o infezioni
della pelle– Ceppi nefritogenici
Faringiti streptococciche di gruppo ADiagnosi
• Gold standard: coltura di tamponi orofaringei
• Screening rapido: ricerca dell’antigene
– Elevata specificità: generalmente >98%– Sensibilità variabile: 68-95%
T. Orofaringeo
AS
48 h
SEMINA
Colonie singole
IsolamentoIdentificazioneAntibiogramma
SS MC
FARINGOTONSILLITE ALTRI PATOGENI
Streptococchi β-emolitici di gruppo C o G
S. dysgalactiae sub equisimilis, S. constellatus sub pharyngis
A. Haemolyticum precedentemente Corynebacterium haemolyticum (ADULTI)(ADULTI)
N. Gonorrhoeae (pazienti con gonorrea genitale)
Streptococchi β-emolitici di gruppo B nei neonati
Lieviti (candidosi esofagea in immunocompromessi)
Batteri Gram- e cocchi Gram+ (flora unica in
immunocompromessi)
Faringiti streptococciche di gruppo ADiagnosi
• Gold standard: coltura di tamponi orofaringei
• Screening rapido: ricerca dell’antigene
– Elevata specificità: generalmente >98%– Sensibilità variabile: 68-95%
Practice Guidelines for Streptococcal Pharyngitis • CID 2002:35 (15 July) • 113I D S A G U I D E L I N E S
Practice Guidelines for the Diagnosisand Management of Group A
Streptococcal PharyngitisAlan L. Bisno,1 Michael A. Gerber,2 Jack M. Gwaltney, Jr.,3 Edward L. Kaplan,5 and Richard H. Schwartz3.4
1Department of Medicine, University of Miami School of Medicine and Veterans Affairs Medical Center, Miami, Florida; 2 Cincinnati Children’s
Hospital Medical Center and University of Cincinnati School of Medicine, Ohio; 3University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, 4Inova
Fairfax Hospital for Children, Falls Church, Virginia; and 5Department of Pediatrics, University of Minnesota Medical School, Minneapolis
Non sono molti i lavori che mettono a confronto singoli test rapidi per la determinazione dell'antigene dello SBEGA nella valutazione degli indici di accuratezza
diagnostica e della facilità d'uso. Ad oggi Il più recente è:
"In vitro evaluation of five rapid antigen detection tests for group A beta-haemolytic streptococcal sorethroat infections"Gemma M Lassetera, Cliodna AM McNultya, FD Richard Hobbsb,David Mantc and Paul Littled on behalf of the PRISM InvestigatorsThe Author 2009. Published by Oxford University Press. All rights reserved.Family Practice Advance Access published on 11 September 2009
• I cinque test valutati sono stati i seguenti kit: Clearview Exact Test (Inverness Medical Professional Diagnostics, Bedford, Regno Unito), Pack Plus Test IMI Strep A (Inverness Medici, Bedford, Regno Unito), OSOM Strep Ultra A (Bio-Stat Limited, Stockport, UK), striscia QuickVue Strep A test (TK diagnostica, Oxford, UK) e Streptatest (Dectrapharm, Strasburgo, Francia).
• Le valutazioni relative alla facilita' di utilizzo per il personale Medico e Infermieristico erano migliori per il Clearview, seguito da Osom e QuickVue. Per il personale di laboratorio il migliore per ergonomia
d'utilizzo era l'IMI Strep A, seguito dello Streptatest e dal QuickVue.
- BD Chek™ Group A Strep Test and BD™ EZ Group A Strep Test
LINEE GUIDA
• Le linee guida Nord Americane, Francesi e Finlandesi: test rapido se neg conferma microbiologica nei pediatrici. Le recenti linee guida della American Hearth Association raccomandano la conferma dei negativi anche negli adulti
• Le linee guida del Regno Unito, Scozzesi,
Olandesi e Belghe: nessun test rapido né coltura perché considerata una patologia benigna ed autolimitantesi
Tamponi nasali
Ricerca dei portatori di:N. MeningitidisS. Aureus Meticillino Resistente (MRSA) Non è idoneo per la diagnosi di rinosinusite
a causa della forte contaminazione da parte della flora commensale
Agoaspirato dei seni paranasaliRinosinusiti
S. aureus. Aspetto morfologico: colonie bianco-giallastre, cremose, superiore a 1 mm.∅
Caratteristiche biochimiche: catalasi positiva coagulasi positiva.
H. influenzae. Aspetto morfologico: colonie piccole, traslucide, a " goccia di rugiada".
Caratteristiche biochimiche: ossidasi negativaSviluppo apprezzabile solo sulla piastra di agar
cioccolato per la disponibilità dell' emoglobina nel terreno di coltura.
Agoaspirato dei seni paranasali Rinosinusiti
S. pneumoniae. colonie α-emoliticheAspetto morfologico: colonie di dimensioni variabili da
0.5 a qualche mm di diametro, secche o mucoseCaratteristiche biochimiche: catalasi-negativaInibizione dello sviluppo batterico attorno alla pastiglia
di optochina.M. catarrhalis. Aspetto morfologico: colonie
piccole( fino a 1 mm), cupoliformi, grigiastre, ∅secche.
Caratteristiche biochimiche: ossidasi positiva
Tampone nasale
Aspirato nasale AS ACSAID
48 h
SEMINA
Colonie singole
IsolamentoIdentificazioneAntibiogramma
S.AureusS. pneumoniaeS. pyogenes
Emofili, Moraxella
Pertosse• Agente eziologico: Bordetella pertussis
– Coccobacilli gram negativi– Adesine (FHA, pertactina)– Tossina della pertosse
Colonization of tracheal epithelial cells by B. pertussis
Pertosse• Diagnosi
Gold standard: isolamento di B. pertussis– Richiede un terreno speciale: Bordet and Gengou (BG)
medium
– Tampone nasofaringeo (alginato di calcio) o aspirato nasale
– Lenta crescita (10-14 giorni)
Ricerca di anticorpi
PCR falsi positivi o falsi negativi
Best Practices for Health Care Professionals on the use of Polymerase Chain Reaction (PCR) for Diagnosing Pertussis CDC, febbraio 2011.
Difterite
• Epidemiologia– L’uomo rappresenta l’unica riserva– Vengono trasmessi con le secrezioni
respiratorie– L’infettività dura circa 2-6 settimane (non
trattati) o meno di 4 giorni nei soggetti trattati– Recenti epidemie nell’ex Unione Sovietica
Difterite: Diagnosi• Laboratorio
– Colorazione di gram e coltura• Il campione viene prelevato da sotto la
membrana o è rappresentato dalla membrana stessa
• Informare il lab del sospetto di difterite– Terreno selettivo di Loeffler o tellurite (agar di
Tindale)
– Valutare la tossicità del ceppo
Infezioni delle basse vie respiratorieInfezioni delle basse vie respiratorie
Riacutizzazione di Riacutizzazione di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva BPCO BPCO
PolmonitePolmonite
Bronchite acuta,sospetta influenzaBronchite acuta,sospetta influenza
LA DIAGNOSI MICROBIOLOGICA
INFLUENZA LA TERAPIA CHE E’ IN FUNZIONE DI:• PRESENZA DI PATOGENI PIU’ FREQUENTEMENTE ISOLATI OPPURE DI PATOGENI NON COMUNI• PRESENZA DI PATOGENI CHE MOSTRANO
ANTIBIOTICO RESISTENZA• PRESENZA DI PATOGENI PER I QUALI LE LINEE
GUIDA NON PREVEDONO UN TRATTAMENTO OTTIMALE
FATTORI INTERFERENTI CON LADIAGNOSI MICROBIOLOGICA
ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE
-ASSENZA DI CONTAMINAZIONE DA PARTE DELLA FLORA DEL TRATTO RESPIRATORIO SUPERIORE
USO DI TEST DIAGNOSTICI RAPIDI E SENSIBILI
-ESAME MICROSCOPICO
-LA RICERCA DI ANTIGENI
-TEST DI BIOLOGIA MOLECOLARE
CORRELAZIONE FRA AGENTI PATOGENI E PATOLOGIA
TIPO DI POLMONITE PATOGENI COMUNI PATOGENI RARI
ACQUISITA IN COMUNITA’
S.pneumoniae, H.influenzae, K pnemoniae
Staphylococcus aureus, M.catarrhalis
PRIMARIA ATIPICA
(TOSSE NON PRODUTTIVA)
Mycoplasma pneumoniae Chlamydia
spp, Legionella spp,
M. tuberculosis,
polmoniti fungine acute
POLMONITE NOSOCOMIALE
Bacilli Gramnegativi
(Enterobacter spp.,
Klebsiella spp, Acinetobacter
spp, Pseudomonas spp,
S.aureus, Batteri anaerobi
Legionella,
S. pneumoniae
CORRELAZIONE FRA AGENTI PATOGENI E PATOLOGIA
TIPO DI POLMONITE PATOGENI COMUNI PATOGENI RARI
POLMONITE EMATOGENA
Staphylococcus spp
Streptococcus spp
Bacilli Gram negativi
POLMONITE IN PAZIENTI
IMMUNOCOMPROMESSI
Pnemocystis carinii
Nocardia spp
Candida spp, Aspergillus spp
Legionella, Listeria, Histoplasma, Coccidioies
POLMONITE DA ASPIRAZIONE
Germi Anaerobi, Staphylococcus spp
Bacilli Gram negativi
MATERIALE IDONEOESCREATO Germi comuni, Legionella, Micobatteri ESCREATO INDOTTO Nocardia, Miceti, P. carinii
BRONCO ASPIRATO Stessi patogeni
LAVAGGIO Micobatteri, Legionella, P. cariniiBRONCHIALE Miceti filamentosi
LAVAGGIO Idoneo per tutte le ricercheBRONCOALVEOLARE batteriologiche, fungine, virologiche
LIQUIDO PLEURICO Germi comuni, Miceti, Anaerobi Micobatteri, Legionella, Nocardia
MATERIALE IDONEO
SANGUE Batteri Gram positivi, Gram
negativi, Miceti
URINA Rilevazione antigeni di
Legionella, Pneumococco
SIERO Ricerca anticorpi e antigeni
LA DIAGNOSI MICROBIOLOGICA
METODI DIRETTI ESAME BATTERIOSCOPICO
ESAME COLTURALE
EMOCOLTURA
RILEVAZIONE DI ANTIGENI
AMPLIFICAZIONE GENICA
METODI INDIRETTI TEST SIEROLOGICI
ESAME MICROSCOPICO PERMETTE DI
STABILIRE L’IDONEITA’ DEL CAMPIONE
VALUTARE LA QUANTITA’
DI POLIMORFONUCLEATI(PMN) E MICRORGANISMI
(PROCESSO INFIAMMATORIO E INFEZIONE BATTERICA)
FARE UNA DIAGNOSI PRESUNTIVA
(RILEVAMENTO POTENZIALI PATOGENI)
PUO’ INDURRE AD ATTUARE ITER DIAGNOSTICI
DIVERSI DA QUELLI ROUTINARI
ESAME MICROSCOPICO PERMETTE DI
DI AVVIARE UNA TERAPIA EMPIRICA VERSO PATOGENI MENO COMUNI E DI ABBANDONARE
TERAPIE INAPPROPRIATE
DI VALIDARE I RISULTATI
DELL’ESAME COLTURALE
DI VALUTARE L’AZIONE INIBENTE DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA SU MICRORGANISMI PRESENTI CHE
NON SI SVILUPPANO IN COLTURA
VERIFICA DELL’IDONEITA’ DEGLI ESCREATI
Con una piccola parte del campione viene allestito un vetrino colorato al Gram;Mediante osservazione a basso ingrandimento (10X) di 20-30 campi microscopici èvalutato, campo per campo, il numero di cellule epiteliali e di neutrofili presenti.Viene assegnato quindi un punteggio positivo per i neutrofili (indice di infezione inatto) e negativo per le cellule epiteliali (indice di contaminazione oro-faringea);
DIAGNOSIS
Colorazione di Gram dell’escreatoColorazione di Gram dell’escreato
• La diagnosi microscopica diretta dell’escreato può permettere la diagnosi di Mycobacterium sp., funghi, Legionella sp. (DFA stain) & P. carinii
• Gli escreati dei pazienti immunodepressi ove sussistano difficoltà per la ripetizione del campione non dovrebbero essere rifiutati.
NOTA: I campioni non devono essere rifiutati solo per le caratteristiche dell’aspetto macroscopico.
Possono essere descritti utilizzando la seguente terminologia: SALIVARE, MUCOSALIVARE, MUCOSO, MUCOPURULENTO, PURULENTO, EMATICO.
Sputum Gram stain
DIAGNOSIS
Sputum Gram Stain
DIAGNOSIS
ESAME COLTURALE
ESAME MICROSCOPICO
MATERIALE BIOLOGICO IDONEO
ESAME COLTURALE
ISOLAMENTO BATTERI E MICETI
ESAME COLTURALE DEI MATERIALI OTTENUTI CON PROCEDIMENTI INVASIVI
PERMETTE
DI ATTRIBUIRE UN SIGNIFICATO
EZIOLOGICO AI VARI ISOLATI SE ACCOMPAGNATI DA UNA VALUTAZIONE
QUANTITATIVA
COLTURA E RICERCHE PRE-TRATTAMENTO E PROCEDURA
ESCREATO –
in modo ottimale, almeno 1 mL Aggiungere all’escreato un uguale volume di soluzione
0.1% di ditiotreitolo o N-acetil L-cisteina (NALC) Agitare gentilmente per circa 10 secondi Incubare a 35-37°C per 15 minuti con successiva lieve
agitazione per circa 15 secondi per facilitare l’omogeneizzazione
Diluire 10 μL di espettorato omogeneizzato in 5 mL di acqua distillata sterile
Inoculare 1 μL di questa diluizione in ogni piastra di coltura
Per pazienti con FC o immunocompromessi inoculare 1μL della diluizione di sputasol/escreato
Escreato
AS ACMC
24-48 h
SEMINA
MICROSCOPICO
Colonie singole
IsolamentoIdentificazioneAntibiogramma
Gram-S. pneumoniaeStafilo emolitici
Emofili, MoraxellaNeisserie
MIGLIORAMENTI DA IMPLEMENTARE
Attualmente eseguitoEsame colturale dell’
escreato senza la
valutazione del campione
sia macroscopica che
microscopica
Da implementare Valutazione del
campione prima dell’esame colturale
Pretrattamento del campione prima della semina
COLTURA E RICERCHE PRE-TRATTAMENTO E PROCEDURA
• BAL – E’ difficile specificare il volume richiesto; in linea generale si preferisce il volume massimo ottenibile.
• Centrifugare il campione a 1200 x g per 10 minuti
• Allontanare tutto il sopranatante tranne 0.5 mL e risospendere il deposito del centrifugato nel liquido residuo
Metodo semi – quantitativo
• Seminare con ansa usare un’ansa calibrata con 0.01 mL di sospensione. Se sono presenti meno di 10 colonie sulla piastra, queste equivalgono a <103 ufc/mL, fra 10-100 colonie103-104 ufc/mL, e 100–1000 colonie; 104-105 ufc/mL.
• Le soglie diagnostiche sono di 105-106 ufc/mL per aspirati broncoscopici, 103 ufc/mL per campioni da raschiamento bronchiale protetto e 104 ufc/mLper i BAL..
;
Asp. O.T.BAL
AS ACMC
24-48 h
SEMINA
MICROSCOPICO
Colonie singole
IsolamentoIdentificazioneAntibiogramma
BCG
Gram-S. pneumoniaeStafilo,
funghiEmofili, MoraxellaNeisserie
MIGLIORAMENTI DA IMPLEMENTARE
Attualmente eseguito
Semina del campione senza pretrattamento
Da implementare
Pretrattamento del campione
RILEVAZIONI ANTIGENI SULLE URINE
TEST IMMUNOCROMATOGRAFICI
VANTAGGI:
RAPIDI
SEMPLICI
POSITIVI ANCHE DOPO L’INIZIO DELLATERAPIA
S.PNEUMONIAE L.PNEUMOPHILA
S. PNEUMONIAE ANTIGENE( POLISACCARIDE PARETE)
• VANTAGGISPECIFICITA’ >90%SENSIBILITA’ 50-80%
• SVANTAGGICROSS-REATTIVITA’ CON S. ORALIS E S. MITISNON DISTINGUE INFEZIONE IN ATTO DAINFEZIONE PREGRESSAIL VALORE DIAGNOSTICO E’ MAGGIORE SEASSOCIATO AD EMOCOLTURA
ANTIGENE URINARIO DELLALEGIONELLA
• VANTAGGI
SPECIFICITA’ 100%
SENSIBILITA’ 70-100%
POSITIVITA’ PROLUNGATA NEL TEMPO
• SVANTAGGI
IL TEST NON RILEVA TUTTI I SIEROTIPI
LEGIONELLOSI
POLMONITE ALVEOLARE CON O SENZAINTERESSAMENTO SISTEMICO
DIAGNOSI DI LABORATORIO• ESAME COLTURALE• RILEVAZIONE DELL’ANTIGENE
URINARIO• TEST DI IMMUNOFLUORESCENZA
DIRETTO• RILEVAZIONE DI ANTICORPI
LEGIONELLOSI
ESAME COLTURALE• PER UN RISULTATO POSITIVO
OCCORRONA DA 3 A 5 GIORNI• MATERIALI IDONEI: ESPETTORATO,
CAMPIONI BRONCOSCOPICI
TERRENI IDONEI• BCYE: BUFFERED CHARCOAL YEAST
EXSTRACT• BCYE CON ANTIBIOTICO
LEGIONELLOSI
ESAME COLTURALE E’ IMPORTANTE PER
• CONFERMARE I RISULTATI POSITIVI
DELL’ANTIGENEMIA
• INDIVIDUARE LE INFEZIONI SOSTENUTE DA SPECIE E SIEROGRUPPI DIVERSI
LEGIONELLOSI
RICERCA DELL’ANTIGENE URINARIO
• UN METODO RAPIDO CHE PRODUCE UNA DIAGNOSI PRECOCE ( 1 GIORNO DOPO L’INSORGENZA DEI SINTOMI, PUO’ PERMANERE PER MESI)
• IMMUNOCROMATOGRAFICO, EIA• E’ UN ESAME RITENUTO SUFFICIENTE A
FORNIRE UN CRITERIO MICROBIOLOGICO DI CERTEZZA NELLA DEFINIZIONE DI UN CASO
LEGIONELLOSI
IMMUNOFLUORESCENZA DIRETTA• QUESTA TECNICA UTILIZZA ANTICORPI
FLUORESCENTI SPECIFICI MESSI A CONTATTO CON FRAMMENTI DI TESSUTO POLMONAREO SECREZIONI RESPIRATORIE
PERMETTE DI• RILEVARE LA PRESENZA DI LEGIONELLE NEI
MATERIALI RESPIRATORI• DI IDENTIFICARE EVENTUALI COLONIE
SVILUPPATESI SU TERRENI SELETTIVI PER LEGIONELLA
HA UNA VALIDITA’ INFERIORE A QUELLA COLTURALE
LEGIONELLOSI
DIAGNOSI SIEROLOGICA
• LA RILEVAZIONE DI ANTICORPI SPECIFICI (IgG, IgM,IgA) PUO’ ESSERE FATTA CON VARIE METODICHE
• IMMUNOFLUORESCENZA INDIRETTA
• METODI IMMUNOENZIMATICI
• METODI DI MICROAGGLUTINAZIONE
E’ UTILE PER UNA DIAGNOSI RETROSPETTIVA
LEGIONELLOSI
PCR DAL BAL, URINE E SIERO
• DIAGNOSI RAPIDA• RILEVA LA PRESENZA DI VARIE SPECIE
E SIEROGRUPPI DI LEGIONELLA• E’ APPLICABILE A CAMPIONI
AMBIENTALI• HA UNA SENSIBILITA’ SIMILE
ALL’ESAME COLTURALE
POLMONITE DA P. CARINII
• IN PAZIENTI CON DEFICIT DELL’IMMUNITA’CELLULO-MEDIATA
• DIAGNOSI MEDIANTE
IMMUNOFLUORESCENZA DIRETTA SU BAL
• PCR
POLMONITE DA C. PNEUMONIAE
DIAGNOSI MICROBIOLOGICA DIFFICILE• LA CHLAMYDIA E’ DIFFICILMENTE
COLTIVABILE• LA SIEROLOGIA E’ PROBLEMATICA E NON
SPECIFICA• NELLE INFEZIONI PRIMARIE LE IgM POSSONO
IMPIEGARE ANCHE TRE SETTIMANE A MANIFESTARSI
• LE IgG OTTO SETTIMANE: LA NEGATIVITA’ NON ESCLUDE LA MALATTIA
• NELLE REINFEZIONI LE IgM RIMANGONO COSTANTI LE IgG SALGONO RAPIDAMENTE
POLMONITE DA C. PNEUMONIAE
• PCR
RECENTEMENTE E’ USCITA UNA REAL TIME PCR SOLO QUALITATIVA
• VIENE ESEGUITA SU MATERIALE RESPIRATORIO
• E’ SPECIFICA PER LA SPECIE
POLMONITE DA M. PNEUMONIAE
• IL MYCOPLASMA E’ RESPONSABILE DEL 10-20%DELLE POLMONITI INTERSTIZIALI DEI GIOVANI ADULTI E BAMBINI >5 ANNI
DIAGNOSI• ESAME COLTURALE• TEST SIEROLOGICI• PCR
Development and evaluation of Chlamylege, a new commercial test allowing simultaneous detection and identification of
Legionella, Chlamydophila pneumoniae, and Mycoplasma pneumoniae in clinical respiratory specimens by Ginevra C,
Barranger C, Ros A, Mory O, Stephan JL, Freymuth F, Joannès M, Pozzetto B, Grattard F
J. Clin. Microbiol. multiplex PCR2005 Jul;7: 3247-54
This study describes the development and evaluation of a new commercial test, Chlamylege (Argene Inc.), which allows the simultaneous detection in respiratory samples of Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, and most Legionella species, as well as PCR inhibitors, by using a multiplex PCR and microplate hybridization. The sensitivities of Chlamylege were 1 x 10(-3) IFU, 5 x 10(-2) color-changing units, and 1 CFU per reaction tube for C. pneumoniae, M. pneumoniae, and Legionella pneumophila, respectively.
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