Infezioni delle vie respiratorie ad eziologia sconosciuta

AMOXICILLINA + AC. CLAVULANICO CEFALOSPORINE  MACROLIDI FLUOROCHINOLONI

Trattamento della polmonite batterica da agente patogeno noto

Agente eziologico Farmaco di 1° scelta

Farmaco di 2° scelta

Pneumococco, streptococco,

Meningococco, Stafilococco (non produttore di -lattamasi)

Penicillina G Macrolidi

Stafilococco (produttore di -lattamasi)

Flucloxacillina + teicoplanina

Cefazolina, teicoplanina

Klebsiella pneumoniae Cefotaxime + gentamicina

Imipenem, ciprofloxacina

Pseudomonas aeruginosa Azlocillina + tobramicina

Piperacillina, ceftazidime, imipenem, aztreonam,

ciprofloxacina

Trattamento della polmonite batterica da agente patogeno noto

Agente eziologico Farmaco di 1° scelta

Farmaco di 2° scelta

Haemophilus influenzae Cefotaxime, cefixima

Amoxicillina, Mezlocillina, piperacillina,

Bacteroides spp Cefoxitina Clindamicina, Imipenem, Metronidazolo

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burneti

Doxiciclina Macrolidi (micoplasma), Rifampicina

Legionella pneumophila Macrolidi Rifampicina

Chlamydia trachomatis Macrolidi Doxiciclina

Pneumocystis carinii Cotrimossazolo

Altre forme di polmoniti

• TBC

•  Polmonite micotica (Aspergillus, Criptococcus, Hystoplasma, Candida)

• Polmonite da Pneumocystis carinii

• Polmonite virale (Herpes, Virus respiratorio sinciziale)

Chemical structures of erythromycin, azithromycin and clarithromycin

Macrolidi

Azalidiazitromicina

Ketoliditelitromicina

Increasing spectrum of activity of macrolides

Klein JO. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 427-31.

Decade Organisms

1950s Gram positive cocci, Bordetella pertussis,Corynebacterium diphteriae, Treponema pallidum

1960s Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum

1970s Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophila

1980s Chlamydia pneumoniae, Campylobacter spp

Indicazioni cliniche dei Macrolidi

• Infezioni delle alte vie respiratorie (faringite streptococcica, otite media da pneumococco e micoplasma)

• Infezioni delle basse vie respiratorie (da pneumococco, legionella, micoplasma, clamidia, emofilo)

• Infezioni cutanee da streptococchi e stafilococchi, acne

• Infezioni odontoiatriche Diarrea da Campylobacter

• Infezioni trasmesse Toxoplasmosi

per via sessuale

Typical ratio of intracellular and extracellular volume in the tissues, showing space accessible to macrolides

and quinolones and to beta-lactams, respectively

Macrolide and quinolone accessibile spaceExtracellular volume 20%

Intracellular volume 80%

Beta-lactam accessibile space

Scaglione F. Pediatr Infect Dis J 16, S56-9, 1997.

Farmacocinetica dei macrolidi(dopo singola somministrazione)

Farmaco Emivita (ore)

Legame con proteine ( % )

Metabolismo Tassi biliari

Escrezione urinaria (% 24 h)

eritromicina etilsuccinato

2 65 +++ +++ 3

josamicina 2 15 +++ +++ 5-6

rokitamicina 2,5 +++ +++ 2

spiramicina 6-7 30 ++ +++ <10

roxitromicina 10-12 95 + +++ <10

claritromicina

14-OH

4

5

70 +++ +++ 30-40

azitromicina > 20 50 +++ 6

telitromicina 10 60-70% +++ 10

Ratios (mean + SEM) of clarithromycin, to 14-hydroxy- clarithromycin in plasma and alveolar macrophages at

4,8,12, and 24 hours after administration of last dose.

0123456789

10

4 8 12 24Hours

Rat

io (

mea

n +

/- S

EM

)

plasma

Alveolar macrophage

Adapted from: Gotfried et al. ICMAS 1996; Poster n° 4.07.

Effects of food and antiacids on the absorption of macrolides

Food Antiacids, Anti-H2

azithromycin Cmax AUC -50% Cmax , no effect

roxithromycin Cmax AUC -25%

clarithromycin no effect no effect

telithromycin no effect no effect

(Macrolides, Butzler et al. 1992; Craig WA, Medscape 2003)

Modalità di somministrazioneFarmaco Posologia

nell’adulto (g/die)Posologia pediatrica (mg/kg/die)

Via di somm. N° di sommin./die

eritromicina

stearato

1,5-2 40-50 os 3-4

spiramicina 2-4 50 os 3-4

josamicina 1,0-1,5 30-40 os 2-3

miocamicina 1,2-1,5 20-50 os 2-3

rokitamicina 0,8 10-30 os 2

roxitromicina 0,3 5 os 2

claritromicina 0,5

1

15

0,5

os

iv

2

azitromicina 0,5 10 os 1

telitromicina 0,8 os 1

*Concentrazioni massime dopo somministrazione di un’unica dose terapeutica standard

Effetti indesiderati dei Macrolidi

• Turbe gastroenteriche pesantezza epigastrica, nausea, vomito

• Epatotossicità eritromicina estolato per dosaggi elevati e trattamenti prolungati

associazione con rifampicina, estrogeni

• Sordità transitoria eccezionalmente disturbi cocleari per trattamenti prolungati, dosaggi

elevati, età avanzata, insufficienza epatica e renale

• Reazioni allergiche

Precauzioni sull’uso della Telitromicina in pazienti affetti da

miastenia grave

Ministero della Salute, 23 Aprile 2003

Casi di riacutizzazione di miastenia grave Casi di riacutizzazione di miastenia grave (incluso un decesso) in pazienti con (incluso un decesso) in pazienti con

miastenia grave entro poche ore dalla miastenia grave entro poche ore dalla somministrazione del farmacosomministrazione del farmaco

Advantages of new macrolides vs erythromycin

Klein JO. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 427-31.

• Higher intracellular concentrations• Prolonged half-life in serum and tissues• Once a day (azithromycin) or twice a day

(clarithromycin) dosage schedules• Single dose therapeutic regimens (azithromycin

for chancroid, Chlamydia genital infections and gonorrhea)

• Decreased epigastric distress

Interazioni farmacologiche dei Macrolidi

Azitromicina Claritromicina Eritromicina Telitromicina

Antiacidia , digitossina, rifabutinaa

Astemizolo, cisapride, ciclosporina, tacrolimus, digossina, warfarin,carbamazepina, fluoxetina, benzodiazepine,teofillina,rifabutinaa, indinavira, ritonavira,saquinavira

cimetidinaa

Benzodiazepine, carbamazepina, astemizolo, cisapride, ciclosporina, tacrolimus,digossina, warfarin,teofillina,statine, felodipina, verapamil

Digossina, teofillina, statine,

itraconazoloa

a Il farmaco interferisce con il macrolide

www.farmacovigilanza.org

Terfenadina Terfenadina AstemizoloAstemizoloCisaprideCisapridePimozidePimozide

++

Prolungamento del tratto QT del tratto QT

Torsades de pointes

Antibiotici e sindrome del QT lungoAntibiotici e sindrome del QT lungo

Eritromicina Levofloxacina Ketoconazolo

Inibitori Inibitori del CYP3Adel CYP3A44

Farmaci Antitubercolari

I scelta• Rifampicina• Rifabutina• Isoniazide• Etambutolo• Streptomicina

II scelta•Pirazinamide•Etionamide•PAS•Cicloserina•Viomicina

RIFAMPICINA spettro d’azione:

Mycobacterium tubercolosis (e atipici)Cocchi G+ e G – emofilo, brucella,legionella, clamidia

resistenza batterica a sviluppo rapido

RIFAMPICINA

indicazioni cliniche TBC (rifampicina/rifabutina) in associazione a INI /etambutolo /streptomicina

gravi infezioni stafilococciche in associazione a vancomicina brucellosi in associazione a tetracicline

polmonite da legionella, clamidia in associazione ai macrolidi

profilassi dell’infezione da meningococco e da emofilo

Rifampicina 

farmacocinetica

Rapido assorbimento orale (migliore a digiuno).

Legame farmaco proteico 75%. Buona diffusione tissutale (polmone, occhio, lacrime, saliva, liquido cefalorachidiano). Notevole metabolismo epatico (autoinduzione). Circolo enteroepatico. Escrezione biliare (prevalente) e renale.

turbe gastroenteriche epatotossicità (anziano, etilista, INI)reazioni allergiche flu-like syndrome torpore, confusione mentalesindrome renale Interazioni: anticoagulanti orali, antidiabetici orali, contraccetivi orali, digitossina, corticosteroidi, metadone, isoniazide

Effetti indesiderati della rifampicina

Distribuzione bimodale del tempo di dimezzamento dell’isoniazide dovuta ad acetilazione rapida o lenta del farmaco

Effetti indesiderati dell’isoniazide (1)

• Epatotossicità (anziani, etilisti, associazione con rifampicina o barbiturici)

• Polinevrite (anziani, acetilatori lenti, posologia elevata), vertigini, eccitazione

• Effetto Antabuse

• Disturbi digestivi

Effetti indesiderati dell’isoniazide (2)

• Eruzioni cutanee, acne, febbre, lupus eritematosus, artralgie, sindrome spalla-mano

• Leucopenia, trombopenia, anemia

InterazioniFenitoina, anticoagulanti oraliAntiacidi, sali di Al (ridotto assorbimento)

Reazioni indesiderate dell’etambutolo

• Dolori addominali e articolari

• Malessere, cefalea, confusione, vertigini

• Diminuita capacità visiva, neurite ottica

• Prurito, eruzioni cutanee, febbre

• Ridotta escrezione renale di acido urico

Major adverse reactions to antituberculosis drugs

• Isoniazide

• Rifampicina,• Rifabutina

• Etambutolo• Streptomicina• Pirazinamide• Cicloserina

• Etionamide

• PAS

• Epatite, neuropatia periferica, rash cutanei, disturbi neurologici, artralgie

• Nausea, dolori addominali, diarrea, tossicità epatica, rash cutanei, flu-like syndrome, trombocitopenia, anemia emolitica, danno renale

• Neurite retrobulbare, dolori addominali• Tossicità vestibolare e uditiva, nefrotossicità, rash• Epatite, rash cutanei, artralgie, iperuricemia• Vertigini, cefalea, tremori, insonnia, ansia,

depressione, psicosi• Disturbi intestinali, anoressia, epatite, rash

cutanei, fotosensibilizzazione, artralgia, neuropatia periferica

• Disturbi intestinali, epatite, rash cutanei

Infezioni da micobatteri atipici

Patogeno Terapia di 1° scelta

M. tuberculosis INI + rifampicina + pirazinamide + etambutolo o streptomicina

Complesso M. avium Claritromicina + etambutolo o amikacina o ciprofloxacina

M. kansaii INI + rifampicina + etambutolo

Complesso M. fortuitum Amikacina + doxiciclina

M. marinum Rifampicina + etambutolo

M. leprae Dapsone + rifampicina