1 LE INFEZIONE RESPIRATORIE Ospedale CaFoncello – Treviso Unità Operativa Complessa di...

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LE INFEZIONE RESPIRATORIE

Ospedale Ca’Foncello – Treviso

Unità Operativa Complessa di Pneumologia

A cura di : Dott. Giorgio Santelli

Dott. Giuseppe Zanardi

G. Santelli

2

PRINCIPALI LOCALIZZAZIONI DELLEINFEZIONI RESPIRATORIE

Seno frontale

Seno mascellare

Sinusite

Faringite

Polmonite

Bronchite

G. Santelli

3

INFEZIONI RESPIRATORIE TRATTATE

G. Santelli

1.Riniti2.Sinusiti3.Faringiti4.Bronchiti5.Polmoniti

4

EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE RESPIRATORIE

7WHO Global Burden of Disease study

1990

1

2

63

10

9

7

14

Ischemic heart disease

Cerebrovascular disease

COPDLower respiratory infection

Lung cancer

Road traffic accidents

Tuberculosis

Stomach cancer

2020

1

2

34

5

6

7

8

Leading Causes of DeathCOPD

G. Santelli

8

AUMENTO, CON L’ETA’, DELL’INCIDENZADELLE INFEZIONI DEL TRATTO RESPIRATORIO

INFERIORE CONTRATTE IN COMUNITA’

Mac Farlane et al. Lancet 1993; 341:511–14.

0 20 40 60 80 100 120 140

70–79

60–69

50–59

40–49

30–39

20–29

16–19

Età (anni)

Casi per 1000 soggetti/anno

G. Santelli

9

INFEZIONI DELLE VIE RESPIRATORIE: UNA DELLE PRINCIPALI CAUSE DI MORTALITA’

Dati relativi alle morti per infezioni delle vie respiratorie verificatesi, nel 1990, nei Paesi più avanzati.

0 50 100 150 200 250 300

70+

45–59

15–29

0–4

Stime (x 103)

Età (anni)

Murray & Lopez. Bull World Health Organ 1994; 72:447–80.

60–69

30–44

5–14

G. Santelli

10

BETTERIOLOGIA DELLE INFEZIONI RESPIRATORIE

Gli agenti più comunemente in causa sono:- Streptococcus pneumoniae- Haemophilus influenzae- Moraxella catarrhalis- Streptococcus pyogenes- Staphylococcus aureus- Legionella pneumophila- Mycoplasma pneumoniae- Clamydia pneumoniae

G. Santelli

© Jim Sullivan

Streptococcus pneumoniae

• Cocco gram-positivo presente in coppia o a catena

• Principale patogeno respiratorio

causa di :– polmonite contratta in comunità

(50% dei casi)– sinusite acuta (>30% dei casi)– AECB (20% dei casi)

• Presenta una crescente resistenza agli antibiotici -lattamici ed ai macrolidi

G. Santelli

12

Aumento dello S. pneumoniae penicillino-resistente negli USA

Doern. Am J Med 1995;99(Suppl. 6):3–7S; Thornsberry et alDiagn Microbiol Infect Dis 1997;29:249–57

% penicillino-intermedio o resistente

Penicillino-intermedio (MIC 0,12–1,0 mg / L)

Penicillino-resistente (MIC 2,0 mg / L)

0

1996–971994–951992–931990–911988–89

198719861985198419831982198119801979

10 20 30 40

G. Santelli

13Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4 (Suppl. 2):19–26

(1993–1997)MIC 0.12 mg / L

<10%

10–20%

20–30%

30–40%

>40%

N.p.

Diffusione mondiale dello S. pneumoniae penicillino-resistente

G. Santelli

14Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4 (Suppl. 2):19–26

MIC 0.12 mg / L

<10%

10–20%

20–30%

30–40%

>40%

Diffusione dello S. pneumoniae penicillino-resistente nelle Americhe (1993–1997)

G. Santelli

15Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26

MIC 0.12 mg / L

<10%

10–20%

20–30%

30–40%

>40%

N.p.

Diffusione dello S. pneumoniae penicillino-resistente in Europa (1993–1997)

G. Santelli

16

7%

Resistenza alla penicillina (%)nel Streptococcus pneumoniae

11%

3%

G. Santelli

17

PROTEKT: diffusione mondiale della resistenza di S. pneumoniae alla penicillina

(1999–2000)

PROTEKT, March 2001

Penicillino-resistente (MIC 2,0 mg / L)

Penicillino-intermedio (MIC 0,12–1,0 mg / L)

AustralasiaAsia America latina Europa occ.

N. America Europa or. A liv. mondiale0

10

20

30

40

50

60

70

80

% isolati

n=114

n=501

n=630 n=450 n=145 n=977 n=2817

G. Santelli

18Weisblum. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:577–85Tait-Kamradt et al. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:2251–5

Resistenza ai macrolidi

• Modifiche a livello della sede bersaglio (resistenza MLSB):– la metilazione dell’ rRNA inibisce il legame al farmaco

– la metilasi viene codificata da geni erm trasportati dai plasmidi

– conferiscono resistenza a tutti i macrolidi, alle streptogramine ed alle lincosamidi

– inducibili o costitutive

• Efflusso (M-resistenza):– conferisce resistenza ad altri macrolidi ma non agli altri

membri del gruppo MLS

G. Santelli

19

Diffusione dello S. pneumoniae macrolido-resistente

a livello mondiale (1993–1997)

<10%

10–20%

20–30%

30–40%

>40%

N. p.

Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26a Definito come eritromicino-resistente G. Santelli

20

PROTEKT: diffusione mondiale della resistenza di S. pneumoniae ai macrolidi (1999–2000)

PROTEKT, March 2001

% isolati% isolatiMacrolido-resistente (Eritromicina MIC 1,0 mg/L)


N. America Europa or. A liv. mondiale

n=114

n=501

n=630 n=450 n=145 n=977 n=2817

0

10

20

30

40

50

60

70

8 0

G. Santelli

21

23.9%

36.6%

25.0%

Resistenza alla eritromicina (%)nel Streptococcus pneumoniae

G. Santelli

22

S. pneumoniae fluorochinolone-resistente in Europa (1994–1995)

Richard et al. J Antimicrob Chemother 1998;41:207–14

% isolati resistenti

Spagna

Francia

Italia

Portogallo

Ungheria

Slovacchia

Germania

Paesi bassi

Irlanda

UK

0 20 40 60

Sparfloxacino-resistente(MIC >1 mg/L)

Ciprofloxacino-resistente (MIC >1 mg/L)

G. Santelli

Haemophilus influenzae

• Bacillo gram-negativo• Importante patogeno del tratto

respiratorio– principale patogeno dell’AECB e della

sinusite– presente in 15% dei casi di polmonite

contratta in comunità

• Causa anche di meningite, epiglottite e cellulite

• Presenta una sempre maggiore resistenza agli antibiotici -lattamici

G. Santelli

24Baquero et al. Clin Microbiol Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26

<10%

10–20%

20–30%

30–40%

>40%

N.p.

Diffusione dell’H. influenzae -lattamasi-positivo in Europa

G. Santelli

Moraxella catarrhalis

• Cocco diploide gram-negativo• Sempre più frequentemente

riconosciuto come patogeno delle vie respiratorie

• Causa di 17% dei casi di AECB0–8% dei casi di sinusite acuta1% dei casi di polmonite contratta in comunità

• >90% dei ceppi produce -lattamasi

• Presenta una sempre maggiore resistenza ai macrolidi

G. Santelli

26

1998 84.5%

1999 87.0%

Produzione di ß-lattamasinella Moraxella catarrhalis

G. Santelli

© Jim Sullivan

Streptococcus pyogenes

• Cocco gram-positivo di forma sferica/ovoidale, presente in coppia o a catena

• Principale patogeno causale della faringite

• Anche causa delle seguenti infezioni cutanee– pioderma da streptococco

– erisipela

• Produce tossine extracellulari– esotossina pirogena scarlattina

G. Santelli

28

PROTEKT: diffusione mondiale della resistenza di S. pyogenes ai macrolidi (1999–2000)

% isolati% isolati

Macrolido-resistente (Eritromicina MIC 1,0 mg/L)

PROTEKT, March 2001


N. America Europa or. A liv. mondiale0

10

20

30

n=29

n=199

n=355 n=234 n=66 n=316 n=1199

G. Santelli

Patogeni atipici: Legionella pneumophila

• Bacillo gram-negativo• Maggiormente presente nei fumatori

anziani, nei pazienti affetti da patologie renali e nei trapiantati

• I principali sintomi delle patologie da Legionella sono: febbre alta, senso di malessere, mialgia, brividi, tosse secca

• Le epidemie sono sporadiche e, in genere, limitate alle comunità ed ai mesi estivi

G. Santelli

Patogeni atipici: Mycoplasma pneumoniae

• Patogeno gram-negativo, obbligato• Comune causa di polmonite fra i

pazienti in età scolare e nei giovani (5–35 anni di età)

• Elevati tassi di incidenza nelle comunità “chiuse” (studenti universitari, reclute militari, detenuti)

• La maggior parte dei casi sono auto-limitanti

• Cicli ogni 4 anni

G. Santelli

Patogeni atipici: Chlamydia pneumoniae

Kauppinen & Saikku. Clin Infect Dis 1995;21(Suppl. 3):244–52

• Patogeno intracellulare gram-negativo, obbligato

• Sempre più frequente causa di CAP (responsabile per ~10% di tutti i casi di polmonite)

• Può agire come cofattore nelle infezioni respiratorie

• Uno dei più diffusi agenti infettivi a livello mondiale (~50% degli adulti presentano sieropositività)

G. Santelli

Staphylococcus aureus

• Cocco gram-positivo• La sua incidenza può aumentare

in seguito ad epidemie influenzali• Causa del 2–10% dei casi acuti di

polmonite contratta in comunità• La maggior parte dei ceppi

produce -lattamasi• Ben il 20% dei ceppi

può arrivare a presentare resistenza ai macrolidi

G. Santelli

33

Haemophilus parainfluenzae

• Bacillo gram-negativo• Presente nella gola del 10–

25% dei bambini• Sintomi clinici, in genere,

simili a quelli da H. influenzae

• La maggior parte dei ceppi risulta sensibile all’ampicillina, nonostante la produzione di -lattamasi sia in continuo aumento

G. Santelli

34

Klebsiella pneumoniae

• Bacillo gram-negativo• Colpisce, di solito,

i pazienti anziani più deboli o i pazienti concompromissione del sistema immunitario

• Presenta una sempre maggiore resistenza multipla ai farmaci

G. Santelli

35

FARINGITE

FARINGITE

G. Santelli

37

FARINGITE: Eziologia

Gwaltney. In: Principles and Practices of Infectious Disease 1990; 43:493–8.

Altri batteri/virus(7%)

Rinovirus(20%)

Coronavirus(5%)

Adenovirus(5%)

S. pyogenes(15–30%)

Ignota(40%)

G. Santelli

Streptococcus

pyogenes

G. Santelli

39

Linee guida per la terapia antibiotica Linee guida per la terapia antibiotica della faringitedella faringite

(Sanford Guide, 2003)(Sanford Guide, 2003)

• Penicillina V po x 10 giorniPenicillina V po x 10 giornio, in caso di difficile complianceo, in caso di difficile compliance

• Benzatin-Penicillina IM in dose singolaBenzatin-Penicillina IM in dose singola

• Cefalosporina orale di 2Cefalosporina orale di 2aa gen. x 10 giorni gen. x 10 giornioo

• Eritromicina x 10 giorniEritromicina x 10 giornioo

•Azitromicina/ ClaritromicinaAzitromicina/ Claritromicina

REGIMEREGIMEPRIMARIO:PRIMARIO:

REGIMEREGIMEALTERNATIVO:ALTERNATIVO:

G. Santelli

40

OMAOMAG. Santelli

41G. Santelli

42



Streptococcus pneumoniaeG. Santelli

43G. Santelli

FORMA CAPSULATA* FORMA NON CAPSULATAbambini <5 anni bambini e adulti

portatori nasofaringei: 3-5% portatori nasofaringei: 50-80%

infezioni invasive: infezioni non invasive:

Meningite Otite media

Epiglottite Congiuntivite

Batteriemia Sinusite

Cellulite Bronchite

Artrite settica

Polmonite, Empiema * 6 tipi a-f (tipo B = 95%)

Epidemiologia e forme cliniche delle infezioni da H.influenzae

G. Santelli

45G. Santelli

46G. Santelli

47G. Santelli

48G. Santelli

A stenotic middle meatus do not allows an adeguate mucous drenage.

49

EZIOLOGIA DELLA SINUSITE ACUTA

Percentuali totali superiori al 100% per presenza concomitante di patogeni diversi

Willett et al. J. Gen. Intern. Med. 1994; 9:38–45.

H. influenzae(35%)

S. pneumoniae(34%)

Altri batteri(5%)

Stafilococchi(7%)

Streptococchi(8%)

S. aureus(6%)

M. catarrhalis (1%)

Batteri anaerobi (7%)

G. Santelli

50



Streptococcus pneumoniaeG. Santelli

51G. Santelli

52G. Santelli

53

DEFINIZIONE DI BPCO

G. Santelli

Linee Guida ATS/ERS

“La BPCO è una malattia prevenibile e trattabile caratterizzata da una limitazione al flusso aereo che non è completamente reversibile. La limitazione al flusso aereo è abitualmente progressiva ed è associata ad una abnorme risposta infiammatoria da parte dei polmoni verso particelle nocive o gas, principalmente fumo di sigaretta. Benché la BPCO colpisca i polmoni, essa produce importanti effetti a livello sistemico.”

54

SCOPI DELLA TERAPIA NELLA BPCO

G. Santelli

1.Migliorare ed abolire i sintomi 2.Aumentare la resistenza all’esercizio fisico3.Ridurre il numero e la gravità delle

riacutizzazioni4.Migliorare lo stato di salute generale del

paziente

55

LIMITI DELLA TERAPIA NELLA BPCO

G. Santelli

Nessun farmaco a tutt’oggi si è dimostrato in grado di contrastare il declino della funzionalità ventilatoria polmonare.

56

DEFINIZIONE DI RIACUTIZZAZIONE DI BRONCHITE CRONICA (AECB)

• Peggioramento dei sintomi:- Tosse - Dispnea- Variazioni qualitative e quantitative dell’espettorato

• Criteri accessori:- Variazione dell’esame obiettivo polmonare- Febbre- Edemi declivi.

Gold 2003

G. Santelli

57

Definizione di AECB (Acute Exacerbation Chronic Bronchitis)

Flusso Dispnea

Tosse

Purulenza esp.

Viscosità esp.AECB

Anthonisen NR, et al. Ann Int Med. 1987;106:196-204.

Volume esp.

G. Santelli

58

Eziologia delle AECB

InfezioneBatterica

ViraleAllergia

InquinamentoBiossido di zolfoPolveri industriali

MeteorologiaInverno

Stagione piovosa

AECB

Ball P. Chest. 1995;108:43S-52S. Gump DW, et al. Am Rev Respir Dis. 1976;113:465-74.G. Santelli

59

Riacutizzazioni di BPCORiacutizzazioni di BPCOin soggetti tipo GOLD 2B (n=88)in soggetti tipo GOLD 2B (n=88)

non infettive 29.6 %

• Pseudomonas aeruginosa 41.2%• Streptococcus pneumoniae 17.6%• Haemophilus Influenzae 17.6%• Moraxella catarrhalis 14.7%• Staphilococcus aureus 8.8%

batteriche batteriche 38.6 %38.6 %

virali virali 31.8 %31.8 %

• VRS 32.2%• Influenzae B 25.0%• Influenzae A 21.4%• Parainf. 10.7%• Adenovirus 10.7%

Visconti M. et al., 2002G. Santelli

60

EZIOLOGIA DELLE ESACERBAZIONI ACUTE DELLA BRONCHITE CRONICA

Ball. Chest 1995; 108:43S–52S.

Altri batteri(17%)

H. influenzae(47%)

M. catarrhalis(17%)

S. pneumoniae(19%)

G. Santelli

61

Eziologia batterica delle AECB• Gram-negativi

– Haemophilus influenzae– Moraxella catarrhalis – Haemophilus parainfluenzae– Enterobacteriaceae*– Pseudomonas aeruginosa*

• Gram-positivi– Streptococcus pneumoniae– Altri patogeni respiratori

Patogeni principali

*Di solito solo in pazienti con bronchite cronica avanzata

Ball P. Chest. 1995;108:43S-52S. G. Santelli

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Classificazione di gravità della BPCO

Stadio Caratteristiche

0 a rischio Spirometria normale sintomi cronici (tosse, espettorato), esposizione a fattori di rischio

I lieve FEV1/FVC < 70%; FEV1> 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato)

II moderata FEV1/FVC < 70%; 50% < FEV1 < 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato, dispnea)

III grave FEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 < 50% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato, dispnea)

IV molto grave FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% del teorico Oppure FEV1 < 50% del teorico con insufficienza respiratoria o segni clinici riferiti a scompenso cardiaco dx

G. SantelliGOLD 2003

63

AECB : Patogeni in causa nelle diverse classi funzionali

FEV1 100%

Eller J, et al. Chest. 1998;113:1542-8.

Stadio I

Stadio II

Stadio III

FEV1 50%

FEV1 35%

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus speciesStaphylococcus aureus

EnterobacteriaceaePseudomonas aeruginosa

Haemophilus influenzaeMoraxella catarrhalis

Haemophilus parainfluenzae

G. Santelli

64

Patogeni respiratori atipici nelle AECB

Mogulkoc N, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:349-53.

6%6%

16%

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Da solo Con altri organismi Con/senza altri organismi

Chlamydia pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

G. Santelli

65

Benefici degli antibiotici più moderni nelle AECB

224 riacutizzazioni in 60 pazienti ambulatoriali

Agenti di 1a linea : Amossicillina, TMP/SMX, TCN, eritro

Agenti di 2a linea : Cefalosporine

Agenti di 3a linea :Amos/clav, azitromicina, ciprofloxacina

Fallimenti: 1a linea > 3a linea (19% vs 7%, P < 0.05)

Ricoveri ospedalieri: 1a linea > 3a linea (18% vs 5.3%,P < 0.02)

Destache CJ et al. J Antimicrob Chemother. 1999;43A:107-113. G. Santelli

66

SCELTA EMPIRICA DELL’ANTIBIOTICOSCELTA EMPIRICA DELL’ANTIBIOTICO

Patogeni probabili Terapia raccomandata

Riacutizzazioni non complicate: < 4 riacutiz/anno. Non patologia associata. FEV1 50% del v.p.

S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, H. parainfluenzae, resistenze non comuni

Macrolide (azitromicina, claritromicina), cefalosporine di 2ª e 3ª generazione, doxiciclina.

Riacutizzazioni complicate: età 65,>4 riacutiz/anno, >FEV1 < 50% del v.p. ma > 35% del v.p.

Come sopra più pneumococchi resistenti, H. influenzae e M. catarrhalis che producono -lattamasi, alcuni Gram-neg. enterici

Amoxicillina-clavulanato, fluorochinoloni con aumentata attività pneumococcica (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina)

Riacutiz complicate con rischio di P.aeruginosa: sepsi bronchiale cronica, necessità di terapia prolungata con CS, residenti in ospizi, > 4 riacutiz/anno, FEV1 35%

Come sopra più P. aeruginosa

Terapia e.v. se richiesto, fluorochinoloni con aumentata attività pneumococcica (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina), penicilline -lattamasi resistenti con attività anti-pseudomonas, cefalosporine di 3ª e 4ª generazione con attività antipseudomonas (2 antibiotici per sepsi)

Snow V l. Ann Intern Med 2001; Niederman MS Respir Infect 2000; Eller J Chest 1998G. Santelli

67

ATS 2004

• BC RIACUTIZZATA NON COMPLICATA: < 4 ACUTIZZAZIONI, NO COMORBILITA’, FEV1 > 50%

• BC RIACUTIZZATA COMPLICATA: > 65 ANNI, > 4 ACUTIZZAZIONI O COMORBILITA’, FEV1 50-35%

• BC A RISCHIO PER PSEUDOMONAS E GRAM NEGATIVI RESISTENTI: SEPSI, > 4 ACUTIZZAZIONI, BP > 10 ANNI, FEV1 < 35%

G. Santelli

68

ATS 2004

• BC RIACUTIZZATA (H. Influenzae, M. Catarralis, S. Pneumoniae, H. parainfluenzae)

• BC RIACUTIZZATA COMPLICATA(stessi patogeni + ceppi resistenti)

• BC RIACUTIZZATA A RISCHIO DI PS. AERUGINOSA Stessi patogeni + ceppi resistenti + P. aer/ K. Pn/ E. coli

prima scelta: AZITROMICINA/CLARITROMICINAalternativa: CEFALOSPORINE

prima scelta: FLUORCHINOLONE oalternativa: AMOXICILLINA + AC. CLAVULANICO

Terapia: CIPROFLOXACINA

G. Santelli

69

FADOI 2004

• BC RIACUTIZZATA NON COMPLICATA (H. Influenzae, M. Catarralis, S. Pneumoniae, H. parainfluenzae)

• BC RIACUTIZZATA COMPLICATA(stessi patogeni + ceppi resistenti)

• BC RIACUTIZZATA A RISCHIO DI PS. AERUGINOSA (Stessi patogeni + ceppi resistenti + P. aer/ K. Pn/ E. coli)

Macrolidi (claritromicina, azitromicina)Cefalosporine orali di 2° generazioneTelitromicina

Levofloxacina; MoxifloxacinaAmoxicillina/ac. clavulanico

Ciprofloxacina, LevofloxacinaCeftazidima, Cefepima

G. Santelli

70

CAP:Polmoniti

Acquisite in Comunità

G. Santelli

71

POLMONITE COMUNITARIAPOLMONITE COMUNITARIA

CAP – Community Acquired PenumoniaCAP – Community Acquired Penumonia

Malattia acuta con immagine radiologia di addensamento Malattia acuta con immagine radiologia di addensamento polmonarepolmonare

segmentario o multiplo, non preesistente, che si manifesta in segmentario o multiplo, non preesistente, che si manifesta in unun

paziente non ospedalizzato o ricoverato da meno di 48 – 72 paziente non ospedalizzato o ricoverato da meno di 48 – 72 ore o ore o

residente in una casa di riposo o simili da più di 14 giorni residente in una casa di riposo o simili da più di 14 giorni

dall’insorgenza dei sintomidall’insorgenza dei sintomi

G. Santelli

72


Epidemiologia Epidemiologia

USA:USA: - 4 milioni casi / anno - 4 milioni casi / anno

- 6° causa di morte 6° causa di morte (ca. 87.000 decessi/anno)

- 13 % di mortalità13 % di mortalità

- 15 % aumento di mortalità dal 1979 al 199715 % aumento di mortalità dal 1979 al 1997

EUROPA: EUROPA: - 3 milioni casi / anno- 3 milioni casi / anno

ITALIA: ITALIA: - 10 casi anno / 1000 abitanti- 10 casi anno / 1000 abitanti

G. Santelli

73G. Santelli

Epidemiologia delle CAP: dati europei

• Incidenza in Europa da 4,7 a 11,6 per 1.000 abitanti (ERS Eur Resp J 1998; 8: 391-426)

• Mortalità in Italia 12 per 100.000 abitanti (anni 1989-1991) (Logroscino et al. Monaldi Arch Chest Dis 1999; 541: 11-17)

• 50.000 casi di ricovero per polmonite per anno in UK, tasso di mortalità del 16-40% (Wort et al. BMJ 1998)

• Incidenza in Italia: 2,18 per 1.000 maschi, età < 64 anni 3,16 per 1.000 (Viegi et al EPI-CAP 99)

74


Incidenza per fasce di etàIncidenza per fasce di età

Popolazione generale Popolazione generale 1 – 11,6 / 1000 ab. Anno 1 – 11,6 / 1000 ab. Anno

0 – 4 anni 0 – 4 anni 12 – 18 / 1000 ab. Anno12 – 18 / 1000 ab. Anno

5 – 60 anni5 – 60 anni 1 - 5 / 1000 ab. Anno 1 - 5 / 1000 ab. Anno

60 – 65 anni 60 – 65 anni 20 / 1000 ab. Anno 20 / 1000 ab. Anno

> > 65 anni65 anni 25 – 44 / 1000 ab. Anno 25 – 44 / 1000 ab. Anno

> > 65 anni 65 anni istituzionalizzati 68 – 144 / 1000 ab. Anno68 – 144 / 1000 ab. Anno

G. Santelli

75


Sede di trattamento Sede di trattamento

80 % 80 % trattamento a domicilio trattamento a domicilio

20 % trattamento ospedaliero20 % trattamento ospedaliero

FATTORI DI RISCHIO PER RICOVEROFATTORI DI RISCHIO PER RICOVERO

età età

gravitàgravità

abitudini del medicoabitudini del medico

patologie concomitantipatologie concomitanti

soluzione logistico – geografica soluzione logistico – geografica

condizioni socio – economiche condizioni socio – economiche

G. Santelli

76

PAZIENTE COMPROMESSO PAZIENTE COMPROMESSO

Paziente con compromesse capacità di difesa specifica e/o aspecifica secondarie ad altre patologie

Boncopneumopatia cronica ostruttiva

Diabete mellito

Cirrosi epatica

Etilismo cronico

Neoplasie

Scompenso cardiaco

Cachessia

Insufficienza renale cronica

Ictus cerebrale

Terapia immunosopressiva, steroidea, citostatica

Intervento chirurgico

Malattie neuromuscolari

G. Santelli

77

Patogeni implicati nelle CAP — EuropaPatogeni implicati nelle CAP — Europa

0 5 10 15 20 25 30

G-neg Enterobacteria

H Influenzae

Legionella spp

M Pneumoniae

Viral

C Pneumonae

S Pneumoniae

% casi% casi

5961 pazienti adulti ricoverati per CAP in 26 studi prospettici da 10 Paesi europei

Atipici Atipici

25%25%

Woodhead MA. Chest 1998;113:183S–187S G. Santelli

78

Implicazioni della polmonite atipicaImplicazioni della polmonite atipica

• Le caratteristiche cliniche e radiografiche dell’infezione atipica sono simili alle infezioni tipiche

• La classificazione in sindromi “atipiche” o “tipiche” non predice accuratamente l’eziologia

• I patogeni atipici sono causa frequente di CAP • Il risultato clinico è simile per i patogeni atipici e

tipici • La terapia empirica deve includere la copertura di

patogeni atipici• La terapia empirica deve includere un agente che

penetri intracellularmente e raggiunga elevate concentrazioni intracellulari.

Reimann HA. JAMA. 1938;111:2377-82. Liebermann D. Clin Chest Med. 1999;20:489-97. Marrie TJ et al. Am J Med. 1996;101:508-15. G. Santelli

79

Ricovero di pazienti con CAP basato sui patogeniRicovero di pazienti con CAP basato sui patogeniC

asi p

er 1

00,0

00 a

bita

nti

Cas

i per

100

,000

abi

tant

i

18-3418-34 35-4935-49 50-6450-64 65-7965-79 >80>80

Gruppo di età (anni)Gruppo di età (anni)

00

2020

4040

6060

8080

100100

120120Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

Legionella Legionella speciesspecies

Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae

Marston BJ et alMarston BJ et al. Arch Intern Med.. Arch Intern Med. 1997;157:1709 - 18 1997;157:1709 - 18 G. Santelli

80

Popolazione con LRTI acuta nella comunità (24.000)

Pazienti visitati con sintomi di LRTI(8000)

RTI di comunità trattate conAntibiotici (2000)

Polmonite diagnosticatain comunità (100)

PolmoniteCon ricovero

ospedaliero (20)

DIE (2-3)ICU (1-4)

Ospedale

Comunità

Macfarlane J. Semin Respir Infect 1999;14:151-162 G. Santelli

8181

Pneumonia PORT Prediction Rule per Pneumonia PORT Prediction Rule per la valutazione del rischio di mortela valutazione del rischio di morte

Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-50.

STEP 1

Il paziente ha più di 50 anni?

E’ presente una delle seguenti patologie?:

Neoplasia; scompenso cardiaco congestizio; patologia cerebrovascolare;

patologia renale; epatopatia

E’ presente una delle seguenti anomalie?:

Stato mentale alterato; F.C: 125/min; frequenza respiratoria 30/min; PAS <

90 mm Hg; temperatura < 35ºC or 40ºC

No

No

STEP 2

Assegnare punteggio per:

Variabili Demografiche

Comorbidità

Rilievi fisici

Dati di laboratorio e radiografici

Classe I

No

Sì

Sì

SìClasse III

(71-90 punti)

Classe IV(91-130 punti)

Classe V(> 130 punti)

Classe II( 70 punti)

G. Santelli

82G. Santelli

PSS (Point Scoring System)

Classi di rischio assegnate secondo studio PORT

Classe di rischio Punti Mortalità% Gestione

I N/A 0,1-0,4 Ambulatoriale

II <70 0,6-0,7 Ambulatoriale

III 71-90 0,9-2,8 Ricovero

IV 91-130 8,2-9,3 Ricovero

V >130 27,0-31,1 Ricovero

“punteggio Fine”

Fine M.J. et al. New Engl J Med, 1997

83

Assegnazione del punteggio (Fine et al. 1997)

Età : maschi anni femmine anni -10

Residenza Casa di Riposo +10

Tumori +30 Epatopatie +20 Scompenso cardiaco +10 Malattie Cerebrovascolari +10 Nefropatia +10

Confusione Mentale +20 Frequenza Respiratoria > 30/m +20 Pressione sistolica <90 +20 Temperatura <35° or > 40°C +15 Polso > 125/m +10

pH < 7.35 +30 Azotemia > 10.7 mMol/L +20 Sodio <130 mEq/L +20 Glucosio >13.9 mMol/L +10 Ht < 30% +10 PaO2<60 mmHg (or sat O2<90%) +10 Versamento pleurico +10

Fattori Demografici

Malattie Concomitanti

Obiettività

Esami di Laboratorio

G. Santelli

84

Patogeni e gravitàAmbulatoriale,nessun fattore

di modifica

Ricovero Terapia

Intensiva

Ambulatoriale e fattori di modifica

Ricovero reparto medico

S pneumoniaeM pneumoniaeC pneumoniaeH influenzae

S pneumoniaea M pneumoniaeC pneumoniae H influenzae

BNG enterici

S pneumoniaea

M pneumoniae C pneumoniae H influenzaeBNG enterici

Legionella spp Anaerobi

S pneumoniaea

M pneumoniae

H influenzae BNG enterici

Legionella spp

S aureusP aeruginosa

< 5%mortalità < 5% mortalità,

20%ricovero5-25%

mortalità 50%

mortalità

BNG, bacilli Gram-negativi.aInclusi pneumococchi farmaco-resistenti.

American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-54.G. Santelli

8585

AmbulatorialiAmbulatoriali——Opzioni Opzioni Terapeutiche (1)Terapeutiche (1)ERSERS Penicillina*, aminopenicillina ± inibitore Penicillina*, aminopenicillina ± inibitore --

lattamasi lattamasi (specialmente se sospetto (specialmente se sospetto H influenzaeH influenzae), ), macrolide, macrolide, tetracicline, cefalosporine, tetracicline, cefalosporine, chinoloni, streptogramina oralechinoloni, streptogramina orale

IDSAIDSA Macrolide, dossiciclina, fluorochinoloneMacrolide, dossiciclina, fluorochinolone

CIDS/CTSCIDS/CTS Macrolide*, dossiciclinaMacrolide*, dossiciclina

BPCO, non terapia recenteBPCO, non terapia recente Macrolide*, Macrolide*, dossiciclinadossiciclina

BPCO, recente terapiaBPCO, recente terapia Fluorochinolone*,Fluorochinolone*,amossicillina/clavulanato + amossicillina/clavulanato +

macrolidemacrolide

SospettaSospetta amossicillina/clavulanato ±amossicillina/clavulanato ±macroaspirazionemacroaspirazione macrolide*, macrolide*,

fluorochinolone + fluorochinolone + macrolidemacrolide

Nursing homeNursing homeFluorochinolone,amossicillina/ Fluorochinolone,amossicillina/ clavulanato + clavulanato + macrolidemacrolide

Huchon G, et al. Eur Resp Rev. 1998;8:391-426. Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-82.

Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:383-421.

*Opzione preferitaG. Santelli

86

Indicazioni della CIDS-CTS Indicazioni della CIDS-CTS (Canadian Infection Diseases society- Canadian Thoracic Society (Canadian Infection Diseases society- Canadian Thoracic Society

2000)2000) per il trattamento delle polmoniti nel paziente ambulatoriale per il trattamento delle polmoniti nel paziente ambulatoriale

Ambulatoriale senza fattori di Ambulatoriale senza fattori di rischiorischio

Macrolide Macrolide doxiciclinadoxiciclina

Ambulatoriale con fattori di Ambulatoriale con fattori di rischiorischio

-BPCO-BPCO

-BPCO: terapia con -BPCO: terapia con antibiotici o steroidi negli antibiotici o steroidi negli ultimi 3 mesiultimi 3 mesi

Nuovi macrolidiNuovi macrolidi

Fluorchinoloni Fluorchinoloni

Doxiciclina Doxiciclina

Amox/ac clavulanicoAmox/ac clavulanico

Ambulatoriale con sospetta Ambulatoriale con sospetta aspirazioneaspirazione

Amoxacillina/ac clavulanico + Amoxacillina/ac clavulanico + macrolidemacrolide

Fluorchinolone + Fluorchinolone + clindamicina o clindamicina o metronidazolometronidazolo

Ambulatoriale residente in Ambulatoriale residente in casa di riposocasa di riposo

Fluorchinolone o Fluorchinolone o amoxacillina/ac clavulanico + amoxacillina/ac clavulanico + macrolidemacrolide

Cefalosporina di 2^ Cefalosporina di 2^ generazione + macroloidegenerazione + macroloide

Eritromicina, azitromicina, claritromicinaLevofloxacina, moxifloxacina , gatifloxacina

Tipo di pazienteTipo di paziente trattamento di prima scelta trattamento di seconda trattamento di prima scelta trattamento di seconda

sceltascelta

G. Santelli

87

Indicazioni ATS (American thoracic society 2001) per il trattamento delle polmoniti nel paz. ambulatoriale

Tipo di pazienteTipo di paziente Microrganismi più Microrganismi più frequentifrequenti

TerapiaTerapia

Paz ambulatoriale senza Paz ambulatoriale senza patologie cardiopolmonari patologie cardiopolmonari associate né altri fattori di associate né altri fattori di rischiorischio

Strep pneumoniaeStrep pneumoniae

Mycoplasma P. Mycoplasma P. Chlamydiae P. Chlamydiae P. Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae

Virus respiratoriVirus respiratori

Legionella sppLegionella spp

Mycobacterium Mycobacterium tubercolisistubercolisis

Azitromicina o claritromicinaAzitromicina o claritromicina

doxiciclinadoxiciclina

Paz ambulatoriale con Paz ambulatoriale con patologie associate patologie associate cardiopolmonari e/o altri cardiopolmonari e/o altri fattori di rischiofattori di rischio

Strep. pneumoniaeStrep. pneumoniae

Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

Chlamydiae pneumoniaeChlamydiae pneumoniae

Infezioni miste: Infezioni miste: (batteri+atipici o virus)(batteri+atipici o virus)

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae

Virus respiratoriVirus respiratori

Legionella sppLegionella spp

Mycobacterium Mycobacterium tubercolisistubercolisis

Beta-lattamici (cefpodixina, Beta-lattamici (cefpodixina, cefuroxime orale, amoxacillina cefuroxime orale, amoxacillina oppure ceftriaxone parenterale oppure ceftriaxone parenterale seguitoda cefpodixina orale + seguitoda cefpodixina orale + macrolide oppure macrolide oppure fluorchinolone da solofluorchinolone da solo

88G. Santelli

Trattamento dei pazienti ospedalizzati con CAP (I)

• Pazienti senza fattori modificanti– S. pneumoniae– H. influenzae– M. pneumoniae– C. pneumoniae– Infezione mista– Virus– Legionella

• Terapia– Azitromicina EV (se

allergia o intolleranza Dossiciclina + Betalattamico)

– Un fluorochinolone da solo

Adattato da ATS Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 730-1754

Le ultime linee guida dell’ATS

89G. Santelli

• Pazienti con fattori modificanti– S. pneumoniae

(DRSP)– H. influenzae– C. pneumoniae– Infezione mista– Enterobatteri Gram

negativi– Aspirazione– Virus– Legionella

• Terapia– Betalattamico EV

(Cefotaxime/Ceftriaxone/Ampicillina-Sulbactam/Ampicillina HD)

PIU’

Macrolide o Dossiciclina

– Fluorochinolone da solo

Adattato da ATS Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 730-1754

Trattamento dei pazienti ospedalizzati con CAP (II)


90G. Santelli

• Pazienti non a rischio di P. aeruginosa

– S. pneumoniae (anche DRSP)

– Legionella spp

– H. influenzae

– Enterobatteri gram negativi

– S. aureus

– M. pneumoniae

– Virus

– miscellanea

• Terapia– Betalattamico EV

(Cefotaxime/Ceftriaxone)

PIU’

Macrolide EV o

Fluorochinolone EV

Adattato da ATS, Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 730-1754

Trattamento dei pazienti in UTI con CAP (III)


91G. Santelli

• Pazienti a rischio per P. aeruginosa– Come gruppo

precedente + Pseudomonas aeruginosa

• Terapia– Betalattamico

antipseudomonas EV (cefepime, imipenem, meropenem, piperacillina/tazobactam)

PIU’aminoglicoside EV + macrolide EV + fluorochinolone EV

oppure PIU’ciprofloxacina EV

Adattato da ATS, Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 730-1754

Trattamento dei pazienti in UTI con CAP (IV)


92

Indicazioni della IDSA (Infection Diseases Society of America 2000) per il trattamento delle polmoniti

nel paz ambulatoriale• Generalmente indicati senza un particolare ordine di preferenza Generalmente indicati senza un particolare ordine di preferenza

: doxiciclina, macrolide o fluorchinolone.: doxiciclina, macrolide o fluorchinolone.

• Considerazioni sull’uso: tutti questi agenti antibatterici Considerazioni sull’uso: tutti questi agenti antibatterici includono nel loro spettro di azione i patogeni più includono nel loro spettro di azione i patogeni più frequentemente implicati : S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. frequentemente implicati : S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.pneumoniae.

• La scelta dovrebbe tener conto del profilo di resistenza a livello La scelta dovrebbe tener conto del profilo di resistenza a livello locale di S. pneumoniae.locale di S. pneumoniae.

• Nel paziente anziano o nel soggetto con malattie concomitanti Nel paziente anziano o nel soggetto con malattie concomitanti i fluorchinoloni possono essere di prima scelta.i fluorchinoloni possono essere di prima scelta.

G. Santelli

93G. Santelli

Linee guida della Infectious Diseases Society of America (IDSA) per la CAP in

pazienti ospedalizzatiReparto di medicina generaleDa preferirsi in via generale: cefalosporina o betalattamico protetto + un macrolide o un fluorochinolone (da solo)Pazienti ricoverati in terapia intensiva Da preferirsi in via generale:cefalosporina o betalattamico protetto + un macrolide o un fluorochinolone

Fattori modificanti

• Malattia strutturale del polmone: piperacillana, piperacillina-tazobactam, carbapenemico, cefepime + un fluorochinolone

• Allergia alla penicillina: un fluorochinolone con o senza clindamicina

• Sospetta aspirazione: un fluorochinolone più o meno clindamicina o metronidazolo, oppure un betalattamico + inibitore della betalattamasi

94

Indicazioni della ERS (European Respiratory Society 1998) per il trattamento delle infezioni delle basse vie

respiratorie nel paz.

Prima sceltaPrima scelta AlternativeAlternative Casi particolariCasi particolari

Aminopenicilline Doxiciclina, Doxiciclina, cefalosporine orali di 3^ cefalosporine orali di 3^ generazione, macrolidi, generazione, macrolidi, streptogramine oralistreptogramine orali

-Epidemie Mycoplasma: macrolidemacrolide

-Alta frequenza di H. Influenzae betalattamasi produttori. BPCO, recente fallimento con aminopenicilline: Aminopeni-Aminopeni-cilline + inibitore beta cilline + inibitore beta lattamasilattamasi

ambulatorialeambulatoriale

Streptogramine orali: pristinamicinaStreptogramine orali: pristinamicina G. Santelli

95

CAP - linee guida FADOI

Claritromicina/Azitromicina

Telitromicina

Levofloxacina/Moxifloxacina

Pazienti non ospedalizzati

Giovane adulto

G. Santelli

96

Pazienti non ospedalizzati

Adulto con fattori di rischio

Amoxiclav/Cef orale 2 gen

+ Claritromicina/Azitromicina

Telitromicina


Adulto senza fattori di rischio

Amoxiclavulanato


CTX/CRO/Cefepime



CAP - linee guida FADOI

G. Santelli

97

Qual è la durata ottimale?

“La maggioranza concorda sul fatto che una riduzione della durata della terapia minimizzi l’esposizione batterica agli antibiotici, riducendo di conseguenza la pressione selettiva per l’insorgenza di resistenze. Tuttavia spesso l’informazione sulla durata ottimale del trattamento è scarsa.”

Low D. & Scheld WM, JAMA, 1998 G. Santelli

98

Durata della terapia antibiotica nelle CAP

Microrganismo Durata

C. Pneumoniae 14 - 21 giorni

Legionella 21 giorni

Mycoplasma14 - 21 giorni

S. Pneumoniae 3 - 5 giorni (dopo lo sfebbramento)

S. Aureus 21 giorni

G. Santelli

99

Trattamento antibiotico

“Continua a prendere le compresse”

È un dogma molto diffuso nella pratica medica altrimenti….

•non guarigione o ricaduta

•insorgenza di resistenza

Lambert HP, The Lancet 354, 1999G. Santelli

100

Sembra paradossale che, nonostante la tendenza attuale ad un uso più restrittivo degli antibiotici, si ingiunga così frequentemente e si creda così ampiamente che occorra completare il ciclo di terapia. Un trattamento antibiotico che sia prolungato senza necessità, aumenta il rischio di effetti collaterali per il singolo paziente e contribuisce ai nostri attuali problemi di antibiotico-resistenza.

Lambert HP, The Lancet 354, 1999G. Santelli

101

L’uso di una terapia di breve durata, per il trattamento di infezioni acquisite in comunità con una bassa carica batterica, è possibile in pazienti immuno-competenti.

I vantaggi comprendono una migliore tollerabilità, una riduzione dei costi sanitari, una migliore compliance del paziente e la prevenzione dell’insorgenza di resistenze.

Pechere JC, J Int Med Res, 2000

Conclusione

G. Santelli

1 LE INFEZIONE RESPIRATORIE Ospedale CaFoncello – Treviso Unità Operativa Complessa di...

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