POLMONITEDEFINIZIONE

A. Anatomo-patologicaInfezione degli alveoli, delle vie aeree distali e dell’interstizio polmonare caratterizzata da aree di consolidamento parenchimale con alveoli ripieni di globuli bianchi, globuli rossi e fibrina

B. ClinicaInsieme di sintomi e segni (febbre, tosse, dolore pleuritico, espettorazione, reperti obiettivi), associato alla presenza di almeno un’opacità polmonare alla radiografia del torace

POLMONITIClassificazione

Criterio eziologicoCriterio eziologico

• BattericheBatteriche

• ViraliVirali

• MicoticheMicotiche

• ProtozoarieProtozoarie

• ElminticheElmintiche

Criterio istopatologicoCriterio istopatologico

• AlveolareAlveolare

• InterstizialeInterstiziale

• Alveolo-interstizialeAlveolo-interstiziale

• NecrotizzanteNecrotizzante

• Polmonite acquisita in comunità(community-acquired pneumonia, CAP)

• Polmonite nosocomiale(hospital-acquired pneumonia, HAP)

• Polmonite nell’ospite immunocompromesso

POLMONITIClassificazione Epidemiologica

Atipica

Acquisita in comunità

Manovre estrumentazione

chirurgica

Personale

sanitario

Contaminazione

ambientale

Nosocomiale Immunocompromesso

POLMONITE

Strep.pneumoniae

H. influenzae

Mycopl. pneumoniae

Chlam. pneumoniae

Chlam. psittaci

Tipica

Pseudomonas aer Bacilli Gram -

LegionellapneumophilaStaph.aureus

Pneum.cariniiCytomegalovirusAspergillus spp

Candida spp.M.tuberculosis

POLMONITI

CLASSIFICAZIONE

POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITÁ (CAP)

Si definisce polmonite acquisita in comunità (o Community-Acquired Pneumonia, CAP) una polmonite che si manifesta in un paziente non ospedalizzato oppure ricoverato da meno di 48-72 ore

DEFINIZIONE

POLMONITI ACQUISITE IN AMBIENTE OSPEDALIERO (HAP)

Si definisce polmonite acquisita in ambiente ospedaliero (hospital-acquired pneumonia, HAP) una polmonite che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero oppure che compare in meno di 7 giorni dopo la dimissione.

DEFINIZIONE

Si definisce immunocompromesso un soggetto che presenti un deficit congenito o acquisito della immunità cellulo-mediata.

DEFINIZIONE

POLMONITI NEL PAZIENTE IMMUNOCOMPROMESSO

POLMONITI

Polmoniti alveolari: essudato e ricca componente cellulare, estensione lobare o a focolaio, frequente compromissione bronchiale, eziologia per lo più batterica

Polmoniti interstiziali: interstizio infiltrato da cospicua componente linfocitaria, eziologia per lo più virale, da Mycoplasma o Clamydia.

Classificazione anatomopatologica

Sospetto diagnostico VALUTAZIONE CLINICA (ipofonesi plessica, modificazioni del FVT, alterazioni del Murmure Vescicolare, polipnea)

Certezza diagnostica RX-GRAFIA DEL TORACE (presenza di infiltrati alveolari o interstiziali con o senza versamento pleurico).

POLMONITIDiagnosi

E’ SEMPRE NECESSARIO ESEGUIRE LA RADIOGRAFIA DEL TORACE PER PORRE DIAGNOSI DI POLMONITE ?

• No nei casi di lieve o media gravità con sintomatologia clinica ben espressa

• Si nei casi dubbi, per evitare inutili trattamenti antibiotici

• Si nei casi gravi, per definire la situazione di partenza della malattia

Per la diagnosi di polmonite in età infantile è molto importante valutare la frequenza respiratoria in base ai criteri WHO:

nei bambini <2 mesi: FR > 60 atti/min nei bambini 2-12 mesi: FR > 50 atti/min nei bambini >12 mesi: FR > 40 atti/min

POLMONITI

Diagnosi

Temperatura corporea > 39°C Frequenza respiratoria > 50 atti/min Rientramenti intercostali di grado medio-alto o dispnea grave Alitamento delle pinne nasali Cianosi Apnea intermittente Difficoltà ad alimentarsi o segni di disidratazione Versamento pleurico esteso Segni di sepsi

POLMONITI

Valutazione di gravità

< 3 mesi 4 mesi - 4 anni ≥ 5 anni

Pneumococco +++ ++++ +++

Emofilo + +++ +

Streptococco A - + +

Streptococco B e D +++ - -

Stafilococco ++ + +

Enterobacilli +++ + -

Micoplasma - ++ +++

Clamidia ++ - -

Batteri maggiormente responsabili delle polmoniti nel bambino normale

EZIOLOGIA DELLA POLMONITE CONTRATTA IN COMUNITA’

EZIOLOGIA DELLA POLMONITE CONTRATTA IN COMUNITA’

Micoplasma (6,7%)

Altri batteri (12,5%)

Virale (12,6%)

H. Influenzae (14,3%)

S. Pneumoniae (44,9%)

Clamidia (3,7%)

Legionella (5,2%)

Lo Streptococcus pneumoniae è la causa batterica più frequente di polmonite nel bambino, seguita da Mycoplasma e Chlamydia.

Nel 20-60% dei casi il patogeno responsabile non è identificato.In una significativa percentuale dei casi alla base delle CAP c’è un’infezione mista.

La mortalità per CAP nei bambini di paesi sviluppati è bassa.

Lo S.pneumoniae, si può isolare dal rinofaringe in circa il 40% dei bambini sani. Il contagio è più frequente d’inverno e avviene attraverso le goccioline di Pflügge. Il batterio colonizza il rinofaringe, da dove diffonde alle vie aeree inferiori per microaspirazione. Una normale clearance polmonare, così come la presenza di IgG specifiche possono prevenire la colonizzazione delle basse vie aeree.La polmonte da S. pneumoniae si verifica quando esistono condizioni facilitanti, come infezioni virali respiratorie, condizioni ambientali o stagionali sfavorevoli, etc.

Cocco alfa-emolitico intracellulare Gram-positivo, sono noti oltre 80 sierotipi

POLMONITE DA POLMONITE DA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Quadro clinico: esordio tipicamente brusco, con febbre elevata (39-41°), brividi, tachipnea, cianosi, dolore puntorio toracico, tosse dapprima secca e poi produttiva con espettorato. Obiettività toracica: (nelle forme classiche) ottusità alla percussione, aumento del FVT. All'ascultazione, murmure vescicolare diminuito, soffio bronchiale. Indagini di laboratorio: leucocitosi con neutrofilia

POLMONITE DA POLMONITE DA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

RADIOGRAFIA DEL TORACE DI POLMONITE DA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

All’RX-torace non sempre si osserva il tipico interessamento lobare (precoce uso di antibiotici), è piuttosto frequente un quadro caratterizzato da addensamenti sfumati.

Polmoniti atipiche

• “Associazione di polmonite interstiziale, febbre e numero di globuli bianchi nella norma, in un paziente in cui non può essere identificato alcun agente batterico”

• I pazienti sono in genere in buona salute e le cui condizioni cliniche tendono ad essere migliori del rispettivo quadro radiologico (dissociazione clinico-radiologica).

• Maggiore causa di polmonite atipica primitiva (≈ 20% di tutte le polmoniti)

• Età di massima incidenza: 5-19 anni

• Periodo di incubazione: 2-3 settimane

• Le reinfezioni sono comuni

• L’immunizzazione non è duratura

Patogeni atipiciMycoplasma pneumoniae

QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO

• Cefalea, malessere, febbre non elevataCefalea, malessere, febbre non elevata• Tosse poco produttiva Tosse poco produttiva

• Solo 3 individui su 10 sviluppano la polmonite Solo 3 individui su 10 sviluppano la polmonite

• Wheezing e dispnea non sono sintomi frequenti Wheezing e dispnea non sono sintomi frequenti

• Una sinusite clinicamente silente può essere Una sinusite clinicamente silente può essere associata alla polmonite associata alla polmonite

• I sintomi del paziente sono sproporzionati I sintomi del paziente sono sproporzionati rispetto alle evidenze obiettive rispetto alle evidenze obiettive

POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE

RX-TORACE DI POLMONITE DA RX-TORACE DI POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAEMYCOPLASMA PNEUMONIAE

RX: aumento diffuso e marcato dell’interstizio polmonare con immagini micronodulari e ili ingranditi

DIFETTI ANATOMICI CONGENITI : palatoschisi, sequestri polmonari, fistole tracheo-esofagee, ipoplasia polmonare, anelli vascolari, cardiopatie congenite.

DIFETTI IMMUNOLOGICI SISTEMICI: immunodeficienze primarie, immunodeficienze acquisite, difetti della fagocitosi, difetti del complemento, splenectomia, drepanocitosi.

DIFETTI IMMUNOLOGICI LOCALI: deficit selettivo di IgA

FIBROSI CISTICA

SINDROMI DA ASPIRAZIONE: corpo estraneo, reflusso gastro-esofageo, anomalie delle deglutizione.

ANOMALIE DELLA CLEARANCE MUCO-CILIARE (congenite e acquisite).

PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO PER POLMONITI RICORRENTI IN ETÀ INFANTILE

POSSIBILI INDAGINI DA PRATICARE NELLE POLMONITI RICORRENTI INFANTILI

 Xgrafia torace: antero-posteriore, latero-laterale Es.emocromocitometrico con conta differenziale G.B.Valutazione indici di flogosi (VES, PCR)Dosaggio quantitativo Ig seriche e sottoclassi IgGTest cutanei per allergeni inalanti e alimentariTest funzionalità neutrofili (NBT test, Chemiluminescenza)Sottopopolazioni linfocitarieEsame culturale e antibiogramma su t. faringeo e espettoratoEmoculturaDosaggio alfa-1-antitripsina siericaBrushing nasale per morfologia e motilità ciliareTest del sudoreFunzionalità respiratoria (> 6 anni)Saturimetria transcutanea e/o emogasanalisiTomografia computerizzata (con mezzo di contrasto)Manometria esofagea e monitoraggio pH-metriaBroncoscopia e BAL

POLMONITI

Saturazione di ossigeno = < 92%, cianosi

Frequenza respiratoria >70 atti/min

Difficoltà nella respirazione

Apnea intermittente

Difficoltà nell’alimentazione

Famiglia non affidabile

Quando consigliare il ricovero (lattante)

POLMONITE

Saturazione di ossigeno = <92%, cianosi

Frequenza respiratoria >50 atti/min

Difficoltà nella respirazione

Segni di disidratazione

Famiglia non affidabile

Quando consigliare il ricovero (bambino)