Inquadramento clinico delle infezioni delle basse vie respiratorie Francesco Leoncini.

Inquadramento clinico Inquadramento clinico delle infezioni delle delle infezioni delle

basse vie respiratoriebasse vie respiratorie

Francesco LeonciniFrancesco Leoncini

VARIAZIONE PERCENTUALEDELLE MORTI PER ETA’ IN U.S.A.

00

0.50.5

1.51.5

1.01.0

2.02.0

2.52.5

3.03.0

1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998

-59% -64% -35% +163% -7%

Coronaro-patie

Infarto AltreMalattie

CV

BPCO Tutte lealtre cause

Proporzione della frequenza del 1965

Polmoniti: letalità

Forme lievi domiciliari <1%

Forme ospedalizzate 15%

Oltre 65 anni 15-20%

Necessità di UTI 35%

M. pneumoniae, C. burnetii e C. psittaci <2%

H. influenzae, C. pneumoniae, S. pneumoniae, Legionella

5-15%

S. aureus ed Enterobacteriacaeae 30%

P. aeruginosa 60%

Incidenza della CAP per fasce d’età

0

5

10

15

20

25

30

0 5 10 15 20 25 60 65 70 75Età (anni)

Incidenza (x 1000/anno)

Processo infiammatorio che interessa la porzione più distale dell’albero respiratorio ossia il parenchima polmonare

Possono essere classificate secondo criteri anatomo-patologici, eziologici o epidemiologici

DEFINIZIONE

Classificazione

Eziologico

Batteriche

Virali

Micotiche

Protozoarie

Elmintiche

Istopatologico

Alveolare

Interstiziale

Alveolo-interstiziale

Necrotizzante

Epidemiologico

Comunitarie

Nosocomiali

Classificazione anatomo-patologica

Forme alveolari: presenza di essudato infiammatorio nel lume alveolare

A focolaio: interessano un intero lobo o il segmento di un lobo

Broncopolmoniti: contemporaneo interessamento dell’albero bronchiale e del parenchima polmonare

Classificazione anatomo-patologica

Forme interstiziali: infiltrati infiammatori nei setti interalveolari

Forme alveolo-interstiziali

Forme necrotizzanti: estesi processi di necrosi che evolgono verso l’ascessualizzazione

ESAME OBIETTIVO

FORME ALVEOLARI

Crepitii all’ascoltazione (!)

Accentuazione del fremito vocale

tattile

Ipofonesi ed ottusità alla percussione

Soffio bronchiale, rumori umidi,

riduzione del murmure vescicolare

ESAME OBIETTIVO

FORME INTERSTIZIALI

l’obiettività è spesso negativa

a volte possono essere presenti

- murmure vescicolare aspro

- aree circoscritte di ipofonesi

- fini rantoli crepitanti

ESAMI DI LABORATORIO

Alveolari

• leucocitosi neutrofila

• VES e altri indici di flogosi

aumentati

• EGA: ipossiemia

normo/ipercapnia

Interstiziali

• numero di leucociti

normale o diminuito

• VES nei limiti (non

sempre!)

• EGA: ipossemia ipocapnia

RADIOGRAFIA DEL TORACE

Alveolari una o più aree di

opacità omogenea, a varia estensione con broncogramma aereo

nei casi tipici l’addensamento è a limiti lobari (raro!)

dati corrispondenti a quelli rilevabili all’esame obiettivo

Interstiziali accentuazione diffusa o

circoscritta della trama alveolare infiltrato peri-ilare bilaterale quadro reticolo nodulare diffuso tenue addensamento

monolaterale discrepanza fra obiettività ed

immagini radiologiche

Classificazione epidemiologica

P. comunitarie: contratte al di fuori dell’ambiente ospedaliero, sostenute di solito da batteri gram positivi e da virus

P. nosocomiali: contratte in ambiente ospedaliero (per definizione dopo almeno 48 ore dal ricovero) da soggetti più o meno immuno-compromessi, sono causate da batteri gram-negativi e anaerobi, da virus, miceti e protozoi

Eziologia della CAP trattabile a domicilio

<65 anni, no copatologie Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Virus respiratori Legionella sp.

>65 anni e/o copatologie Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Bacilli aerobi gram-

Virus respiratori Legionella sp. Infezioni miste

A.T.S., Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 1730-54

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

Batteri

Virus

Miceti

Protozoi

IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007.

Eziologia della polmonite domiciliare per età e copatologie

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Bambini Adulti Anziani Copatologie

Intrac.

Virus

Gram-

Gram+

Pozzi, Med Tor 1999, 21: 1-12

POLMONITI ALVEOLARI

S. pneumoniae 70-90%

S. aureus 1-5%

H. influenzae 1-3%

K. pneumoniae 1%

Polmoniti AlveolariPolmonite Pneumococcica

Epidemiologia: Popolazione generale: 2 casi/1000/anno

Anziani: 14 casi/1000/anno

Reclute: 25 casi/1000/anno

Trapiantati renali: 37 casi/1000/anno

Imbianchini: 42 casi/1000/anno

Minatori del Sud Africa: 90 casi/1000/anno

Modalità infezione: Pneumococchi presenti nel faringe: 60% bambini

25% adolescenti

5% adulti

Stagionalità: Soprattutto Inverno - Primavera

Difetto nella formazione di anticorpi:

Primario: ipo- o agammaglobulinemia

Secondario: mieloma multiplo, leucemia linfatica cronica,

HIV Neutropenia Disfunzione splenica: asplenia, anemia falciforme, talassemia

Malattie sottostanti:

Alcolismo con cirrosi

Diabete mellito con acidosi

Scompenso cardiaco congestizio

BPCO

Fattori di Rischio per lo Sviluppo della Polmonite Pneumococcica

- Esordio brusco, brivido intenso, febbre elevata, dolore toracico da risentimento pleurico, tosse produttiva (>90% dei casi)- Malessere profondo, mialgie, dispnea- Sintomi gastrointestinali (30% dei casi)

Manifestazioni cliniche

- Pz. agitato, cianotico, retrazione intercostali inspiratorie- Tachipnea, tachicardia, cute calda e sudata- Subittero, ittero, herpes labiale- Ottusità alla percussione, aumento del FVT, sfregamenti pleurici

Esame obiettivo

Polmoniti Alveolari

Polmonite Pneumococcica

- Leucocitosi neutrofila (15000-30000/mmc)- Aumento della bilirubina (<3-4 mg/dl)- Emocolture positive nel 5-25% dei casi- Es. batterioscopico e colturale dell’escreato: utile se campione è idoneo e analizzato da mani esperte- Antigene urinario

Dati di laboratorio

- Addensamento di grado variabile; oggi raro di tipo lobare- Versamenti pleurici (25-60% dei casi)- Ascessi (25% delle forme stafilococciche)

Rx torace

- CID- Sepsi fulminante (soggetti splenectomizzati)- Meningite- Ascessi cerebrali- Endocarditi

Complicanze

Polmoniti AlveolariPolmonite Pneumococcica

Epidemiologia: Microrganismo ubiquitario (acque, terreno). Infezione ubiquitaria: forme asintomatiche

forme similinfluenzali polmonite con o senza interessamento sistemico

Fonte di infezione: Ubiquitaria (aerosol di docce o rubinetti, nebulizzatori, umidificatori)

Fattori favorenti la malattia: Fumo di sigaretta, pneumopatie croniche, età avanzata, abuso di alcol, stati di immunodeficit

Incubazione: 2-10 giorni

Polmoniti AlveolariPolmonite da Legionella

- Brusca comparsa di astenia, anoressia, cefalea, dolori muscolari- Febbre, tosse con scarso escreato mucoso, dolore toracico, tachipnea- Diarrea (25-50% dei casi), nausea, vomito, dolori addominali (10-20%)- Stato confusionale, agitazione


-Rantoli, ottusità alla percussione, aumento del FVTEsame obiettivo

Polmoniti Alveolari

- Leucocitosi neutrofila modesta, VES elevata- Iposodiemia, ipofosfatemia, lieve aumento delle transaminasi, ALP, LDH, bilirubina, iperazotemia, proteinuria, ematuria microscopica

Dati di laboratorio

Polmonite da Legionella

- Difficile clinicamente- Es. colturale dell’escreato o da BAL, Ab monoclonali, sierologie (IF o

ELISA)- Antigene urinario

Diagnosi

- Infiltrato tipicamente alveolare, soprattutto a carico dei lobi inferiori, di tipo segmentario o lobare, monolaterale o diffuso, con evoluzione all’addensamento. Possibile interessamento interstiziale.

- Versamento pleurico nel 25-65% dei casi- Completa risoluzione radiologica in 1-4 mesi

Rx torace

- Azitromicina (1 g in dose unica, poi 500 mg/die)- Claritromicina (500 mg ogni 12 h)- Levofloxacina (1 g in dose unica poi 500 mg/die)- Risposta alla terapia in 3-5 giorni- Da continuare per 10-14 giorni (3 settimane nei casi più

gravi)

Terapia

Polmonite da Legionella

POLMONITI INTERSTIZIALI

Virus Virus respiratorio sinciziale Virus parainfluenzali 1 e 3 Adenovirus Virus influenzali Coxsackie A CMV Virus del morbillo VZV

Batteri Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydia psittaci Chlamydia pneumoniae

Polmoniti Interstiziali

Polmonite da Mycoplasma pneumoniae

Epidemiologia: infezione ubiquitaria a carattere endemico con esacerbazioni epidemiche (comunità chiuse) e scarsamente contagiosa. Colpisce soprattutto giovani adulti e bambini > 5 anni.

Patogenesi: forse ripetute infezioni subcliniche sensibilizzazione linfociti T4 formazione di immunocomplessi

Etiologia: batterio Gram negativo privo di parete cellulare

Incubazione: 5-15 giorni


- Esordio sfumato e progressivo; febbricola, malessere, cefalea, astenia- Segni di interessamento delle alte vie respiratorie, poi- TOSSE INSISTENTE (secca, poi lievemente produttiva) e- FEBBRE ELEVATA, CONTINUO-REMITTENTE

Esame obiettivo- Rantoli fini, localizzati alle basi, in assenza di consolidamento parenchimale


Dati di laboratorio

- Assenza di spiccata leucocitosi neutrofila, aumento modesto della VES- Movimento sierologico specifico (FC, IF, ELISA) e aspecifico (autoemoagglutinine a frigore)


Rx torace

- Addensamenti per lo più unilaterali, localizzati alle basi o con andamento ilofugale a limiti sfumati- Aspetto “a vetro smerigliato”- Dissociazione clinico-radiologica

Complicanze- Rare: anemia emolitica; miringite bollosa; eritema multiforme; miocardite; pericardite; epatite; meningoencefaliti anche senza coinvolgimento polmonare

Terapia

- Claritromicina (500 mg ogni 12 h per os o ev)- Fluorochinoloni (ad es. levofloxacina 500 mg/die)- Doxiciclina (100 mg ogni 12 h per os)

Polmoniti InterstizialiPolmonite da Mycoplasma pneumoniae


- Interessamento delle prime vie aeree (rinite, sinusite, laringite, tosse secca e spesso febbre) che si risolve spontaneamente- Dopo 2-3 settimane comparsa di polmonite con febbre e tosse stizzosa non produttiva- Ronchi e rantoli diffusi


Polmonite da Chlamydia pneumoniae

Epidemiologia- Infezione a trasmissione interumana diretta; nessun serbatoio animale

Dati di laboratorio

- Movimento anticorpale specifico- IgG > 1: 512 o IgM > 1:16 suggestivi

Rx torace- Area subsegmentaria di addensamento spesso a forma di imbuto o cono oppure- Interessamento interstiziale dei lobi inferiori

Terapia

- Claritromicina (500 mg ogni 12 h per os o ev) o altri macrolidi- Doxiciclina (100 mg ogni 12 h per os)- Fluorochinoloni (levofloxacina, ciprofloxacina)

Polmoniti InterstizialiPolmonite da Chlamydia pneumoniae

Polmoniti interstiziali

Polmonite da Chlamydia psittaci

Epidemiologia: Infezione rara (zoonosi), trasmessa di solito da uccelli in maniera diretta; a volte con modalità inconsuete. ANAMNESI

Clinica ed obiettività: sovrapponibile alla precedente

Terapia: doxi, macrolidi o chinolonici

La maggior parte degli agenti

batterici e micotici che causano

polmoniti alveolari possono

eccezionalmente essere

responsabili di forme

necrotizzanti con evoluzione

verso l’ascesso polmonare e

l’empiema pleurico

Eziologia molteplice, 80-90%

batteri anaerobi obbligati della

flora orofaringea (patogeni

opportunisti)

Polmoniti necrotizzanti

Batteri anaerobi S. aureus K. pneumoniae P. aeruginosa S. pyogenes Nocardia spp. Actinomyces spp.

Condizioni predisponenti sistemiche:- diabete mellito

- terapie immunosoppressive

- terapie antibiotiche

- neoplasie

Perdita di coscienza Malattie periodontali Alterazioni del transito

esofageo Carcinoma broncogeno Bronchiectasie Inalazione di corpi

estranei Atelettasie

Fattori di rischio

Esordio subdolo Febbricola Tosse e dolore toracico Anoressia e calo ponderale

Clinica

PATOGENESI

Abitualmente il microorganismo raggiunge il polmone per via aerea

Raramente si verifica invece una diffusione per via ematogena

Per raggiungere il polmone, impiantarsi e moltiplicarsi il microorganismo deve superare i meccanismi di difesa - presenza di concause favorenti

Presenza di una o più aree iperdiafane nel contesto di un addensamento

infiammatorio

Segmenti posteriori del lobo superiore e segmenti apicali dei lobi inferiori

Quadro radiologico

Terapia della polmoniteI dubbi amletici del medico

Terapia domiciliare Ospedalizzazione

Antibiotici sì Antibiotici no

Antibiotici a spettro ampio Antibiotici a spettro ristretto

I PRIMI 4 ANTIBIOTICI USATI (%)NELLA POLMONITE DOMICILIARE

Ceftriaxone 20Imipenem 9Ceftazidima 6Cefotaxima 4

Eritromicina 18Amoxicillina 10Cefonicid 8Cefuroxima/axetil 6

Amoxiclav 16Amoxicillina 9Ceftriaxone 8Cefpodoxima 6

Cefuroxima/axetil 7Roxitromicina 6Cefaclor 6Doxiciclina 6

Penicillina V 47Doxiciclina 17Eritromicina 13Amoxicillina 9

Amoxicillina 35Eritromicina 13Amoxiclav 8Ossitetraciclina 6

Amoxicillina 36Doxiciclina 18Amoxiclav 11Eritromicina 5

Örtqvist, JAC 1995,35: 205-12

Linee guida dell’American Thoracic Society per la terapia domiciliare

della polmonite

Non copatologie

Macrolide* o doxiciclina o

*Azitromicina o claritromicina

Copatologie

Cefalosporina di III generazione o penicillina protetta

+ Macrolide o doxiciclina

o fluorochinolone

Niederman et al, 2001

Possibile terapia empirica della polmonite

Non copatologie

Macrolide o fluorochinolone

Copatologie o terapie recenti

Betalattamico + macrolide o fluorochinolone


VACCINAZIONE!!!!!!


Inquadramento clinico delle infezioni delle basse vie respiratorie Francesco Leoncini.

Documents

Transcript of Inquadramento clinico delle infezioni delle basse vie respiratorie Francesco Leoncini.