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Infezioni delle Vie Respiratorie

-Dott. Alberto Ferrando-Dott. Giorgio Conforti-Dott. Giovanni Semprini


Le infezioni delle vie respiratorierappresentano la principale causa di morte nei paesi in via di sviluppo

Mortalità in età pediatrica*:4.000.000/anno

(equivalente alla caduta di un Jumbo con 400 bambiniogni ora per ogni giorno dell'anno)

* Dati OMS


32%

54%

18% 19%

19%

7%5%

Altre cause

Cause perinatali

Infezioni respiratorie acute (ARI)

Diarrea

MorbilloMalaria

Malnutrizione

Cause di decesso nei bambini < 5 anni nei PVS


Nei paesi industrializzari le infezionirespiratorie sono responsabili:•20% di visite mediche•30% di assenza dal lavoro•75% prescrizione di antibiotici


1)Faringotonsillite2)OMA3)OSAS4)Sinusite5)Asma6)Tosse (se sopravvivviamo)


In Italia la FT rappresenta il 20% delle visite totali nei bambini di età < 14 anni e

cioè circa 6.000.000 di accessi medici/anno


Eziologia microbica della faringotonsillite acuta

Batteri• Streptococcus

pyogenes• Streptococchi, gruppi C,

G e F anaerobi• Neisseria gonorrhoeae• Corynebacterium

diphteriae• Arcanobacterium

haemolyticum

• Yersinia enterocolitica• Yersinia pestis• Francisella tularensis

Micloplami• Mycoplasma pneumoniaeClamidie• Chlamidya psittaci• Chlamydia pnemoniae


VirusRhinovirusCoronavirusAdenovirusHerpes simplex 1 e 2Parainfluenza virusCoxsackievirusEpstein-Barr virusCytomegalovirusHIVInfluenza virus A e B


Segni clinici della faringite streptococcica vs faringite non

streptococcica (1)F.S. F. non S.

Gola Rossa ++++ +Essudato ++++ ++Linfoadenopatiacervicale ++++

+

Faringodinia +++ +Disfagia +++ +Febbre +++ +


Segni clinici della faringite streptococcica vs faringite non

streptococcica (2)F.S. F. non S.

Petecchie nella gola ++ -Escoriazioni nellenarici

++ -

Tosse - +++Corizza - +++Stomatite anteriore - +++Diarrea - ++


Punteggio di McIsaac

Tonsille ipertrofiche con essudato

1

Febbre >38 1

No tosse 1

Ipertr.LG 1

3-14 aa 1

15-44 aa 0

45 e oltre -1

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QUESITO DIAGNOSTICO

• Il quesito diagnostico che ci si pone è quello di distinguere fra una faringite virale, ed una faringotonsillite streptococcica

• Solo il tampone faringeo permette una diagnosi certa di infezione streptococcica

• La mancata conferma di un’etiologia streptococcica deve indirizzare il medico a non usare antibiotici


Dobbiamo superare il principio della autoreferenzialità e cercare di applicarecriteri clinici o valutazioni diagnostiche o

terapie in base alle evidenze, quando esistono. L’esperienza del singolo è importante ma,

in alcuni casi non è altro che: " fare i medesimi errori con sempre

piu' sicurezza man mano che gli anni passano"

( "Seven alternatives to evidence based medicine BMJ 1999)


1

1) Manichino2) Saturimetro3) Sonde4) Boel Test5) Spirometro6) Stick urine7) Prick test8) Immunocap9) PCR semiq.10) Strept test11) Urocoltura12) Palmare13) Otosc pneum14) Sfingmo15) Gibbometro16) Orchidometro

2

34

5 6 7

8

910

11

12

1314

15

1617

17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni


-Confermare o meno un sospetto clinico

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

-Aiutare nella diagnostica differenziale-Fornire parametri obiettivi a supporto dei dati clinici che sono soggettivi (e autoreferenziali)-Fornire parametri funzionali non ottenibili solo in base alla valutazione clinica


“Non tutto ciò che può essere contato necessariamente conta e non tutto ciò che conta può necessariamente essere contato”

Albert Einstein


CONSUMO DI ANTIBIOTICI- differenze tra nazioni -

OLANDA ITALIA


Prima di far praticare un esame, bisogna chiedersi quale sarà l'atteggiamento:

a) se il risultato è positivo

b) se il risultato è negativo.

Se nei due casi l'atteggiamento

previsto è identico, l'esame non va richiestoArchibald Cochrane: L'inflazione medica. Efficacia ed efficienza in medicina, prima edizione 1972


Il test di Cochrane• Perché sto richiedendo questo esame?• Perché faccio questa terapia?• Cosa mi aspetto dall’esito?• Cosa mi aspetto nell’ottica rischio/beneficio?• Il risultato orienterà in maniera determinante la

mia diagnosi?• La decisione terapeutica verrà influenzata

dall’esito dell’esame?• Modificherà la prognosi?• L’esame che propongo sarà comunque utile per il

paziente?• Effetti Collaterali?


The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 ; August 25. 2004

BRONCHITEGli antibiotici sono utili in alcune persone a guarire

più rapidamente, ma possono causare effetti avversi

Acute bronchitis is one of the most common illnesses and treating it with antibiotics is controversial, but common. In healthy communities, there is little evidence of bacterial infection in people with bronchitis, but there is no practical test to distinguish between bacterial and viral bronchitis. The review found that some people treated with antibiotics

recovered a bit more quickly. However, antibiotics were also more likely to produce adverse effects, such as nausea and vomiting.

The Cochrane CollaborationCochrane Reviews


MAL DI GOLAThe Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 : August 03. 2006

Antibiotics are of limited use for most people with sore throats

Sore throats are infections caused by bacteria or viruses, affecting mostly children and young adults. People usually recover quickly (usually after three or four days), although some develop complications. A serious but rare one of these is rheumatic fever, which affects the heart and joints. Antibiotics reduce bacterial infections. But they can cause diarrhoea, rash and other adverse effects, and communities build resistance to them.

This review of trials found that antibiotics shorten the illness by an average of about one day. They can reduce the chance of rheumatic fever in communities where this

complication is common.

The Cochrane CollaborationCochrane Reviews


1.La diagnosi clinicanon è uno strumento valido

Faringotonsillite streptococcicaFaringotonsillite streptococcica

2. La diagnosi meritala dimostrazione

dello streptococco

Am Academy of Pediatrics, 2001Am Academy of Pediatrics, 2001


3. I casi positividevono essere trattati




4. La guarigione clinicanon richiede (quasi mai)

la conferma batteriologica




5. Le ricadute meritano attenzione e vanno trattate

con schemi alternativi




Nessuna di queste raccomandazioni è seguita

nei fattidalla maggioranza dei Pediatri

né il Italia, né negli USA

Nessuna di queste raccomandazioni è seguita

nei fattidalla maggioranza dei Pediatri

né il Italia, né negli USA



Panizon F et al““Streptococco: tra il dire e il fare,

ovverosulla conflittualità tra le raccomazioniufficiali e la pratica quotidiana”

Medico e Bambino 21,6,2002 Hofer C et al

“Strategies for managing group A streptococcal pharyngitis”

A survey of board- certified pediatricians”

Arch Pediatr Adolesc Med 151 (8):824-9,1997

Panizon F et al““Streptococco: tra il dire e il fare,

ovverosulla conflittualità tra le raccomazioniufficiali e la pratica quotidiana”

Medico e Bambino 21,6,2002 Hofer C et al

“Strategies for managing group A streptococcal pharyngitis”

A survey of board- certified pediatricians”

Arch Pediatr Adolesc Med 151 (8):824-9,1997


….I MEDICI CHE SI AFFIDANO ESCLUSIVAMENTE

ALL’IMPRESSIONE CLINICA TENDONO A TRATTARE IN ECCESSO

O IN DIFETTO I LORO PAZIENTI. QUESTO SI VERIFICA

DA UN LATO PER PAURA DI “PERDERE” UN’INFEZIONE CHE PUO’ COMPLICARSI,

DALL’ALTRO PERCHÉ TENDONOA SOTTOVALUTARE IL PROBLEMA...


2. La diagnosi meritala dimostrazione

dello streptococco




Diagnosi di FT acuta da SBEADiagnosi di FT acuta da SBEA

Il complesso dei segni e sintominon consente, nella maggioranzadei casi, una diagnosi eziologica.

L’obbiettivo delle indaginidi laboratorio è quello di accertare

la presenza dello SBEA

Hayes CS et al “Management of Group-A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis”

Am Fam Physician 63; 1557-64, 2001


VANTAGGI DEI TEST RAPIDI

rapidità di inquadramento diagnostico

risparmio di esami di laboratorio terapia mirata

riduzione dei disagi ai famigliari dei piccoli pazienti

qualificazione dell’ambulatorio del pediatra

risparmio di risorse economiche


4. La guarigione clinicanon richiede (quasi mai)

la conferma batteriologica


Am Academy of Pediatrics, 2001


Tampone di controlloTampone di controllo

• Paziente con precedente storiadi malattia reumatica

• Ripetersi di infezioni intra-famigliari o in comunità chiuse con meccanismo “ping-pong spread”

Gerber MA. Pediatr Infect Dis J, 1994


Indicatori della Qualità della cura

• Coltura e/o il test rapido• Se il test è negativo fai la coltura• Antibiotico• Non ripetere la coltura alla fine del

trattamento• Non fare colture ai conviventi• Non fare profilassi a lungo termine per

prevenire episodi ricorrenti di faringotonsillite


Outcame della corretta prescrizione di un corretto

antibiotico nella faringotonsillite streptococcica

• Prevenzione della febbre reumatica

• Prevenzione delle complicanze suppurative• Risoluzioni di segni e sintomi delle malattie• Prevenzione dei contagi intrafamiliari ed

intracomunitari• Minimizzazione dei potenziali effetti

collaterali di una terapia antimicrobica


Una coltura positiva è importante nella diagnosi di infezione streptococcica solamente se è correlata temporalmente all’inizio

della malattia clinica


I contatti dei pazienti con infezione debbono eseguire un test rapido o colture faringee solamente in presenza di una sintomatologia clinica.


•non occuparsi dei portatori asintomatici

•non fare colture per altri batteri

•un tampone faringeo è una guida di laboratorio e non un decision-maker

•non fare colture di controllo

•non far fare titolazioni di TASL ecc.

•non indaffararsi con PCR, conta leucocitaria o altri esami

Vol. Ped.Inf.Dis, 1981


INDICAZIONI ALL’ESAME COLTURALE:•I familiari se RAA, nefrite, s. da shock

•I familiari se presentano sintomi sospetti, in caso di faringite da SP del bambino

•Dopo trattamento, solo se i pazienti sono a rischio di RAA o se persistono sintomi

•In comunità solo se si tratta di RAA, nefrite, sindr. da shock tossico

Ped. Inf. Dis. J.1994


episodio acutoAmoxicillina 50 mg / Kg / die bid per 10 giorni oppurePenicillina Benzatina 50.000 UI / Kg in unica dose i.m.

episodi ricorrentiAmox. + Ac.Clavulanico 50 mg/Kg/die bid per 10 giorni Cefalosporine (Cefadroxil 30mg/Kg/die in 1 dose per 10 giorni Cefpodoxime 10 mg/Kg/die in 2 dosi per 5 giorni Cefuroxime-Axetil: 20 mg/Kg/die in 2 dosi per 5 gg. Cefaclor: 40 mg /Kg/die in due dosi per 5 giorni) oppure

Azitromicina 12 mg/Kg/die in 1 dose per 5 giorni

Linee Guida del Veneto


Oltre al punteggio di McIsaac valutare il "sospetto

streptococcico"• Valutazione della

situazione epidemiologica locale

• Casi di streptococco nella classe scolastica o nel nucleo familiare

• Sintomi e segni maggiormente evocativi di infezione streptococcica:

1. comparsa improvvisa del mal di gola

2. dolori addominali3. cefalea4. vomito5. assenza di rinite6. rash scarlattiniforme7. petecchie al cavo orale8. malessere e anoressia


Le patologie aggravanti

• Le seguenti patologie concomitanti per sé o per eventuali conviventi impongono una maggiore prudenza diagnostica (RAD e/o coltura sempre) o una terapia empirica

• Storia di RAA • Varicella• HIV• Diabete mellito• Valvulopatie cardiache• Deficit immunologici severi• Immunosoppressione farmacologica• (Conoscenza di ceppi reumatogeni, invasivi nella

popolazione)


Bambino con f.tonsillite SENZA patologie aggravanti

Score di McIsaac modificato

0 - 1 2 3 4

NO TEST

SINTOMATICI

FOLLOW UP

BASSOSOSPETTOSTREPTOC.

ALTOSOSPETTOSTREPTOC.

RAD

POS

Antib.

NEG

Sintomatici

Follow-up

RAD

POS

Antib.

TERAPIA

EMPIRICA?

RAD + COLT?

SOLO COLT?

5

NEG

BASSOSOSPETTOSTREPTOC.

ALTOSOSPETTOSTREPTOC.

Sintomatici- Follow up COLTURA

Tonsille ipertrofiche o con essudato 1Febbre > 38 1Assenza di tosse 1Ipertrofia lg cervicali dolenti 13-14 aa 12-3 aa e dai 15 in poi 0


Bambino con f.tonsillite CON patologie aggravanti

Score di McIsaac modificato

0 - 1 2 3 4

RAD

POS

Antib.

NEG

COLTURA

5


Quando è necessario inviare in ospedale un

bambino con mal di gola?


Cefalosporine orali e macrolidi (azitromicina compresa) possono rappresentare una valida alternativa, anche con un ciclo terapeutico ridotto


La penicillina resta l'antibioticodi scelta, in assenza di allergia,nel trattamento della faringite daS. Pyogenes.

Red Book


Resistenza dello S. Pyogenes

Non è aumentata la mal. reumatica

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