DIAGNOSTICA MICROBIOLOGICA DELLE INFEZIONI DELLE BASSE VIE RESPIRATORIE

Epidemiologia e profili di sensibilità dei batteri responsabili

Dott.ssa P.Pecile Laboratorio di Microbiologia, Careggi-Firenze

CLASSIFICAZIONE EPIDEMIOLOGICA

• CAP: in comunità in casa di riposo / NHAP in immunodepresso da aspirazione

• HAP: ad insorgenza precoce ad insorgenza tardiva

associata al ventilatore / VAP

POLMONITIPOLMONITI

Note epidemiologicheNote epidemiologiche

In U.S.A. ed Europa: VI causa di morte e I tra le malattie infettiveIn U.S.A. ed Europa: VI causa di morte e I tra le malattie infettive

Mortalità:Mortalità: 10-20%. 10-20%.

Batteriemia: 19.6%. Si ricovera il 3% di tutte le polmoniti non Batteriemia: 19.6%. Si ricovera il 3% di tutte le polmoniti non nosocomialinosocomiali

Sesso maschileSesso maschile è colpito più di quello femminileè colpito più di quello femminile

Fasce di etàFasce di età più colpite: < 5 anni (più colpite: < 5 anni ( 25/1000/anno) e > 75 anni (25/1000/anno) e > 75 anni ( 30/1000/anno)30/1000/anno)

Stagionalità:Stagionalità: CAP > nel I trimestre dell’anno: correlazione con CAP > nel I trimestre dell’anno: correlazione con R.S.V. e con influenza. R.S.V. e con influenza. M.pneumoniaM.pneumoniae: autunno, epidemie ogni 3-4 e: autunno, epidemie ogni 3-4 anni. anni. Legionella spLegionella sp.: estate. .: estate.

VARIAZIONE PERCENTUALEVARIAZIONE PERCENTUALEDELLE MORTI PER ETA’ IN U.S.A.DELLE MORTI PER ETA’ IN U.S.A.

00

0.50.5

1.51.5

1.01.0

2.02.0

2.52.5

3.03.0

1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998

-59% -64% -35% +163% -7%

Coronaro-patie

Infarto AltreMalattie

CV

BPCO Tutte lealtre cause

Proporzione della frequenza del 1965Proporzione della frequenza del 1965

POLMONITIPOLMONITI

Note epidemiologicheNote epidemiologiche

Importanza clinicaImportanza clinica valutazioni epidemiologiche difficilivalutazioni epidemiologiche difficili

ItaliaItalia non obbligo denuncianon obbligo denuncia

19991999 circa 130000 ricoveri circa 130000 ricoveri

1.416.000 giorni 1.416.000 giorni degenzadegenza

11 giorni degenza 11 giorni degenza mediamedia

EPIDEMIOLOGIA

-Incidenza annuale in Italia: 3 casi/1000 abitanti-M>F

-2000 3.7% totale ricoveri di cui 2.3% con complicanze

-Mortalità: 12.2 casi/100000 abitanti età tra 0-4 aa: 2.1 casi/100000/anno età tra 5-65 aa: 1.1 casi/100000/anno età > 65 aa: 70 casi/100000/ anno

-Incidenza maggiore nelle fasce estreme di età bambini < 5 aa: circa 25 casi/1000/anno età tra 20-60 aa: circa 1-5 casi/1000/anno anziani > 75 aa: circa 30 casi/1000/anno

Francia 5% Germania 3,5%UK 9%

0

5

10

15

20

25

30

0 5 10 15 20 25 60 65 70 75

<1 668 3.3

1 – 14 3.388 16.7

15 – 24 804 3.9

25 – 44 1600 7.8

45 – 59 2.264 11.2

60 – 65 1.588 7.8

> 65 10.108 49.3

Età N° ricoveri

Totale 20.540 100

Ricoveri con diagnosi di polmonite in Ospedali Pubblici con particolare riguardo alle fasce più colpite (dati

ISTAT, anno 1990)

CAP : una diagnosi etiologica non facile

• Nel 95 % dei casi ambulatoriali e nel 50 % dei casi ospedalizzati l’agente etiologico non è identificato

• L’agente isolato non necessariamente è responsabile dell’infezione

• Una terapia antibiotica precedente può fuorviare l’esito dell’esame batteriologico

• Spesso la diagnosi etiologica è retrospettiva sul siero

ETIOLOGIA DELLE CAP

• Streptococcus pneumoniae• Chlamydia pneumoniae• Mycoplasma pneumoniae• Legionella species• Haemophilus influenzae• Staphylococcus aureus• Enterobacteriaceae e Ps. aeruginosa• Anaerobi, micobatteri, miceti, protozoi, virus

Eziologia della CAP trattata domicilio Eziologia della CAP trattata domicilio

S. pneumoniaeS. pneumoniaeH. influenzaeH. influenzaeM. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniaeC. pneumoniaeSconosciutoSconosciuto

4-144-14 %%1-5 1-5 %%11-3811-38 %%5-105-10 %%39-5639-56 %%

Adattata da Niederman MS, Mandell LA et al. 2001.Adattata da Niederman MS, Mandell LA et al. 2001.

Eziologia delle CAP trattate in ospedale (non in UTI)

S. pneumoniae

H. influenzae

S. aureus

L. pneumophila

M. pneumoniae

C. pneumoniae

Bacilli Gram negativi

13-35%4-10%1-4%1-4%

1-18%1-18%2-6%

Patogeni isolati in adulti con CAP

(26 studi prospettici in 10 Paesi europei)

C.burnetii (2%)

S.pneumoniae (28%)Non identificati (24,5%)

C.pneumoniae (12%)

Virus (8%)

M.pneumoniae (8%)H.influenzae (4%)

Legionella spp (5%)

Gram- ,enterobatteri (3%)

C.psittaci(2%)

S.aureus (2%)

(Woodhead M.A. 1998)

Frequenza di vari Frequenza di vari patogeni nel bambino patogeni nel bambino (< 5 anni) e (< 5 anni) e nell’anziano (> 65 nell’anziano (> 65 anni). Nel bambino, anni). Nel bambino, oltre 2/3 delle infezioni oltre 2/3 delle infezioni è sostenuto da flora è sostenuto da flora virale o mista. Questa virale o mista. Questa quota si riduce quota si riduce progressivamente con progressivamente con l’età e, nell’anziano, l’età e, nell’anziano, non supera il 10-20%non supera il 10-20%

CAP bambino

• Periodo neonatale• C.trachomatis

• Lattante• RSV, Virus influenza• Batteri capsulati (pneumococco, emofilo) ( 5-18mesi)

• 18 mesi-12-18 anni• Batteri• Virus (RSV, Virus influenza)• M.pneumoniae

Altri agenti eziologici nelle Altri agenti eziologici nelle polmoniti extraospedalierepolmoniti extraospedaliere

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa:: presente quando sussistono presente quando sussistono condizioni quali BPCO, insufficienza respiratoriacondizioni quali BPCO, insufficienza respiratoria

Stafilococco aureoStafilococco aureo:: polmoniti post-influenzali. Ruolo polmoniti post-influenzali. Ruolo importante soprattutto nell’infanzia e negli stati di importante soprattutto nell’infanzia e negli stati di immunodepressioneimmunodepressione

Origine polimicrobica:Origine polimicrobica: possibile in presenza di possibile in presenza di fenomeni di aspirazione (ab-ingestis o dal naso)fenomeni di aspirazione (ab-ingestis o dal naso)

Coxiella burnetiiCoxiella burnetii:: focolai endemicifocolai endemici

Gram negativiGram negativi: malattie croniche debilitanti, alcolismo: malattie croniche debilitanti, alcolismo

polmoniti da aspirazione polmoniti da aspirazione extraospedaliereextraospedaliere

Paziente obnubilato, deficienza riflesso epiglotticoPaziente obnubilato, deficienza riflesso epiglottico

anaerobi orali anaerobi orali

penicillina Spenicillina S penicillina R penicillina R

POLMONITI NOSOCOMIALI POLMONITI NOSOCOMIALI (HAP)(HAP)

La polmonite nosocomiale è una infezione del La polmonite nosocomiale è una infezione del parenchima polmonare che non è presente parenchima polmonare che non è presente clinicamente nè in incubazione al momento del clinicamente nè in incubazione al momento del ricovero ospedaliero e che insorge dopo almeno 48ricovero ospedaliero e che insorge dopo almeno 48 (1)(1) – –

7272(2)(2) ore dal ricovero ore dal ricovero o entro 48 – 72 ore dalla o entro 48 – 72 ore dalla

dimissione.dimissione.(3) (4)(3) (4)

(1)(1) American Thoracic Society. Am. J. Crit. Care Med. 1995; 153: 1711-1725American Thoracic Society. Am. J. Crit. Care Med. 1995; 153: 1711-1725

(2)(2) Center of Disease Control. Am. Rev. Resp. Disease 1989; 139: 1058-59Center of Disease Control. Am. Rev. Resp. Disease 1989; 139: 1058-59

(3)(3) Mandell L.A. et al. Can. J. Infect Dis. 1993; 4: 317-321Mandell L.A. et al. Can. J. Infect Dis. 1993; 4: 317-321

(4)(4) Haley R.W. et al. Am. J. Med. 1981; 70: 947-959 Haley R.W. et al. Am. J. Med. 1981; 70: 947-959

Polmoniti nosocomiali (H.A.P.)Polmoniti nosocomiali (H.A.P.)Note epidemiologicheNote epidemiologiche

• Negli U.S.A. sono colpiti Negli U.S.A. sono colpiti 300.000 pazienti (0.6- 300.000 pazienti (0.6-1.1% di tutti i ricoverati)1.1% di tutti i ricoverati)

• H.A.P.: 3° posto dopo le infezioni urinarie e le ferite H.A.P.: 3° posto dopo le infezioni urinarie e le ferite chirurgichechirurgiche

• Frequenza:Frequenza: rianimazioni, reparti internistici , reparti rianimazioni, reparti internistici , reparti chirurgicichirurgici

• Età:Età: 35 aa (0.5%) > 65 aa (1.5%) 35 aa (0.5%) > 65 aa (1.5%)• Mortalità:Mortalità: 15% 15% V.A.P. 20-80%. V.A.P. 20-80%.

– Tassi più alti se è presente batteriemia Tassi più alti se è presente batteriemia

– P. Aeruginosa o Acinetobacter spp.P. Aeruginosa o Acinetobacter spp.

POLMONITI NOSOCOMIALIPOLMONITI NOSOCOMIALI

(1)(1) Haley R.W. et al. Am. J. Med. 1981; 70: 947-959Haley R.W. et al. Am. J. Med. 1981; 70: 947-959(2)(2) Horan T.C. et al.. NNIS 1984. MMWR 1986; 35: 1755-2955.Horan T.C. et al.. NNIS 1984. MMWR 1986; 35: 1755-2955.(3)(3) Moro M.L. Infezioni Ospedaliere. Prevenzione e controllo. Centro Scientifico Editore. Moro M.L. Infezioni Ospedaliere. Prevenzione e controllo. Centro Scientifico Editore.

19931993(4)(4) Jarvis W.R. et al. Adv. Ped. Inf. Dis. 1997; 12: 243-295 Jarvis W.R. et al. Adv. Ped. Inf. Dis. 1997; 12: 243-295

USAUSA11

19751975

4242

1111

2424

55

1818

NNISNNIS22

19841984

3939

1818

1717

88

1818

MOROMORO33

19931993

5151

2222

1010

1717

JARVIJARVI4)4)

19971997

2727

1818

1818

1616

2121

PEDIATRIAPEDIATRIA

(4)(4)19971997

1212

1717

1818

2525

2828

Inf. urinarieInf. urinarie

Inf. respiratorieInf. respiratorie

Inf. chirurgicheInf. chirurgiche

SepsiSepsi

AltreAltre

POLMONITI POLMONITI NOSOCOMIALINOSOCOMIALI

MortalitàMortalità

• Degenti in ospedaleDegenti in ospedale(1) (2)(1) (2)

• Pz. U.O. di chirurgia Pz. U.O. di chirurgia

• T. IntensivaT. Intensiva**

8 – 20 %8 – 20 %

20 – 40 %20 – 40 %

50 – 90 %50 – 90 %

(1) Craven D.E. et al.. Am. J. Med. 1991; 91: 44(1) Craven D.E. et al.. Am. J. Med. 1991; 91: 44

(2) Craven D.E., Steger K.A. Infect control Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783 – 795(2) Craven D.E., Steger K.A. Infect control Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783 – 795

(3) A.T.S. Am. Rev. Resp. Crit. Care Med 1995; 153: 1711(3) A.T.S. Am. Rev. Resp. Crit. Care Med 1995; 153: 1711

* V.M. Ventilazione Meccanica * V.M. Ventilazione Meccanica

POLMONITI NOSOCOMIALIPOLMONITI NOSOCOMIALI

Morbidità in rapporto U.O. di ricoveroMorbidità in rapporto U.O. di ricovero

• GinecologiaGinecologia 2.3 / 1000 pazienti2.3 / 1000 pazienti

• OrtopediaOrtopedia 2.82.8

• PediatriaPediatria 4.04.0

• MedicinaMedicina 10.210.2

• ChirurgiaChirurgia 11 – 2511 – 25

• Terapia IntensivaTerapia Intensiva 12 – 2412 – 24

• Rep. UstionatiRep. Ustionati 3838

Craven D.E. et al.. Am. J. Med. 1991; 91: 44Craven D.E. et al.. Am. J. Med. 1991; 91: 44

Significance of Nosocomial Pneumonias

Significance of Nosocomial Pneumonias

• Mortality ranges from 20 to 41%, depending on infecting organism, antecedent antimicrobial therapy, and underlying disease(s)

• Leading cause of mortality from nosocomial infections in hospitals

• Mortality ranges from 20 to 41%, depending on infecting organism, antecedent antimicrobial therapy, and underlying disease(s)

• Leading cause of mortality from nosocomial infections in hospitals

CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003Heyland et al, Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249Bercault et al, Crit Care Med 2001;29:2303

AACN VAP Practice Alert

Significance of Nosocomial Pneumonias

Significance of Nosocomial Pneumonias

• Increases ventilatory support requirements and ICU stay by 4.3 days

• Increases hospital LOS by 4 to 9 days• Increases cost -

• Increases ventilatory support requirements and ICU stay by 4.3 days

• Increases hospital LOS by 4 to 9 days• Increases cost -

Heyland et al, Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249Craven D. Chest 2000;117:186-187SRello et al, Chest 2002;122:2115

AACN VAP Practice Alert

POLMONITI NOSOCOMIALIPOLMONITI NOSOCOMIALI

Fattori predittivi di mortalitàFattori predittivi di mortalità

• Microorganismi difficiliMicroorganismi difficili• Ventilazione meccanicaVentilazione meccanica• Età estremeEtà estreme• Infiltrati polmonari bilateraliInfiltrati polmonari bilaterali• Severità della patologia concomitante: Severità della patologia concomitante:

immunodepressione, riduzione sensorio, malattia cardio-polmonare, immunodepressione, riduzione sensorio, malattia cardio-polmonare, chirurgia toraco-addominalechirurgia toraco-addominale

• Shock settico Shock settico • Precedente o inappropriata terapia antibioticaPrecedente o inappropriata terapia antibiotica

American Thoracic Society. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 153: 1711-1725American Thoracic Society. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 153: 1711-1725Rello J. et al. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1996; 154: 111-5Rello J. et al. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1996; 154: 111-5

POLMONITI NOSOCOMIALIPOLMONITI NOSOCOMIALI

mortalità in relazione alla etiologia battericamortalità in relazione alla etiologia batterica

• Ps. aeruginosaPs. aeruginosa 72 % 72 %• Enterobacter spp.Enterobacter spp. 43 % 43 %• Klebsiella pn. Klebsiella pn. 38 % 38 %• Serratia marc. Serratia marc. 35 % 35 %• Esch. Coli Esch. Coli 31 % 31 %• Altri Gram neg. Altri Gram neg. 20 % 20 %• Staph. aureus MS Staph. aureus MS 20 % 20 %• Staph. aureus MRStaph. aureus MR 65 % 65 %

Pennigton J.E. 1996Pennigton J.E. 1996

Agenti etiologici Agenti etiologici HAPHAP

BATTERIBATTERI

Bacilli Gram negativi (Bacilli Gram negativi (Pseudomonas aeruginosa*Pseudomonas aeruginosa* (K.E.S.) *) (K.E.S.) *) 50-70%50-70%

Staphylococcus aureus*Staphylococcus aureus* 15-30%15-30%

Batteri anaerobiBatteri anaerobi 10-30%10-30%

Hemophilus influenzaeHemophilus influenzae 10-20%10-20%

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae 10-20%10-20%

Legionella*Legionella* 4%4%

80-90%80-90%* Possono provocare epidemie nosocomiali* Possono provocare epidemie nosocomiali**Per lo più in ospiti immunocompromessi**Per lo più in ospiti immunocompromessi

(1)(1) Craven D.E. et al. Am J Med 1991; 91: 44 Craven D.E. et al. Am J Med 1991; 91: 44 (2)(2) Rouby J.J. et al. Am Rev Resp Dis 1992; 146:1059 Rouby J.J. et al. Am Rev Resp Dis 1992; 146:1059((3)3) A.T.S. Am Rev Resp Crit Care Med 1995; 153: 1711 A.T.S. Am Rev Resp Crit Care Med 1995; 153: 1711

A.baumannii

Agenti etiologici Agenti etiologici HAPHAP

VIRUS VIRUS 10-20%10-20%Citomegalovirus**Citomegalovirus**Influenza*Influenza*Virus respiratorio sinciziale*Virus respiratorio sinciziale*

FUNGHI FUNGHI <1%<1%Aspergillus*Aspergillus*(**)(**)

Candida sp. Candida sp. **(**)(**)

* Possono provocare epidemie nosocomiali* Possono provocare epidemie nosocomiali**Per lo più in ospiti immunocompromessi**Per lo più in ospiti immunocompromessi

(1)(1) Craven D.E. et al. Am J Med 1991; 91: 44 Craven D.E. et al. Am J Med 1991; 91: 44 (2)(2) Rouby J.J. et al. Am Rev Resp Dis 1992; 146:1059 Rouby J.J. et al. Am Rev Resp Dis 1992; 146:1059((3)3) A.T.S. Am Rev Resp Crit Care Med 1995; 153: 1711 A.T.S. Am Rev Resp Crit Care Med 1995; 153: 1711

Etiologia delle infezioni nosocomiali in rapportoall’età ed al reparto di degenza

0 5 10 15 20 25 30 35

Altri

Candida

Virus

Legionella

Polimicrobica

Klebsiella

P.aeruginosa

E.coli

Enterococchi

Str.gruppo B

S.coag.neg

S.aureus

%

Neonato ( ICU )

Bambino ( pediatria generale)

Adulto ( ICU )

(da Hughes JM e Jarvis WR et al )

Eziologia della polmonite nosocomiale in pazienti adulti (dati EPIIC) e neonati Eziologia della polmonite nosocomiale in pazienti adulti (dati EPIIC) e neonati (dati NNIS 1986-1993) ricoverati in reparti di terapia intensiva(dati NNIS 1986-1993) ricoverati in reparti di terapia intensiva

HAP : timing e microbiologia

•HAP ad insorgenza precoce (entro 3-5 gg): S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis

•HAP ad insorgenza tardiva (dopo): Enterobacteriaceae (K. pneumoniae , Enterobacter spp, E. coli)P. aeruginosa

Am J Infect Contr 24:380,1996; Crit Care Clin 14:119,1998, Am J Respir Crit Care Med 165: 867-903, 2002)

Adesività batterica nelle H.A.P.Adesività batterica nelle H.A.P.

• L’adesività dei batteri alle superfici mucose rappresenta uno L’adesività dei batteri alle superfici mucose rappresenta uno degli elementi cardine nella patogenesi delle malattie infettivedegli elementi cardine nella patogenesi delle malattie infettive

• P.aeruginosaP.aeruginosa::– adesione alle secrezioni bronchiali;adesione alle secrezioni bronchiali;

– adesione diretta all’epitelio quando vi sia danno tessutale preesistenteadesione diretta all’epitelio quando vi sia danno tessutale preesistente

– adesione aumentata per aumento della componente mucinicaadesione aumentata per aumento della componente mucinica

• Meccanismi analoghi mediati da diverse adesine e diversi Meccanismi analoghi mediati da diverse adesine e diversi recettori valgono per recettori valgono per S.aureusS.aureus, , S.marcescensS.marcescens ed altr ed altr EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae

• Flogosi esuberante come nelle situazioni croniche provoca un Flogosi esuberante come nelle situazioni croniche provoca un accumulo di neutrofili che può causare un danno eccessivoaccumulo di neutrofili che può causare un danno eccessivo

Qual è il confine?

POLMONITI NOSOCOMIALI POLMONITI NOSOCOMIALI VAP: Ventilator–Associated PneumoniaVAP: Ventilator–Associated Pneumonia

• La più frequente infezione in ICU 10-60 % La più frequente infezione in ICU 10-60 %

• Incidenza 6-30 casi / 100 pazientiIncidenza 6-30 casi / 100 pazienti

• Mortalità 15 - 70 %Mortalità 15 - 70 %

• Etiologia polimicrobica nel 40 %Etiologia polimicrobica nel 40 %

• S.aureus,P.aeruginosa,H.influenzae, Acinetobacter S.aureus,P.aeruginosa,H.influenzae, Acinetobacter

spp., S. pneumoniaespp., S. pneumoniae, anaerobi, anaerobi

Rello J. et al. Eur. Resp. Mon. 1997; 3: 82-100Rello J. et al. Eur. Resp. Mon. 1997; 3: 82-100

E’ associata ad una aumento di mortalità (VAP precoce 50% vs.20% non VAP) (rischio relativo di 5,8)• Aumento dei tempi di degenza (+ 4-15 gg ICU)• Aumento dei costi sanitari (+ 5800-20000 $, 1991)

Fattori di rischio specifici per VAPFattori di rischio specifici per VAP

• Intubazione endotrachealeIntubazione endotracheale

• Durata della VMDurata della VM

• ReintubazioneReintubazione

• Non frequente sostituzione dei circuiti del ventilatoreNon frequente sostituzione dei circuiti del ventilatore

• Mancata aspirazione delle secrezioni sotto-glottideeMancata aspirazione delle secrezioni sotto-glottidee

• Formazione di condensa nel circuito del ventilatoreFormazione di condensa nel circuito del ventilatore

POLMONITI NOSOCOMIALI :POLMONITI NOSOCOMIALI :VAPVAP

Rischio cumulativo di VAP (%)

• L’ 83% delle polmoniti nosocomiali è associato alla ventilazione meccanica (Infect Control Hosp Epidemiol 2000, 21:510)

• Complicanza nel 8-28% dei pazienti in VAM (CDC-MMWR 2000; NNIS-AmJ Infect Control 1999) (1 gg VAM = 5% - 30 gg VAM = 69%)

• Rischio di morte da 2 a 10 volte maggiore in pazienti affetti da VAP edegenti in UTI (Am J Infect Contr 23:377,1995)

VAP: timing e microbiologia

•VAP precoce (Early-onset) : durante i primi 4 giorni

MSSA, H.influenzae, S.pneumoniae, Enterobacteriaceae•VAP tardiva (Late-onset) : dal 5° (7°) giorno

P. aeruginosa, Acinetobacter spp, MRSA, bacilli Gram-negativi antibiotico multiresistenti

Am J Infect Contr 24:380,1996; Crit Care Clin 14:119,1998, Am J Respir Crit Care Med 165: 867-903, 2002)

POLMONITI NOSOCOMIALIPOLMONITI NOSOCOMIALI

Patogenesi: Fonti di infezionePatogenesi: Fonti di infezione

AmbienteAmbienteAmbienteAmbienteApparecchiatureApparecchiatureApparecchiatureApparecchiature

Altri Altri pazientipazienti

Altri Altri pazientipazienti

Personale Personale sanitariosanitarioPersonale Personale sanitariosanitario

Virus influenzali, H. Virus influenzali, H. influenzae, S. aureus, influenzae, S. aureus, P. aeruginosaP. aeruginosa, MDR, MDR

Aria: Aria: Aspergillus e virus respiratoriAspergillus e virus respiratoriAcqua: Acqua: LegionellaLegionella

Cibo: Cibo: Bacilli Gram –Bacilli Gram – Superfici comtaminate: Superfici comtaminate: S. aureus, S. aureus, RSVRSV

Tubi endotrachealiTubi endotrachealiCateteriCateteriBroncoscopi Broncoscopi Ventilatori meccaniciVentilatori meccaniciSondini naso-gastriciSondini naso-gastrici

Craven D.E., Steger K.A. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783-795Craven D.E., Steger K.A. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783-795

PCP (44,5%)

Batteri (25%)

TB (12,3%)

Aspecificheinterstiziali (6,1%)

PCP+TB (4,6%)

CMV(3%)

PCP+cripto (1,5%) Candida (1,5%)

S.di Kaposi (1,5%)

Etiologia della polmonite nel paziente con infezione da HIV

PCP = polmoniti da Pneumocystis carinii

S.pneumoniae (30%)

H.influenzae (15%)

Altri (15%)

S.aureus (15%)

P.aeruginosa (15%)

Enterococchi (10%)

Distribuzione delle varie specie batteriche nella polmonite del paziente con HIV I

(dati da Chaisson RI)

(dati da Chaisson RI)

Polmonite da LegionellaPolmonite da Legionella

U.S.A. U.S.A. 25000 casi/anno 95%non diagnosticato25000 casi/anno 95%non diagnosticato

Fattori di rischio:Fattori di rischio: età avanzata, fumo di tabacco, BPCO, età avanzata, fumo di tabacco, BPCO, insufficienza renale + emodialisi, situazioni di insufficienza renale + emodialisi, situazioni di immunodepressione (K, forme ematologiche maligne, immunodepressione (K, forme ematologiche maligne, diabete, uso di steroidi o trapianti d’organo)diabete, uso di steroidi o trapianti d’organo)

Mortalità:Mortalità: 10-13%10-13%

30% 30% nei casi con grave insufficienza respiratorianei casi con grave insufficienza respiratoria

Polmoniti AlveolariPolmonite da Legionella: dati ISS 2005

• In Italia notificati 869 casi (826 confermati e 43 presunti), triplicati rispetto al 2001, 40% in più del 2004

• Il 78% notificato da 6 regioni (Lombardia 304, Lazio 102, Toscana 92, Emilia Romagna e Piemonte 64, Veneto 52)

• Picco di incidenza nei mesi di settembre e ottobre

• Età media 60 anni (73%>50 anni), M/F 3,4:1

accenni ai problemi di sensibilità

Prevalenza (%) di pneumococco Pen-I e Pen-R in Europa

1242,1

17,910,4

510,1

15,846,2

8,85,5

7,534

1,67,8

22,114,3

8,14,5

1,75,3

51,813

13,213,2

6,22,2

3,90

3,614,3

Studio PROTEKT,J Chemother 2002,14 (Suppl 3): 17-24

Da Pantosti ISS

S.pneumoniae

• oxacillina > 20 mm S

• sensibilità a penicillina sensibilità a betalattamici (am, amc, fep, ctx, cro, ipm, mem )

• oxacillina <19mm MIC

P CRO-CTX

MEM

MIC < 0.06 definisce la sensibilità

S.pneumoniae

Ceftriaxone e cefotaxime

meningei non meningei

S < 0,5 mcg/ml S < 1 mcg/ml

I 1 mcg/ml I 2 mcg/ml

R > 2 mcg/ml R > 4 mcg/ml

CLSI2002

Da Pantosti ISS

Prevalenza (%) di pneumococchi resistenti in Italia, 1997-9

14,3

29,1

12,7

31,7

10,2

25,5

1997 1998 1999

Penicillina Eritromicina

O.E.I., GIMMOC 2000, 4: 13-30

Da Pantosti ISS

• Ceppi respiratori non capsulati

non b

• Utilizzo oculato antibiotici

H.influenzae

H.influenzae

Betalattamasi produttore

BLNAR resistenza penicilline

entrambi i metodi in infezioni gravi

resistenza penicilline

Italia meccanismo enzimatico 1997 5 % 1999 16%

H.influenzae

Molto rara R CG3

Molto rara R FQ

Rara R SXT

Frequente R macrolidi (Italia)

P.aeruginosaResistenza intrinseca

• Scarsa permeabilità membrana

• Pompe ad efflusso

• Betalattamasi endogena inducibile

Resistenze -lattamici

lattamasi, pompe, modificazione porine, PBP

• Cefotaxime e Ceftriaxone e altre CG3• AmpC -lattamasi

• Carbapenemi• Permeabilità, metallo -lattamasi

• Fluorochinoloni • Permeabilità, pompe ad efflusso

P.aeruginosa

• Test in diffusione• MIC in brodo

Varianti mucoidi

Il test va eseguito sia sulle colonie non mucoidi che su quelle mucoidi

> sensibilità

S.maltophilia

Elevata resistenza intrinseca (carbapenemi, cefotaxime, ceftriaxone )

• metallo betalattamasi L1 R vs IPM, MEM• Cefalosporinasi L2 R Cefalosporine (inibita da inibitori)• Modificazione porine R betalattamici• Modificazione permeabilità R aminoglucosidi• In vitro S fluorochinoloni resistenza rapidaPossibile S vs ceftazidime, penicilline protette ( in relazione al

livello lattamasi )

Sensibile SXT

valutazione in vitro difficoltosa

S.maltophilia

• CDC No antibiogramma di routine su escreato e/o basse cariche

• No disco diffusione, automatizzati

• Si microdiluizione con M.H. arricchito cationi

• Scarsa correlazione in vitro vs in vivo

• Da sangue SXT,CAF, TIM

S.PneumoniaeS.pneumoniae isolati da sangue nel Lab.Microbiologia Firenzeanno 2006 totale 38

0102030405060708090

100

2006

interniesterni

308

S.Pneumoniae vs penicillinaS.pneumoniae isolati da sangue nel Lab.Microbiologia Firenzeanni 2003/2004 totale 86anni 2005/2006 totale 62

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2003/2004 2005/2006

P sensibilePintermedioP resistente%

75

12 13

69

229

25 31

S.Pneumoniae vs ceftriaxone S.pneumoniae isolati da sangue nel Lab.Microbiologia Firenzeanni 2003/2004 totale 86anni 2005/2006 totale 62

0102030405060708090

100

2003/2004 2005/2006

CRO sensibileCRO resistente%

100

0

97

3

% germi isolati da BA in reparti di ICUFirenze anno 2006

17

S.aureo

P.aeruginosa

C.albicans

KES

S.maltophilia

E.coli

CNA

altri

19

19

19

12

14

9

62

P.aeruginosa % sensibilità isolati da BA nel Lab.Microbiologia FirenzeAnno 2006 totale 263

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

ANNO 2006

AKCTXIPMLVXMEMPIP/TZ

% S

77

64

4631

22

59

83

S.aureus % sensibilità isolati da BA nel Lab.Microbiologia FirenzeAnno 2006 totale 270

0

102030405060708090

100

ANNO 2006

OXAPRALVXTECVA

% S41

10

9143

100 100