IL FOLLOW UP DEI POLIPIDEL COLON

IL FOLLOW UP DEI POLIPIDEL COLON

RHORHO,,2222 SettembreSettembre 20072007Corso di aggiornamento MMGCorso di aggiornamento MMG

BarbaraBarbara OmazziOmazzi

Sequenza adenomaSequenza adenoma--carcinomacarcinoma

PICCOLO ADENOMA GRANDE ADENOMAdisplasia grave

ADENOMA CANCERIZZATO

CARCINOMA AVANZATO

mucosamuscularis-mucosae

Cripte aberranti

Proliferazioneepitelio

MutazioniAPC e k-ras DCC

p53

10 anni

> 90% dei cancri CCR origina da adenoma

PremessePremessePolipi• 85% iperplastici (benigni, origine infiammatoria,

piccole dimensioni)

• 13% adenomi: oltre il 90% dimensioni < 1,5cm,bassa possibilità di evolvere in neoplasiamaligna

• 2% Polipi maligni

ClassificazioneClassificazione

Polipo iperplastico

Adenoma serrato

Adenoma

ClassificazioneClassificazioneAdenoma• Tubulare, villoso, tubulovilloso• Sessile, semipeduncolato, peduncolato, piatto

• Il rischio di progressione in carcinoma ècorrelato alle dimensioni ed alle caratteristicheistologiche: adenomi > 10 mm o villosi hannomaggior rischio di cancerizzazione

PolipoPolipo iperplasticoiperplastico

Caratteristiche:

• < 0,5 cm• Più frequenti nel retto-sigma• Non ha potenziale evolutivo• Potenziale evolutivo solo nella sindrome della poliposi

iperplastica (> 2 polipi > 10 mm, familiarità, spessocomponente adenomatosa all’interno)

(Enders, Gut 2006)

Polipo maligno del colon IPolipo maligno del colon IDefinizione

Adenoma contenente focolaio di cellule tumoraliche hanno invaso la sottomucosa

E’ il più frequente cancro precoce del mondooccidentale.

2-11% dei polipi asportati.

Polipo maligno del colon IIPolipo maligno del colon II

Non sono polipi maligni:

• Adenomi con displasia severa, carcinomain situ o carcinoma superficiale

perchéNon superano la muscolaris mucosae ed

hanno rischio di metastasi assente.

Polipo maligno del colon IIIPolipo maligno del colon III

Criteri di resezione completa:Istologici: margine resezione indenne > 1mm,

ben differenziato (G1-G2), no permeazionevascolare (dubbio)

Endoscopici: resezione completa: parametrosoggettivo, responsabilità dell’endoscopista,particolare attenzione in resezione piecemeal.

Polipo maligno del colon IVPolipo maligno del colon IV

Basso rischio• Asportazione completa ( polipo peduncolato)• Grading G1-G2

Rischio MTX probabilmente assente(0% in 7 lavori –11% in 1 lavoro vecchio bassa qualità)

Polipo maligno del colon IVPolipo maligno del colon IV

Alto rischio• Asportazione incompleta (polipi sessili, piatti,

larga base)• Margine resezione non valutabile• Grading G3

• Rischio MTX medio 11,2 %• 70%polipi maligni alto rischio non foci residui

Polipo maligno del colon VPolipo maligno del colon V• E’ un tumore a tutti gli effetti con potenziale metastatico

• La resezione endoscopica, anche se completa nonassicura la radicalità (MTX linfonodali, a distanza)

• La chirurgia è gravata da morbilità e mortalità, nonassicura la assenza di metastasi a distanzaMortalità operatoria 2-8%

• Non RCT, non linee guida al momento

(C.Hassan, Digestive and liver disease, 2006)

Polipo maligno del colon VIPolipo maligno del colon VILINEE GUIDA ALINEE GUIDA A..OO.. SALVINISALVINI

POLIPO MALIGNO

SESSILE PEDUNCOLATO

BASSO RISCHIO ALTO RISCHIO BASSO RISCHIO

> 50 a < 50 a RISCHIO CHIRURGICO

ALTO BASSO

FOLLOW-UP FOLLOW-UP FOLLOW-UP

CHIRURGIA CHIRURGIA

Polipo maligno del colon VIPolipo maligno del colon VILINEE GUIDA ALINEE GUIDA A..OO.. SALVINISALVINI

POLIPO MALIGNO

SESSILE PEDUNCOLATO

BASSO RISCHIO ALTO RISCHIO BASSO RISCHIO

> 50 a < 50 a RISCHIO CHIRURGICO

BASSO ALTO

FOLLOW-UP FOLLOW-UP FOLLOW-UP

CHIRURGIA CHIRURGIA

INFORMARE IL PAZIENTE

Missed polypsMissed polyps• Un second look endoscopico può rilevare polipi misconosciuti al

primo esame anche di dimensioni significative e raramente anchecancri non individuati al precedente esame.

Polipi non visti o “missed”• < 5 mm 16-27 %• 6-9 mm 12-13 %• > 10 mm 6 %• CANCRI 2,3-6%(JWG,2007, Ann.Int.Med 2004)

Cause• Insufficiente pulizia• Difficoltà colonscopia (dolicocolon)• Tempo di esplorazione• Esperienza operatore

RECIDIVA DEGLI ADENOMIRECIDIVA DEGLI ADENOMI

Un terzo dei pazienti sottoposti a polipectomiasviluppano recidiva di adenomi

Solo il 5-15 % recidiva a 1 anno

(Neugut, Gastroenterology, 1995)

Frequenza di recidiva dei polipiFrequenza di recidiva dei polipi((MorsonMorson,, BrBr,,JJ..SurgSurg,,19851985,,modifcatomodifcato))

0

1020

3040

5060

70

80

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

rischiocumulativo

anni

FollowFollow up polipi colon up polipi colonLinee Guida Regione LombardiaLinee Guida Regione Lombardia

• Polipo iperplastico: no follow-up• Adenoma serrato: come adenoma

• Adenoma non avanzato: <10mm < 3 no villosoNo follow-up (sangue occulto dopo 5 anni)

• Adenoma avanzato: > 10 mm o > 2 o villoso Colonscopia ogni 3 anni

FollowFollow up up((AtkinsAtkins,, GutGut 2002,512002,51))

Stop sorveglianza :• comorbidità o età oltre i 75anni• presenza di gravi patologie concomitanti(Raccomandazione grado C) ma il dato è controverso

Colonscopia incompleta o puliziainsufficiente:

• Ripetizione dell’esame

…GRAZIE PER L’ATTENZIONE …