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Le coliti non IBDLe coliti non IBD

Dott.ssa Ilaria ArenaGastroenterologia Ospedale di Rho

Rho, 22 Settembre 2007

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Le coliti nonLe coliti non--IBDIBD

l Colite collagena/linfocitical Coliti infettive- Batteriche- Virali- Amebica- Tubercolarel Colite pseudomembranosal Coliti ischemichel Colite da farmacil Coliti in corso di vasculitil Colite/proctite da raggi

l Colite associata ai diverticolil Colite da diversionel Colite cistica profondal Colite fibrosantel Colite in corso di malattia daemboli di colesterolol Colite eosinofilal Enterocolite necrotizzantel Enterocolite associata aHirschprungl …

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Coliti microscopicheColiti microscopiche

l Colite collagenosical Colite linfocitica

Elemento comune: non anomalie macroscopicheall’endoscopia, presenza di alterazioni istopatologichedi tipo microscopico.

Epidemiologia:• 9.5 casi/100 pz con diarrea acquosa ed endoscopia negativa -incidenza 4-6 casi/100000 abitanti, prevalenza 4-5% popolazionegenerale• età media 50-70 a• colite collagenosica più frequente in sex femminile,• colite linfocitica uguale prevalenza nei 2 sessi

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Coliti microscopicheColiti microscopiche--EziologiaEziologia

l Disordini infiammatori indotti da rispostaimmune a livello epiteliale verso elementidietetici o batterici intraluminali.

l 12% pz con colite microscopica ha storiafamiliare di IBD,malattia celiaca.

l Associazione patologie autoimmuni: disordinitiroidei, malattia celiaca, diabete mellito.

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Coliti microscopiche: EziologiaColiti microscopiche: Eziologia

l Incrementatai livelli di Ossido nitricol Malassorbimento acidi biliaril Farmaci: ASA, lansoprazolo, ranitidina,

sertralina,ticlopidina, carbamazepina,paroxetina, simvastatina, madopar, lisinopril,FANS -> Danno FANS indotto-> incrementopermeabilità mucosa colon -> ag intraluminaliraggiungono lamina e stimolano processoinfiammatorio

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Coliti microscopiche: DiagnosiColiti microscopiche: Diagnosi

l Clinica– Diarrea acquosa, non infettiva, attenuata da digiuno, di

lunga durata, decorso fluttuante.l Da secrezione netta di fluidi a interno colon da parte di

cripte normali e ridotto assorbimento degli stessi xepitelio danneggiato

l Malassorbimento sali biliari ed acidi grassi– Addominalgie crampiformi diffuse.– Esame obiettivo negativo.– DgDg differenziale con IBS.differenziale con IBS.

l Laboratorio– non alterazioni biochimiche– Incremento VES ed eosinofilia– Alterazione complementemia, immunoglubuline e pAnca– Elevati leucociti fecali (55%)

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Coliti microscopicheColiti microscopiche

l Dg su esame istologico biopsie colorettali:– Colite diffusa + infiltrato linfocitario epitelio

di superficie e lamina propria– Danno epiteliale con stratificazione e

distacco dello stesso epitelio– Banda di collagene sub epiteliale in colite

collagenosica– Alterazioni più frequenti in colon destro e

trasverso, anche assenti nel retto

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Colite microscopica quadro endoscopicoColite microscopica quadro endoscopiconormalenormale

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Coliti microscopiche: TerapiaColiti microscopiche: Terapia

Chirurgia (ileostomia da diversione o colectomia)

Se non risoluz sintomi

Terapia immunosoppressiva (metotrexate-azatioprina)

Se non risoluz sintomi

Escludere malattia piccolo intestino e steatorrea

Se non risoluz sintomi

Aggiungere steroidi (prednisone 20-40 mg/die; budesonide 9 mg/die)

Se non risoluz sintomi

5 ASA (1.2 gr-1.6 gr x3/die)+ farmaci attivi su motilità x 2 mesi

Se non risoluz sintomi

Subsalicilato di bismuto: 8 cp da 262 mg/die per 8-12 sett

Stop secretagoghi e FANS. Controllo funz tiroide

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ColiteColite pseudomembranosapseudomembranosa

l Colite pseudomembranosa-> prima rara,negli ultimi decenni frequente complicanza diterapie antibiotiche.

l C. difficile:batterio anaerobico, gram pos,sporigeno,produttore di tossine.

l Incidenza di diarrea da C.difficile 0.7:1000dimissioni ospedaliere, tasso di infezione 0.1-30:1000 pz in contesti non epidemici

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ColiteColite PseudomembranosaPseudomembranosaAntibioticiAntibiotici predisponentipredisponenti

Fluorchinolonici

BacitracinaTrimethoprim

VancomicinaCloramfenicoloClindamicina

MetronidazoloMacrolidiCefalosporine

Aminoglicosidi x viaparenterale

TetraciclineAmpicillina/amoxicillina

Associazione rarao assente

Associazionemeno frequente

Associazione frequente

Fattori di rischio: Età avanzata, comorbidità, sondino N-G/procedure endoscopicheTp antisecretiva, degenza in unità di terapia intensiva, chemioterapici antineoplasticiimmunodepressione, methotrexate.

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ColiteColite PseudomembranosaPseudomembranosa-- ClinicaClinica

– Carrier asintomatico (10-16%pz sottoposti ad antibioticoterapia in terapia intensiva)

– Diarrea lieve-moderata -> breve incubazione:< di 7 ggl Acquosa, talvolta mucorrea, rara ematochezia, talvolta

febbre ed addominalgie crampiformi. Rare manifestazextradigestive

– Malattia severa à fino a megacolon tossico e perforazioneintestinalel Minima/ assente diarreal Dilatazione colon/megacolon tossicol Iperpiressial Distensione addominale/addominalgie crampiformil Leucocitosi polimorfonucleata-ipoalbuminemia-squilibri

elettrolitici

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ColiteColite PseudomembranosaPseudomembranosa

l Diagnosi– Ricerca tossina C difficile su feci– Pancolonscopia -> perché non sufficiente

rettosigmoidoscopia: 20% pseudomembraneassenti retto-sigmal Pseudomembrane-> placche gialle o grigie o

bianche di 2-5 mm, tendenza a coalescerericoprendo superfici più ampie.

l Eritemal Edemal Frabilità mucosal Erosioni/ulcerazioni

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ColiteColite pseudomembranosapseudomembranosa

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ColiteColite PseudomembranosaPseudomembranosa

l Terapia– Carrier asintomatico à no terapia– Sospendere tp antibiotica causale se possibile– Terapia di supporto– Accertarsi di diagnosi– Se sintomi severi o persistenti tp antibiotica

l Metronidazolo 250-500 mg 2-4 v/die per os x 10-14 ggl Vancomicina 125-500 mg 4 v/die per os x 10-14 gg se

– Diarrea non migliora con metronidazolo– Non tollerato metronidazolo– Gravidanza o età < 10 a– Diarrea e colite severa

– Se non tollerata tp x os: metronidazolo 500 mg ev ogni 6 h

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ColiteColite ischemicaischemica -- DefinizioneDefinizione

• Insulto ischemico limitato al colon, secondario ad undeficit di perfusione per una alterazione delmicrocircolo o per cause sistemiche, nella maggiorparte dei casi NON correlato ad una occlusione diuna vaso mesenterico principale

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EpidemiologiaEpidemiologial 0.26% diagnosi colonscopiche in pazienti sottoposti ad esami per sintomi GIl 0.05% ricoveri ospedalieril Incidenza popolazione generale: da 4.5 a 44 casi : 100000 persone anno

(2.57-6.86)3.39IBS

(1.27-1.72)1.48SessoFemmina

(0.06-0.15)(0.14-0.23)(0.38-0.56)(1.34-2.0)(2.67-5.1)(1.23-5.0)

0.180.46

Riferimento1.643.692.49

Età30-3940-4950-5960-6970-79> 80

95% CIRR

Cole, Am J Gastroenterol 2004

COPD: rischio relativo 2.62 (95% CI 1.72-3.97)Davis KJ et al. , Aliment Pharmacol Ther 2004

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ColiteColite ischemicaischemica: associazioni: associazioni ““classicheclassiche””

l Vasculiti ed immunopatologie sistemichel Emodialisil Emopatie (anemia a cellule falciformi)l Uso sostanze illecite (cocaina)l Stress fisici intensi (ultramaratoneti)l Voli aerei prolungatil Fattori di rischio trombotici

l Shock, ipotensionel Chirurgia vascolarel Ostruzione colical Farmaci

+ 80 % IDIOPATICHE

ColiteColite ischemicaischemica: associazioni: associazioni ““inusualiinusuali””

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ColiteColite ischemicaischemica e farmacie farmaci

3Riduzione perfusione colicaDiuretici

1SconosciutoCiclosporina

> 30Riduzione perfusione colica (ipertonicità da sorbitolo)kayexalate

8Ridotta perfusione colicaLassativi iperosmotici

3Ridotta sintesi locale PG vasodilatatriciAzione protrombotica (?)

COXCOX--22 selettiviselettivi

~ 30Diretto (vasocostrizione)Triptani

>20SconosciutoAntiblastici (taxani)

NumerosiAzione protromboticaEstroprogestiniciEstroprogestinici

numerosiDiretto (vasocostrizione)Digitale (dose tossica)

5Sconosciutoα-interferon

NumerosiRidotta sintesi locale PG vasodilatatriciFANSFANS

3Stasi fecale, aumento pressione luminaleAntidepressivi tricicliciAntidepressivi triciclici

numerosiStasi fecale, aumento pressione luminaleAlosetron

4Diretto (vasocostrizione)AmfetaminiciAmfetaminici

~ 30Diretto (vasocostrizione)CocainaCocaina

6Diretto (vasocostrizione)Pseudoefredina

2Diretto (vasocostrizione)Vasopressina

19Diretto (vasocostrizione)ErgotaminaNo. casi descrittiMeccanismo patogenetico proposto

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Dolore addominale (80%)DiarreaEmatochezia (+12-24 h)

Distensione addominaleLeucocitosi neutrofila (60-80%); ­PCR

Risoluzione spontanea (24-72h)

USUALE

Presentazione clinicaPresentazione clinica

Addome acutoShockSepsi

Acidosi metabolica

INUSUALE

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Evoluzione clinicaEvoluzione clinica

90-95%: Non Gangrenosa

80-90% Autolimitantesi

10-20% Cronica

- stenosi

- colite cronica segmentaria (sintomi IBD-like, protidodispersione)

5-10%: Gangrenosa

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PrognosiPrognosiMORTALITA’

Non gangrenosa: <2-5 %

Gangrenosa: 50-75 % (chirurgia)

Gruppi a prognosi più sfavorevole:

INCIDENZA CI MORTALITA’

Chirurgia aorto iliaca: 1-7% variabile; fino 30%

By-pass aorto polmonare: 0.2 80%

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Lesioni endoscopicheLesioni endoscopiche

Risoluzione quadro acuto endoscopicoentro 2-4 sett.

QUADRO USUALE90% casi lesione isolatacolon sinistroLesioni segmentarieEritema mucosaErosioniAfte ed ulcere + necrosiColite IBD-like

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Frequenza sintomi gastrointestinali

PAN 30-70 %

Porpora di Henoch Schönlein 60 %

Arterite di Churg Strauss 50 %

Granulomatosi di Wegener 50 %

Poliarterite microscopica 50 %

Vasculite crioglobulinemica 30 %

Frequenza interessamento colico

?Interessamento asintomatico

Segnalazioni aneddotiche

VasculitiVasculiti e colone colon

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l Forme asintomatichel Danno ischemico acuto (dolore, ematochezia,

diarrea)l Danno ischemico cronico (stenosi,

protidodispersione)l Forme complicate (megacolon tossico,

perforazione)

l Colite acuta IBD-like

l Istologia su biopsie endoscopiche spesso nondirimente (lesioni sottomucose)

Manifestazioni cliniche gastrointestinaliManifestazioni cliniche gastrointestinali

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Diarrea e/o colite da farmaciDiarrea e/o colite da farmaci

Colite collagenosica elinfocitica

Antibatterici, antineoplastici,carbamazepina, ciclosporina, FANS, ferro,levodopa, ranitidina, salid’oro, simvastatina,ticlopidina

Colite psudomembranosa eproliferazione microbica

Antibatterici, antineoplastici,immunosoppressori

Da malassorbimentoAminoglicosidi, biguanidi,colestiramina,colchicina, metldopa,bacitracina,tetracicline,orlistat,polimixina

essudativaAntibatterici, antineoplastici, FANS,simvastatina, ticlopidina,

Alterata motilitàCisapride, colchicina, eritromicina, ormonitiroidei, ticlopidina

secretoriaAntibatterici,antineoplastici, biguanidi,calcitonina, colchicina, FANS, glicosidicardioattivi, misoprostolo, Sali d’oro,ticlopidina

Definiz di diarreaFarmaco