22 Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2018;X:22-28; doi: 10.19186/ggenp_2018.005

La diagnosi differenziale dell’anatomo patologo nelle colitiThe histopathological differential diagnosis of colitis

Vincenzo Villanacci (foto)Valentina Crisafulli

Istituto di Anatomia Patologica Spedali Civili Brescia

Key wordsColitis • Ulcerative colitis • Crohn’s

disease • Inflammation

AbstractHistological evaluation is still today one of the key moments for the diagnosis of Crohn’s dis-ease and Ulcerative Colitis, as well as differ-ential diagnosis with other forms of colitis. The purpose of this brief discussion is to provide simple, easily reproducible crite-ria to make possible to understand to pedi-atrics what are the diagnostic procedures and the basic elements to make a diagnosis as much as possible certain and definitive. It is important to keep in mind that a correct di-agnosis is always the result of a team work be-tween different specialists of which the gastro-enterologist is the coordination element.

Indirizzo per la corrispondenza

Vincenzo VillanacciAnatomia Patologica, Spedali Civili Brescia piazzale Spedali Civili 1, 25123 Brescia E-mail: villanac@alice.it

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BARBARA BIZZARRI

Il corretto campionamentoLa diagnosi iniziale di colite, fatta eccezione per i casi di colite fulminante o di megacolon tossico, in cui l’e-same istologico è compiuto su pezzi operatori, viene effettuata su materiale bioptico, ossia su frammenti di mucosa colica o intestinale che vengono prelevati nel corso dell’esame endoscopico; è importante che il patologo conosca tutti i dati clinici relativi al pazien-te: durata e tipo dei sintomi, estensione delle lesioni all’esame endoscopico, eventuali esami radiologici e/o ecografici effettuati e, soprattutto, l’opinione del gastroenterologo e dell’endoscopista; in questo senso è consigliabile fornire al clinico e all’endoscopista una scheda correttamente compilata che comprenda tutti i dati sopra menzionati, da associare sempre al mate-riale bioptico (Fig. 1). Altro elemento importante è un adeguato campiona-mento dei tratti esplorati in modo da fornire il maggior numero di biopsie possibili da esaminare, compatibil-mente con le condizioni del paziente e dello stato dei segmenti esaminati. In tal senso è ottimale effettuare almeno una o due biopsie di ciascuno dei seguenti tratti: retto, sigma, colon discendente, colon trasverso e colon ascendente oltre a prelievi dell’ileo termina-le 1, 2.Queste biopsie devono sempre essere correttamente orientate in modo da permettere una precisa localiz-zazione sia della sede del prelievo bioptico, sia delle differenti strutture anatomiche che compongono la pa-rete intestinale.L’orientamento delle biopsie su filtri millipore di ace-tato di cellulosa rappresenta, nella nostra esperienza, mutuata da quella dell’Ospedale St. Mark di Londra, il mezzo più utile e facile da utilizzare.Sul filtro le biopsie devono essere disposte lungo una precisa linea retta. Questa metodica permette al tecnico di anatomia pa-tologica di includere le biopsie nel loro insieme, senza necessità di toccarle, disponendo di un preciso punto di repere per l’inclusione stessa. Il “vetrino” è costituito da una sottile sezione del cam-pione istologico iniziale, colorata e montata su un sup-

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porto vitreo che verrà esaminato al microscopio ottico. La routina-ria colorazione in ematossilina ed eosina è sufficiente per permette-re ad un patologo esperto di for-mulare una diagnosi di certezza.

Diagnosi differenziale fra mucosa normale e mucosa patologicaDi fronte ad un preparato istologi-co il patologo deve porsi e deve saper rispondere alle seguenti do-mande:• La mucosa ha un aspetto nor-

male o patologico?• In caso di patologia, si tratta

di una malattia infiammatoria cronica (IBD), oppure di un’al-tra forma di colite?

• Se è una malattia infiammato-ria cronica, è una malattia di Crohn (CD) o una Colite Ulce-rosa (UC)?

Per quanto riguarda il primo punto il patologo deve sempre esamina-re quattro parametri fondamenta-li 1-3:

• architettura della mucosa;• cellularità della lamina propria; • infiltrazione di elementi infiam-

matori nella lamina propria ed eventualmente nelle ghiandole;

• anormalità dell’epitelio.In una mucosa normale gli elemen-ti ghiandolari sono perfettamente paralleli tra loro, occupano l’intero spessore della mucosa giungen-do a contatto con la “muscolaris mucosae” ed hanno un corredo di cellule producenti muco che riveste l’intera ghiandola. Nella lamina propria si possono trova-re plasmacellule, linfociti, occa-sionali granulociti eosinofili ma non granulociti neutrofili. Se que-sti elementi sono alterati in vario modo ci troviamo di fronte ad una condizione patologica: si tratta di definire quale ne sia la natura.Per questo secondo aspetto occorre considerare molteplici forme di coli-te non IBD che molto semplicemen-te possono essere così riassunte:• coliti infettive (comprendenti

anche le forme parassitarie);• coliti ischemiche;• coliti pseudo-membranose; • coliti rare.

Diagnosi differenziale fra coliti IBD e coliti NON-IBDLe coliti a genesi infettiva rappre-sentano, anche in età pediatrica, un importante capitolo della pato-logia gastroenterica 1. I criteri iniziali per discriminare fra le due condizioni sono clinici e di laboratorio: durata della diarrea ed esame colturale delle feci. Nei pazienti con esame colturale ne-gativo e una diarrea persistente da più di due settimane deve es-sere considerata la possibilità di una IBD 1.Alcuni dei più comuni patogeni implicati nella patogenesi infet-tiva sono: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Esche-richia Coli, Clostridium difficile e, più raramente, Amoeba e Myco-bacterium tuberculosis. La sensi-bilità dell’esame colturale durante la diarrea acuta è molto variabile, dal 40% all’80% 1, 4.Alcuni agenti infettivi (Clostridium difficile e Citomegalovirus) posso-no determinare l’esacerbazione di una sottostante colite IBD. Anche se normalmente la presen-tazione clinica, i dati anamnestici e l’esame colturale sono sufficienti per arrivare ad una diagnosi, può accadere che si renda necessaria l’esecuzione di una colonscopia con biopsie.In tal caso gli elementi morfologi-ci che permettono al patologo di porre una diagnosi di colite infetti-va sono i seguenti 4:• normale architettura degli ele-

menti ghiandolari;• aumento della cellularità della

lamina propria;• infiltrazione di granulociti po-

limorfonucleati neutrofili nelle fasi iniziali;

• deplezione dell’attività mucipa-ra degli elementi ghiandolari;

• infiammazione discontinua e focale criptite, ossia aggres-sione degli elementi ghiando-

Figura 1.A) Scheda da compilare comprendente i dati clinici, il numero e la sede delle biopsie effettuate: B) Filtri di acetato di cellulosa su supporto).

V. Villanacci, V. Crisafulli

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lari da parte degli elementi in-fiammatori.

Le caratteristiche istologiche che si osservano esclusivamente nelle IBD e non nelle coliti infettive acu-te sono le seguenti 1-3: • distorsione architetturale delle

cripte;• plasmocitosi basale (presenza

di almeno 3 plasmacellule alla base o intorno agli elementi ghiandolari);

• metaplasia a cellule di Paneth

a livello del colon sinistro (le cellule di Paneth in condizioni fisiologiche si riscontrano sola-mente nel colon destro) (Fig. 2).

In ambito pediatrico, a differenza dell’adulto, va detto che queste ultime caratteristiche possono non essere ancora visibili nelle forme precoci di IBD in una signi-ficativa minoranza di piccoli pa-zienti (10-34%) 5, 6. Ciò può essere spiegato con di-verse ipotesi: i sintomi nel bam-

bino divengono conclamati in epoche molto più precoci della malattia oppure nel bambino le modificazioni croniche si instau-rano più lentamente che nell’adul-to 5, 6. Va ricordato che in alcuni casi, ad esempio nelle coliti amebiche da Schistosoma, Strongiloides Stercoralis e Brachispira Aalborgi nonché in quelle da virus (Citome-galovirus e Adenovirus), i micror-ganismi o i loro effetti citopatici specifici possono essere ricono-sciuti all’esame istologico da par-te di un patologo con sufficiente esperienza.La colite pseudomembranosa è generalmente legata all’impiego di antibiotici che determinano la prevalenza del Clostridium diffi-cile, la cui tossina è patogena; in questo caso l’esame istologico è determinante in quanto l’aspetto classico è rappresentato da un accumulo di fibrina e granulociti eosinofili, inizialmente sulla su-perficie della mucosa, a formare le classiche pseudo-membrane (Tipo I), successivamente negli elementi ghiandolari che si dilata-no e assottigliano con aree di ne-crosi (Tipo II) e infine una necrosi diffusa, talvolta indistinguibile dal-la necrosi ischemica (Tipo III).

Diagnosi differenziale fra coliti IBD e coliti ischemicheLe coliti Ischemiche sono condi-zioni legate ad un arresto totale o parziale del flusso ematico a livel-lo colico per le ragioni più svariate (aterosclerosi negli adulti, embo-lie, cause meccaniche, soprat-tutto danno da farmaci). Indipen-dentemente dalla causa, in tutte queste forme, l’elemento morfolo-gico che permette la diagnosi è il riscontro di necrosi coagulativa ed eventualmente di trombosi delle strutture vascolari.

Figura 2.A-B: Colite ulcerosa in fase attiva con gli ascessi criptici. C: Plasmacellule in posizione basale frammiste ad eosinofili D: Malattia di Crohn settorialità della componente infiammatoria a sinistra zona infiammata a destra zona non in-fiammata. E: infiltrazione di elementi infiammatori nell’epitelio superficiale di un villo dell’ultima ansa intestinale. F: Granuloma.

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A queste forme “classiche” si pos-sono aggiungere forme particolari che si citano per completezza: la colite collagena, la colite linfociti-ca, la colite correlata a diverticoli, per altro poco frequenti, se non assenti, in ambito pediatrico.

Coliti IBD: diagnosi differenziale fra Colite Ulcerosa e Malattia di CrohnÈ importante ricordare che un sup-porto alla diagnosi istologica è forni-to, in questa fase, dalla valutazione macroscopica eseguita dall’endo-scopista (es. se la mucosa è inte-ressata in modo continuo oppure in modo discontinuo, l’eventuale pre-senza di ulcere ampie e confluenti nella Colite Ulcerosa (UC) e sottili, a colpo d’unghia nel Malattia di Crohn (CD), il coinvolgimento del retto e l’estensione all’ileo terminale).

Le alterazioni istologiche tipiche delle coliti IBD sono in gran parte sovrapponibili nelle due entità (CD e UC) e sono riscontrabili in modo variabile a seconda della durata e del grado di attività della malattia; le coliti IBD sono infatti soggette a flut-tuazioni nel loro decorso anche in soggetti che non stanno assumen-do terapia, (es. prima diagnosi) 1.• modificazioni croniche: distor-

sione architetturale degli ele-menti ghiandolari, deplezione dell’attività mucipara, diffusa diminuzione della densità nu-merica delle ghiandole stesse, plasmocitosi basale, aspetto “villoso” ossia irregolare talora con erosioni o ulcere della su-perfice epiteliale;

• modificazioni acute: criptite e ascessi criptici con densa e diffusa infiltrazione di granulo-citi neutrofili della lamina pro-pria.

Le caratteristiche istologiche che permettono di distinguere fra UC e CD sono illustrate nella Tabella I.In sintesi, l’infiammazione tipica della UC è limitata alla mucosa colica fino al retto e la interessa in modo continuo. La CD, diver-samente, può interessare qualsi-asi tratto dell’apparato digerente ma in genere risparmia il retto; l’infiammazione è tipicamente di-scontinua, non si limita alla mu-cosa ma può essere transmurale, determinando complicanze come stenosi e fistole. I granulomi sono caratteristici della CD, essendo assenti nella UC; attenzione a pseudo-granulomi derivanti da rottura di ascessi criptici non da considerare come espressione di CD in UC.In caso di riscontro di granulomi epitelioidei in quadri di colite IBD dubbia va sempre eseguita la co-lorazione istochimica di Ziehl-Niel-

Tabella I. Caratteristiche istologiche utili nella diagnosi differenziale fra UC/CD (da North American Society for Pediatric Gastroen-terology, Hepatology, and Nutrition, et al. 2007 1, mod.).

Lesioni tipiche Meno comuni Incompatibile

UC Colite cronica o attiva (distor-sione della architettura delle cripte, plasmocitosi basale)

Infiammazione profonda o transmurale (nella colite fulminante)Infiammazione non continua a livello dell’appendice o del cecoCaratteristiche assenti o lievi se nella malattia in fase iniziale“Backwash” ileiteDuodenite o gastrite non tipica di CDInfiammazione limitata alla mucosa

Granulomi (non dovuti a rottura di ascessi criptici)Conivolgimento ileale o dell’intestino tenue diverso da “backwash” ileiteAggregati linfoidi transmuraliInfiammazione granulomatosa perianale senza tags

CD Ileite o colite cronica o attiva (aspetti colici simili a quelli della UC ma solitamente “a salto”) - aspetti dell’ileo inclusive di ileite attiva, distor-sione delle cripte, metaplasia pilorica)Granulomi (non pericriptici)Infiammazione discontinua intervallate a aree di mucosa sanaUlcerazioni, stenosi e fistole

Nessuno

V. Villanacci, V. Crisafulli

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sen per escludere una tubercolosi o una micobatteriosi atipica 2.Nei pazienti con Colite Ulcerosa, in particolar modo riferendoci alla popolazione pediatrica, possono essere presenti alcune caratteri-stiche “non classiche” che pos-sono creare problemi di diagnosi differenziale con la CD 5, 6:• backwash ileitis (infiammazio-

ne della mucosa ileale in pa-zienti con Pancolite Ulcerosa);

• infiammazione periappendico-lare;

• patchiness (segmentarietà, presenza di normale mucosa colica fra 2 zone malate);

• rectal sparing (risparmio della mucosa rettale in pazienti con Colite Ulcerosa).

Backwash ileitisL’infiammazione riscontrata a li-vello ileale in pazienti con UC venne inizialmente denominata backwash ileitis ipotizzando un’e-ziologia da reflusso di contenuto colico a livello ileale.Successivi studi esclusero questa possibilità ma il termine rimase ad indicare la presenza di infiamma-zione nei 10 cm di ileo prossimali alla valvola ileo-cecale che si ri-scontra pressoché esclusivamen-te in una percentuale minore di pazienti affetti da UC interessante l’intero colon (pancolite) 7, 8.La condizione si differenzia dall’in-teressamento ileale della CD per alcune caratteristiche:• non vi sono ulcerazioni e ste-

nosi della valvola ileo-cecale né ulcere e aspetto “cobble-stoning” del’ileo, (caratteristi-che endoscopiche);

• l’aspetto istologico mostra atrofia dei villi, lieve infiltrato infiammatorio misto della lami-na propria con possibili spar-si ascessi criptici in assenza di distorsione delle cripte e di granulomi.

Infiammazione peri-appendicolareIn una quota variabile di pazienti affetti da UC non estesa fino al cieco è possibile il riscontro di in-fiammazione periappendicolare, (generalmente focale criptite), pur in presenza di rimanente mucosa colica prossimale normale.Questa caratteristica non deve essere erroneamente considerata come interessamento segmentario del colon tipico della CD; pertanto non deve mettere in discussione una fondata diagnosi di Colite 1.

Risparmio rettale e segmentarietà del processo flogisticoApparentemente in contrasto con la definizione di UC, che la vorreb-be come un processo infiammato-rio continuo che interessa il colon a partire dal retto, alcuni pazienti con caratteristiche istologiche suggestive per colite mostrano un grado di infiammazione più lieve, non assente, nel retto rispetto ai rimanenti tratti. Analogamente, alcuni pazienti presentano biopsie con mucosa normale o solo lievemente altera-ta, alternate a tratti patologici. Diversi studi suggeriscono che il relativo risparmio rettale e la seg-mentarietà del processo infiam-matorio siano osservabili nelle coliti infettive acute, nei bambini all’esordio, (prima diagnosi, non trattati) e negli adulti durante trat-tamento farmacologico 5, 6.

Colite indeterminataLa “colite indeterminata” è un ter-mine che viene utilizzato di fre-quente in ambito pediatrico 1, nel caso in cui non si riesca a definire se ci si trovi davanti ad una CD o ad una UC.

Originariamente il termine fu for-mulato su pezzi operatori di co-lectomie effettuate per coliti fulmi-nanti e complicazioni, nelle quali le alterazioni patologiche erano tali da non rendere possibile una dia-gnosi differenziale. Successiva-mente venne applicato anche su materiale bioptico in quei casi di IBD limitata al colon con caratte-ristiche dubbie. Attualmente, una diagnosi di “colite indeterminata” è possibile se un paziente ha una malattia limitata al colon, in pre-senza delle seguenti caratteristi-che 1:• retto endoscopicamente ed

istologicamente indenne;• Ileite lieve con caratteristiche

atipiche per backwash, es. afte;

• ileite microscopica in pazienti con malattia limitata al colon sinistro;

• pancolite con patologia anale;• colite con ritardo di crescita.In caso di dubbio diagnostico tra CD e UC la diagnosi di “colite in-determinata” non è da conside-rarsi definitiva, bensì è preferibi-le utilizzare il termine di IBD che necessiterà di ulteriori indagini e follow-up per potere giungere ad una diagnosi definitiva di certez-za 9. A corollario di questo paragrafo sono da considerare le emergenti forme di enterocoliti autoimmu-ni 10 e/o colopatie apoptotiche e/o GVHD-like, cioè forme di coliti che presentano elementi morfologici sovrapponibili a quelli che si ri-scontrano nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo e che su-biscono forme di rigetto a livello cutaneo, gastroenterico e deno-minate Graft Versus Host Disease. Queste condizioni vedono nella loro genesi elementi autoimmuni-tari o iatrogeni e le caratteristiche morfologiche sono:• atrofia degli elementi ghiando-

lari;• marcata iperplasia delle cripte;

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• presenza di corpi apoptotici nelle strutture ghiandolari;

• infiammazione nella lamina propria (Fig. 3).

In sintesi, la diagnosi dipende dall’in-sieme di opinioni cliniche, aspetti ra-diologici ed endoscopici, nonché di dati di laboratorio (ricordiamo i dati relativi ad ANCA ed ASCA), ma so-prattutto dall’esame istologico di multiple biopsie coliche e, nel caso del Crohn, anche della mucosa dell’ileo terminale. Molto importante, per questi ultimi aspetti, la visione dei preparati istologici da parte di un patologo esperto.

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• Durante l’endoscopia di un bambino con sospetta IBD, è consigliata l’esecuzione di biopsie multiple, correttamen-te orientate su filtri di acetato di cellulosa, dell’ileo terminale e di ogni segmento colico (ceco, colon ascendente, trasverso,discendente, sigma, retto) con un minimo di due biopsie per segmento.

• Caratteristiche istologiche tipiche delle IBD ma non delle coliti infettive autolimitantesi, sono distorsione della archi-tettura delle cripte e linfoplasmocitosi basale. Queste caratteristiche possono non necessariamente essere viste nella fase iniziale delle IBD nei bambini.

• Le seguenti caratteristiche istologiche devono essere presenti per una diagnosi istologica definitive di IBD: 1) attività: criptite, ascessi criptici. 2) cronicità: deplezione mucipara, distorsione delle cripte, atrofia delle cripte, plasmocitosi basale, trasformazione villosa della superficie mucosale.

• ‘‘Patchy colite’’ e ‘‘relativo risparmio del retto’’ sono frequenti in bambini con UC alla diagnosi, o in coliti in terapia.

Figura 3. Enterocoliti autoimmuni: A-B) colon marcata atrofia e iperplasia degli elementi ghiandolari. C-D) Corpi apoptotici nelle strutture ghiandolari (frecce). E-F) Cito-megalovirus (frecce). E) Ematossilina-Eosina F colorazione immunoistochimica.

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