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Follow up nel post IMA: il ruolo dell’attività fisica

Rho, 27 settembre 2012Dr Michela Palvarini

U.O.S.D. Cardiologia RiabilitativaPresidio di Passirana

Attività fisica nel paziente ad alto rischio cardiovascolare

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Nel 1912 James B.Herrick descrisse per primo in un casereport il legame tra trombosi coronarica e infarto miocardicoda allora il riposo a letto prolungato ha rappresentato laprima tappa per la riabilitazione dei pazienti nel periodopost-infartuale; essi venivano inoltre invitati a limitarel’attività fisica indefinitamente.

Dal punto di vista fisiopatologico si riteneva infatti chel’ipossia da sforzo potesse determinare la formazione dianeurisma ventricolare, rottura di cuore, aritmie maligne,recidiva di infarto o morte improvvisa.

2U.O.S.D. Cardiologia Riabilitativa Passirana

ATTIVITA’FISICA E INFARTO

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1937, Lewis: 8 settimane di riposo a letto1945, White: 4 settimane 1951, Levine e Lown dimostrarono che il riposo a letto prolungato dopo infarto rallentava il recupero funzionale e contribuiva ad aumentare le complicanze e proposero la “teoria della sedia”che sosteneva il ruolo benefico di una limitata attività fisica dopo infarto.

3U.O.S.D. CardiologiaRiabilitativa Passirana

ATTIVITA’FISICA E INFARTO

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Dal 1970 in poi si afferma il concetto di “mobilizzazione precoce” comeelemento chiave della riabilitazione cardiologica nel paziente infartuato,con lo scopo di ottenere il reinserimento del paziente nella vitaquotidiano dopo la dimissione.

I primi sforzi, che miravano ad una progressiva ripresa dell’attivitàfisica, sono poi confluiti in programmi riabilitativi veri e propri.

Nel 2007 si arrivò ad affermare che il rischio relativo di coronaropatiacorrelabile all’inattività fisica aumenta dell’1,5-2,4% ed è paragonabile aquello indotto dall’ipertensione arteriosa, dall’ipercolesterolemia e dalfumo di sigaretta.American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation,guidelines, 2007


EVOLUZIONE DELLA RIABILITAZIONE CADIOLOGICA

Barabino & PartnersINDICAZIONI ALL’ATTIVITA’ FISICA


Secondo le LG EUROPEE per la prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica (2012)

I pazienti con precedente infarto miocardico, By pass aorto coronarico, PCI, angina stabile e scompenso cronico stabile dovrebbero sottoporsi a un allenamento fisico aerobico di intensità da moderata a vigorosa per 3 o più volte la settimana e per 30’ minuti a seduta.

I pazienti sedentari dovrebbero essere fortemente incoraggiati a cominciare una programma di esercizio di intensità leggera dopo un’adeguata stratificazione del rischio in relazione all’esercizio.INDICAZIONE DI CLASSE I, livello A ,grado forte

EHJ 2012:33;1636-1701

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1) Può essere :-Costante nel tempo (attività aerobiotiche prolungate come camminata,

ciclismo, maratona)-Intermittente (giochi con la palla, tennis, calcio)

2) Dipende dalla intensità dello sforzo, a sua volta proporzionale alle richieste metaboliche dei muscoli impegnati. (unità di misura il MET)

1 MET è pari all’ossigeno consumato per le funzioni basali dei vari organi da un uomo in condizioni di riposo (3.5ml 02/Kg/m) .


L’impegno cardiocircolatorio durante lo sforzo fisico

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SFORZO LIEVE 3 METs Camminare o nuotare

normalmente

SFORZO MODERATO

3-6 METs Camminare velocemente o

in salita

SFORZO ELEVATO

> 6 METs Correre

VO2 21/ml/Kg/m

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ATTIVITA’ DINAMICHE o AEROBICHEGesto tecnico ciclico, forza muscolare non elevataSe di intensità lieve-moderata: lipidiSe di intensità elevata: carboidrati (Glicogeno)Aumento della fc proporzionale all’intensità dello sforzoVasodilatazione periferica con modesto o nessun aumento

della PAIl miocardio aumenta il suo consumo di O2 in propozione

all’aumento della portata cardiaca.Possono essere dosate su parametri semplici (FC)

Possono anche essere di elevata intensità ( e come tali da evitare per la pratica a fini terapeutici.)

Classificazione ATTIVITA’ FISICHE E SPORTIVE

Zeppilli P., e altri

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ATTIVITA’ STATICHE o DI POTENZA, ANAEROBICHE

I muscoli utilizzano la fosfocreatina e solo in parte i carboidrati, attraverso la glicolisi anaerobia, con produzione di acido lattico.Importante aumento di PA media per aumento della resistenza vascolare perifericaPotenzialmente pericolosa per ipertesi e patologie dell’aorta.

Classificazione ATTIVITA’ FISICHE E SPORTIVE

Zeppilli P., e altri

- Da 5 a 20 piani di scale/giorno invece dell’ascensorein soggetti giovani sani per tre mesi

- Riduzione del BMI, massa grassa, del LDL_C, circonferenza addominale, PA,>tolleranza allo sforzo…

Benefici dell’esercizio fisico

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Salire le scale rappresenta uno sforzo fisico di intensità vigorosa che raggiunge un consumo di ossigeno circa dell’80% dei valori massimali in una popolazione giovane corrispondente a 10 metabolico-equivalenti (METS) di energia impegnata


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1)Riduce l’ansia derivata dalla malattia potenzialmente mortale 2)Riduce del 26% la mortalità nei paziente con CAD *

a)Migliora la funzione endotelialeb)riduce il rischio trombogenicoc)Favorisce la formazione di collateralid)Riduce la progressione della lesione coronarica

3) Migliora la capacità di esercizio e la fitness cardio circolatoria


*Taylor RS e al. Am J Med 2004;116:682-692

ESC Guidelines for management of acute myocardial infarction in ST elevation2012


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Barabino & PartnersExercise training intervention after coronary angioplasty:

the ETICA trial


Copyright © The American College of Cardiology.

J Am Coll Cardiol. 2001;37(7):1891-1900 All rights reserved.

Attività fisica

-3 volte la settimana,

-submassimale, <60% di picco di Vo2

-per tre mesi

Risultati

Tolleranza allo sforzo :+26%

Qualità della vita: + 27%

Riduzione della stenosi residua -30%

Riduzione a tre anni

degli eventi cardiaci

32% vs 12% e delle riospedalizzazioni ( 18% vs 40%)

Barabino & PartnersExercise training intervention after coronary angioplasty:

the ETICA trial


Copyright © The American College of Cardiology.

J Am Coll Cardiol. 2001;37(7):1891-1900 All rights reserved.

Attività fisica

-3 volte la settimana,

-submassimale, <60% di picco di Vo2

-per tre mesi

Risultati

Tolleranza allo sforzo :+26%

Qualità della vita: + 27%

Riduzione della stenosi residua -30%

Riduzione a tre anni

degli eventi cardiaci 32% vs 12%

e delle riospedalizzazioni

( 18% vs 40%)

Barabino & PartnersPALESTRA RIABILITATIVA

Training fisico:

Intensitàfrequenzaduratamodalità

Barabino & PartnersPrescrizione dell’esercizio

Allenamento al cicloergometro permette:• Esercitarsi con carichi di lavoro anche

molto bassi• Esatta riproducibilità del carico di lavoro

prescritto• Controllo continuo della frequenza, delritmo cardiaco e della pressione arteriosa

• Facilità di esecuzione in ambienteospedaliero

• Buona accettabilità dell’ esercizio

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Prescrizioni dell’esercizio

L’allenamento calistenico permette:• Miglioramento della flessibilità

muscoloscheletrica• Miglioramento della coordinazione del

movimento• Miglioramento della forza muscolare

• Miglioramento della capacità respiratoria• Miglioramento nell’ affrontare le attività

giornaliere

Barabino & PartnersVALUTAZIONE FUNZIONALE E PRESCRIZIONE ESERCIZIO


Tipo di esercizio. Camminare, cyclette, tapis roulant.

Intensità. In base a walking test iniziale nei pz ospedalizzati o test da sforzo iniziale nei pz ambulatoriali. frequenza allenante tra il 70 e 85% di quella massima.

Frequenza. Durante il ricovero allenamento tutti i giorni, ambulatorialmente almeno tre volte a settimana.

Durata. Si inizia con 10 min al dì fino ad arrivare ad almeno 30 min al dì.

Spesa energetica totale. Incremento progressivo e giornaliero.

Aumento prescrizione. In base a risposta clinica e a valutazione con scala di Borg.

Barabino & PartnersCorrelazione dei livelli di allenamento con la percezione dello sforzo e la fc


Barabino & PartnersVALUTAZIONE FUNZIONALE E PRESCRIZIONE ESERCIZIO


Test da sforzo fino al massimo carico tollerato (Syntom-limited)

7-14 giorni dopo PCI per STEMI24 ore dopo PCI elettiva

Test da sforzo sottomassimale6 minutes Walking test se anemia, decondizionamento, rivascolarizzazione incompleta,Disfunzione ventricolare sinistra o altri motivi di instabilità clinica.

Durante l’esercizio allenante la fc deve essere tra il 70-85% della fc massima raggiunta se il test è stato negativo, della fc a cui si è manifesta l’ischemia se il test è stato positivo.

ESC Guidelines for management of acute myocardial infarction in ST elevation2012

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Le sessioni di esercizio dovrebbero avere:• un periodo di riscaldamento di 15 minuti;• una fase di condizionamento aerobico di 20-30 minuti (un allenamento di resistenza, se appropriato, dovrebbe essereincluso dopo la fase di condizionamento);• un periodo di raffreddamento di 10 minuti;• 5-10 minuti di rilassamento e stretching.

ESERCIZIO COME FARMACO

Barabino & PartnersStrategia di prevenzione secondaria

Valutazione prognostica

Counselling Stili di vita

Gestione FRGestione FR

Intervento Multidisciplinare

Training fisico

Ottimizzazione terapia

Gestione psico-sociale

Gestione copatologie

Gestione FR

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-training fisico e miglioramento delle capacità funzionali

- ottimizzazione terapeutica per la prevenzione secondaria

- counseling motivazionale per modificare lo stile di vita e supportare l’aderenza alla terapia

- follow- up clinico e strumentale


ELEMENTI DELLA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA

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Negli ultimi 10 annisono aumentate:

-l’età media del paziente in Riabilitazione Cardiologica -la complessità del malato sia in termini di comorbilità sia in termini di quadro cardiologico dei sopravvissuti all’IMA

(PCI, Disfunzione ventricolare sinistra, terapia antiaggregante /anticoagulante) ecc.


CRITICITA°

27

Il rischio relativo di coronaropatia correlabile all’inattività fisicaaumenta dell’1,5-2,4% ed è paragonabile a quello indottodall’ipertensione arteriosa, dall’ipercolesterolemia e dal fumo disigaretta.

11706 pazienti arruolati (STEMI e NSTEMI)

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Barabino & PartnersINDICAZIONI ALLA CR IN ITALIA:

Studio ISYDE su 190 centri in Italia

Barabino & PartnersMEDPAR (Medicare Provider Analysis and Review)

10,1

6

14,6

4,3

02468

10121416

intra osp a 30 giorni

1995 2006

MEDPAR (Medicare Provider Analysis and Review) Krumholtz HM et al. JAMA 2009; 302 (7):767-773.

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MONDO REALE

Molti pz passano direttamente dai reparti per acuti alle cure primarie

con una definizione parziale del Rischio coronarico residuo

con una terapia non titolata rispetto ai target

Senza alcun intervento strutturato che assicuri aderenza alla terapia e agli stili di vita

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Quaderno Ministeriale “La centralità della persona in riabilitazione, nuovi modelli organizzativi, gestionali. Gazzetta Ufficiale Marzo 2011

La sua efficacia, in termini di costi per anno di vita salvata è, nel trattamento della cardiopatia ischemica e dello SCC paragonabile se non superiore, ad altri interventi preventivi e terapeutici, quali i farmaci ipocolesterolemizzanti, la trombolisi, l’angioplastica coronarica, la chirurgia coronarica ol’impianto di device

Cardiologia Riabilitativa

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Trattare una sindrome coronarica acuta senza garantire un adeguato programma di prevenzione

secondaria è come affrontare le rapide di un fiume senza una scialuppa di salvataggio”THOMAS RJ, Circulation 2007

EVOLUZIONE DELLA RIABILITAZIONE CADIOLOGICA

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