Terapia della epatite HCVTerapia della epatite HCVChi trattare, quando trattareChi trattare, quando trattare

10 maggio 200810 maggio 2008Barbara Barbara OmazziOmazzi

UO UO GastroenterologiaGastroenterologiaAzienda Ospedaliera G.Azienda Ospedaliera G.SalviniSalvini

Ospedale di Ospedale di Rho Rho

• 50% dei pazienti HCVAb+ sono viremici (HCV RNA +)• Circa 3 milioni di HCVAb+• Causa o concausa (con alcool e HBV) del 65% delle cirrosi e HCC

(De Bac- Stroffolini: Hepatology 2004)• Prevalenza : 1,8% nord, 8% centro, 12-16% sud.

(Romanò : Infection 1994)•

HCVHCV• Virus RNA• Genotipi:1-6 con sottotipi a,b,c

• Carica virale e genotipo: non correlano con la gravità istologica o la progressione della malattia.

• La determinazione del genotipo è importante, nel singolo individuo, per determinare la probabilità di risposta e la durata della terapia

• La carica virale è un fattore predittivo di risposta positiva o negativa.

• Non determinano la decisione terapeutica.

Raccomandazioni del CDC Raccomandazioni del CDC Atlanta (1998)Atlanta (1998)

A chi è raccomandato fare eseguire test HCV

• Persone che hanno usato/usano droghe ev anche non abitualmente• HIV positvi• Emofilici• Emodializzati• Pazienti con AST/ALT alterate (senza altre cause note)• Pazienti che hanno ricevuto trasfusioni e derivati del sangue o

trapiantati prima del 1992• Bambini di madri HCV+• Personale medico e infermieristico etc.• Partner sessuali di pazienti HCV+

CounsellingCounselling per la prevenzione della per la prevenzione della trasmissione HCVtrasmissione HCV (CDC Atlanta 1998)(CDC Atlanta 1998)

• Evitare l’uso condiviso di spazzolini da denti,filo interdentale, forbici e rasoi.

• Evitare condivisone di dispositivi medici come aghi e siringhe ma anche batuffoli di disinfettante .

• Possibile trasmissione sessuale del virus ( scarsissima possibilitàse partner fisso, possibile se promiscuità sessuale)

• Uso del preservativo • Informare su veto di donare organi, sangue e seme.

Trasmissione perinatale dellTrasmissione perinatale dell’’HCVHCV• Trasmissione solo da donne HCV-RNA positive al momento del

parto – Tasso di infezione 4% – Più elevato (19%) nelle coinfette HIV – Il ruolo della viremia non è chiaro

• Non vi è associazione con – Modalità del parto– Allattamento

• I bambini infettati hanno prognosi favorevole – E’ rara una epatite grave/ fulminante

DallDall’’infezione acuta alla cronicizzazioneinfezione acuta alla cronicizzazione

StadiazioneStadiazione della fibrosi epaticadella fibrosi epatica

Biopsia epaticaBiopsia epatica (EASL, aprile 2008)(EASL, aprile 2008)

La biopsia epatica va eseguita quando il suo risultato influenza l’approccio terapeutico.

Se è già stata decisa la terapia, non è indispensabile l’esecuzione della biopsia epatica.(Strader AASLD,2004)

La esecuzione della biopsia epatica oggi è indicata nei pazienti con transaminasi normali e nei pazienti con comorbidità.

(Andriulli, EASL 2008)

Biopsia epaticaBiopsia epatica

Terapia dellTerapia dell’’epatite HCV epatite HCV correlatacorrelata

20% risposta

Interferon PegInterferon+ Riba

1992 2007

50-80% risposta30- 45%

IFN+Riba

2000

Obiettivo del trattamentoObiettivo del trattamento

• Eradicazione del virus

• Prevenzione della cirrosi e sue complicanze

• Definizione di SVR: HCVRNA assente al termine del trattamento e per i 6 mesi sucessivi.

• Definizione di RVR: HCV RNA assente o ridotto di 2 log a 4 settimane dal trattamento

(3-10% relapse nei 18 mesi successivi alla terapia nei SVR)

Selezione dei pazientiSelezione dei pazientiPazienti in cui il trattamento è universalmente indicato:

• >18 anni• AST/ALT elevate• F2-F3• Non cardiopatie• Child A• No anemia• Naive• No depressione maggiore• Forte motivazione

Pazienti per cui la terapia va individualizzata:Pazienti per cui la terapia va individualizzata:

• ALT/AST normali (Bx epatica)• Relapser/ non responder a precedenti trattamenti• Tossicodipendenti/alcolisti solo se inseriti in programmi riabilitativi• Epatite acuta HCV• Coinfetti HIV/HCV• Bambini• Dializzati• Cirrotici scompensati• Trapiantati

Pazienti in cui la terapia Pazienti in cui la terapia èè controindicata:controindicata:

• Depressione maggiore• Trapiantati renali, cardiaci o polmonari• Epatite autoimmune o altre patologie epatiche che controindicano

terapia antivirale.• Ipertiroidismo non corretto.• Gravi comorbidità• Età pediatrica sotto i 3 anni• Allergie note a IFN ed antivirali

Terapia ottimale HCVTerapia ottimale HCV

• PegInterferon alfa 2a 40 Kd (Pegasys) 135 /180 MU /sett

• PegInterferon alfa 2b 12 Kd (Pegintron) 1,5/Kg /sett

• Ribavirina (Rebetol/Copegus) 800/1200 mg/die*

*(secondo peso e genotipo)

% di SVR con PEG % di SVR con PEG InterferonInterferon e e ribavirinaribavirinasecondo genotiposecondo genotipo

• Genotipo 2/3• 24 settimane di terapia• PEG/sett + Riba

800/1000 mg/die

0

50

100

g1 g2-3 tot

1

% SVR52

8264

• Genotipo 1 (a/b)• 48 settimane di terapia• PEG /sett + Riba

1000/1200 mg/die

Marcellin,NEJM, 2007

Fattori predittivi di risposta positivaFattori predittivi di risposta positiva

• Genotipo 2/3• Bassi livelli HCVRNA basali• Età• Normopeso• Razza bianca• Rapida risposta virologica (RVR)

Terapia per categorie particolariTerapia per categorie particolari

Non responderTrattamento non permesso dall’AIFA.

RelapserStessi schemi terapeutici dei naive

Non è attualmente permessa in Italia la terapia “prolungata”

Pazienti con Pazienti con transaminasitransaminasi normalinormali

Definizione: paziente con almeno 2 rilievi in 6 mesi di transaminasi normali eseguite nello stesso laboratorio.

1-10% di pazienti hanno score F3 a biopsia epatica. (Marcellin, 2002; Alberti, 2002)

Terapia come da schema standard per genotipo e peso.

EtEtàà PediatricaPediatrica

• Controindicata la terapia prima dei 3 anni di vita.

• Dai 3 ai 17 anni : Interferon alfa 2b+ ribavirina secondo peso.

CoinfettiCoinfetti HIV/HCVHIV/HCV

Terapia standard per genotipo e peso ma con qualche accortezza:

• Monitoraggio stretto di LFT• Riduzione dosi in pz che assumono zidovudina

e stavudina• Nessuna terapia se cirrotici scompensati.

Altre categorie specialiAltre categorie specialiDializzati:PegInterferon alfa 2a 135 MU in monoterapia.No ribavirina (EA).

Cirrosi scompensata: terapia strettamente monitorata, possibilmente in trial clinici, indicata solo in pazienti in lista di trapianto con uso di eritropoietina e fattori di crescita.

Epatite acuta:Peginterferon in monoterapia per 2-4 mesi, prolungabile a 6. Mancano trial controllati

FuturoFuturoDi prossima immissione sul mercato è il Telaprevir,

farmaco inibitore della proteasi

Lo studio PROVE 1 ha dimostrato che il telaprevir in combinazione con PEG Interferone e ribavirina :

• aumenta la RVR e la SVR nei pazienti naive genotipo 1• Sembra efficace nella riduzione del tempo di terapia• Riduce il relapse virologico

(Mc Hutchison comunicazione n4 24-4-2008 EASL Milano)

Grazie per l’attenzione

Grazie per l’attenzione

Studio di coorte: 2890 patients con ECA HCV.

Obiettivo:impatto della terapia con IFN sull’incidenza di HCC.

Differenza significativa tra pz trattati e non.

Dalla epatite alla cirrosiDalla epatite alla cirrosi