LL’’IMAGING DELLE VIE IMAGING DELLE VIE BILIARIBILIARI

Barbara Barbara OmazziOmazziUO UO GastroenterologiaGastroenterologia

Azienda Ospedaliera Azienda Ospedaliera G.SalviniG.Salvini RhoRhoCorso aggiornamento MMG 11 Novembre 2006Corso aggiornamento MMG 11 Novembre 2006

ImagingImaging vie biliarivie biliari

• 1900 – 1970 : Rx,Laparotomia• 1970 : PTC, ERCP• 1980 : US, TC• 1990 : EUS, Videolaparoscopia• 1995 : TC multislice, elicoidale, con

ricostruzione vascolare, NMR, ColangioNMR• 2000 : PET

ImagingImaging vie biliarivie biliari

• Scelta del metodo di indagine

Il metodo più appropriato è quello che consente la diagnosi ed eventualmente il concomitante trattamento con i minori effetti collaterali ed il minor spreco di risorse

ImagingImaging vie biliarivie biliari

Problemi• Training• Rapido sviluppo tecnologico• Operatore-dipendente• Appropriatezza

ImagingImaging vie biliarivie biliari

Obiettivi• Diagnosi certa• Terapia appropriata• Outcome ottimale• Valutazione rischi• Contenimento costi

ImagingImaging vie biliarivie biliari

Tecniche• Di imaging• Imaging+dati funzionali• Imaging+ biopsia• Imaging+ terapia

ImagingImaging vie biliarivie biliari

Diagnosi/staging Biopsia terapiaUS,CT + +NMRPETEUS + +ERCP,PTC + ++Cotton, AGA 2001

SCELTA DI IMAGINGSCELTA DI IMAGING

• Il metodo di imaging solo è scelto appropriatamente se vi è elevata probabilità che non sia necessario un intervento terapeutico

• Il metodo di Imaging+ terapia è scelto appropriatamente se è molto probabile che sia necessario un intervento terapeutico.

ImagingImaging vie biliarivie biliari

La scelta dell’imaging è guidata dalla clinica:

• Anamnesi• Esame obiettivo• Esami di laboratorio

Contesti cliniciContesti clinici• Ittero ostruttivo• Alterazione LFT• Calcoli biliari• Pancreatite (acuta, cronica)• Complicanze della pancreatite• Dolore recidivante/intrattabile• Dolore acuto postchirurgico• Stenosi• Masse

ECOGRAFIAECOGRAFIA

E’ l’indagine di imaging di primo livelloCaratteristiche• Relativamente economica• Sicura (no Rx)• Possibilità doppler• Mezzi di contrasto• Ecografia interventistica(biopsie,drenaggi,

PEI)

ECOGRAFIAECOGRAFIA

ECOGRAFIAECOGRAFIA

Sensibilità87% nell’individuazione di epatomegalia95% per individuare colelitiasi (99% se con

cono d’ombra acustico)75% nell’individuazione calcoli della via

biliare principale95% nell’individuazione di lesioni focaliHorton, 2002

ECOENDOSCOPIA (EUS)ECOENDOSCOPIA (EUS)Problemi e caratteristiche • Più invasiva• Costosa• Operatore esperto• Più sensibile nell’esame della via biliare

principale• Valore predittivo positivo del 98% nella diagnosi

di coledocolitiasi e di neoplasie pancreatiche • Possibilità di biopsie, drenaggi, alcolizzzazioniHorton, 2002

TACTAC

• Fornisce Immagini accurate, oggi con elevato potere risolutivo

• 90% correlazione con US• Individua lesioni focali di minor dimensione• Possibile ricostruzione tridimensionale di albero

biliare e vascolare• Possibilità di biopsie/drenaggi• Non invasiva

Dilatazione del coledoco e coledocolitiasi

TACTAC

Caratteristiche97% accuratezza diagnostica nella diagnosi

di K pancreatico 100% accuratezza nella diagnosi di K

pancreatico non operabile30% accuratezza nella diagnosi di

operabilità (fino al 70% con TC con ricostruzione vascolare)

Jensen, 2001

RISONANZA MAGNETICA RISONANZA MAGNETICA NUCLEARENUCLEARE

• Alta sensibilità e specificitànell’individuazione delle metastasi epatiche e tumori del pancreas

(90% vs 76% TC spirale,Ichikawa,Radiology,1997)• Evidenzia >95% calcoli vie biliari• Possibilità di associare stimolo secretinico

per informazioni dinamiche su secrezione pancreatica ed attività dell’Oddi.

COLANGIO RNMCOLANGIO RNM• Non invasiva• Combina proiezioni bi e tridimensionali• Meno operatore-dipendente rispetto a ERCP/PTC• Non complicanze• 100% visualizzazione dilatazione vie biliari• Accuratezza diagnostica sovrapponibile a ERCP• Possibilità di associare stimolo secretinico• Sensibilità 86%, specificità 92% nella diagnosi di

ostruzione biliare maligna(Soto, Radiology,1997)

Litiasi Litiasi coledocicacoledocica multiplamultipla

ERCPERCP

• Gold standard per lo studio delle patologie delle vie biliari . E’ tecnica di imaging ma anche terapeutica*

• Elevato successo nella tecnica operativa in mani esperte e con basse complicanze(2-5%)

• Bassa morbilità severa (3%)• Mortalità 0,5%

(Indicaton for ERCP.Consensus Conference, Bethesda, 2002)

ERCPERCP

Altre indicazioni• Pancreatite biliare acuta severa• Colangite acuta• Palliazione (stent, drenaggi)

Precauzioni• Adeguata selezione dei pazienti, valutazione rischio

complicanze (età, wirsungrafia, numero ERCP/anno, anomalie anatomiche. Freeman, GI Endosc 2001)

PTCPTC• Visualizza con successo l’albero biliare nel 99% dei pz

con dotti biliari dilatati e nel 40-90% di quelli con vie biliari non dilatate.

• Complicanze severe nel 2-4% (sepsi la più frequente).• Complicanze “minori”(pnx, soffusione biliare nell pleura)

Controindicata nell’ascite massiva e nelle coagulopatie.E’ una tecnica che oggi viene riservata ai casi (rari) in cui

l’ERCP non è stata efficace.

DIAGNOSI E TRATTAMENTO ENDOSCOPICI E DIAGNOSI E TRATTAMENTO ENDOSCOPICI E RADIOLOGICI A CONFRONTORADIOLOGICI A CONFRONTO

Variabile clinica

ERCP PTC

Visualizzazione ampolla

preferita -

Pancreatografia Preferita -Stentingneoplasie

Sovrapponibile sovrapponibile

Tempo ricovero minore maggioremorbilità minore maggioreStenosi intraepatichecomplesse

- preferita

CONCLUSIONICONCLUSIONI• Fra le tecniche di imaging delle vie biliari quella

di primo livello è l’ecografia.

• TC e RNM e colangio RNM confermano e chiariscono il quadro fornendo imaging piùdettagliato.

• Possibilità diagnostica e terapeutica con ERCP e PTC.

• Necessaria adeguata scelta dei pazienti.

GRAZIE PER GRAZIE PER LL’’ATTENZIONEATTENZIONE

Grazie per l’attenzione