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Rho (Milano) - 11 Novembre 2006

Colelitiasi asintomaticaIl punto di vista medico

V TerruzziUO Gastroenterologia Ospedale Valduce

Como

Colelitiasi: possibili scenari

Dolore biliare tipico con o senza colelitiasi alle tecniche di “imaging”

“Imaging” di colelitiasi con sintomi atipici o in assenza di sintomi

E’ più facile spezzare un atomo che un pregiudizio

Albert Eistein

Colelitiasi asintomatica

Storia naturale

Prevalenza della calcolosi della colecisti

Prevalenza della colelitiasi per fasce di età in popolazioni selezionate

(adattato) Everhart JE et al. Gastroenterology 1999

Popolazione età F % M %

Europa 30-39> 60

6.222.4

2.011.5

USA 30-39>60

5.216.4

1.117.2

Mexico 30-39>60

13.844.4

2.615.5

Indiani Pima 25-34>60

73.289.5

4.467.8

Prevalenza della calcolosi della colecisti in Italia

Studio MICOL (29.504 soggetti)

Prevalenza media

donne = 18.8 % uomini = 9.5 %

Attili AF et al. Am J Epidemiol 1995

(adattato) Barbara L et al. J Hepatol 1993

0

5

10

15

20

25

%

20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 > 60classi di età

donne

uomini

Fattori di rischio della calcolosi della colecisti

Età Diabete

Sesso Cirrosi

Gravidanza Morbo di Crohn

Famigliarità Estrogeni

Obesità Ceftriazone

Rapido calo ponderale Clofibrate

Nutrizione parenterale Somatostatine


Frequenza dei sintomi biliari nella colelitiasi

Festi D et the MICOL Research Group. Hepatology 1999

81.3% 18,7%

Pazienti consintomi biliari tipici

Pazienti senza sintomi biliari tipici


Definizione di colica biliare

Dolore intenso e continuo in ipocondrio destro-epigastrio che può irradiarsi posteriormente o alla spalla destra e che

dura più di 30’ prevalentemente nel periodo post-prandiale Diehl AK et al. Am J Med 1990; Lund J et al. Ann Surg 1960

Il dolore biliare sembra avere un ritmo circadiano con un picco alle 21,30

Rigas B et al. J Clin Gastroenterol 1990; Minoli G et al. J Clin Gastroenterol 1991

Il dolore biliare è spesso associato a vomito, non è accentuato dal movimento e non è attenuato da eruttazioni o

movimenti dell’alvo. Festi D et al. Hepatology 1999


Sintomatologia atipica

Fino al 80% dei pazienti con colelitiasi riferiscono sintomi atipici:

Berger MY et al. Scand J Gastroenterl 2000

Meteorismo o gonfiore addominale

Dispepsia

Dolori addominali diffusi

Digestione prolungata

Intolleranza alimentare

Intolleranza ai grassi

ASSOCIAZIONE TRA SINTOMI E COLELITIASI

Studi di metanalisi

* Dolore in epigastrio-ipocondrio destro prolungato (> 30’)Kraag N et al. Scand J Gastroenterl 1995; Berger MY et al. Scand J Gastroenterl 2000

Storia naturale della colelitiasi asintomatica

Valore predittivo dei sintomi

Associazione positiva Associazione negativaSintomi OR (95% CI) Sintomi

Flatulenza

Pirosi/regurgito

Areofagia/eruttazione

Gonfiore addominale

Dispepsia

Intolleranza ai grassi

3.8 (2.7 – 5.5)2.8 (2.2 – 3.7)

2.0 (1.6 – 2.5)

1.7 (1.5 – 2.0)1.4 (1.17 – 1.76)

OR (95% CI)

Colica biliare* 1.0 (0.63 – 1.71)

Dolore irradiato 1.2 (0.91 – 1.48)

Uso analgesici 1.2 (0.81 – 1.79)

Epigastralgie 1.1 (0.83 – 1.44)

Nausea e vomito 1.4 (0.96 – 2.03)

1.2 (0.94 – 1.60)


Incidenza annuale di sintomi e complicanze

*Colecistografia orale ** Colecistografia orale e retrospettivo

Autori anno N° % pazienti con sintomi/anno

% pazienti con complicanze/anno

Garcie WA & Ransohoff DE*

1982 123 1.3 0.2

Freidman GD** 1993 123 3 0.3

Barbara L et al. (studio Sirmione)

1993 95 2 -

Angelico F et al.(Studio GREPCO)

1997 426 1.5 0


Colelitiasi asintomatica vs. sintomatica

Incidenza annuale di sintomi e complicanze nella calcolosi della colecisti

Ransohoff DF & Gracie WA. Ann Intern Med 1993

Sintomi Complicanze

Colelitiasi sintomatica

30 – 50 % 0.9 – 1.5 %


1 - 3 % < 0.3 %


Conclusioni• Più di 2/3 di pazienti con colelitiasi si presenta

in fase asintomatica

• Non esiste evidenza che i sintomi atipici siano correlati alla colelitiasi

• La maggior parte di pazienti con colelitiasi asintomatica rimane tale per tutta la vita

Quindi…….

Linea guida per il trattamento della colelitiasi asintomaticaAmerican College of Physicians

• Calcolosi asintomatica > evoluzione benigna e bassa

incidenza di complicanze > atteggiamento di attesa

• Raccomandazione applicabile a uomini e donne di qualsiasi età

Atteggiamento di attesa raccomandato fino a quando non sarà disponibile un trattamento sicuro, efficace,

conveniente e poco costoso Ransohoff DF & Gracie WA. Ann Intern Med 1993


1. Esiste evidenza per una terapia medica con sali biliari (UDCA) ?

2. Quando il medico deve inviare il paziente al chirurgo ? (il punto di vista del gastroenterologo)

Working Teams on Gallstone Disease Terapia

Rome, 1988 Biliary stones: Non surgical therapeutic approachG.Paumgartner, D.L.Care-Locke, E.Roda, J.C.Thistle.

Athens, 1992Strategies in the treatment of gallstone disease G.Paumgartner, D.L.Care-Locke, F. Dubois, E.Roda, J.C.Thistle.

Rome, 1999Strategies in the treatment of biliary stonesE.Roda, D.Festi, U.Leuschner, E.Lezoche, G. Paumgartner, T.Sauerbruch.

Strategie terapeutiche nella colelitiasi

Working team 1999

Asymptomatic patients No treatment (wait & see)

Symptomatic patients(biliary colic)

Cholecystectomy

Cholecystectomy

MTBE

Complications >3 stones>30 mm

1 stone< 20 mm

<20 mm

UDCA ESWL

Radiolucent gallstonesFunctioning gallbladder

Working team 1999

Strategie terapeutiche nella colelitiasiPrevenzione secondaria ?

Asymptomatic patients No treatment (wait & see)

Symptomatic patients(biliary colic)

Cholecystectomy

Cholecystectomy

MTBE

Complications >3 stones>30 mm

1 stone< 20 mm

<20 mm

UDCA ESWL

Radiolucent gallstonesFunctioning gallbladder

?

154 pazienti con colelitiasi sintomatica (calcoli radio-trasparenti con diametro < 15 mm)

Percentuale di pazienti con coliche biliari all’inizio della terapia e dopo 3, 6, 12 mesi di terapia con UDCA

Terapia medica a breve termine con UDCA per litolisisulla frequenza di coliche biliari (pz. sintomatici)

(adattato) Petroni ML et al. Aliment Pharmacol Ther 2001

0

10

20

30

40

50

60

70

pre-terapia 3 mesi 6 mesi 12 mesi

%* P < 0.001

*

*

Effetto della terapia medica con UDCA a lungo terminesul rischio di coliche biliari nella colelitiasi

Probabiità di sviluppare coliche biliari a 10 anni

Studio osservazionale, non controllato (senza uso di placebo) su 527 pazienti non randomizzati.

Tomida S et al. Hepatology 1999

PazientiSintomatici

Pazienti Asintomatici

No terapia

UDCA

95 %*

62 %

12 %**

6 %

* p < 0.001 ** p = 0.037


Terapia con sali biliari

Conclusioni Non esistono chiare evidenze che l’uso dell’UDCA

possa modificare la storia naturale della colelitiasi asintomatica

• Dati letteratura contrastanti (pazienti selezionati)

• Studi con limitazioni metodologiche

• Rapporto costo/beneficio non vantaggioso nella terapia prolungata


Come il medico vede l’indicazione alla terapia chirurgica ?

Linea guida per il trattamento della colelitiasi asintomaticaAmerican College of Physicians

• Calcolosi asintomatica > evoluzione benigna e bassa

incidenza di complicanze > atteggiamento di attesa

• Raccomandazione applicabile a uomini e donne di qualsiasi età

Atteggiamento di attesa raccomandato fino a quando non sarà disponibile un trattamento sicuro, efficace,

conveniente e poco costoso Ransohoff DF & Gracie WA. Ann Intern Med 1993


Vantaggi della colecistectomialaparoscopica vs. laparotomica

Gui GPH et al. Am R Coll Surg Engl 1998; *Urbach DR & Stukel TA. CMAJ 2005

Minor mortalità Minor dolore post-operatorio

Minor costo Minor danno ai tessuti

Assenza di cicatrici Degenza più breve

Rapida ripresa dell’attività lavorativa

Minor incidenza di colecistite acuta*


Incremento dell’incidenza di colecistectomie dopo l’introduzione della VLC

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1988 1992

appendicectomia colecistectomia ernia inguinale

Logorreta et al. JAMA 1993


“Wait and see” vs. chirurgia

Wait & see

• Basso rischio di coliche biliari (1-2 casi ogni anno su 100 pz.)

• Basso rischio di complicanze (1-2 casi ogni anno su 1000 pz.)

• Rischio di morte praticamente assente Friedman GD et al. J Clin Epidemiol 1989; Ransohoff DF & Gracie WA. Ann Intern Med 1993

Colecistectomia laparoscopica

• Rischio di sviluppare complicanze perioperatorie < 5.0 %

• Rischio di recidiva dei sintomi (colica biliare) = 9 – 13 %

• Persistenza della dispepsia = 46 – 67 %

• Mortalità a 30 giorni < 0.1 %Fenster LF et al. Am J Surg 1995; Luman W et al. Gut 1996

Colecistectomia e colelitiasi asintomatica

1. La chirurgia incide sulla storia naturale della colelitiasi asintomatica ?

2. Quale ruolo può avere la chirurgia preventiva?


Che sintomi cura la colecistectomia ?

Effetto della colecistectomia sulla sintomatologia. Revisione di 23 studi di coorte.

Berger MY et al. Surg Endosc 2003

Sintomi % di cura (range)

Colica biliare tipica 92 % (86-96)

Dispepsia 56 % (46-67)

Effetto placebo!

• La dispepsia ha una elevata prevalenza anche nei soggetti senza calcolosi della colecisti

Talley NJ et al. Gut 1987; Fenster LF et al. Am J Surg 1995

• Pazienti con elevata aspettativa di curaTurner JA et al. JAMA 1994

• Nella terapia della dispepsia viene riferito un effetto placebo che può arrivare fino al 73 %

Veldhuyzen van Zanten SJO et al. Am J Gastroenterol 1996

Colecistectomia e colelitiasi asintomatica

1. La chirurgia incide sulla storia naturale della colelitiasi asintomatica ?

2. Quale ruolo può avere la chirurgia preventiva?

Colelitiasi asintomatica e chirurgia preventiva

IPOTESI A FAVORE

a) Chirurgia preventiva nel diabete

b) Chirurgia preventiva nel trapianto d’organo

c) Chirurgia preventiva nel cancro della colecisti

IPOTESI CONTRO

Rischio di neoplasia extra-colecistica


a) Colecistectomia e diabete

Maggior prevalenza di calcolosi della colecisti rispetto alla

popolazione generale, ma …

1. Distribuzione tra soggetti sintomatici e asintomatici simile alla

popolazione generale

2. Storia naturale sovrpponibile alla popolazione generale

• NON INDICATA NEI SOGGETTI ASINTOMATICI !

Del Favero G et al. Dig Dis Sci 1994

MORTALITA’ PER COLECISTECTOMIA URGENTE NEI PAZIENTI CON COLELITIASI ASINTOMATICA SOTTOPOSTI A TRAPIANTO D’ORGANO

• INDICATA DOPO IL TRAPIANTO CARDIACO

• NON INDICATA NEI TRAPIANTATI DI RENE/PANCREAS

Kao LS et al. J Gastrointest Surg 2005


b) Colecistectomia e Trapianto d’organo

Wait and see Colecistectomiapre-trapianto

Colecistectomia post-trapianto

Cuore 4.4 % 8.0 % 0.5 %

Wait and see Colecistectomia in profilassi

Rene/Pancreas 0.2 % 0.5 %


c) Colelitiasi e cancro della colecisti

Ipotesi di una correlazione

• Calcoli in colecisti sono presenti nel 85 % dei pazienti con cancro della colecisti

• In alcune popolazioni a rischio, la frequenza della colelitiasi corrisponde alla frequenza di cancro della colecisti

Roa I et al. Hepatogastroenterol 1999

Lazcano-Ponce EC et al. CA Cancer J Clin 2001



Incidenza

• Rischio di cancro della colecisti nei pazienticon colelitiasi asintomatica < 0.1 %

NNT = 1000 !Diehl AK & Beral V. Lancet 1981; Gollan GL et al. Am J Surg 1993



Rischio incrementato

• Volume dei calcoli (> 3 cm) e lunga storia (> 20 anni ) di coliche

• Colecisti a procellana ( incidenza 20-60 % )

• Anomalia della giunzione bilio-pancreatica

• Condizioni socio-economiche disagiate

Gibney EJ. Br J Surg 1990; Lazcano-Ponce EC et al. CA Cancer J Clin 2001



Mortalità europea per cancro della colecisti

Levi F et al. Eur J Cancer Prev 2003


Colecistectomia e cancro

Autore RR 95% CI SedeReid FD et al.Scand J Gastroenterol 1996

1.11 1.02-1.21 Colon

Lagergren J et al.Int J Cncer 2000

1.01 0.93-1.04 Seno

Ye W et al.Gut 2001

1.01 0.94-1.09 Pancreas

Lagergren J et al.Gastroenterology 2001

1.16 1.08-1.24 Piccolo intestino/ Colon

Schernhammer ES et al.Br J Cancer 2003

1.21 1.01-1.46 Colon

Shao T & Yang YXAm J Gastroenterol 2005

1.51 1.30-1.74 Colon

Conclusioni

“In my opinion, cholecystectomyshould be used in cases whereboth patient and doctor have

exhausted their patience”

C. Langenbuch

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