EPIDEMIOLOGIA, CONTROLLO E SORVEGLIANZA DELLA TB

I°parte

EPIDEMIOLOGIA, CONTROLLO E EPIDEMIOLOGIA, CONTROLLO E SORVEGLIANZA DELLA TBSORVEGLIANZA DELLA TB

II°°parteparte

Paolo Gagliano

Servizio Igiene e Sanità Pubblica

• Un’introduzione

• Una breve storia per immagini

• La tubercolosi come malattia globale

• La tubercolosi in Italia

• La tubercolosi in Piemonte

• L’inchiesta epidemiologica

• Conclusioni

tuberculosis è un vecchio

compagno di strada• Il Mycobacterium tuberculosis convive con

l'uomo da circa quarantamila anni

• Se non siamo scomparsi noi e non e'

scomparso lui probabilmente e' perché ci siamo adattati gli uni all'altro

• La tubercolosi è una malattia globale

L’origine del batterio

Mycobacteriu

canettii

Tubercolosi: la storia naturale

infezione Contenimento iniziale– 95%

autocura– 90%

battaglia tra due genomiM. tuberculosis H. sapiens

Virulent vs. attenuated Susceptible vs. resistant

TB infection (2 billion people

Active TB3 million deaths / year

=tie for first with HIV/AIDS

10% 90%

genomiM. tuberculosis H. sapiens

Virulent vs. attenuated Susceptible vs. resistant

TB infection (2 billion people

Active TB3 million deaths / year)

40% 60%

HIV

costituire un grande problema,

almeno in Occidente

• L’essere umano è naturalmente resistente al batterio

• Con le cure disponibili la malattia si cura

• La migliore alimentazione ha reso la popolazione assai più resistente

• L’infezione è rara, e quando avviene si verifica più tardi, in persone adulte.

Ma la tubercolosi non è una malattia come le altre

• Nel 1851 un europeo su cinque moriva di tubercolosi, ancora nel 1940 in Italia morivano 40000 malati all’anno, soggetti giovani nel fiore degli anni e della bellezza

• Di TB sono morti: Mozart, Novalis, Keats, Shelley, Gericault, Schubert, il figlio di Napoleone, Bellini, Leopardi, Mendelssohn, le sorelle Bronte, Poe, Chopin, Lermontov, Orwell, Doc Holliday, Kafka.

• La signora delle Camelie, Fantine, Mimi della Bohème, Dora, la moglie di David Copperfield, la Silvia di Leopardi..

• Negli anni Cinquanta in Italia sono morti di TB 134000 persone (già nell’era antibiotica)

• A proposito di bellezza (breve interludio)

Simonetta Vespucci: la donna più bella di Firenze

• Un po’ di storia recente che ci aiuta a capire l’epidemiologia

l’epidemia della rivoluzione

industriale

I volti della tubercolosi

infinita” (George Sand). L’illusione

romantica e la realtà di miseria

L’era sanatoriale

L’invenzione delle Alpi

Il declino della TB nel XX

secolo

Il trionfo (apparente) della medicina

• Nel 1955, dopo il vaccino per la polio, U.S. News and world Report : le malattie infettive, soprattutto quelle mortali sono sotto controllo.

• La tubercolosi retaggio di un passato quasi

folkloristico

Un'improbabile tubercolotica

L’AIDS anni ottanta, il primo ritorno

La tubercolosi nel 2000

La tubercolosi e l’immigrazione

• La tubercolosi è una malattia globale

8 milioni 2 milioni

2 miliardi

di individui sviluppano

la malattia ogni annodi morti ogni anno

di individui infettati dal M. tuberculosis

NEL MONDO

50.000200 milioninuovi casi di malattia

ogni annodi individui infettati

dal M. tuberculosis

NELL’UNIONE EUROPEA

500 milioni abitanti500 milioni abitanti

Incidenza casi di TB nel mondo

��Ogni paziente contagioso infetta il 40Ogni paziente contagioso infetta il 40--50 50 % dei contatti stretti% dei contatti stretti

��Nei contagiati il 5Nei contagiati il 5--10 % si ammala di TB10 % si ammala di TB�� 33--5 % malati nei primi 2 anni (ecco perch5 % malati nei primi 2 anni (ecco perchéé

bisogna fare lbisogna fare l’’inchiesta epidemiologica)inchiesta epidemiologica)�� 22--5 % cumulativo per il resto della vita5 % cumulativo per il resto della vita

��Nei malati:Nei malati:�� ProbabilitProbabilitàà di guarigione = 80 %di guarigione = 80 %�� ProbabilitProbabilitàà di morte = 1 %di morte = 1 %

ÈÈ pericoloso il contagio ?pericoloso il contagio ?

Incidenza di TB Europa 2006

Npn incluso

Non riportato

< 11

11 – 20

21 – 50

> 50

Andorra

Malta

TB per 100.000 ab.

Proporzione di nati all’estero tra i

pazienti con TB - Europa 2006

Andorra

Malta

Monaco

Non incluso0% – 4% 5% – 19% 20% – 49%> 49%

EU+Europa occidentale , 2000-2006

0

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

30 000

35 000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Casi di TB Autoctoni Stranieri Non noto

EU+Europa occidentale , 2006

Asia33% Other / Unknown

6%

Former Soviet

Union

9%

Balkans9%

Africa33%

EU & West10%

Proporzione di casi di TB in cittadini

stranieri in Italia 1999-2006

Numero di ca

di tubercolos

nel mondo

Saldo migratorio

netto

Kaufmann, S H E Ann Rheum Dis 2004;63:ii50-56ii

• Che dice l’OMS?

Malattia della povertMalattia della povertàà che colpisce soprattutto giovani adulti negli anni piùproduttivi. La grande maggioranza dei decessi TB si verificano nei paesi in via di sviluppo.

Ci sono stati 9.400.000 nuovi casi di tubercolosi9.400.000 nuovi casi di tubercolosi (3,3 milioni donne) nel 2009, di cui 1,1 milioni di casi tra le persone con HIV.

Il tasso incidenza globale stimato nel 2009 è sceso a 137 casi per 100 000 abitanti,dopo un picco nel 2004 che ha raggiunto i 142 casi per 100 000. Il tasso Il tasso diminuisce ma troppo lentamente.diminuisce ma troppo lentamente.

1,7 milioni di persone decedutepersone decedute di tubercolosi nel 2009, pari a 4700 morti al giornoIl numero delle morti sta diminuendo: il tasso di mortalittasso di mortalitàà di TB si di TB si èè ridottoridotto del 35% 1990.

La TBC è tra le tre maggiori cause di morte tra le donne di etmaggiori cause di morte tra le donne di etàà 1515--4444

Global tuberculosis control 2010

• Il problema delle forma multiresistenti(Russia e Cina)

Global tuberculosis control 2010

Dal 1995, 41 milioni di persone sono state trattate con successo e sono 6 milioni le

vite umane salvate attraverso la strategia DOTS e Stop TBDOTS e Stop TB.

Tra i paesi elevata prevalenza di TB, 13 paesi stanno per soddisfare i target di

sviluppo del Millennio 2015 Goal e 12 paesi per raggiungere gli obiettivi 2015 diraggiungere gli obiettivi 2015 diStop TB PartnershipStop TB Partnership.

TBC multiresistente (MDR-TB): ci sono stati circa 440 000 nuovi casi di MDR440 000 nuovi casi di MDR--TBTBnel 2008 e 150 000 decessi da MDRnel 2008 e 150 000 decessi da MDR--TBTB. Nel 2009 il 3.3% di tutti i nuovi casi di3.3% di tutti i nuovi casi diTB erano MDRTB erano MDR--TB.TB.

Molti paesi hanno sviluppato piani per affrontare la questione MDRsviluppato piani per affrontare la questione MDR--TBTB, ma la risposta globale è insufficiente.

La Xdr-Tb è la forma di tubercolosi resistente anche a tutti i fluorochinoloni e ad almeno tre dei farmaci di seconda linea iniettabili (capreomicina, kanamicina e

amikacina): casi di XDRcasi di XDR--TB sono stati confermati in 58 paesi (letale in TB sono stati confermati in 58 paesi (letale in

• Che dice l’ECDC sulla situazioneeuropea?

La sorveglianza dell’ECDC riporta, nel 2009, 329.391 nuovi episodi di TB e 46.241 329.391 nuovi episodi di TB e 46.241 mortimorti la maggior parte dei quali concentrate in 18 paesi

La riduzione dei casi notificati registrata dal 2005 si conferma anche nel 2009, si passa da 38.1 casi per 100.000 nel 2008 a 36.8 nel 200936.8 nel 2009

La regione europea presenta la più bassa copertura al mondo degli esiti del bassa copertura al mondo degli esiti del trattamentotrattamento nel nuovi casi e in particolare nei ritrattati, rispettivamente 69.7% e 44%comparata al 87% e 72% del livello globale.

Cresce la percentuale di casi incidenti di Tb con concomitante infezione da HIV,concomitante infezione da HIV,passando da 3.0% a 3.9% nell’ultimo anno (maggiore frequenza di test HIV eseguiti)

Rimane allarmante la percentuale di TB MDRallarmante la percentuale di TB MDR, 11.7% nei nuovi casi e 36.6% nei ritrattati

Triplica il numero di diagnosi di XDTTriplica il numero di diagnosi di XDT dal 2008 al 2009, passando da 132 a 344,

dato legato alla maggiore disponibilità diagnostica

• Lo sforzo globale contro la tubercolosi

Dots, il piano internazionale lanciato nel 1995 per controllare la diffusione della tubercolosi a livello mond

prevedeva un’azione, da effettuarsi nei diversi paesi, incentrata su cinque punti:

impegno dei governiimpegno dei governi a sostenere la lotta alla tubercolosi;

diagnosi precocediagnosi precoce dei sintomi attraverso l’analisi al microscopio dello sputo;

disponibilitdisponibilitàà regolare e continua di scorte di farmaci farmaci di alta qualità;

la garanzia di poter somministrare con regolaritpoter somministrare con regolaritàà il trattamentoil trattamento per 6–8 mesi ai malati;

presenza di un sistema di sorveglianzapresenza di un sistema di sorveglianza in grado di monitorare gli esiti dei trattamenti.

OGGI ATTIVO IN 183 PAESIOGGI ATTIVO IN 183 PAESI

esperienza di Dots ha dimostrato come una serie di fattori strutturali, culturali ed economicifattori strutturali, culturali ed economici incidano in

modo significativo sulla capacità di controllare la diffusione della tubercolosi in alcune aree del mondo, in

particolare in Asia e nell’Europa orientale, e come le coco--infezioniinfezioni TbTb//HivHiv e la resistenza multipla ai farmae la resistenza multipla ai farmagravino fortemente sulla effettiva capacità di ridurre il numero di morti di TB.

promuovere la diffusione del programma promuovere la diffusione del programma DotsDots e il suo consolidamento. Migliorare la qualità dei

rendendoli maggiormente accessibili a tutti coloro che ne hanno bisogno, incluse le fasce di popolazione

povere e più vulnerabili, riuscendo a portare Dots anche nelle aree più emarginate;

rispondere alla sfida posta dalle rispondere alla sfida posta dalle coco--infezioniinfezioni TB/TB/HivHiv e al problema delle resistenze multipe al problema delle resistenze multip

((MdrMdr--TBTB), con azioni più incisive rispetto a quelle previste dal programma Dots;

prevedere il rafforzamento dei sistemi sanitariprevedere il rafforzamento dei sistemi sanitari e programmi nazionali di controllo in linea con gli

obiettivi mondiali;

coinvolgere tutti gli operatori sanitaricoinvolgere tutti gli operatori sanitari pubblici e privati per rendere accessibili e disponibili a tutti i

pazienti cure di alta qualità;

responsabilizzare e coinvolgere direttamente le comunitresponsabilizzare e coinvolgere direttamente le comunitàà e le persone affette da TBe le persone affette da TB per

mobilizzare la società civile e fornire adeguato sostegno politico ai programmi di controllo della TB;

Stop TB entro il 2015, la prevalenza della TB nel mondo e il numero

dei morti rispetto al 1990. La strategia Stop TB si basa

sull’esperienza e i risultati del progetto Dots, promuovend

la diffusione. Grande rilievo assumono l’accesso e la qualit

delle cure, così come l’introduzione di innovazioni basate s

prove di efficacia.

• La situazione italiana

La tubercolosi in ItaliaRapporto 2008

Nel 2008 il tasso standardizzato di incidenza è diminuito da 7,85 a 7,66 per 1007,66 per 100residentiresidenti, con un decremento del 2,4% rispetto al 2007.

Il tasso grezzo di incidenza in Lombardia, Emiliatasso grezzo di incidenza in Lombardia, Emilia--Romagna, Veneto, Romagna, Veneto, P.AP.A di di Bolzano e LazioBolzano e Lazio nel 2008 è stato superiore a 10 per 100.000 abitanti10 per 100.000 abitanti.

Nell’ultimo decennio si è osservata una progressiva diminuzione dellprogressiva diminuzione dell’’incidenzincidenznegli negli ultrasessantacinquenniultrasessantacinquenni,, un lieve e progressivo incremento negli ultime progressivo incremento negli ultimtre anni nelle classi dai 15 ai 24 e dai 25 ai 64 annitre anni nelle classi dai 15 ai 24 e dai 25 ai 64 anni, un aumento nella classeaumento nella classe14 anni nell14 anni nell’’ultimo anno.ultimo anno.

Negli ultimi anni l’incidenza di TBC polmonareTBC polmonare sembra stabile e intorno ai 55--6 c6 c

La tubercolosi in ItaliaRapporto 2008

�Nel 2008 il tasso grezzo di incidenza Nel 2008 il tasso grezzo di incidenza èè di 3,8 di 3,8 casi su 100.000 per i nati in Italiacasi su 100.000 per i nati in Italia e di 5050--60 cas60 cassu 100.000 per i nati allsu 100.000 per i nati all’’estero.estero.

L’incidenza delle forme extrapolmonariforme extrapolmonari, dopo unprogressivo aumento nelle decadi precedenti, sembra stabilizzarsi negli ultimi anni intorno ai 2 2 casi per 100.000 abitanti.casi per 100.000 abitanti.