Sig.ra Gelsomina Barozzino - CPSE SC Rianimazione e Anestesia CiriéDott. Marcello Giove – Psicologo – Servizio di Psicologia Ospedaliera sede di Chivasso e di IvreaDott. Bruno Scapino - Responsabile S.S. Rianimazione Chivasso

LO PSICOLOGONELLA

“RIANIMAZIONE APERTA”

LO PSICOLOGOLO PSICOLOGONELLANELLA

““RIANIMAZIONE APERTARIANIMAZIONE APERTA””

SCENARIOSCENARIO

� Nel 1992 presso l’Istituto Mario Negri si costituisce il GiViTi: promuove e realizza una serie di progetti di ricerca con l'obiettivo di descrivere, analizzare e migliorare la qualità dell'assistenza in Terapia Intensiva in Italia. Il GiViTI, a cui sono iscritte oggi più della metà delle Terapie Intensive italiane, è uno dei primi e più grandi gruppi di ricerca in Terapia Intensiva operanti al mondo.

� Le Terapie Intensive vengono coinvolte nel dibattito sull’umanizzazione dell’assistenza.

“…I reparti di rianimazione e terapia intensiva sono stati da sempre luoghi inaccessibili a familiari e amici del paziente. Ma la situazione sta finalmente cambiando, sia negli Stati Uniti sia in Europa, perché la vicinanza dei cari, in un momento così delicato come la malattia, comincia ad essere percepita come risorsa preziosa per la cura dei pazienti e non come ostacolo al lavoro dell’équipe o fonte di infezioni”(Alberto Giannini)

In tema di presenza di familiari e visitatori nelle strutture di rianimazione, negli altri Paesi europei e negli Stati Uniti la realtà è molto varia, ma quella italiana appare la più restrittiva.

Comunque, nelle T.I. italiane si stanno attuando diverse iniziative volte a cambiamenti culturali in tema di liberalizzazione delle politiche di visita a favore di un miglioramento nell’umanizzazione delle cure.

In Senato è stato presentato un disegno di Legge in favore dell’apertura delle rianimazioni

Dallo studio della Commissione Sanità e dalla relazione presentata in Senato insieme alla proposta di Legge, riferendosi all’evidenza scientifica, si rileva che:

�La separazione dai propri cari è un importante motivo di sofferenza per il paziente critico�Uno dei più importanti bisogni dei familiari è quello di fare visita al paziente, di potergli stare accanto e di ricevere informazioni�L’apertura della T.I. non causa un aumento delle infezioni nei pazienti, ma riduce in modo significativo le complicanze cardio-vascolari e gli indici ormonali di stress�Un ulteriore effetto positivo nell’apertura della T.I. è rappresentato dalla netta riduzione dell’ansia nei familiari

SCENARIO IN PIEMONTESCENARIO IN PIEMONTE

� Nel 2006, l’UTI dell’Ospedale Giovanni Bosco adotta un nuovo modello di visita aperta ai familiari: “il paziente al centro della Terapia intensiva, prima della patologia””.

� Nel 2009 sempre l’UTI del San Giovanni Bosco, dopo un lungo e travagliato percorso interno, introduce una politica di visita aperta che permette l’accesso ai parenti delle persone ricoverate durante le 24 ore. Avvio dell’esperienza dei “diari” e del “follow up”. Inserimento dello psicologo nell’équipe della rianimazione

� Nel mese di maggio 2009 avvio del progetto aziendale di apertura dei reparti di rianimazione dei tre Ospedali dell’ASL TO4

� Dal 2010 diverse rianimazioni piemontesi stanno rivedendo le modalità di accoglimento del familiare e di accesso al reparto del familiare

SCENARIO IN PIEMONTESCENARIO IN PIEMONTE

� Le politiche di visita nelle rianimazioni dell’ASL TO 4

� L’ingresso è previsto tutti i giorni dalle ore 13,00 alle ore 21,00 a Ivrea, dalle 13,00 alle 20,00 a Ciriè e dalle 14,00 alle 21,00 a Chivasso.

� È ammesso un visitatore per volta e, nelle 8 ore, possono alternarsi piùpersone. È consigliato riservare le visite alle persone significative per il paziente ed è espressamente richiesto evitare il veloce avvicendamento di visitatori. Se il paziente è cosciente è lui a stabilire chi può entrare e per quanto tempo.

� Per l’ingresso è previsto l’uso di mascherine solo se il visitatore è affetto da malattie delle vie respiratorie (in questo caso è sconsigliata la visita). All’ingresso e all’uscita è obbligatoria l’igiene delle mani.

� Il familiare è invitato ad allontanarsi dalla stanza di degenza in caso di emergenze, manovre rianimatorie e invasive, accettazione di nuovo utente, indagini radiologiche e durante l’igiene dei pazienti. Può rimanere durante le altre pratiche assistenziali (es. rilievo dei parametri vitali, la broncoaspirazione, la movimentazione, l’alimentazione, ecc.), fatta salva la volontà del paziente.

� La prima accoglienza del familiare in reparto dopo il ricovero è effettuata dall’infermiere che, con l’ausilio di un opuscolo informativo, presenta le nuove politiche e la loro finalità.

� Il personale medico fornisce le informazioni cliniche preferibilmente dalle ore 13,00 alle 16,00, di norma ad un parente di riferimento, e le informazioni telefoniche sono concesse previo accordo con il singolo operatore.

Ma……aprire le porte significa far entrare la disperazione, la paura, il dolore, la propria storia interrotta, il dramma familiare, la rabbia, l’aggressività, lo smarrimento, la perdita dei familiari, il bisogno della speranza, il bisogno di uno spazio dove sentirsi protetti.

� Ciao papà vedi di rimetterti presto… abbiamo bisogno di te…..

� …qui si può piangere…. Ma non si piange più….

� … mi sentivo come un pesce rosso….e il mio corpo mi dava solo dolore e non mi rispondeva…

� …Ciao papi…. oggi sei proprio sveglio e non ti spieghi tante cose ma sei sveglio e cosciente. Sai la canzone di Modugno, Meraviglioso, perfino il tuo dolore potrà apparire poi meraviglioso. E se qualcosa non ti piaceràricordati che la vita vale la pena di viverla anche se dovrai stare con un buchino in gola……

� Spero che qualcuno riceva i tuoi occhi…sicuramente vedrà il mondo in un modo migliore…solo il bene come vedevi tu!!!

� …Auguri di cuore a tutte le persone di questo reparto e un graziespeciale a tutti gli infermieri e dottori che con le loro esperienze ci fanno sentire più sicuri….

� …Oggi è un giorno speciale! Mi hai regalato un altro sorriso….

� ..in quei momenti hai bisogno di affetto, di sapere che qualcuno ti vuole bene..la cosa principale è la disponibilità e l’accoglienza del prossimo…

� …ci sono infermieri che sono come la famiglia

�� ..avevo paura di non poter pi..avevo paura di non poter piùù riprendere a parlareriprendere a parlare……�� ……la presenza di un familiare aiuta moltola presenza di un familiare aiuta molto……..perch..perchéé in molti casi fa da in molti casi fa da

tramitetramite……�� ……quando mi sono svegliato quando mi sono svegliato èè stato tragico; non potevo chiamare e non stato tragico; non potevo chiamare e non

potevo parlare. Sono stati tre mesi molto duri, potevo parlare. Sono stati tre mesi molto duri, èè stato un incubostato un incubo……..�� ……il mio corpo era una tomba che mi dava solo dolore e non mi il mio corpo era una tomba che mi dava solo dolore e non mi

rispondevarispondeva…… essere lucida e capire di non farsi capire essere lucida e capire di non farsi capire èè una cosa atroce..una cosa atroce..�� …….io non sapevo il nome della malattia, non sapevo cosa avevo.io non sapevo il nome della malattia, non sapevo cosa avevo…… ma sapevo ma sapevo

tutto quello che mi sarebbe successotutto quello che mi sarebbe successo……..�� ……purtroppo sono sempre stata lucidapurtroppo sono sempre stata lucida……..�� ……..ho paura della mia paura di non farcela..ho paura della mia paura di non farcela…… di non riuscire a stargli vicino di non riuscire a stargli vicino

e mi sento in colpae mi sento in colpa……..�� ..sei in buone mani..sei in buone mani…………�� ……..mi basta un sorriso delle infermiere..mi basta un sorriso delle infermiere…………�� ..non so se ce la farò..non so se ce la farò……..�� ……non mi spavento adesso.. Ma il domaninon mi spavento adesso.. Ma il domani……..�� ……sono solasono sola…… non può lasciarmi. Non non può lasciarmi. Non èè giustogiusto…….e adesso dove vado?.....e adesso dove vado?....

… umanizzare il processo di cura richiede, oltre la competenza professionale,

� la capacità di cambiamento e di ascolto� la capacità di adattare lo stile assistenziale, comunicativo e relazionale con le persone assistite e loro familiari

� la flessibilità personale e professionale, intellettuale, emotiva e relazionale

…….e gli psicologi dove sono?.e gli psicologi dove sono?

…….che fanno.che fanno……??

� Dal mese di aprile 2009 avvio del Gruppo di lavoro Regionale Rete Psi per Dialisi e Trapianto e inriferimento al Coordinamento Regionale Donazioni e Prelievi

� Dal mese di aprile 2010 avvio del progetto aziendale “La Psicologia nei Reparti di Rianimazione e le Donazioni d’Organo”

� Verso la fine del 2010 avvio del progetto formativo aziendale “Aprire le porte” con la condivisione e il supporto della T.I. del San Giovanni Bosco (Sergio Livigni e Virna Venturi)

rianimazione aperta o chiusa?rianimazione aperta o chiusa?

…….ma i luoghi di cura di chi sono?.ma i luoghi di cura di chi sono?

Aprire i reparti di rianimazione vuol dire capovolgere Aprire i reparti di rianimazione vuol dire capovolgere questo paradigma. Condividere spazi, tempi e luoghi, questo paradigma. Condividere spazi, tempi e luoghi, riducendo lriducendo l’’asimmetria di relazione che asimmetria di relazione che inevitabilmente si instaura con il paziente e la sua inevitabilmente si instaura con il paziente e la sua famiglia. Significa reciprocitfamiglia. Significa reciprocitàà, , ““essere parteessere parte”” di un di un sistema di persone e non sistema di persone e non ““padronipadroni”” di un luogo. Ciò di un luogo. Ciò richiede un cambiamento culturale; la riflessione sul richiede un cambiamento culturale; la riflessione sul nostro ruolo di professioni di aiuto, sullnostro ruolo di professioni di aiuto, sull’’inscindibilitinscindibilitààdel binomio pazientedel binomio paziente--familiare e sulla legittimitfamiliare e sulla legittimitàà delle delle restrizioni a loro imposte. Un cambio di mentalitrestrizioni a loro imposte. Un cambio di mentalitàà che che trova corpo nei cambiamenti organizzativi e nella trova corpo nei cambiamenti organizzativi e nella quotidianitquotidianitàà delle relazioni.delle relazioni.

tratto daMilanesio E., Giove M. in collaborazione di Castenetto E, Giugiaro PM, Faccio S, Perino P, Salcuni R, Scapino B, Barozzino G, Quassolo MP, Ruggia S, Brun R, Brolato G La liberalizzazione degli orari di visita nei reparti di rianimazione dell’ASL TO4. I colori del Bianco, 2011; anno 2, n. 1: 18-20

DallDall’’introduzione del macroprogetto formativo introduzione del macroprogetto formativo aziendale:aziendale:

LL’’apertura delle rianimazioni ai familiari va ben oltre apertura delle rianimazioni ai familiari va ben oltre ll’’allungamento degli orari di visita. allungamento degli orari di visita. ““Aprire le porteAprire le porte””significa in primo luogo costruire con lsignifica in primo luogo costruire con l’’utenza una utenza una relazione confidenziale, sincera ed empatica basata relazione confidenziale, sincera ed empatica basata sull'accoglienza, la fiducia, la comunicazione completa sull'accoglienza, la fiducia, la comunicazione completa ed onesta e sulla presa in carico dei loro bisogni. ed onesta e sulla presa in carico dei loro bisogni. AltresAltresìì vuol dire maggior coinvolgimento dellvuol dire maggior coinvolgimento dell’’utenza utenza nelle scelte terapeutiche anche con la partecipazione nelle scelte terapeutiche anche con la partecipazione dei familiari o di altre figure di riferimento.dei familiari o di altre figure di riferimento.

IL PUNTO DI VISTA DEL RIANIMATORE

Consuetudine nel tempo a lavorare a porte chiuse

Contatti limitati con i parenti

Concetto di lavoro più sicuro

BRUNO SCAPINO

Cambiamento del concetto sociale di medicina

Non più paternalismo

Rapporto basato sulla fiducia

L’ apertura delle terapie intensive risponde ai cambiamenti

Sembra dunque un passo necessario

Ma è veramente utile?

Non tutte le terapie intensive sono aperte

Difficoltà maggiore per gli operatoriDifficoltà nella gestione delle visiteRischio infettivo?I malati hanno davvero bisogno dei parenti ,essendo spesso in coma o sedati?

Vantaggio reale nel rapporto di fiducia che si instaura con i familiari

Necessità di farsi carico dei familiari

Aprire le porte non ci fa diventare più bravi

Aprendo le porte non curiamo meglio i nostri pazienti

Acquisiamo però maggiore fiducia

Miglioriamo la nostra immagine

Riduciamo la conflittualità

Tutto ciò sarebbe molto più difficile senza la presenza degli psicologi

Lo psicologo nella Lo psicologo nella rianimazione apertarianimazione aperta

Cpse barozzino gelsominaCpse barozzino gelsomina

Giugno 2009Partecipazione delle tre rianimazioni al progetto sperimentale:” politiche di visita flessibili nelle terapie intensive”

3131

“ La psicologia nei Reparti di

Rianimazione

e le Donazioni d’Organo”

PROGETTO

Ivrea, 26.04.2010

3232

L'intervento psicologico proposto deve

essere considerato parte integrante del

processo di umanizzazione delle cure in

atto presso le rianimazioni, considerate

strutture high tech e, allo stesso tempo,

ad alta intensità assistenziale

3333

Il ricovero in terapia intensiva e

rianimazione, sia per il paziente che per

il suo nucleo familiare, è un evento

critico caratterizzato da instabilità vitale

della persona ricoverata e dalla

sofferenza e disagio dei familiari che si

sentono disorientati e confusi dall’evento

traumatico che stanno vivendo e che

esprimono il bisogno di essere sostenuti

ed aiutati.

3434

Pertanto, all’interno di un processo di

apertura delle rianimazioni,la quotidianità

della pratica clinica svolta non può essere

disgiunta dalla necessità di favorire la

comunicazione tra curanti, pazienti,

laddove possibile, e loro familiari , anche al

fine di un migliore coinvolgimento alle

decisioni terapeutiche e l’identificazione di

modalità assistenziali finalizzate a ridurre

rischi di disturbi psichici e/o

psicopatologici e/o comportamentali nel

paziente e nel familiare.

3535

La complessità dell’approccio abbozzato e

dell’intervento che si propone è

propedeutico e contestuale al ruolo e

compito di procurement del Coordinatore

Locale per i Trapianti soprattutto per

quanto è previsto dalla normativa

vigente

(art. 12 paragrafo c della Legge 91 del 1°

aprile 1999, Disposizioni in materia di

prelievi e di trapianti di organi e di

tessuti) “curare i rapporti con le famiglie

dei

donatori”.

3636

Attività diretta

a) spazio d'intervento clinico strutturato direttamente

in rianimazione 2 ore sett.li per supporto psicologico

e/o interventi psicoterapeutici ai pazienti, laddove

possibile, e ai familiari

b) intervento di supporto psicologico e/o

psicoterapeutico su richiesta degli operatori sanitari,

dei pazienti, ove possibile, e dei loro familiari

c) laddove possibile e su richiesta, continuità di presa

in carico psicologica al trasferimento del paziente in

un altro reparto

d) gestione psicologica del lutto

e) supporto psicologico ai familiari, nella fase della

richiesta di non opposizione al prelievo organi, in

particolari situazioni critiche di conflittualità al loro

interno

f) supporto psicologico ai familiari dei donatori nella

fase successiva al prelievo

3737

attività integrata:

a) su necessità e richiesta, per ciò che è di competenza

dello psicologo, partecipazione alle riunioni e ai lavori

di gruppo di reparto

b) sportello psicologico rivolto agli operatori sulla

gestione degli aspetti e delle dinamiche relazionali con

l'utenza

c) eventuale formazione psicologica rivolta agli aspetti

clinici dell’attività degli operatori di rianimazione

d) in integrazione con l'attività del Coordinamento

Locale e per ciò che è di pertinenza psicologica,

sensibilizzazione e consulenza nei confronti degli

operatori sanitari sulle problematiche psicologiche

relative alla donazione ed al trapianto

3838

GENNAIO 2011 AVVIO DEL PROGETTO“ APRIRE LE PORTE”Il progetto è volto a mettere l’accento su :AccoglienzaComunicazione e collaborazione multidisciplinarevissuto dei professionisti/pazienti/familiari

3939

PRIMAVERA 2011 INZIO DELLA FORMAZIONECON LA PROGETTAZIONE E L’ATTUAZIONE DI DIVERSE EDIZIONI DEL CORSO RESIDENZIALE “ RIANIMAZIONE APERTA:LA VITA OLTRE QUELLA PORTA”

4040

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ATTIVITA’ ALL’INTERNO DELL’ UNITA’OPERATIVArielaborazione di esperienze assistenziali che hanno provocato emozioni all’interno dell’equipe assistenziale.

4242

CAMBIAMENTOAPPRENDIMENTOASCOLTORELAZIONE

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GRAZIEGRAZIE