Anestesia e Rianimazione (Hackmed), Forse 2007

7/22/2019 Anestesia e Rianimazione (Hackmed), Forse 2007

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ANESTESIA E RIANIMAZIONE

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Programma: www.anestesia.itTesto: Novelli; Safar (rianimaione cardiopolmonare!

PRINCIPIDIRIANIMAZIONECARDIOPOLMONARE(RCP)"l medico che si trova a confronto con #n arresto cardiocircolatorio prima $estemmia% poi dice: &chiamate #nmedico'

La causa terminale di morte sempre e comunque la carenza di ossigeno, alla quale si arriva per molteplicistrade.

Cenni storici" primi tentativi di rianimaione risalgono al rinascimento% tramite la perc#ssione del soggetto con mai diortiche. )i sic#ro per la sincope da ipertono vagale *#alcosa potevano fare.S#ccessivamente gli annegati venivano fatti rollare intorno ad #na $otte per comprimere il torace (*#alches#ccesso lo aveva!.+pp#re si stringeva attorno al torace del malcapitato #n len#olo% con il *#ale si effett#ava la compressiones#l torace. 1,-: ins#fflaione per via rettale di f#mo di ta$acco per stimolare la ripresa della respiraione

10: traione della ling#a: importante effetto della atonia m#scolare diff#sa s#lla m#scolat#ra dellaling#a% che si ripiega s#lla epiglottide ostr#endo le vie aeree in dec#$ito s#pino (cad#ta della ling#a!.#esta 2 la primissima manovra di 34P. "l medico 5a$orde nel 10 invent6 *#esta tecnica arrotolandola ling#a dei paienti da rianimare attorno al proprio $astone ('!

10: Silvester% collega dell7altro macellaio% invent6 la tecnica di 34P per espellere l7ac*#a dal toracedegli annegati attraverso il movimento delle $raccia.

181: d#rante la pandemia infl#enale tentativo principale di rianimaione era l7ins#fflaione rettale dicaff2 e f#mo di ta$acco

1891: o#wenhoven eseg#e la prima defri$illaione elettrica; *#esto medico p#6 essere considerato ilfondatore dell7era moderna della rianimaione cardiorespiratoria% sintetiata nella frase: &T#tto ci6 ch 2necessario sono d#e mani

189-: Negovsk% 3osomoff% Safar inventano l7


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o cardiopatia ipertensivao aritmie e dist#r$i della cond#ione atriventricolare (JPJ sindrome% sindrome ereditaria del T

l#ngo!o malattie del pericardio e dei grossi vasi% come tamponamento pericardico% disseione aortica%

em$olia polmonare% rott#ra di ane#risma% occl#sione ac#ta di $pass

. non cardiache (1FG!: comprende ca#se ne#rologiche come ict#s% SK% t#mori cere$rali conimpegno del tronco encefalo% KS o ipercinetica: in #na casistica di paienti deced#timentre erano sottoposti a #n esame Lolter nelle B h% la morte era attri$#i$ile nel 0FG dei casi a #na TMdegenerata in M% nel 1FG a #na M insorta a$ initio e nel FG a #na torsione di p#nta (#na forma di TM datracciato K4O assai caratteristico!.

Fattoridi rischio

o "pertensione arteriosa: se di grado moderato>severo (19F/80 mmLg! di d#e volte il rischio ingr#ppi di popolaioni pari etE% forse per l7ind#ione di ipertrofia cardiaca che si associa a dist#r$i

della cond#ione intraventricolare e all7insorgena di aritmie.o 4 elevatao #mo (oltre all7aione aterogena ne ha anche #na pro>artimogena!: rischio dose>dipendente (effetto

di tipo deterministico!o Sovrappeso e o$esitE (correlate con malattia coronarica e scompenso cardiaco!o Stress e personalitE iperattivo>competitivao Dso di di#retici tiaidici (sospettati di essere pro>aritmogenio )ia$ete mellito e dislipidemie

4ondiioni di rischio di alto valore predittivo sono invece le aritmie di orgine ventricolare% dist#r$i dellacond#ione intraventricolare% ipertrofia ventricolare sinistra% presena di cicatrice da pregresso "circolatorio o cardio>respiratorio% poich lacessaione del respiro si verifica *#asi sim#ltaneamente a *#ella del $attito cardiaco% mentre la condiione inc#i c72 primitivamente la cessaione $r#sca del respiro l7attivitE cardiaca proseg#e per *#alche min#to epertanto si dovre$$e parlare pi propriamente di arresto respiratorio.

Dn arresto cardiaco si p#6 manifestare sotto>forma di: M

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TM: complessi 3S larghi e talvolta irregolari% con fre*#ena tra 1FF e 0F $pm; deve essereconsiderata come arresto *#ando non c72 polso carotideo valido


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Defibrillatione Drugs

ECG

Function (vital)

ABC(o =5S: =asic 5ife S#pport!:


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Nel neonato si eseg#e ponendolo in posiione s#pina e declive e dando #n piccolo colpo stando attenti a nonfargli $attere #na craniata per terra.Nell7ad#lto si fa #n posiione di sic#rea (sdraiato di fianco% con arto inferiore del lato opposto al dec#$itoflesso!.

V %anovra di Heimlich: il soccorritore 2 alle spalle% stringe le mani nell7incavo dei margini costali s#$itosotto il diaframma% ed esercita #na compressione $r#sca. Kffetto: a#menta la pressione addominale e diconseg#ena *#ella diaframmatica% creando #na fora che spinge all7esterno il corpo estraneo.4ontroindicata dopo i pasti per la possi$ilitE di provocare #n rig#rgito del conten#to gastrico che p#6occ#pare le vie aeree% va #tiliata in seconda istana se non f#niona il colpo scapolare.Se il paiente ha giE perso conoscena lo si posiiona s#pino e ci si mette a cavalcioni sopra% ponendo lemani s#l centro dell7addome% appena sopra all7aia om$elicale e applicando #n rapido movimentolongit#dianle verso l7alto in maniera da la pressione addominale e far risalire rapidamente il diaframma.

Airways


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immo$iliarlo in posiione fissa% a mo7 di t#tore; la $occa del soccorritore deve essere *#anto pipossi$ile aderente a *#ella del paiente per evitare che l7aria f#oriesca

=occa>naso: come la precedente% applicata in casi in c#i non si riesce a ottenere #n $#on contatto conla $occa del paiente

iss of life: mem$rana di plastica perforata al centro con $ecco di fla#to

4ann#la orofaringea =occa maschera

5a Ppariale di +ssigeno dell7aria espirata 2 circa 10>1,G% non molto inferiore a *#ella dell7aria atmosferica(1G!% *#indi 2 s#fficiente alla sopravvivena del SN4 (si possono ottenere valori di P+ ,0 mmLg e #nasat#raione emoglo$inica 8FG!. 4i6 non toglie che% non appena possi$ile 2 opport#no ventilare il paientecon + al 1FFG: in *#esto modo anche con difetti del rapporto M/P 2 garantita la C alta sat#raioneemoglo$inica possi$ile."ndipendentemente dal metodo adoperato% l7ins#fflaione deve essere lenta% circa 1%0% in modo da generare#n pressione di picco protratta per far arrivare l7aria fin nei $richioli di piccolo cali$ro% dove 2 lo scam$iogassoso. Se l7ins#fflaione 2 troppo rapida% l7alta pressione di picco apre lo sfintere esofageo e p#6 ca#saredistensione gastrica e rig#rgito% specie se le vie aeree sono parialmente ostr#ite. A possi$ile impedire ci6

con la manovra di Sellick (schiacciamento della cartilagine cricoide con dita% per chi#dere il -R s#perioredell7esofago!."l ritmo di ins#fflaione dovre$$e corrispondere a *#ello di respiraione normale (1F>1/min!.

Dn sistema di ventilaione diff#so 2 la maschera con pallone a"toespansibile di Amb"% dotato di d#evalvole #nidireionali che permette l7a#toriempimento con aria atmosferica% di #n t#$o flessi$ile e di #namaschera% che deve aderire $ene al volto% per c#i 2 necessario schiacciarla s#l viso con #na mano (senaprovocare la flessione del collo!. 5a mano poggia con l7indice e il pollice s#lla maschera (dandole #n po7 di&falso!% mentre le restanti dita s#l ramo e s#l collo della mandi$ola (tirandola in alto X il cervello deveimpartire ordini opposti alle 0 dita della mano!. #ando la mano si 2 stancata si #sa l7altraI se ci sonospifferi si aggi#sta il tiro."l vantaggio 2 che consente di fornire al paiente #na miscela respiratoria arricchita di +% fino ad arrivare%con l7#so di #n reservoir% al 1FFG. 5o svantaggio 2 che 2 pi#ttosto la$oriosa% sopratt#tto se deve esseres#$l#ssata la mandi$ola e deve essere eseg#ita da personale esperto.

57ins#fflaione d7aria deve essere lenta% affinch2 il delta pressorio permanga per #n tempo s#fficiente aspingere l7aria fino a livello delle piccole vie aeree."n anestesia e rianimaione c72 il vantaggio che si ha #n riscontro in tempo reale delle aioni intraprese: se sidistende il glo$o gastrico anich il torace la manovra non 2 efficace (ostr#ione delle vie aereeY!.

Intubazione endotracheale (laringo-scopia diretta)

etodica che garantisce la perfetta ventilaione alveolare e% se effett#ata precocemente% #na maggiorepro$a$ilitE di s#ccesso delle s#ccessive manovre rianimatorie."l paiente deve essere sdraiato% s#pino e con #n c#scino sotto la testa (N=: il contrario di come deve essereper disostr#ire le vie aeree!: *#esto perch c7 2 la necessit) di allineare 3 assi:

orale (per lo pi verticale! faringeo laringeo

mettendo #n c#scino sotto la testa% l7asse faringeo sale e va *#asi a coincidere con *#ello laringeo (asselaringo>faringeo!. Per allineare anche l7asse orale serve #no str#mento come il laringoscopio% fatto a forma diappa (e spesso #sato come taleI! con lama c#rva: dopo che l7operatore (posto alle spalle del paiente! hainserito la p#nta a livello dell7epiglottide% si esercita #na traione verso il manico dello str#mento% l#ngo ils#o asse maggiore.

Si p#6 effett#are anche #n7int#$aione con accesso nasale (attraverso la pina di agill% che g#ida attraversola $occa il t#$o fino all7adit#s ad laringem!.

,


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"l laringoscopio va imp#gnato per il manico% ma non all7estremitE% altrimenti cam$ia il tipo di leva e si perdela possi$ilitE di compiere movimenti fini: il peso dello str#mento infatti 2 spostato a livello del manico% checontiene anche le $atterie per la l#ce presente s#lla lama.

"l maggior ostacolo 2 costit#ito dalla ling#a: schiacciandola verso il pavimento della $occa% in posiionecentrale% essa de$orda dai lati e ostr#isce la vis#ale : per *#esto la lama va introdotta di lato (solitamente a)Z! e la ling#a spostata a SZ: in *#esto modo diviene visi$ile l7epiglottide: si posiiona la p#nta della lamaanteriormente ad essa e si esercita #na traione verso l7alto: non si deve asssol#tamente fare leva s#ll7arcatadentale s#periore.Dna volta inserito il t#$o si gonfia l7estremitE per $loccarlo e si ventila a#sc#ltando i polmoni: se il Mproviene da #n solo polmone occorre ritirare leggermente il t#$o.

)i fronte a #n $am$ino il c#scino va posiionato sotto la schiena% in posiione interscapolare.

4ompressione cricoesofagea $iman#ale

C (CIRCULATION)

)opo aver val#tato come descritto l7assena del polso carotideo $ilateralmente% va iniiata al C prestol7assistena al circolo.lunico intervento prioritario rispetto allinizio di un massaggio cardiaco nellambito del supportocircolatorio il controllo di emorragie esterne% che p#6 essere otten#to comprimendo il vaso leso oapplicando #n laccio emostatico alla radice dell7arto (se i soccorritori sono #no o d#e!% anche se in *#estomodo si il ritorno venoso.

*. massaggio cardiaco esterno

"l massaggio cardiaco esterno p#6 prod#rre #n picco di P1FF p#lsaione% poich la gittata sistolica artificiale 2 molto pi $assae solo con *#esta fre*#ena si riesce a mantenere #na gittata di 1%0> l/min% com#n*#e criticamente $assanonostante la vasocostriione dei distretti non no$ili. )#rante la 4P3 inoltre la gittata tende #lteriormente a% pro$a$ilmente H #na tendena alla tras#daione di li*#ido ed emoconcentraione e per la perdita del tonovasale. 4ontemporaneamente anche la pressione di perf#sione coronarica (4PP; PPatrio dH! che 2 ilprincipale predittore della ripresa da #n arresto cardiaco.Sotto il p#nto di applicaione si trova precisamente il ventricolo )Z. "n realtE la circolaione ematica non siripristina per lo schiacciamento delle camere cardiache tra lo sterno e il rachide% tant72 che il massaggioavre$$e effetto anche se la fora fosse applicata lateralmente% ma non si fa cos[ perch si ca#sere$$erofratt#re costali

Teoria della pompa toracica: *#alsiasi pressione applicata s#l torace (da *#al#n*#e p#nto p#rch2 in grado di la pressione intratoracica! viene trasmessa a t#tte le str#tt#re elastiche conten#te in essa; la sistoleartificiale avviene graie alla presena delle valvole che consentono il movimento #nidireionale del sang#e%


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la diastole perch in fase di rilasciamento il torace tende a tornare alla posiione originaria e si prod#ce #na della pressione intratoracica. Per *#esto stanno prendendo piede tecniche che prevedono la ventilaioneartificiale contemporaneamente al massaggio% per in entram$i i modi la P toracica.

Se il soccorritore 2 da solo eseg#e in maniera alternata ventilaioni e 10 compressioni toraciche% per

ripettare i valori fisiologici (,F $attiti al min#to e 10 atti respiratori/min!. Se i soccorritori sono : 0compressioni e 1 ventilaione% alternandosi dopo #n po7 (perch effett#are le compressioni 2 molto pifaticoso!. "n *#esto caso non sem$ra o$$ligatorio che i soccorritori eseg#ano le operaioni in manieraalternata% ma per non fare casino e perdere il conto 2 meglio non farle in sim#ltanea

2. massaggio cardiaco interno,

"ndicato se la 4P3 esterna 2 inefficace% se ci sono anomalie di str#tt#ra della ga$$ia toracica% tra#ma toracicoda schiacciamento. Pi realmente 2 pratica$ile solo in sala operatoria% in condiioni di sterilitE% in corso diinterventi di cardiochir#rgia con cavitE toracica giE esposta; se 2 proprio necessario si deve effett#are latoracotomia d7#rgena% incidendo a livello del "M X M spaio intercostale% a %0 cm dalla lineamarginosternale% per non lacerare l7arteria mammaria interna (che ovviamente non sang#ina finch2 nonriparte il c#oreI!. Prod#ce #na 4PP del massaggio esterno ma espone a complicane infettive notevoli

3. tecniche alternative


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defi$rillatore non 2 immediatamente disponi$ile essendo in assena di str#menti terape#tici% eseg#i$ile dachi#n*#e.Si lascia cadere il p#gno con #na fora vivace ma non esagerata a livello della linea mediosternale% da#n7altea di 0 cm circa. P#6 convertire% se eseg#ito precocemente #na M o #na tachicardia ventricolaresosten#ta (evento che normalmente precede la M! in #n ritmo sin#sale. "l p#gno deve essere singolo: se nonf#niona la prima volta 2 in#tile tentare di n#ovo."n caso di episodio sincopale il p#gno p#6 attivare contraioni cardiache spontanee contro$ilanciandol7eccessivo tono vagale responsa$ile della sincope. "n *#esto caso 2 #tile ripetere il p#gno.S# miocardio anossico la proced#ra 2 assol#tamente inefficace.

Complicanze da CPR:

disarticolaioni sterno>costali fratt#re volet toracico laceraioni aorta/arteria polmonare rott#ra gastrica

em$olia grassosa laceraione glissoniana ed ematoma epatico rott#ra mila (rara ma possi$ile!

da ventilaione pne#motorace X pne#momediatino > pne#moperitoneo enfisema S4 laceraione m#cosa gastrica perforaione esofago e anche colon ('!

ADVANCEDLIFESUPPORTase eseg#ita in centri ospedalieri attreati% che prevedono l7impiego di apparecchiat#re di non com#nedisponi$ilitE.

Cardioversione elettricaSi effett#a in corso di tachiaritmia sopraventricolare (sopratt#tto < e fl#tter!.Ma eseg#ita da personale medico esperto che deve val#tare l7opport#nitE o meno.)opo aver appoggiato le piastre% l7apparecchio calcola a#tomaticamente l7impedena della ga$$ia toracica.+ccorre attivare la sincroniaione s#ll7onda 3 (Sincro: +N! altrimenti% se si applica la scarica d#rante lafase finale della ripolariaione (fase discendente dell7onda T! si rischia di ca#sare #na M aggi#ngendocasino al casino.

D (DEFIBRILLATION)

Miene applicata in caso di M ma anche di altre aritmie emodinamicamente insta$ili% cio2 che nonpermettono #na perf#sione cere$rale adeg#ata. 5a sta$ilitE emodinamica si val#ta con la palpaione del polsoarterioso periferico.Non esiste la possi$ilitE di cardiovertire farmacologicamente #na M.aratteri della !ibrillazione ventricolare "#$%: assena complessi 3S% sostit#iti da complessi irregolari%sena onda P n onda T. Ne esistono tipi: a maglie larghe e a maglie fini; generalmente il primo tipo tendea trasformarsi nel secondo.5a M consiste nell7attivaione scoordinata e asincrona dei miociti% che non svil#ppano cos[ #na foraelettromeccanica efficace ma solo contraioni &vermicolari.5a M si verifica pi fre*#entemente per #n meccanismo di rientro (vedi!. #ando #n fronte d7onda di

depolariaione colpisce #n7area di miocardio in fase di ripolariaione (fenomeno - s" +/all7K4O! siprod#ce #n n#ovo fronte d7onda che raggi#nge altre aree di miocardio.

1F


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"l rientro si verifica perch c72 #n rallentamento della cond#ione intraventricolare% come si verifica in#n7area ischemica.

atta la diagnosi di M si procede alla terapia% che consiste escl#sivamente nella cardioversione elettrica: lascarica di corrente artificiale serve a resettare i miociti depolariandoli e riportarli t#tti nello stesso stato dieccitaione. "n *#esto modo si genera #na contraione efficace.5a defi$rillaione deve essere att#ata *#anto pi precocemente possi$ile: dopo B7 le possi$ilitE di s#ccesso nettamente per l7insta#rarsi di fattori di resistena.

Defibrillatore

off Selettore di energia: si comincia con carica a FF ? e se non si ha s#ccesso si ripete la scarica poi si

carica a -9F (valore maH!

P#lsante di carica (posto s#ll7apparecchio! e di scarica (s#lle piastre! Selettore di sincroniaione: se inserito serve a sincroniare la scarica s#ll7onda 3 come si fa

nella cardioversione per non generare #n7aritmia da &3 s# T; se si v#ole defi$rillare va disinseritoaltrimenti l7apparecchio non scarica perch non registra onde 3

5a piastre vanno appoggiate a livello dell7apice e del margine sternale )Z (posiione antero>apicale!% s# c#teasci#tta% dopo aver applicato #n po7 di gel per la cond#ci$ilitE elettrica e dopo aver sospeso la 4P3. 5apressione da applicare s#lle piastre 2 di circa 1F g. Dna seconda possi$ilitE% in caso di ins#ccesso% 2 porre lepiastre a livello dell7apice e della scapola SZ% con paiente in dec#$ito laterale (posiione postero>apicale!.5a defi$rillaione ha possi$ilitE di s#ccesso se eseg#ita s# soggetti o$esi% perch il grasso corporeo 2 #n

$#on cond#ttore di elettricitE. "noltre% p#r mantenendo invariata l7energia% la corrente generata dopo alc#nitentativi% perch l7impedena transtoracica.

2 la ddp di scarica% sono le possi$ilitE di ca#sare #stioni.

Fattoridi resistenza alla defibrillazione:

acidosi $icar$onato ipossiaiperventilaione F0 a onde &ini dopo esec#ione di #na 4P3% inieione di epinefrina intratracheale% seg#ita da

ventilaione in modo da farla arrivare fino agli alveoli; deve essere fatta prima del secondo tentativodi defi$rillaione% che ha s#ccesso se eseg#ita in M a maglie larghe

Knergia di defi$rillaione: si comincia con scariche da FF ?: se non hanno s#ccesso si passa direttamente a-9F ?. 5a dose dovre$$e essere C o X di ?/g% nel caso dei neonati F%0 ?/g.

Secondo #na casistica di defi$rillaioni eseg#ite in am$iente eHtra>ospedaliero% l7efficacia istantanea dellamanovra 2 praticamente del 1FFG ma fino al BFG delle persone m#oino per recidiva o entro mesi per altreca#se.

Danni miocardicida defibrillazione:

danno ne#ro>elettrico (miocardio di cond#ione!

danno morfologico (4P! X (miocardio di lavoro! ischemia focale (se le piastre sono appoggiate troppo vicine!

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D - D RUGS(FARMACI)

"n passato il loro #so era molto raccomandato% t#ttavia le indicaioni"n rianimaione cardiopolmonare possono essere somministrati attraverso - vie:

o Endovenosa: vena c#$itale mediana% gi#g#lare esterna% femorale% safena; la via prefereniale rimane*#lla venosa centrale ma solitamente 2 disponi$ile in paienti giE ospedaliati e non 2 pratica$ile

negli altri perch il posiionamento dell7accesso comporta la sospensione della 4P3o Endobronchiale: attraverso t#$o endotracheale% sondino di aspiraione; al fine di facilitarel7assor$imento il farmaco deve essere raddoppiato nella s#a dose% dil#ito e spinto fino alle piccolevie aeree attraverso #n7iperins#fflaione;

o Intracardiaca: ormai in via di a$$andono per il tasso di complicane (pne#motorace% laceraionecoronariche% aritmie refrattarie% lesioni miocardiche intram#rali!

5a p#nt#ra intracardiaca% a dispetto dell7effetto che s#scita per la s#a estrema invasivitE% non presentaparticolari vantaggi rispetto a *#ella endo$ronchiale.

Procedura per incannulare una vena

Si posiiona #n laccio in sede prossimale a *#ella di p#nt#ra% stringendolo con la gi#sta fora (non eccessivatale da costringere l7arteria% altrimenti la vena diventa meno prominente!% regolandosi palpando il polsoarterioso.A opport#no iniiare dalle vene pi distali possi$ili% perch se per #n errore di manovra viene lacerata% non sipossono #tiliare ness#na delle vene tri$#tarie." vari strati dell7epidermide non offrono t#tti la stessa resistena: l7epidermide 2 *#ella pi resistente% *#indila spinta va rallentata mano mano che l7ago procede dentro la vena.Per evideniare $ene la vena% oltre al laccio emostatico 2 #tile fa stringere il p#gno (handgrip!% per ilfl#sso arterioso% #nitamente a #n vasodilatatore come l7alcool% applicato localmente (#tile anche perantisepsi!.5a posiione dell7operatore deve essere in asse con il vaso da incann#lare% per la possi$ilitE di attraversareil vaso lacerandolo.Ultimo trucco: ci vuole pazienza e un pizzico di culo. Il medico che per far vedere che un

luminare cerca di fare alla svelta di solito si rivela un grosso coglione e al quattordicesimo

ematoma provocato rischia di prendere qualche calcio nel culo dal paziente

57agocann#la 2 costit#ita da #n ago rivestito di materiale platico $iocompati$ile: *#ando l7agocann#la 2entrata si p#6 sfilare l7anima in metallo (chiamata mandrino! lasciando in vena la cann#la di plasticaflessi$ile (essendo sm#ssa e flessi$ile app#nto% l7arto p#6 essere mosso% mentre con i vecchi aghi dovevarimanere rigidamente fisso!."l cali$ro dell7agocann#la dovre$$e essere a$$astana grande (1B>19!% poich permette di infondere al$isogno maggiori *#antitE di farmaci a paritE di dolore provocato d#rante la p#nt#ra.

Incannulamento di una vena centrale (procedura di Seldinger)

"n *#esto caso si deve operare alla cieca perch il vaso non 2 visi$ile essendo in profonditEISi #sa #n ago di cali$ro pi#ttosto grande (1B!% sena cann#la. Si p#nge in sede di p#nti di repere $en precisi%anatomicamente definiti; appena raggi#nta la vena il sang#e comincia a defl#ire nella siringa% si toglie lasiringa e si inserisce #na g#ida metallica flessi$ile all7interno dell7ago e *#indi del vaso venoso; dopodich2 sitoglie l7ago. 4on #n $ist#ri si allarga lievemente il p#nto d7inserione% si prende l7introd#ttore (#na specie dicann#la di plastica con p#nta a tronco di cono! e lo si inserisce coassialmente al vaso. < *#esto p#nto si p#6togliere la g#ida metallica introdotta per prima e posiionare il catetere% che p#6 servire per alimentaioneparenterale o mis#raione di pressioni del c#ore )Z e del circolo polmonare (es. catetere di Swan>Oan!.

5a proced#ra si ripete con poche differene dov#te al tipo di g#ida e di introd#ttore% per l7incann#lamento di#n7arteria e t#tte le proced#re che possono seg#ire a *#esta (PT


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Iniezione intraossea

A la vie di somministraione elettiva in pediatria% stante la difficoltE di reperire #na vena periferica% mentre lati$ia f#nge da contenitore ideale per i farmaci. Si #sa #n ago Trocar% provvisto di #na filettat#ra che permette%avvitandolo attraverso l7apposita flangia% di s#perare il periostio. 5a dolora$ilitE 2 sopporta$ile poich l7osso2 molto pi elastico e p#6 essere attraversato con #na certa facilitE.

Incannulamento arteria radiale

N=: verificare la presena di circoli collaterali con la manovra di Lallen (compressione arteria radiale:provoca s$iancamento della manoY!% poich non va mai incann#lata #na vena centrale% altrimenti% setrom$ia% l7arto va perd#to.5a proced#ra 2 la stessa che per la vena% salvo che si #sano aghi pi piccoli (F>!.

Farmaci della rianimazione

indicaione dose effetto complicaneF%F0 mg/g 4 tachicardia


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Nella rianimaione si sfr#tta invece l7effetto s#i vasi periferici con della perf#sione cere$rale ecoronarica. armaci >selettivi (fenilefrina% metossamina% fentolamina! non prod#cono ris#ltati Csoddisfacenti anche se l7effetto dell7adrenalina 2 potenialmente dannoso.selettivo . Male il discorso fatto per l7adrenalina (rapportorischio>$eneficio!% per c#i a #sato nella $radicardia grave (Q -F $pm!% non responsiva all7atropina.

5a dopamina infine 2 #n agonista adrenergico non selettivo: oltre ai recettori e stimola i recettoridopaminergici presenti nel distretto renale. < $asse dosi prevale l7effetto )% poi man mano che la doseagisce s#i recettori e poi s#gli : 2 *#indi #n farmaco molto pi flessi$ile.

il bicarbonato e gli altri farmaci alcalinianti sono stati per anni farmaci di prima scelta perch siriteneva che la prevenione dell7acidosi facilitasse la ripresa del miocardio e l7aione delle catecolamine% mal7#na e l7altra convinione sono state del t#tto smentite (valori di 4PP C alti in paienti con pL acido!. "noltred#rante l7arresto cardiaco l7acidosi 2 prevalentemente venosa e non 2 dov#ta alla dei $icar$onati ematicima all7della 4+ che non viene smaltita a ca#sa dell7arresto del circolo.A t#ttavia ancora di prima scelta (classe "! nell7arresto dov#to a iper1aliemia! intossicazione da triciclici obarbit"rici

Oli antiaritmici come la lidocaina sono anch7essi in via di a$$andono perch l7efficacia 2 assai d#$$ia%sopratt#tto nella prevenione delle aritmie recidivanti.

Valutazione dellefficacia delle manovre rianimatorie

5a percetti$ilitE del polso carotideo non p#6 essere riten#ta #n $#on parametro perch 2 soltanto espressionedel massimo imp#lso sistolico e non vi 2 correlaione con l7effettiva entitE del fl#sso ematico.57#nico att#almente disponi$ile 2 l7KT4+ (Knd>Tidal 4+ X 4+ di fine espiraione!% poich riflette laprod"zione cell"lare di 4+ e (*#indi la disponi$ilitE di +!% il trasporto (efficacia del s#pportocircolatorio! e l7eliminazione (efficacia del s#pporto ventilatorio!. "n effetti c72 #na correlaione lineare conla gittata cardiaca e la 4PP. " limiti del monitoraggio capnografico sono che esso 2 inficiato dall7#so di alc#nifarmaci come l7adrenalina che apre sh#nt>polmonari e l7KT4+ o il $icar$onato che li$era 4+ per effettodella s#a conversione a 4+ e L+. "noltre i capnografi portatili non sono molto diff#si.

SLS (SUSTAINEDLIFESUPPORT)Dn paiente che ha s#$ito #n arresto viene solitamente avviato in terapia intensiva. 5a prognosi e leconseg#ena saranno legate prevalentemente al danno anossico cere$rale% a s#a volta legato alla tempestivitEe all7efficiena del primo intervento rianimatorio% il pi semplice ma al tempo stesso pi importantedell7intera catena della sopravvivena.entre la sopravvivena del miocardio dopo la cessaione del circolo arriva anche a -F7% *#ella del cervello%in particolare della corteccia arriva a malapena a 07% se$$ene in condiioni particolari (ipotermia! sopratt#ttoi $am$ini possono sopravvivere fino a F7% p#r con danni ne#rologici m#ltifocali.5e scorte cell#lari di energia (glicogeno% gl#cosio% fosfocreatina e


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EMERGENZEAMBIENTALI

DANNIDAFONTIELETTRICHE

1,B8 vaso di leden1B8 corrente elettrica diretta ad #so ind#striale

1,8 primo caso di elettroc#ione1F secondo caso di elettroc#ione prima esec#ione con sedia elettrica11 Jestingho#se (corrente ind#striale a corrente alternato!188 primo caso di i$rillaione Mentricolare da corrente elettrica18,, Skoog in Sveia doc#menta #n a#mento fra - e 9G di incidenti di elettroc#ione1888 Dsa BFFF vittime da corrente elettrica di c#i il FG $am$ini% 1FF morti.

" danni da elettroc#ione sono molto fre*#enti nell7infania a nei lavoratori con l7elettricitE% t#ttavia in moltecasistiche la corrente domestica si 2 rivelata altrettanto pericolosa e non solo per i $am$ini (elettrodomesticidifettosi% elevata #miditE am$ientale!; in "talia ci sono ancora poche str#tt#re con sistemi salvavita. "motociclisti possono essere f#lminati se viaggiano in moto d#rante il temporale. 4i sono solo alc#ni caschicon materiale isolante% non t#tti."l f#lmine 2 la forma di elettricitE am$ientale pi pericolosa% poich la scarica raggi#nge in pochi ms 1F>0FFF < e #na tensione di 1F>1FF milioni di M% con $r#tale riscaldamento dell7aria circostante% che p#6arrivare a -FFFFR4.Per i s#$ac*#ei esiste anche il pericolo di incrociare pesci elettrici (gimnoti! che con le loro scariche possonoprovocare se non arresto cardiocircolatorio% *#antomeno intenso dolore e sincope% con conseg#enteannegamento.Per il personale sanitario e i paienti che capitano nelle s#e grinfie% esiste il rischio proveniente dalleapparechhiat#re elettromedicali di sala operatoria% endoscopia% rianimaione% e in particolare defi$rillatori%pompe elettriche% $ist#ri elettrico

elettrizzazione: *#adro patologico div#to al passaggio di corrente attraverso il corpo

elettroc"zione: stessa cosa ma *#ando #no ci rimane stecchito

egge di H%

" _ M/3


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3espiratorie: asfissia da contraione tetanica della m#scolat#ra (passaggio della corrente attraverso laga$$ia toracica!% lesione diretta dei centri del respiro% lesione midollare cervicale con paralisi flaccidadella m#scolat#ra% ostr#ione vie aeree s#periori da #stione del cavo orale ($am$ini!% pne#motorace darott#ra $ronchiale (aione diretta della corrente!% emopne#motorace da fratt#re costali

3enali: necrosi t#$#lare ac#ta s# $ase tossica (in corso di cr#sh sindrome!% aggravata da fenomeni

ischemici conseg#enti a rott#re e trom$osi vascolari SN4:o 4ervello: perdita di cosciena% conf#sione% cefalea% dist#r$i ne#rovegetativi% conv#lsioni%

comao idollo spinale: paralisi% seione (per le scosse m#scolari!% sclerosi laterale amiotroficao +cchio: atrofia ottica% distacco di retina% catarattao +recchio: sorditE ne#rosensoriale% vertigini centrali

#scolari e c#tanee: fratt#re delle ossa l#nghe% verte$re% mionecrosi% sindromi compartimentali% #stioni 4#te: #stioni elettriche% che si determinano per #n d#plice meccanismo: Dstioni da flash o arco voltaico% in c#i la trasformaione dell7energia elettrica in *#ella termica avviene

f#ori dall7organismo (rig#ardano solo le parti scoperte e non differiscono da *#elle provocate da agenti

termici Dstioni elettrotermiche: si determinano per effetto ?o#le e in f#nione della porta d7ingresso e di #scitapossono interessare le vie aeree% i m#scoli con ra$domiolisi massiva e i vasi (rott#re e trom$osi!

5e fratt#re m#ltiple sono tipiche della tetania che sc#ote i m#scoli.

Danno da fulmine


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"l salvavita 2 la defri$illaione precoce.

B! = 5)L 1FF ml/h correggendo l7ipovolemia con sol#ioni di cristalloidi ed event#almente plasma eHpanders.

midollari. #este #ltime possono derivare da aionediretta della corrente% fratt#ra del rachide tra#matica o da contraione tetanica% spasmo o trom$osi di#n7arteria spinale. "l trattamento precoce con corticosteroidi (metilprednisolone -F mg/g in $olo seg#ito da0%B mg/g/h per B! associato a sta$iliaione chir#rgica della colonna possono di molto la gravitE dellese*#ele.

ANNEGAMENTO ESTATIPRECEDENTI

57annegato 2 morto ed 2 di competena dell7anatomo patologo o del medico legale.Ksiste per6 #na sindrome tradotta in inglese &near drowing che significa che il soggetto 2 stato vicino adannegare.

Annegamento: cause della morte

Oli annegati sono *#asi sempre maschi (poche donne fanno i s#$ e certi sporti marini!.

1,


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" picchi di incidena per etE sono nei $am$ini piccoli (>- anni> vasca da $agno e raccolte vicino casa! e neigiovani ad#lti (picco maggiore attorno a F anni X fi#mi% piscine e ac*#a di mare!. K7 interessante che ladonna ha #n picco soltanto a >B anni% da adolescente e da ad#lta la fre*#ena di annegamento 2 $assissima.)a *#esto si p#6 arg#ire che crescendo le donne si fanno pi f#r$e% noi maschi rimaniamo st#pidiI&Solo gli americani hanno $am$ini grassi che affogano nelle piscine di Lollwood% gli oligofrenici chepopolano le spiagge californiane e danno lavoro alle mammell#te $agnine di =awatch% gli storditidisadattati di $#ona famiglia che annegano i loro dissapori nella $irra preferita da Lomer Simpson e leproprie a#tomo$ili contenenti il loro corpo nelle fredde ac*#e di *#alche sporco e immanca$ile fi#mecittadino.

Noi italiani invece anneghiamo dopo prano: l7italiano medio non capirE mai che l7ac*#a che sem$ra caldacome #n $rodo in realtE ha almeno 1FR4 di differena rispetto al proprio corpo. )opo prano la rispostane#rogena 2 a#mentata per via dell7innervaione vagale dello stomaco: se lo stomaco 2 pieno di sang#e% eviene raffreddato% la differena termica viene percepita in maniera maggiore dal vago% e *#esto attiva ilriflesso vagale. "l riflesso vasovagale allo s$alo termico (dling refleH! p#6 ca#sare la morte per arrestocardiaco o per secondaria inondaione delle vie aeree.

5e ca#se di annegamento sono identifica$ili in d#e gr#ppi distinti:1. impossibilit) di mantenere il capo &"ori dallac5"a (intrappolamento% esa#rimento foram#scolare% volontarietE nei s#icidi!

. incapacit) di reagire al contatto con lac5"a (processi patologici con perdita di cosciena che sonoall7origine della cad#ta in ac*#a% tra#mi da impatto% sincope termodiffereniale scatenata dal dlingrefleH!

nell7F>8FG dei casi com#n*#e la ca#sa finale 2 l7asfissia% determinata per lo pi da inalaione di li*#idonelle vie aeree e in piccola G da laringospasmo protratto; in *#est7#ltimo caso il laringospasmo innescatodall7inalaione di li*#ido non cedo dopo 1>7 per effetto dell7ipossia che ne deriva e p#6 non trvarsi ac*#anei polmoni.Nei mammiferi esiste #n riflesso per c#i *#ando la testa viene a contatto con ac*#a fredda si att#a apnea%

$radicardia% vasocostriione periferica e dirottamento del sang#e nei circoli no$ili: non si sa se esista anchenell7#omo e sopratt#tto nei $am$ini che possono sopravvivere a l#ngo in ac*#a fredda."noltre% sem$ra che dai venti ai trenta anni l7italiano non possa fare a meno di migliorare le proprie capacitEfisiche graie a miracolose metodiche sperimentate con s#ccesso dai naionali idoli sportivi. Nello specifico%esso si iperventila con passione e con metodo% dimin#endo il tasso di 4+ nei polmoni e nel cervello% esopprimendo nel compenso l7#nico vero stimolo alla respiraione. Kntrando in ac*#a si m#ore affogati persoppressione dello stimolo respiratorio centrale.

capillare con conseg#ente passaggio di ac*#ae proteine verso l7interstiio (emoconcentraione e dell7ematocrito% no emolisi!."n ogni caso l7aspiraione di materiale gastrico d#rante le prime manovre rianimatorie p#6 aggravare molto il*#adro fino all7


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Se li tiriamo f#ori dall7ac*#a% gli annegati in ac*#a dolce sono mediamente pi gravi% per via della necrosit#$#lare ac#ta del rene dai prodotti dell7emolisi e per la 4") che scoag#la completamente il paiente. Nelfi#me anche se vi salvano potreste morire lo stesso.


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EQUILIBRIOACIDO-BASE"l corretto mantenimento del pL dell7organismo entro stretti limiti 2 esseniale per il normale f#nionamentodegli enimi.il pL normale del 5K4 2 ,%B c#i corrisponde #na ]^ di idrogenioni di BF mK*/l. Dna variaione di 1 mK*/l

si trad#ce in #na variaione di pL di F%F1.4on l7ossidaione incompleta di s#$strati% l7organismo prod#ce ogni giorno 1 mK*/g di acidi organici fissi(cio2 non volatili!." fattori preposti al mantenimento del pL entro limiti fisiologici sono:

o sistemi tampone: tempo d7aione immediatoo regolaione respiratoria dell7eliminaione della 4+: nell7arco di min#tio meccanismi renali: entrano in f#nione entro *#alche giorno ma sono esseniali per eliminare gli

acidi fissi

il tampone 2 #na miscela formata ad #n acido (o $ase! de$ole con la s#a $ase (o acido! coni#gata (o il s#osale!% che rid#ce la variaione di pL ca#sata dall7aggi#nta di #n acido o #na $ase. "l potere tamponantemassimo si ha a valori di pL intorno alla p (costante di dissociaione del sol#to impiegato!.

" sistemi tampone dell7organismo sono:acido car$onico>$icar$onato: il C importante e diff#so% opera nell7am$iente ematico ed eHtracell#larefosfatiproteine (gr#ppi aminici e car$ossilici!L$

#ando #n acido viene aggi#nto al $icar$onato parte di esso si trasforma in acido car$onico% che si dissociain ac*#a e anidride car$onica% eliminata dal polmone.pertanto il pL ematico dipende dalla rispettiva concentraione di $icar$onato/acido car$onico: il lororapporto 2 normalmente F:1tenendo presente l7e*#aione di Lenderson ` Lassel$ack% sostit#endo al s#ddetto rapporto F% si ottiene:

ph_paClog]F^_9%1C1%-_,%B

la tensione di 4+ nel 5K4 2 proporionale alla concentraione di L4+- e ad ogni mmLg di 4+corrispondono F%F- moli di 4+ disciolta.entre i dist#r$i meta$olici infl#iscono s#lla ]$icar$onato^% *#elli respiratori modificano la p4+.ovviamente% oltre all7alteraione anche il compenso possi$ile da parte dei d#e organi interviene allo stessolivello.mentre i sistemi tampone sono essenialmente sistemi chi#si e pertanto di efficacia solo temporanea% i renipossono eliminare o riassor$ire acidi o $asi e costit#iscono il meccanismo di adattamento permanente."l meccanismo respiratorio si $asa invece s#ll7aione esercitata dalla p4+ s#i centri del respiro (N=: oltre

#n certo limite% ,F mmLg% l7ipercapnia agisce da depressore del SN4."l meccanismo renale invece si fonda s#:riassor$imento (regola$ile! dei $icar$onati filtrati dal t#$#loprod#ione eH>novo di $icar$onati cons#mati nelle reaioni di tamponamento: *#esto processo si realiacon d#e modalitE:acidificaione dei fosfati $i$asici in fosfati mono$asici presenti nel Osecreione di NLB: l7ammoniaca di forma nelle cell#le renali dalla gl#tamina ad opera della gl#taminasi;l7ammoniaca p#6 accettare #no ione LC e trasformarsi in ione ammonio NLBC

per compenso% le #rine possono essere acidificate fino a #n pL di B%0.Nell7alcalosi invece *#esti meccanismi vengono soppressi e il pL delle #rine fino a .

aciditE titola$ile: ]L^ nelle #rine legati a tamponi fosfato e organici: si mis#ra determinando *#anti mK*occorrono per portare il pL delle #rine a ,%B.

F


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$icar$onato &standard: ]$icar$onato^ nel sang#e arterioso e*#ili$rato con #na p4+ di BF mmLg alla Tdi -,R4. tale parametro serve a ep#rare dall7infl#ena della tensione di 4+ s#lla $icar$onatemia% in mododa smascherare #n7alteraione di tipo meta$olico compensata da meccanismi respiratori

ACIDOSIEALCALOSI

o della ]^ di idrogenioni nel sang#e% da ca#sa meta$olica o respiratoria. Si dicono &compensate *#ando imeccanismi fisiologici riescono a mantenere il pL entro limiti di normalitE% anche se a preo di notevolimodificaioni della concentraione di $icar$onati e di 4+.

Acidosi respiratoriaP#6 riscontrarsi o per respiraione di miscele d7aria ricche di 4+ o per incapacitE dei polmoni di eliminarela 4+ prodotta dal meta$olismo; *#est7#ltima eveniena p#6 dipendere da:prod#ione di 4+dist#r$i dello scam$io dei gas per dello spaio morto o per dist#r$i del rapporto M/Pipoventilaione (centrale o periferica!

i meccanismi di compenso consistono in:scam$io intra>eHtracell#lare di LC con C e sfr#ttamento dei sistemi tampone cell#lari (proteine% fosfati!passaggio di 4+ nelle emaie% dove prod#cono ioni $icar$onato che vengono scam$iati con il 4l eritornano nel plasma (effetto Lam$#rger!compenso respiratorio (iperventilaione centrale!compenso renale: escreione LC con dell7aciditE titola$ile% riassor$imento dei $icar$onati; il Tm(capaitE di riassor$imento maH dei $icar$onati! con i livelli di 4+ fino a #n massimo di F mmLg;l7iperkaliemia ostacola *#esto meccanismo di compenso perch gli ioni C competono con gli ioni LC perl7escreione t#$#lare

la comparsa ac#ta di #n7ipercapnia generalmente si accompagna sempre a ipossiemia. "l paiente 2irre*#ieto% tachipnoico; presenta cefalea e segni di ipertensione endocranica dov#ti alla vasodilataione

cere$rale da della p4+.

4a#se di acidosi respiratoria ac#ta sono:dist#r$i ne#rom#scolari (tra#mi cere$ro>spinali% sindrome di O#illain>=arr2% miastenia grave% $ot#lismo%overdose di narcotici% sedativi% tran*#illantiostr#ione delle vie aereeaffeioni toraco>polmonari (KP


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i meccanismi di compenso incl#dono #n7iperventilaione alveolare che fa la Pa4+ riportando il pL avalori normali e% pi tardivamente #n dell7escreione di acidi e del riassor$imento dei $icar$onati% con dell7aciditE titola$ile delle #rine e dell7escreione di fosfati titolati e di ioni ammonio.5a kaliemia p#6 essere elevata (anche con complessiva dell7intero pool organico!% per #na distri$#ioneverso il comparto eHtracell#lare e plasmatico (perch viene scam$iato con gli ioni LC in eccesso.

Si disting#ono d#e forme di acidosi meta$olica:1. con anion gap normale (perdita gastroenterica X vomito% resine a scam$io ionico% renale X ini$itori

dell7anidrasi car$onica% acidosi t#$#lare renale% alimentaione parenterale!. con anion gap ( prod#ione di acidi X chetoacidosi dia$etica e alcoolica% acidosi lattica%

ingestione di sostane tossiche X salicilati% metanolo% glicole etilenico% ins#fficiente escreione Xins#fficiena renale!

anion gap_(]Na^C]^!>(]4l^C]L4+-^!_19 mK*/l

essendo in ogni caso la ]L4+-^% nella forma con gap anionico normale 2 l7ipercloremia che copre il v#oto%

nella forma con gap tale v#oto 2 colmato da anioni non mis#rati (fosfati e solfati nell7ins#fficiena renale%chetoni nel dia$ete eccI!.

Sintomi: nelle forme lievi assenti% opp#re astenia% malessere generale% cefalea% na#sea/vomito% doloriaddominali% talvolta vasodilataione periferica; nelle forme ac#te pi gravi respiro di #ssma#l (fame d7arianel tentativo di att#are il compenso respiratorio!.se il pL sotto a ,:

o della gittata cardiaca% $radicardiao vasoparalisio shock cardiogenoo arresto cardiaco (favorito anche dall7iperkaliemia!

Terapia: trattare la ca#sa% reintegrare l7e*#ili$rio idroelettrolitico% correggere il pL con $icar$onato% TLI


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4linicamente si hanno segni di irrita$ilitE ne#rom#scolare% astenia% parestesie% vertigini% crampine#rom#scolari% manifestaioni tetaniche e conv#lsive (da vasocostriione cere$rale!. Possi$ili aritmiecardiache.P4+ e $icar$onati % il pL p#6 essere normale dopo l7intervento del compenso renale.Terapia ca#sale% volta alla correione dell7iperventilaione.

Alcalosi metabolicadegli acidi fissi e dei $icar$onati% si realia per:

o perdita di idrogenioni dal 5K4: disf#nioni t#$#lari renali da ipocloremia% ipokaliemia%iperaldosteronismo% sindrome di 4#shing

o apporto eccessivo di $icar$onati: ingestione di sali alcalinio perdita eccessiva di clor#rio depleione di

l7eccesso di$icar$onato 2 compensato in parte dall7apporto endogeno di idrogenioni (forniti da fosfati eproteine! da #n7ipoventilaione con della p4+ e% se il rene non 2 la ca#sa primitiva% eliminaione #rinariadell7eccesso di $asi ($icar$onat#ria!. )iversi fattori possono infl#ire s# *#esti meccanismi:

o la del vol#me del 5K4 si accompagna ad del riassor$imento di Na e insieme anche di$icar$onato nel t#$#lo prossimale ed escreione di L nel t#$#lo distale

o l7ipocloremia impedisce che il $icar$onato possa essere eliminato nel t#$#lo attraverso loscam$iatore con il 4l

o depleione di % al posto del *#ale vengono eliminati dal rene ioni L (il carrier delle cell#le renalit#$#lari non 2 selettivo verso e L!.

Per *#esto l7


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8FF ml (fino a ->B l nella s#doraione prof#sa! Sodio nelle #rine 1F>F mK* (media BF! Sodio nell7intestino: F>F mK*

4omparto plasmatico: -FFF ml

4omparto eHtracell#lare: FFF ml4omparto interacell#lare: 1-.FFF ml (di c#i 1.0FF transmem$rana!57osmolaritE del plasma dipende sopratt#tto dalla natremia ed 2 regolata in modo esseniale dal rene.4i sono fondamentali differena fra i li*#idi intracell#lari ed eHtracell#lari% dov#ti sopratt#tto alla presena diproteine e all7inverso rapporto sodio/potassio che s#ssiste dentro la cell#la rispetto a f#ori. #indi l7attivitEosmotica (n#mero delle molecole disciolte! e l7attivitE elettrochimica (n#mero delle cariche isolate! in #nasol#ione 2 diversa nei vari comparti.

Riequilibrioidro/elettroliticonel postoperatorio

"l paiente nell7immediato postoperatorio ha perso #na *#antitE di li*#idi che deve essere reintegrata% per viaendovenosa% anche per compensare la *#antitE di essi che doveva essere ass#nta per $occa normalmente. Sela pressione arteriosa% l7ematocrito e la crasi ematica sono normali% allora si passa ad e*#ili$rare gli

elettroliti% sempre per endovena."nfatti% nell7immediato postoperatorio non 2 possi$ile contare s#i normali meccanismi di assor$imento dili*#idi dall7intestino perch siamo in presena di ileo paralitico.

Le principalialterazione deglielettroliti

Alterazione 7A+GE6E'EI E8IGIA CI6ICA +A++A%E6+

Iperidratazione

e9tracellare


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dell7organismo conconservaione del sodio

natremia.SECONDARIE

manifesta con assenzadel senso della sete.Nelle secondarie la sete 2invece intensa

ipotonici con dil#iionedel plasma

"l deficit di potassio si val#ta non con la 1aliemia% che 2 la concentraione plasmatica di potassio% ma con il rapporto fra *#esta e ladistri$#ione totale% anche intracell#alare% di potassio. #esto rapporto 2 molto pi importante% perch raramente la kaliemia creadist#r$i se 2 alterata sena variaioni della concentraione totale.

Ipo1aliemia condimin"zione totale

Perdite massive di potassio pervia digestiva o renale.3aramente carena di apporto

Momito% diarrea% (kali#riaminima!%iperaldosteronismo%di#retici drastici(iperkali#ria!


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LOSHOCKondizione caratterizzata da una grave e riduzione della per!usione c+e comporta una dis!unzionecellulare e insu!!icienza dorgano5o shock 2 essenialmente disting#i$ile in d#e grossi meccanismi patogenetici:

'hoc1 a bassa gittata, deficit primitivo del circolo con incapacitE di assic#rare #n s#fficiente fl#ssoperiferico di sang#e X S. cardiogeno, ipovolemico 'hoc1 ad alta gittata #distrib"tivo$,venodilataione con del precarico% vasodilataionea arteriosa

con delle 3PT% depressione miocardica X s. settico, ana!ilattico, spinale, insu!!icienza spinale,tireotossicosi, insu!!icienza surrenalica acuta

"n entram$i i casi% si prod#ce #na sit#aione di risposta compensatoria% responsa$ile di parte dellasintomatologia% volta a migliorare la perf#sione degli organi vitali e restit#ire al c#ore la capacitE di sostenereil fl#sso. #esta risposta% in genere% 2 destinata a fallire.

Kiologicamente% i vari processi che possono provocare lo shock disting#ono *#esto in almeno B tipi:emorragico CADIGE6 'E++IC 6E:GE6;

A6AFIA++IC

4linica Pallore4#te s#data e fredda

Tachicardia+lig#ria

"potensione

Pallore4#te s#data e fredda


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o danno miocardico ("< massivo BFG% miocarditi% farmaci cardiotossici!o alteraioni meccaniche (ins#fficiena valvolare ac#tao aritmieo ca#se eHtracardiache:

del precarico (ostr#ione della vena cava% PNZ iperteso% tamponamento cardiaco!

del postcarico (disseione aortica% em$olia polmonare massiva!

le caratteristiche dello shoc1 cardiogeno sono:della gittata cardiaca (4+: cardiac +#tp#t! e della Kdella PM4delle 3PTdell7estraione periferica di +del cons#mo di + (N=: dov#to principalmente alla del 4+ e non all7+ deliver!

Meccanismi di compenso:

1. ipertono simpatico (innescato dai $arocettori e dai chemocettori del seno carotideo!:

effetto inotropo% cronotropo e dromotropo positivoridistri$#ione della capacitana venosaridistri$#ione del circolo verso i distretti no$ilistimolaione del sistema renina>


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grave o se*#estro di li*#idi eccessivo% e non si interviene dall7esterno fino a compenso% la prognosi 2destinata ad essere infa#sta.

2.2 LOSHOCK ADALTAGITTATA

5o shock settico 2 accompagnato da alc#ni sintomi sistemici% secondari alla reaione del S"% che lo rendonodi facile discriminaione. #esta risposta 2 detta 'I', 'indrome da isposta In&iammatoria 'istemica! e

comprende: Temperat#ra -R (fase reattiva! o Q -9R (fase passiva% prognosi negativa! Tachicardia 8F Tachipnea (F/min o P4+ Q - mmLg! 5e#cocitosi 1FFF o le#copeniaQBFFF (PN immat#ri1FG!


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"l difetto di estraione di ossigeno e la vasodilataione prod#cono a#mento della gittata% della fre*#ena e*#indi del lavoro e del cons#mo di + del miocardio. #esto tende a normaliare la pressione arteriosa% oaddiritt#ra ad a#mentarla. #esta risposta% molto chiara dal p#nto di vista clinico% p#6 non verificarsi nellesit#aioni di ipovolemia o di presena di cardioini$itori settici.

Compenso respiratorio

57edema% l7ingorgo linfatico che comprime i $ronchi% e le alteraioni del fl#sso provocano difficoltErespiratorie% e c72 #na dimin#ita stimolaione centrale per il risparmio del gl#cosio che prod#ce meno 4+perch viene di meno cata$oliato. 472% per via delle modificaioni del fl#sso secondarie allavasodilataione% #n a#mento dello sh#nt e dello spaio morto fisiologico.

57estraione periferica di + e *#indi il cons#mo per #n danno primitivo del meta$olismo cell#lare.

"n *#esta fase lo shock risponde molto $ene alla terapia di s#pporto alla f#nione cardiocircolatoria erespiratoria% che opport#namente associata al trattamento della sepsi risolve in genere il *#adro.

Fase di scompenso (miocardiodepressiva)

"nterviene *#ando il peggioramento del danno s#pera le capacitE compensatorie dell7organismo. < livello

periferico c72 #na rid#ione dell7#tilio di s#$strati meta$olici come il gl#cosio e i lipidi% cosa che aggraval7ipossia delle cell#le% mentre a livello del fegato si manifesta #n a#mento del cata$olismo aminoacidico% conprod#ione di ammoniaca% che 2 responsa$ile e della sindrome encefalica settica% sia di #na parte dellavasodilataione.5a dimin#ione delle resistene vascolari diventa enorme% a ca#sa del fatto che la carena di ossigeno allecell#le 2 molto a#mentata."l compenso cardiaco non riesce a far fronte alle esigene: permane lo stato iperdinamico e iniia amanifestarsi #na acidosi meta$olica che deriva dalla glicolisi.57edema tiss#tale da rigonfiamento delle cell#le (dimin#ione dell7attivitE della pompa del sodio!% ladimin#ione della capacitE di compenso del c#ore% che si manifesta con ipotensione% la presena di segni diencefalopatia% e la dimin#ione della differena artero>venosa di +% segno di #na dimin#ita estraionecell#lare indicano che si sta passando alla fase pre/terminale.

"n *#esta fase% il passaggio alla fase finale dello shock p#6 avvenire anche per l7 improvviso cedimento&"nzionale di "no o pi= organi% che magari erano giE parialmente compromessi (ins#fficienas#$liminale!. "l c#ore% i polmoni o i reni e il fegato sono gli organi principalmente ca#sa di *#estocedimento% *#alora esista #na patologia sottostante a loro carico.

Fase di insufficienza multiorganica (MOF)

Si hanno alteraioni di #no o pi sistemi che cond#cono poi inevita$ilmente alla disf#nione di altri e alprecipitare della sit#aione verso la fine.

nsufficienza metabolicaNon responsivitE cell#lare agli ormoni cata$olianti% per difetto m#ltienimatico (principalmente pir#vico

deidrogenasi!; cessaione del controllo epatico s#lla glicemia% sopratt#tto per l7incapacitE del fegato di#tiliare s#$strati aminoacidici.#esta condiione di ipometa$olismo ac#to provoca la cessaione f#nionale di organi importanti e vitali% ed2 alla $ase della +. "noltre% l7edema cell#lare interno che deriva dalla cessata f#nione della Na/C


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)anno glomer#lare e t#$#lare da ipotensione% che si manifesta con an#ria e acc#m#lo di sostane di rifi#to%come ammoniaca e creatinina. Sem$ra che l7endotelina sia #no dei fattori che maggiormente contri$#isconoal danneggiamento del tess#to renale.K7 la ca#sa del BFG della morte da shock% ed 2 #na delle complicaioni pi tardive% che p#6 verificarsi anchesettimane dopo l7evento ac#to.

nsufficienza cardiaca"n genere evento tardivo% compare com#n*#e in *#al#n*#e momento% anche perch l7attivitE del c#orea#menta in corso di sepsi per molto tempo anche prima dello shock. P#rtroppo la forma pi fre*#ente 2*#ella dell7ins#fficiena cardiaca ad alta gittata: ossia il c#ore effettivamente lavora pi del normale% ma 2sempre com#n*#e al di sotto delle richieste (ins#fficiena relativa!. < ca#sa della mancana dei segni discompenso% 2 #n *#adro di difficile diagnosi molto insidioso.

nsufficienza epaticaondamentale la f#nione del fegato per la sopravvivena. 57ins#fficiena interviene con ittero diretto (omisto! non associato ad ostr#ione delle vie $iliari. 57iperammonemia e gli enimi sono com#ni% e anchel7KPS. Si associa anche ipoglicemia da deficit della gl#coneogenesi.

Altre condizioni

E7' 7ancitopenia Alterazioni atro&iche della m"cosa intestinale , derivate dalla carena di sang#e e dal mancato stimolo

f#nionale% *#este alteraioni spesso si accompagnano ad #na dimin#ione $arriera intestinale contro leinfeioni% e *#indi a peritonite settica

PARA METRIEDIAGNOSIDELLOSHOCK

" dati disponi$ili sono cos[ tanti% sia clinici che di la$oratorio% che 2 indispensa$ile l7interpretaione deiris#ltati. " segni clinici che a$$iamo descritto precedentemente sono addiionati da #na serie di esami di

la$oratorio e di parametri ematici% come: 7ressione arteriosa, poco significativa% perch 2 #na condiione necessaria e non s#fficiente perchcoesista #na perf#sione tiss#tale adeg#ata

Fre5"enza cardiaca 7ressione venosa centrale, indica la presena di #na ins#fficiena primitiva o secondare di c#ore

assol#ta% con acc#m#lo di precarico. "tp"t cardiaco,fre*#ena Z gittata Emogasanalisi con test del pH ematico, val#taione della sit#aione meta$olica e della f#nione

polmonare% di #n compenso meta$olico e/o respiratorio dell7acidosi. Emogasanalisi del sang"e venoso centrale, val#taione dell7estraione di + dal circolo ematico. Ematocrito

attato ematico Di"resi

"l catetere di '>an(Ganz serve per mis#rare la pressione nell7arteria polmonare% indice pi affida$ile dellaPM4% e permette la mis#raione della pressione nell7atrio destro del c#ore.

Terapia

Nello shock a $asso fl#sso% si deve mantenere #na adeg#ata *#antitE di sang#e e pressione (che in *#estocaso 2 proporionale alla perf#sione tiss#tale!% e *#indi si agirE: S#lla volemia (sol#ioni eHpander e trasf#sioni di sang#e intero! S#ll7ossimetria S#ll7e*#ili$rio acido>$ase ed elettrolitico S#lla f#nione renale S#l sostegno del c#ore e la prevenione delle aritmie

-F


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ipristino della volemia,

5a trasf#sione 2 indicata nei seg#enti casi:o M+ inferiore a 1FF ml/min/mo + K3 pari a F%0 paienti con della 4+o Paienti sintomatici (L$Q8 g/dl!

Non 2 invece indicata per il $enessere del paiente% accelerare il rec#pero% espandere il vol#me vascolare ein paienti non sintomatici. Si #sano sacche di sang#e concentrato% conservato a BR4 in 4P) (citrato% fosfato%destrosio!% ogn#na da 0F ml (FF ml eritrociti% 0F ml plasma X L$ ->, gr/dl% Lt: 9F>,FG!.


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ANESTESIA

RISCHIOANESTESIOLOGICO

5a classificaione chimiche."l loro meccanismo di aione 2 infatti aspeci&icoe non necessita della presena di recettori specifici.Per c#i le teorie s#i meccanismi d7aione proposte sono :

+eoria lipidica: proposta +verton e eer che in #n loro st#dio dimostrarono la correlaione trapotena dell7anestetico e liposol"bilit)(mis#rata come coefficiente di ripartiione olio:ac*#a!la potena viene mis#rata come l7inverso della %AC (concentraione alveolare minima necessaria pereliminare i movimenti nel 0FG dei paienti cio2 per ottenere l7effetto anestetico!% pi il farmaco 2liposol#$ile minore 2 la


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. a"mento della &l"idit) delle membrane: per disorganiaione delle code idrofo$iche. Si 2visto infatti che pressioni molto alte (che rid#ce la fl#iditE di mem$rana! antagonia lo statoanestetico.

le alteraioni di mem$rana indotte dagli anestetici inalatori determinano variazioni secondarie della&"nzione dei canali ionici che stanno alla $ase del loro meccanismo di aione.

+eoria proteica: la capacitE di legarsi a proteine come L$ e mioglo$ina e vari enimi 2 ampiamentedoc#mentata per gli anestetici ma nella maggior parte dei casi le concentraioni necessarie per infl#enarnela f#nione sono molto pi alte di *#elle normalmente #sate.#esta teoria p#6 spiegare #na pec#liaritE degli anestetici% cio2 il &enomeno di c"t(o&&(perdita dell7attivitE$iologica oltre #n certo grado di liposol#$ilitE in #na serie di composti omologhi!; p#6 darsi che glianestetici si leghino a domini proteici sat#ra$ili e immo$ilianti% oltre che disperdersi nella fase lipidica:*#esto in effetti avviene per l7alotano.E&&etti s"l '6C

Dn aione com#ne agli anestetici generali 2 *#ella di a#mentare la soglia di eccitaione delle cell#le nervose.< livello ne#ronale gli anestetici inibiscono la cond"zione del potenziale dazione e la trasmissionesinaptica.Per le dosi #tiliate in chir#rgia t#ttavia 2 importante solo il secondo effetto% mentre la trasmissione

assonica 2 conservata.57a$oliione della trasmissione sinaptica potre$$e dipendere da ini$iione della li$eraione del trasmettitoreo della s#a aione post>sinaptica% o #na rid#ione dell7eccita$ilitE post>sinaptica."l primo e il tero sem$rano i fattori principali.Dn a#mento dell7attivitE delle sinapsi ini$itorie si verifica invece solo con alc#ni anestetici generali% come i$ar$it#rici.Per *#anto rig#arda le aree d7aione prefereniale% #no stato di incosciena p#6 essere indotta con #n dannoa carico della formaione reticolare% dell7ipotalamo e del talamo% ma non della corteccia.57attivitE della sostana reticolare 2 esseniale per il mantenimento dello stato di veglia.Oli anestetici% p#re a $asse concentraioni sem$rano capaci di ca#sare #na $reve amnesia% per interferenacon le f#nioni ippocampali."n *#esto modo il paiente non ricorda l7esperiena viss#ta anche se d#rante l7anestesia era in grado di

eseg#ire semplici comandi.T#ttavia esistono sic#ramente molti altri siti d7aione% vista l7infl#ena s#l SN< e s#lla respiraione e nonc72 #n $ersaglio critico specifico.Oli stadi dellanestesiasi possono mettere in evidena #sando #n anestetico singolo a lenta attivitE comel7etere.

1. Analgesia: viene manten#ta la cosciena ma compare #n certo sopore e #na varia insensi$ilitE aglistimoli algici

. Eccitazione: delirio ed eccitaione% amnesia% perdita di cosciena% assente risposta agli stimoli%tranne *#elli dolorifici. viscerali esaltati (es. vomito e tosse in risposta allastimolaione faringea!. 5a ventilaione 2 irregolare. K7 #no stato pericoloso% che le moderneproced#re tendono a $passare #tiliando il tiopentale.

-. Anestesia chir"rgica: cessaione di *#al#n*#e movimento spontaneo e regolariaione della

respiraione. Se l7anestesia 2 profonda% scompare *#al#n*#e tipo di riflesso% il tono m#scolare siappiattisce e la respiraione diventa per lo pi addominale% anich toracica. )#rante *#esto stadio sip#6 effett#are l7intervento chir#rgico.

B. 7aralisi midollare: paralisi vasomotoria e respiratoria% sena #n s#pporto circolatorio e respiratorioinsorge rapidamente la morte

5a profonditE dell7anestesia 2 determinata dalla concentraione dell7anestetico nel SN4.5a condiione di anestesia chir#rgica consiste di - componenti% cio2:

*. Incoscienza

2. Analgesia

3. ilassamento m"scolare

#este vengono otten#te pi spesso con associaioni di farmaci% anich con #no solo.Dna proced#ra diff#sa 2 l7ind#ione dello stato di incosciena ( tiopentaleper KM! c#i fa seg#ito l7inalaionedi #n anestetico volatile (magari in associaione a #n analgesico oppiaceo endovenoso! per mantenerel7incosciena e ind#rre l7analgesia.

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P#6 essere #sato anche #n bloccante ne"rom"scolare(di solito non depolariante X t#$oc#rarina! perottenere il rilassamento m#scolare con minori concentraioni di anestetico.#esta proced#ra consente tempi di ind#ione e di rec#pero rapidi% sena periodi l#nghi (e pericolosi! disemincosciena.E&&etti s"l sistema cardiorespiratorio


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%etabolismo

5a principale via di eliminaione degli anestetici inalati 2 l7espiraione ma in parte *#esta avviene tramite ilmeta$olismo a livello epatico e di altri tess#ti.Soltanto per il metossifl#rano e per l7alotano il meta$olismo concorre significativamente all7inattivaione(per il 0F e -FG rispettivamente!."nvece 2 importante per la tossicit): i danni renali ed epaticipossono essere associati alla formaione dimeta$oliti.Per lo pi si tratta di radicali clorocar$oniosi (dal 44lB! e ioni fl#or#ro od ossalato (dal metossifl#orano!.)opo somministraione di metossifl#rano la c.p. di fl#or#ri sale anche di BF volte e ci6 p#6 ca#sare #n$locco renale (motivo per c#i ora si #sa l7enfl#rano e l7isofl#rano!.Ksiste il pro$lema della tossicitE cronica: st#di epidemiologici hanno rilevato tra il personale delle saleoperatorie #na pi alta incidena di epatopatie% le#cemie% a$orti% malformaioni.

armaco . diripartiionesang#e:gas

"nd#ione eta$olismo Note

Ktere 1 lenta Pariale +H aetanolo Non pi #sato perch infiamma$ile% pericolosoe a lenta ind#ione.A+A6 %B media -FG ac.

Trifl#oroacetico%$rom#ro

K7 att#almente il pi #sato tra gli anesteticiinalatori. Non 2 esplosivo n irritante% i tempid7aione sono a$$astana rapidi. K7 molto po(tente e p#6 dare facilmente ins#fficienacardio>respiratoria. La per6 #na spiccataepato(tossicit)% sopratt#tto persomministraioni ripet#te. "l danno epaticosem$ra mediato da #na risposta imm#ne versogli enimi fl#oro>acetilati.

En&l"rano 1.8 media 0Gfl#or#ro 7i= rapido del metossifl#rano% presenta #na

minore liposol#$ilitE e #n meta$olismolimitato. Non ca#sa ins#fficiena renale%t#ttavia ha gravi e&&etti pro(epilettogenid#rante l7ind#ione e il rec#pero. StessaproprietE del s#o analogo str#tt#raleesafl#oroetere% potente conv#lsivante.

%etossi&l"ran

o

1- lenta 0FG fl#or#ro%ossalato

Ktere fl#or#rato introdotto nel 189F. K7 moltoliposol#$ile e potente ma il 2 a$$astanaalto% *#indi i tempi sono pi= lenti%specialmente il rec#pero% ca#sa dell7acc#m#lonel tess#to adiposo. "l meta$olita fl#or#ro 2responsa$ile del danno renale che ne limital7#tilio a brevi anestesie d"rante il parto%poich esso non 2 #tero>rilassante.

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7+''ID

DA8+

F.B, rapida ness#no )ato il $asso di ripartiione sang#e>gas%agisce rapidamente e anche il rec#pero 2veloce. K7 inoltre analgesico a ]^ s#$>anestetiche. Per6 2 poco potente: perfinoall7FG della miscela inspirata (oltre non sip#6 andare perch dimin#isce la tensione di+!% non 2 capace di ind#rre anestesiachir#rgica. 3ecentemente 2 stato evideniatoche ossida il 4o della Mit. =1: il rec#pero da*#esta condiione 2 lento e l7esposiionecronica a dosi anche $asse esa#risce la riservadel .+. provocando anemia e le#copenia.

Iso&l"rano 1.B media QGfl#or#ro olto simile all7enfl#rano% di c#i noncondivide l7aione conv"lsivante.4ontroindicato nei paienti con malattiacoronarica% 2 molto costoso (difficoltE dip#rificaione degli isomeri attivi!.

4olti anestetici sono stati abbandonato perc+ in!iammabili, irritanti e5o tossici( es. cloro!ormio, dietiletere,viniletere, ciclopropano.

ANESTETICIENDOVENOSI

Sono #sati perch anche il pi rapido degli anestetici inalatori impiega *#alche min#to ad agire prod#cendo#n periodo transitorio di agitaione."nvece gli anestetici KM agiscono in F% non appena il farmaco raggi#nge il SN4% *#indi sono #sati perl7ind"zione dellanestesia.ipnotici (come il diaepam! sono #tiliati per ind#rre sedaione pre>anestetica e dimin#ire cos[ il dosaggio richiesto per l7anestetico."nvece non sono efficaci nell7ind#rre anestesia prol#ngata che oltret#tto 2 poco controlla$ile in relaione alla

profonditE% data la lenta velocitE di eliminaione.Ind"ttori,

+iopentale:appartiene alla classe dei $ar$it#rici.+ttima potena e rapiditE d7aione% liposol#$ile% insta$ile (deve essere preparato poco prima dell7#so!."n seg#ito all7inieione% provoca incosciena entro F: essa d#ra 0>1F7."l rapido declino della c.p. s#ccessivo alla somministraione 2 dov#to a fenomeni di ridistri$#ione nelgrasso corporeo% la fase lenta della discesa invece dipende dal meta$olismo.Per c#i gli effetti post#mi sono molto d#rat#ri% sopratt#tto se sono state fatte ripet#te somministraioni."l tiopentale 2 legato per il ,FG all7al$#mina stati ipoal$#minemici richiedono aggi#stamento deldosaggio.Non 2 analgesico $ens[ profondamente pne"modepressore(non va $ene per mantenere lo stato anestetico!.

"noltre p#6 ca#sare necrosi e gangrena da arteriospasmo *#alora eHtravasi dalla vena.Etomidato:

introdotto negli anni 7,F% presentava come vantaggio rispetto al tiopentale la maggiore finestra tra doseanestetica e dose in grado di ind#rre depressione cardiorespiratoria."noltre i post#mi (na#sea e vomito! sono meno d#rat#ri.Dn #so prol#ngato per6 sopprime la corteccia s#rrenalica% per c#i l7#so 2 limitato a paienti a rischio discompenso cardiorespiratorio.

7ropo&olo:simile al tiopentale ma sena gli effetti collaterali dell7etomidato.La #n rapido meta$olismo e si pensa di #tiliarlo nel mantenimento dell7anestesia in inf#sione contin#a.Anestetici di base

@etamina:$locca il recettore eccitatorio gl#tammatergico tipo N)07! e rispetto al tiopentale prod#ce #n effetto diverso% noto comeanestesia dissociativa!che consiste in analgesia% amnesia% paralisi motoria ma senza perdita di coscienza.

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Stimola l7attivitE simpatica centrale ind#cendo incremento della pressione e della O4.6urante linduzione e il recupero possono veri!icarsi movimenti involontari e allucinazioni sensoriali "ine!!etti la ketamina a!!ina alla !enciclidina, c+e una 7droga di strada8%."noltre prod#ce #n a#mento della pressione arteriosa e tachicardia mentre la respiraione non 2 infl#enata.9li effetti pro-allucinogenie deliranti limitano lutilizzo allanestesia pediatrica minore, perc+ i bambini

sono meno sensibili a questi e!!etti.%idazolam:

2 #na benzodiazepina a lenta aione che per6 2 #sata in *#anto priva di importanti effetti collaterali oavversi.

ANESTETICILOCALIarmaci che $loccano la generaione e la propagaione degli imp#lsi in maniera prevedi$ile e reversi$ile. 5aloro caratteristica 2 la selettivitE d7aione nella sede di somministraione; non sopprimendo la cosciena nonsare$$e appropriato il termine di anestesia% sepp#r locale% t#ttavia *#esti farmaci $loccano anche paralisim#scolare e $locco dei riflessi somatici e viscerali% per c#i parlare di &analgesia 2 limitante."l connettivo che riveste le fi$re nervose (distinto in epi>% peri> ed endonevrio! ostacola la diff#sione

dell7anestetico all7interno delle fi$re: la sede C facilmente raggi#ngi$ile 2 a livello delle radici spinali.Meccanismo dazione

=locco rapido% prevedi$ile e reversi$ile della cond#ttana al Na. "n *#esto modo si impedisce la correnterapida di Na che ca#sa la depolariaione del ne#rone. Si tratta *#indi di #n $locco &non depolariante%per alc#ni aspetti analogo a *#ello realiato dai c#rarici a livello della placca ne#rom#scolare.Oli e&&etti elettro&isiologici che s#sseg#ono alla comparsa del $locco sono:

o progressiva di ampiea dei poteniali d7aione (N=: del nervo% non delle singole fi$re% dato che ilP)< 2 #n fenomeno del tipo &t#tto o n#lla; il P)< del nervo mano mano che le singole fi$revengono $loccate in n#mero sempre !

o rallentamento della MmaH di depolariaione ($locco progressivo dei canali del Na!o innalamento dei poteniali di sogliao prol#ngamento della d#rata del periodo refrattario (H rallentamento della MmaH di ripolariaione

dov#ta all7aione antagonista degli anestetici s#i canali del !

il sito di $inding 2 in corrispondena dello s$oco assoplasmico dl canale del Na: *#esto pres#ppone che lemolecole del farmaco de$$ano prima attraversare l7assoplasma nella config#raione idrofo$icaelettricamente ne#tra e posiionarsi nel sito d7aione restringendo il l#me o respngendo le molecole di Na."l legame avviene preferenialmente ai canali che si trovano nella config#raione aperta o inattivata% ma nona riposo.questo presuppone c+e la stimolazione ripetitiva della !ibra !a si c+e un numero : di canali venga reso o

mantenuto inattivo "7!enomeno della dipendenza duso8%, perc+ il !armaco stabilizza la sua !ase e nepreviene la transizione alla !orma attivabile.


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Soglia di blocco

=ench2 gli anestetici locali possiedano effetti tossici anche rilevanti% sono #sati a concentraioni di *#elleminime efficaci: siccome per6 il $locco anestetico 2 #n fenomeno grad#ale conviene iniiare dallaconcentrazione minima di blocco (4m! per #n dato tempo (solitamente 1F7 almeno!% che sare$$e il

corrispettivo della


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Oli anestetici di sintesi (lidocaina% $#pivacaina! contengono #n atomo di 4 asimmetrico: in commercio sitrovano solo miscele racemiche ma la p#rificaione di enantiomeri potre$$e permettere di ottenere compostidi analoga potena ma meno tossici.Sono $asi de$oli in genere disponi$ili in forma di sali il c#i pa 2 di >8 per c#i a PL fisiologico la formapi rappresentata 2 *#ella ioniata che 2 la pi attiva.l7aggi#nta di radicali organici idrofo$ici s#ll7anello aromatico degli amino>esteri ne modifica la pa% laliposol#$ilitE e *#indi la potena e la d#rata d7aione.il legame tra il gr#ppo idrofilo e *#ello lipofilo condiiona la sta$ilitE della molecola: i legame amidico 2pi refrattario all7idrolisi. "la biodegradazione degli amino-esteri produce ;


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o dose,#n dose fa potena e d#rata e l7onset; l7della dose p#6 essere otten#to o il vol#meinettato (*#ando si v#ole l7estensione del $locco! o la concentraione (*#ando si v#ole migliorarel7intensitE e l7onset!

o sito di inoc"lo,caratteristiche anatomiche e di perf#sione; il $locco s#$aracnoideo insorge prima di*#ello epid#rale perch l7anestetico 2 posto nelle vicinane delle radici nervose prive di epinevrio;

nell7anestesia del plesso $rachiale o dia latri tronchi nervosi% la paresi precede l7analgesia e il $loccocoinvolge prime le fi$re prossimali (per la disposiione somatotopica delle fi$re!o carbonazione e alcalinizzazione della sol"zione,$ench2 l7aggi#nta di 4+ sia #tile dal p#nto di

vista teorico% i ris#ltati non sono cos[ $#oni a ca#sa del rapido tamponamento in vivo della 4+ ( ilpL assonico non s#$isce le variaioni vol#te!; l7alcaliniaione invece d#rata e potena e l7onset ma non deve essere eccessiva altrimenti il composto precipita.

o %ist"re di anestetici, si cerca di sfr#ttare la rapiditE dell7onset dell7#no con la l#nga d#ratad7aione dell7altro (es: associaione lidocaina>$#pivacaina% detta &s#percaina!; nell7approntare*#esti miH occorre per6 considerare le possi$ili interferene farmacocinetiche e farmacodinamiche

o Addizione di "n vasocostrittore, il vasocostrittore il wash o#t dal sito di inoc#lo% pertantoprod#ce #n della potena e della d#rata del $locco e la tossicitE sistemica% inoltre contrasta

l7intrinseco effetto vasodilatatore degli anestetici; altri poteniali vantaggi sono le proprietEanalgesiche intrinseche degli agonisti e la del sang#inamento; la dil#iione pemette diraggi#ngere l7effetto vasocostrittivo vol#to sena il rischio di aritmie oltre #n livello accetta$ile;non t#tti gli anestetici $eneficiano allo stesso modo dell7aggi#nta del vasocostrittore (anestetici Cliposol#$#li ad es. ne $eneficiano solo *#ando #sati a $assa concentraione!; il vasocostrittore nonva in ogni #sato in:1. +stetricia : rischio di ipoperf#sione #terina in caso di distress fetale.


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1. fase o distri$#tiva agli organi ad alto fl#sso (cervello% fegato% reni% polmoni!. fase % di decadimento C lento% legata alla distri$#ione a organi e tess#ti con $asso indice di

perf#sione-. fase : meta$olismo ` escreione

l7#ltima fase 2 assente negli amino>esteri% che vengono idroliate direttamente nel plasma.57organo che effett#a il #ptake 2 il polmone% in virt dell7alto fl#sso ed elevata affinitE: in *#esto modo ilpiccolo circolo f#nge da fattore protettivo in caso di inieione KM accidentale; allo stead>state invece la*#ota si trova nei m#scoli% per #n fattore di massa complessiva.Oli anestetici si legano con $assa affinitE all7al$#mina ed elevata affinitE all71>glicoproteina% per c#i sonoimportanti i livelli di *#est7#ltima% che nella reaione di fase ac#ta come dopo #n intervento chir#rgico esono $assi invece nella sindrome nefrosica e nel neonato.

Metabolismo ed escrezioneOli anestetici di tipo estereo vengono meta$oliati dalle pse"docolinesterasiematiche e *#indi hanno #naemivita pi $reve% mentre le amino>amidi vengono meta$oliati dal citocromo p( epatico e *#indihanno #na emivita pi l#nga.

$ase. 5a f#nionalitE renaleinvece 2 ininfl#ente perch i meta$oliti escreti sono giE inattivi.

o Et), incide nella c#rva : l7emivitE nelle etE estreme 2 volte *#ella dell7ad#lto (nel neonato: della clearance% nell7aniano per del Md!

o F"nzione cardiovascolare,#na della gittata fanno il Md degli anestetici e la clearance delleamino>amidi ad alto K3; in *#este condiioni *#indi va la dose

o F"nzione epatica,#n7epatopatia sena variaione apprea$ile del fl#sso distrett#ale infl#isce solos#lla clearance degli anestetici a $asso K3 ($#pivacaina% mepivacaina!; se concomita #n dell71>glicoproteina ci6 protegge dai rischi di tossicitE% perch il pool diff#si$ile

o 7H,l7acidosi potenia la tossicitE a ca#sa della della *#ota di $inding proteico; l7ipocapnia inveceil fl#sso distrett#ale epatico

o Interazioni &armacologiche, farmaci che il fl#sso distrett#ale (4a>antagonisti% isoproterenolo%feno$ar$ital! la clearance delle amino>amidi ad alto K3; ind#ttori delle ossidasi microsomiali af#nione mista (etanolo% $ar$it#rici! la clearance delle amidi a $asso K3

Tossicitsistemica

57entitE del picco ematico raggi#nto dipende da #ptake vascolare% $inding proteico e #ptake polmonare.

!ossicit" cerebrale5a === non costit#isce #n ostacolo valido al passaggio dell7anestetico (la c#i ]^ nel li*#or 2 pari al 9F>90Gdi *#ella arteriosa!% pro$a$ilmente perch 2 discontin#a in pi p#nti (plessi corioidei% epifisi% ipofisi eccI!.+ltre che per via ematica il SN4 p#6 essere raggi#nto per via li*#orale% in caso non vengano #sate sol#ioneiper$ariche con paiente in dec#$ito corretto.


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formicolii agli arti. +$iettivamente si riscontra elo*#io impacciato (farf#gliamento!% e#foria (amino>esteri! osedaione (amino>amidi!% fascicolaioni% movimenti coreici.4omplessivamente gli anestetici hanno effetti ne#rologici fasici (depressione>eccitaione>depressione>conv#lsioni!% fr#tto di #n7ini$iione prevalentemente delle vie ini$itorie.57KKO 2 normale se si eccett#a la presena di onde >*#ando il paiente avverte Herostomia% poich il

focolaio epilettogeno che 2 a livello dell7amigdala e si attiva *#ando iniiano le alteraioni comportamentali.5e conv#lsioni (generalmente si tratta di crisi tonico>cloniche generaliate! rappresentano la complicana Cpericolosa: la soglia conv#lsivante 2 legata alla rapiditE di ascesa della c.p.: s#l piano tossicologico *#indi lavelocitE di somministraione 2 pi importante della dose% infatti i valori soglia sono p#ramente indicativi." dati epidemiologici attestano che le conv#lsioni sono pi fre*#enti di *#anto si pensi e p#6 insorgere inogni circostana (2 stato segnalato #n caso anche in corso di istillaione congi#ntivale!% anche se 2 pifre*#ente nell7#so KM (lidocaina come antiaritmico!% e nei $locchi plessici% per l7alta dose #tiliata. )i pers la crisi epilettica non 2 letale e non lascia reli*#ati ne#rologici. 57#so negli epilettici non 2 controindicato%ani% *#esti paienti sono protetti per la terapia antiepilettica che fanno."l generatore epilettogeno focale delle crisi 2 l7amigdala e secondariamente le str#tt#re del sistema lim$ico(t#tte str#tt#re s#$corticali% infatti l7KKO 2 m#toI!; stimoli olfattori che afferiscono all7amigdala

contri$#iscono a scatenare le crisi.attori che infl#enano le conv#lsioni:o e5"ilibrio acido(base: la c.p. soglia conv#lsivante 2 in relaione inversa con la Pa4+% sia perch la

4+ l7eccita$ilitE ne#ronale% sia perch il fl#sso cere$rale e *#indi la distri$#ione al cervellodel farmaco. Per *#esto l7iperventilaione rappresenta #n valido presidio profilattico>terape#tico%insieme alle insostit#i$ili $enodiaepine.

o +emperat"ra corporea e ambientale: relaione inversa% comprovata per la cocainao 'edativi! ansiolitici! anestetici volatili: la dose sogliao ppiacei: dose soglia

Profilassi e prevenione delle conv#lsioni

"ndivid#aliaione della dose (limitata al minimo indispensa$ile!Premedicaione: diaepam 0>1F mg Hos% midaolam 0 mg KM)ose testis#re atte a evitare vie di somministraione accidentali (aspiraione prima dell7inoc#lo e dopo i cam$i diposiione del7ago"nieione lenta (nonC di 1F ml/min!onitoraggio cardiovascolare4ontatto ver$ale contin#o (interrompere al primo accenno di sintomi>segni!

Se in ogni caso le conv#lsioni si verificano% generalmente sono di $reve d#rata perch il picco ematico 2f#gace."l protocollo di trattamento scat#risce da *#ello classico della 34P; *#alora ris#lti impossi$ile mantenere

#n7adeg#ata pervietE delle vie aeree si procede alla c#rariaione e all7int#$aione tracheale.armaci in grado di interrompere la crisi sono il tiopentone (0F>1FF mg!% il diaepam/midaolam (F%1>F%mg/g! KM% efficaci entro 17. Necessario anche correggere l7acidosi (H il release m#scolare di acido lattico!%poich essa la ne#ro> e la cardiotossicitE.

!ossicit" cardiovacolare


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5e cell#le pacemaker e sopratt#tto *#elle del fascio di Lis sono pi sensi$ili all7aione del farmaco rispettoal miocardio da lavoro: a livello del nodio antagonista% pro$a$ilmente per #nacompressione a$ estrinseco del canale e ci6 l7effetto inotropo negativo. 57attivitE aritmogena 2 inoltre Qper enantiomeri (es. levogiro della ropivacaina! della molecola. 5a $#pivacaina ha anche #n importanteeffetto centrale (perdita dell7ini$iione tonica Odipendenti. 57effetto C potente 2 ancora *#ello della $#pivacaina% in virt della rapida cinetica dilegame e lenta di rimpiaamento.

Considerazioniconclusive

57infiltraione c#tanea con pochi mg di lidocaina non necessita altro che del contatto ver$ale contin#o%mentre #n $locco plessico% anestesia perid#rale o $locco del simpatico necessita di alc#ni accorgimenti comela medicaione preventiva% la dose test (1FG del totale!% l7inieione lenta e intermittente% monitoraggiocardiovascolare e ossimetrico e incann#lamento venoso.5a scelta dell7anestetico 2 fatta in $ase a:

*. d"rata dazione $reve d#rata: procaina e cloroprocaina intermedia d#rata: lidocaina% mepivacaina% perilocaina l#nga d#rata: tetracaina% $#pivacaina% etidocaina% ropivacaina

2. &orma di anestesia topica o di s#perficie: viene #sata la $enocaina% in virt della $assissima pa% C $asso del pL c#taneo%

cosa che rende la G della forma ne#tra idrofo$ica sempre prossima al 1FFG S4 =locco di #n nervo o #n plesso Kpid#rale Spinale o s#$aracnoidea: necessita di sol#ioni rese iper$ariche con gl#cosio (al 0>,G!% per prevenirne

la diff#sione all7encefalo; se la proced#ra chir#rgica richiede la posiione a testa in gi invece si #sanosol#ioni ipo$ariche ovviamente

Alcuni anesteticidi largo impiego

idocainaA la pi #tiliata come pomata.La latena $reve di->0 min#ti e d#rata di aione di 9F min#ti (1F min#ti in associaione con l7adrenalina!.7rocaina

La #na latena di 1F min#ti.4loroprocainaPer via della s#a elevata velocitE di idrolisi il trasferimento materno>fetale 2 $asso e *#indi 2 largamenteimpiegata in anestesia%epivacaina

)#rata di aione di 8F min#ti (1F in associaione con adrenalina!.opivacaina

5atena >1F min#ti% d#rata di aione BF min#ti (non 2 necessaria la somministraione di #n

vasocostrittore!.

B-


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BB


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TERAPIAANTALGICA6olore( quando e come trattarlo?"l dolore 2 #na sensaione spiacevole e #n7esperiena emoionale spia di #n danno tiss#tale att#ale opoteniale% o descritta in termini di tale danno (definiione data dalla IA'7X "nternational c#lt#rali che possono amplificare o ini$ire ildolore.Kssendo il dolore #n sintomo di allarme a carattere protettivo% 2 profondamente erroneo sopprimerlo senaaverne accertato prima le ca#se; anche *#ando se ne conoscono le ca#se% es. #na patologia osteo>articolarecronica% la sedaione algica p#6 favorire il carico dell7articolaione malata e l7aggravamento della patologia.Ksistono poi casi in c#i il dolore perde il connotato di sintomo e ac*#ista *#ello di malattia (es. dolore daferite o neoplastico!.

Algognosia

Perceione corticale che permette la discriminaione tra i vari tipi di sensaione dolorosa% sede% nat#ra%

intensitE% che prod#ce risposte motorie volontarie adatte. Si realia a livello talamo>corticale ed 2 o$iettiva ecritica.5a perceione del dolore 2 esseniale per la sopravvivena dell7individ#o.

Algotimia

3isonana affettiva del dolore fisico che fa di *#esto #na sofferena; elemento s*#isitamente soggettivo cheamplifica in genere le reaioni al dolore. La sede nella regione prefrontale interessa la paleocorteccia e ilsistema lim$ico.


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o #estionario del dolore di cOill (P!: 1F aggettivi divisi a seconda della *#antitE% *#alitE einsieme del dolore; 2 somministra$ile solor per dolore cronico% in *#anto non 2 pla#si$ile che possaessere fatto s# partorienti

Dolore: segnale di allarme come funzione protettiva

4artesio: primo ad aver individ#ato le vie del dolore (ZM"" secolo!% ipotiando che esistessero vie diretteche portassero informaioni dalla periferia al cervello.Dno stimolo seg#e *#este vie: trasd#ione trasmissione mod#laione perceione5a trasd#ione dello stimolo 2 att#ata

Anestesia e Rianimazione (Hackmed), Forse 2007

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