Università degli Studi di UdineFacoltà di Medicina e Chirurgia

Dott. L. SpagnesiClinica di Anestesia e Rianimazione

Direttore: Prof. G. Della Rocca

Valutazione preoperatoria del paziente

cardiopatico sottoposto a chirurgia non

cardiaca (linee guida ACC-AHA 2007)

Caso clinico:

Paziente:

R.D. 75 anni

Riferisce episodi ricorrenti di dolore in mesogastrio,

correlati a pasti abbondanti o all’assunzione di cibi pesanti

AP 120/65 mmHg

HR 62 bpm

T 36°C

Caso clinico:

Anamnesi patologica remota:

• Cardiopatia dilatativa

• COPD con enfisema

• Gastrite cronica da H.Pylori in trattamento eradicante

• Ipertrofia prostatica

• Episodio sincopale di ndd nel 2006

Caso clinico:

Anamnesi patologica remota:

• Cardiopatia dilatativa

Scompenso a novembre 2005 a seguito di Flutter atriale (HR 150 bpm) verosimilmente indotto da abuso di Salbutamolo

TTE: Ventricolo sn di dimensioni aumentate, spessore parietale ridotto, FE 20%. Acinesia setto anteriore, parete anteriore e inferiore, ipocinesia dei restanti segmenti. Mitrale con difettodi coaptazione, con insufficienza lieve. Disfunzione diastolica.PAPs 45 mmHg

Coronarografia: Assenza di lesioni significative (16/12/’05)

(14/11/’05)

Caso clinico:

Anamnesi patologica remota:

Trattamento del Flutter mediante ablazione percutanea in radiofrequenza

TTE: Vsn di dimensioni e spessori nei limiti, normale cinesi(01/’06) segmentaria, FE 53%, camere dx nei limiti. Disfunzione

diastolica di I grado. Lieve insufficienza mitralicaPAPs 38 mmHg

Caso clinico:

Anamnesi patologica remota:

PREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI:

• Intervento cuffia dei rotatori spalla sn (2000)

• Ablazione percutanea in radiofrequenza di fascio di conduzione per flutter atriale (2005)

• Intervento di protesi anca sn (2007)

Caso clinico:

Terapia domiciliare:

Enalapril 5 mg 1 cp/die

Betametasone 1 mg 1 cp/die

Salmeterolo 1 puff x 2/die

Tiotropio 1 puff/die

Aerosol: Salbutamolo + Ambroxol + Ipratropio a.b.

Esomeprazolo 40 mg 1 cp x 2/die

Caso clinico:

Esami di laboratorio pre-operatori:

Hb: 14.3 g/d Crea: 1.34 mg/dL

Ht: 43 % Azot: 43.5 mg/dL

Wbc: 5.43 x 103 /µL Glu: 165 mg/dL

Plt: 164 x 103 /µL Na+: 140 mMol/L

K+: 3.94 mMol/L

Bil tot:2.50 mg/dL

PT-INR: 1.02 Troponina I: 0.03 ng/dL

aPTT: 28.1 sec range 0 - 0.06 ng/dL

aPTT-Ratio: 0.97

Caso clinico:

Esame obiettivo:

Paziente in buono stato generale, orientato nel tempo e nello spazio, eupnoico.

•Toracico: presenza di sibili espiratori soprattutto all’emitorace sn

•Cardiaco: Toni cardiaci ritmici, pause libere.

•Addominale: Addome trattabile, dolente in epigastrio ed ipocondrio dx, peristalsi accentuata.

METs non valutabile per difficoltà di deambulazione

Caso clinico:

•ECG: Bradicardia sinusale FC 58 bpm, con extrasistoli (10/04/2008) sopraventricolari.

Conduzione A-V nella norma, blocco minore di branca dx.

•Rx torace: Campi polmonari lievemente iperespansi come da iniziale (10/04/2008) enfisema, trasparenza e disegno vascolare regolari.

Ombre ilari e cardiaca nella norma.

Caso clinico:

•Eco Addome: Colecisti con pareti ispessite contenente piccoli calcoli. (28/02/2008) Presenza di calcoli a livello del lobo epatico dx. Presenza

di aneurismi nelle porzioni di aorta esplorabili.

•EGDS: Transito regolare, esofago pervio e indenne.(08/04/2007) Mucosa gastrica granulosa nel corpo ed iperemica in antro.

Piloro pervio. Bulbo e II porzione duodenale prossimale indenni.

Caso clinico:PFR: FVC: 3.34 L (93%)

FEV1: 1.52 L (56%)

FEV1/FVC: 45 %

FEF25-75%: 0.74 L/sec (26%)

EGA: pH: 7.43

PaCO2: 36.5 mmHg

PaO2: 83 mmHg

HCO3: 24.3 mMol/L

SaO2: 97 %

CONCLUSIONI: Medio-severa alterazione ventilatoria ostruttivo-distensiva. Continua terapia in corso.

9/04/2008

Valutazione Cardiologica?

?

•Valutazione cardiologica:

ECG: Bradicardia sinusale FC 58 bpm, con extrasistoli (10/04/2008) sopraventricolari, Conduzione A-V nella norma, blocco

minore di branca dx

Paziente clinicamente stabile, oltre la già nota faticabilità non riferisce nuovi sintomi

•Valutazione anestesiologica:

Nulla osta ad AG per intervento programmato, rischio anestesiologico aumentato

Prevedere posto letto in T.I.

Consulenza cardiologica

Intervento chirurgico programmato Colecistectomia in VLS

Monitoraggio intraoperatorio:

-ECG -CVP

-NIBP -IBP

-SpO2 -CO/CI (Vigileo)

-EtCO2 -ScVO2 (Presep)

-T°C -DO2

-Diuresi -TEE

-TOF

-BIS

Gestione anestesia

Monitoraggio intraoperatorio:

-PVC

-IBP

-CO/CI (Vigileo)

-ScVO2 (Presep)

-TEE

Monitoraggio intraoperatorio:

-ECG -PVC

-NIBP -IBP

-SpO2 -CO/CI (Vigileo)

-EtCO2 -ScVO2 (Presep)

-T°C -TEE

-Diuresi

-TOF

-BIS

Frank SM et al. JAMA 1997;277:1127-34

Gestione anestesia

•Premedicazione: Midazolam 0.15 mg/kg EV

•Induzione: Alfentanil 7 γ/kg EV

Propofol 1.5 mg/kg EV

Rocuronium 0.6 mg/kg EV

•Mantenimento: Remifentanil 0.05-0.5 γ/kg/min EV

Sevoflurane 0.5-1.6% in O2:Aria (FiO2 0.4)

Rocuronium 0.15 mg/kg EV secondo NMT

Conversione dell’intervento Colecistectomia laparotomica

Gestione anestesia

Parametri intraoperatori:

PrePreinduzioneinduzione

Post Post induzioneinduzione

h.12.30h.12.30 hh.13.30.13.30 hh.14.30.14.30 hh.15.20.15.20 TrasferiTrasferi--mentomento

APAP 180/90180/90 110/62110/62 115/65115/65 106/55106/55 130/70130/70 136/82136/82 145/60145/60

HRHR 8585 6565 6565 6262 5858 7070 8484

PVCPVC 1010 1515 88 1010 1414 1010

CO/CICO/CI 6.4/3.66.4/3.6 5.34/3.05.34/3.0 3.6/2.03.6/2.0 4.45/2.54.45/2.5 3.6/2.03.6/2.0 4.45/2.54.45/2.5 6.76/3.86.76/3.8

SpOSpO22 100100 100100 100100 100100 9999 100100 9999

ScVOScVO22 7676 7575 7171

DODO22II 527527 450450 370370 540540

Cardiac Outpt

6,4

5,4

3,64,5

3,64,5

6,8

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1 2 3 4 5 6 7

L/m

in

SCVO2

76

75

71

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

%

Gestione anestesia

Parametri intraoperatori:

AP

020406080

100120140160180200

1 2 3 4 5 6 7

mm

Hg

DO2I

527

450

370

540

0

100

200

300

400

500

600

ml O

2/kg

/min

/m2

Gestione anestesia

EGA h.15.45:

Post estubazione, respiro spontaneo

FiO2 0.4

pH: 7.26PaCO2 59 mmHgPaO2 170 mmHg PaO2/FiO2 425HCO3 24.5 mEq/LBe -1.3SaO2 98 %Lat 1.3 mMol/L

ScVO2 71 %

• Analgesia avviata con Sufentanil 8 γ/h

Paziente sveglio, collaborante

Diuresi totale 350 ml

Bilancio fine intervento + 800 ml

Controllo del dolore: VAS 3

Nausea e vomito assenti

• Trasferimento in ICU

Gestione anestesia

Trasferimento in ICU:

Parametri h.16.00:

AP 145/60 mmHg

HR 84 bpm

SpO2 99 %

PVC 8 cmH2O

CO 6.23 L/min

ScVO2 71 %

CI 3.5 L/min/m2

DO2I 540 ml O2/Kg/min/m2

FiO2 0.28

pH 7.35PaCO2 49 mmHgPaO2 160 mmHgHCO3 27.1 mEq/LBe 1SO2 100 %Lat 0.5 mMol/L

AP 150/61 mmHgHR 104 bpmSpO2 100 %CO 6.0 L/minCI 3.4 L/min/m2

DO2I 684 ml O2/Kg/min/m2

Degenza in ICU:

Troponina I: 0.01 ng/dL range 0 – 0.05 ng/dL

Parametri h. 21.00

Degenza in ICU:

29/04/2008:

Ia giornata post-operatoria

Paziente trasferito dalla ICU al reparto di chirurgia.

Orientato nel tempo e nello spazio.

Cardiovascolare e respiratorio stabili e in compenso

Diuresi di 1 ml/kg/h

06/05/2008:

Paziente dimesso dal reparto di chirurgia.

Buone condizioni generali

2002

2002

Taylor LMJ Ann Vasc Surg 1987;1:502-4

Valutazione e

trattamento

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55.Reilly DF Arch Intern Med 1999;159:2185-9256.Older P Chest 1999;116:355-62

Hlatky MA. Am J Cardiol. 1989;64:651-4Fletcher GF. Circulation 1995;91:580-615

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