S.C. Anestesia RianimazioneDirettore Dott. G.VAIOspedale SS. AnnunziataSAVIGLIANO

LA VERITA’ AL MALATO IN

RIANIMAZIONE

GRUPPO DI BIOETICA

Dott. Pasquale Portolese

Eolo

Morfeo - Hypnos

Papaver

somniferum

FUNZIONI DELL’ANESTESISTA RIANIMATORE

• TERAPIA INTENSIVA

• DEA PS

• ROD (reparti degenza ordinaria)

DEFINIZIONE DI PERSONA MALATA

• Pazienti per i quali si può configurare ancora una concreta probabilità di poter essere curati, grazie all’ausilio di metodologie diagnostiche e terapeutiche.

• Poter essere in grado quindi di prolungare la loro vita con una qualità giudicata accettabile dal malato stesso

• Pazienti affetti da patologie acute a prognosi infausta certa, per i quali viene richiesta l’applicazione di trattamenti salvavita sproporzionati per eccesso che procrastinano inutilmente la morte.

• In questi casi più che il trattamento intensivo deve essere preferito l’approccio PALLIATIVO

Malati molto anziani, con aspettativa di vita già compromessa,per i quali vengono proposti interventi chirurgici in urgenza ad altissimo rischio (incompleta informazione del malato, approc-cio aprioristicamente interventista del chirurgo, timore di con-tenziosi legali).

I pazienti in fase terminale per una patologia irreversibile non devono essere trattati in modo intensivo, né devono essere ricoverati in TI.

SIAARTI guidelines for admission to and dischargefrom Intensive Care Units and for the limitation

of treatment in intensive care

DEFINIZIONE DI MALATO MORENTE

Pazienti che stanno concludendo in modo INELUTTABILE il loro ciclo vitale perché affetti da

patologie cronico degenerative

NEUROLOGICHECARDIOCIRCOLATORIE

RESPIRATORIE METABOLICHENEOPLASTICHE

giunte ad uno stadio avanzato

CURE DI FINE VITA: ASPETTI

• DEONTOLOGICI• ETICI• FILOSOFICI• GIURIDICI• PSICOLOGICI• CLINICI

Gruppo di studio composto da:

AR – filosofo bioeticista - psicologo clinico

Raccomandazioni SIAARTI per l’ammissione e la dimissione

dalla Terapia Intensiva e per la limitazionedei trattamenti in terapia intensiva

LINEE GUIDA SIAARTI

MINERVA ANESTESIOL 2003;69:101-18

SIAARTI guidelines for admission to and dischargefrom Intensive Care Units and for the limitation

of treatment in intensive care

GRUPPO DI STUDIO AD HOC DELLA COMMISSIONE DI BIOETICA DELLA SIAARTI

Le cure di fine vita e l’anestesista-rianimatore:

raccomandazioni SIAARTIper l’approccio al malato morente

LINEE GUIDA SIAARTIMINERVA ANESTESIOL 2006;72:927-63

End-of-life care and intensivist:SIAARTI recommendations

on the management of dying patient

SIAARTI - COMMISSIONE DI BIOETICA

LIMITAZIONE DEI TRATTAMENTI INTENSIVI

• Impossibilità del trattamento a perseguire l’obiettivo per cui è attuato.

• Constatazione del fallimento dopo un periodo di prova per verificarne l’efficacia.

• Rifiuto da parte del malato cosciente, di un determinato trattamento oppure rispetto di dichiarazioni anticipate (D.A.T)

INFORMAZIONE E COMUNICAZIONE

•VERIDICITA’•COERENZA•GRADUALITA•DARE INFORMAZIONI•OTTENERE INFORMAZIONI•PREVENIRE I CONFLITTI

• VERIDICITA’: descrivere sempre la condizione del malato con scarse o nulle probabilità di sopravvivenza, usando una terminologia facilmente comprensibile che trasmetta la reale gravità della situazione

• COERENZA: l’informazione fornita deve essere omogenea e coerente. La disomogeneità dell’informazione è una frequente causa di fraintendimenti e può alimentare conflitti.

• GRADUALITA’: fornire le notizie relative al quadro clinico del paziente seguendo costantemente l’evoluzione dello stesso.

È fortemente auspicato un dialogotra i sanitari e il paziente, oppure i suoi parenti

• DARE INFORMAZIONI: al paziente se capace di comprenderle o ai familiari su tutto ciò che si sta facendo e su quelle che possono essere le possibili opzioni terapeutiche.

OTTENERE INFORMAZIONI:

• Come il malato percepisca la propria condizione. • Quali le aspettative rispetto alla malattia e alle cure. • Quali le possibili conseguenze per cui le stesse

possono diventare…

DESIDERABILI/ACCETTABILIINACCETTABILI/INTOLLERABILI

• PREVENIRE I CONFLITTI TRA:

EQUIPE CURANTEMALATO FAMILIARI

Attraverso la verifica costante del grado di comprensione delle informazioni fornite

Il consulto al letto di Pinocchio

“E’ quindi opportuno continuare i trattamenti intensivi finché non si giunga ad una decisione condivisa.”

disaccordi o conflitti

- fra operatori e familiari

- fra gli operatori stessi

Nei casi in cui sia difficile prendere una decisione è preferibile iniziare comunque il trattamento in-tensivo per poter valutare la risposta clinica e per guadagnare tempo per la raccolta di informazioni.

Dopo un certo tempo si rivaluterà la situazione e si limiterà il trattamento, se è emersa l'evidenza di una mancata risposta alle terapie o di una volontà contraria del paziente.

COMUNICARE CATTIVE NOTIZIE

• Qualora A/R preso atto delle condizioni del malato, decida per la limitazione delle cure intensive dovrà spiegare personalmente al malato o ai familiari le motivazioni della sua scelta.

• NB: Nel caso in cui l’anestesista rivesta il ruolo di consulente DEA o RDO, è intuitivo come sia irrinunciabile la presenza al colloquio dei colleghi che hanno richiesto la consulenza

• Nel pieno rispetto della VOLONTA’ del malato, verificare se voglia rifiutare un’informazione spiacevole delegando altri a riceverla in sua vece.

• Il desiderio di ricevere l’informazione alla presenza di familiari

• Nel caso in cui i familiari chiedessero di escludere il malato dalle informazioni è doveroso fare loro presente che il malato ha il pieno diritto di essere informato.

• Diritto inalienabile ed irrinunciabile in ossequio al “PRINCIPIO DI AUTODETERMINAZIONE” e alle “DAT”

• Le informazioni con forte componente emozionale vengono recepite in rapporto a:

• PERSONALITA’• GRADO DI CULTURA• EVENTUALE CREDO RELIGIOSO• CONDIZIONI SOCIO ECONOMICHE

Nel comunicare cattive notizie…

• Non perdere di vista l’obiettivo della chiarezza e comprensibilità.

• Usare un linguaggio semplice.

• Evitare linguaggio tecnico ed eufemismi.

• Dare la possibilità di esprimere le emozioni

COMUNICAZIONE NON VERBALE

• SGUARDO• MIMICA FACCIALE

• GESTUALITA’

…che hanno un potere comunicativo elevato!

• In tutte le fasi della comunicazione è opportuno sottolineare che con la sospensione/non erogazione delle cure rianimatorie il malato……

NON SARA’ ABBANDONATO

• …ma accompagnato con il supporto della terapia palliativa, mediante la sedazione e l’analgesia.

Dal punto di vista etico, non vi è alcuna differenza tra

il non intraprendere (withholding)

e il sospendere (withdrawing)un determinato trattamento

quando questo si riveli non appropriato

Appleton Consensus Conference “Spesso, dopo un tentativo di trattamento, si ha una

qualche più chiara prova medica della sua inefficacia, e la sospensione di un trattamento che non ha effetti o che è dannoso è ancora più giustificata del non avere neanche iniziato il trattamento.”

Sedazione e analgesia

ANALGESIA E SEDAZIONE

• La sedazione, altrimenti detta SEDAZIONE PALLIATIVA, nelle fasi finali della vita è una procedura comune da instaurare al malato morente ed è un atto ETICAMENTE e DEONTOLOGICAMENTE dovuto!

ANALGESIA E SEDAZIONE

• Si farà ricorso alla somministrazione di farmaci OPPIACEI e di SEDATIVI che costituiscono

l’atto terapeutico più appropiato per il controllo del

DOLORE- DISPNEA-AGITAZIONE e sono di ausilio per alleviare le sofferenze.

E’ stato fatto tutto il possibile?

Quando ci si deve fermare?

Che cosa è appropriato fare?

Quali sono le speranze che,continuando la terapia,il paziente possa continuarea vivere in condizioniumanamente accettabili?

E chi giudica l'accettabilità?

LA COMUNICAZIONE DEVE INTENDERSI COME UNO SCAMBIO CHE MIRI ALLA CONDIVISIONE DI CONTENUTI COGNITIVI ED EMOTIVI TRA:

MEDICO MALATO FAMILIARI

VENGONO OPERATE LE SCELTE MIGLIORI NELL’INTERESSE DEL MALATO NEL RISPETTO DELLE SUE VOLONTA’.

LA MORTE DI UNA PERSONA DIPENDE SOLO DA UNA MALATTIA INGUARIBILE, NON DAI DESIDERI DEL MEDICO O DELLA FAMIGLIA

La vita è piacevole.

La morte è pacifica.

E’ la transizione che crea dei problemi….

(Isaac Asimov)