L’equilibrio acido-baseL’equilibrio acido-base

Dott. Alessandra ConioDott. Alessandra Conio

Anestesia e Rianimazione Anestesia e Rianimazione OIRMOIRM

In uno studio condotto in un ospedale In uno studio condotto in un ospedale universitario ai medici sono state date universitario ai medici sono state date da interpretare una serie di EGA.da interpretare una serie di EGA.

Le letture corrette non hanno Le letture corrette non hanno superato il 40%.superato il 40%.

Arieff AI, et al. Fluid electrolyte and Arieff AI, et al. Fluid electrolyte and acid-base disorders.acid-base disorders.

New York Churchill Livingstone 1995.New York Churchill Livingstone 1995.

In Terapia Intensiva 9 pazienti su 10 In Terapia Intensiva 9 pazienti su 10 presentano un disordine presentano un disordine dell’equilibrio acido-base.dell’equilibrio acido-base.

Rose BD, Clinical physiology of acid-Rose BD, Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders.base and electrolyte disorders.

4th ed. New York, Mc Graw-hill 1994.4th ed. New York, Mc Graw-hill 1994.

Concetti baseConcetti base

La concentrazione di ioni idrogeno La concentrazione di ioni idrogeno [H+] nel liquido extracellulare è [H+] nel liquido extracellulare è determinata dal bilancio tra la determinata dal bilancio tra la pressione parziale di anidride pressione parziale di anidride carbonica (Pco2) e la concentrazione carbonica (Pco2) e la concentrazione di bicarbonato [HCO3-].di bicarbonato [HCO3-].

Concetti baseConcetti base

Le variazioni del ph sono perciò Le variazioni del ph sono perciò inversamente proporzionali alle inversamente proporzionali alle variazioni della [H+].variazioni della [H+].

(una diminuzione del ph corrisponde (una diminuzione del ph corrisponde ad un aumento della [H+]).ad un aumento della [H+]).

Variazioni compensatorieVariazioni compensatorie

La stabilità del ph extracellulare è La stabilità del ph extracellulare è determinata dalla stabilità del rapporto determinata dalla stabilità del rapporto Pco2/HCO3. Quando un disturbo Pco2/HCO3. Quando un disturbo dell’equilibrio acido-base altera uno dei dell’equilibrio acido-base altera uno dei componenti del rapporto Pco2/HCO3, la componenti del rapporto Pco2/HCO3, la risposta compensatoria farà variare risposta compensatoria farà variare l’altro componente nella stessa l’altro componente nella stessa direzione, in modo da mantenere il direzione, in modo da mantenere il rapporto costante.rapporto costante.

Variazioni compensatorieVariazioni compensatorie

Quando il disturbo primario è Quando il disturbo primario è respiratorio ( cioè una variazione respiratorio ( cioè una variazione della concentrazione di CO2), la della concentrazione di CO2), la risposta compensatoria sarà di tipo risposta compensatoria sarà di tipo metabolico (cioè una modificazione metabolico (cioè una modificazione della concentrazione di HCO3).della concentrazione di HCO3).

Obiettivo finale Obiettivo finale pco2/HCO3costantepco2/HCO3costante

Acidosi respiratoria >Pco2 >HCO3Acidosi respiratoria >Pco2 >HCO3

Acidosi respiratoria <Pco2 >HCO3Acidosi respiratoria <Pco2 >HCO3

Acidosi metabolica <HCO3 <Pco2Acidosi metabolica <HCO3 <Pco2

Acidosi metabolica <HCO3 <Pco2Acidosi metabolica <HCO3 <Pco2

Compenso respiratorioCompenso respiratorio

Il sistema di controllo ventilatorio Il sistema di controllo ventilatorio fornisce il compenso di disturbi fornisce il compenso di disturbi metabolici dell’equilibrio acido-base.metabolici dell’equilibrio acido-base.

Compenso metabolicoCompenso metabolico

I reni provvedono al compenso dei I reni provvedono al compenso dei disordini respiratori dell’equilibrio disordini respiratori dell’equilibrio acido-base regolando riassorbimento acido-base regolando riassorbimento dell’HCO3 a livello dei tubuli dell’HCO3 a livello dei tubuli prossimali.prossimali.

Compenso metabolicoCompenso metabolico

L’acidosi respiratoria stimola il L’acidosi respiratoria stimola il riassorbimento di HCO3 facendone riassorbimento di HCO3 facendone aumentare la concentrazione aumentare la concentrazione plasmatica.plasmatica.

Mentre l’alcalosi respiratoria inibisce il Mentre l’alcalosi respiratoria inibisce il riassorbimento di HCO3 facendone riassorbimento di HCO3 facendone diminuire la concentrazione diminuire la concentrazione plasmaticaplasmatica

Compenso metabolicoCompenso metabolico

La risposta compensatoria renale non La risposta compensatoria renale non è tuttavia immediata, essa inizia ad è tuttavia immediata, essa inizia ad evidenziarsi in 6-12 ore ed aumenta evidenziarsi in 6-12 ore ed aumenta lentamente.lentamente.

Valori normaliValori normali

• pH: 7,36 – 7,44pH: 7,36 – 7,44

• PaCOPaCO22: 36-44 mmHg: 36-44 mmHg

• HCOHCO33: 22- 26 mEq/l: 22- 26 mEq/l

Ipercapnia Ipocapnia IpossiaIpercapnia Ipocapnia Ipossia

• Ipercapnia: Se la PaCOIpercapnia: Se la PaCO22 > 44 mmHg > 44 mmHg pH pH

• Ipocapnia: Se la PaCOIpocapnia: Se la PaCO22 < 36 mmHg < 36 mmHg pH pH

• Ipossia: significativa riduzione della Ipossia: significativa riduzione della POPO22 arteriosa arteriosa

Cause di ipossia e Cause di ipossia e ipercapniaipercapnia

• IpoventilazioneIpoventilazione

• Alterazione della diffusioneAlterazione della diffusione

• Shunt extrapolmonareShunt extrapolmonare

• Alterazione del rapporto ventilazione-Alterazione del rapporto ventilazione-perfusioneperfusione

• Ipossia anemica e da ipoperfusioneIpossia anemica e da ipoperfusione

IpoventilazioneIpoventilazione

Se il livello di ventilazione è basso la Se il livello di ventilazione è basso la pO2 alveolare scende e per lo stesso pO2 alveolare scende e per lo stesso motivo la pCO2 sale (apnea del motivo la pCO2 sale (apnea del pretermine, depressione del SNC da pretermine, depressione del SNC da farmaci, malattie del SNC, malattie farmaci, malattie del SNC, malattie che coinvolgono i muscoli respiratori, che coinvolgono i muscoli respiratori, ostruzione delle vie aeree superiori, ostruzione delle vie aeree superiori, ostruzione o malposizione del TET)ostruzione o malposizione del TET)

Alterazioni della diffusioneAlterazioni della diffusione

• Riduzione della pO2 ma non aumento Riduzione della pO2 ma non aumento della pCO2 (per es. edema della pCO2 (per es. edema polmonare)polmonare)

Shunt extrapolmonareShunt extrapolmonare

Per shunt extrapolmonare si intende il Per shunt extrapolmonare si intende il passaggio di sangue dalle sezioni passaggio di sangue dalle sezioni destre alle sinistre del cuore, senza destre alle sinistre del cuore, senza che vi sia l’attraversamento delle che vi sia l’attraversamento delle aree polmonari ventilate. aree polmonari ventilate.

Si ha riduzione della pO2 ma non Si ha riduzione della pO2 ma non aumento della pCO2aumento della pCO2

Alterazione del rapporto Alterazione del rapporto ventilazione-perfusioneventilazione-perfusione

Ci sono due situazioni estreme:Ci sono due situazioni estreme:1.1. Va/Q = 0 gli alveoli sono perfusi ma Va/Q = 0 gli alveoli sono perfusi ma

non ventilati (shunting non ventilati (shunting intrapolmonare).intrapolmonare).Per esempio BPD, il sangue non viene Per esempio BPD, il sangue non viene

ossigenato né la CO2 rimossaossigenato né la CO2 rimossa

2.2. Va/Q = infinito gli alveoli sono Va/Q = infinito gli alveoli sono ventilati ma non perfusi ventilati ma non perfusi

Ipossia anemica e da Ipossia anemica e da ipoperfusioneipoperfusione

Per assicurare un adeguato apporto di Per assicurare un adeguato apporto di O2 ai tessuti è necessaria oltre ad O2 ai tessuti è necessaria oltre ad una normale concentrazione di Hb una normale concentrazione di Hb anche un’adeguata gittata cardiaca.anche un’adeguata gittata cardiaca.

Indicazioni alla ventilazione Indicazioni alla ventilazione meccanicameccanica

Criteri gasanilitici: Criteri gasanilitici:

La valutazione dell’equilibrio acido-La valutazione dell’equilibrio acido-base su sangue arterioso base su sangue arterioso rappresenta uno dei principali rappresenta uno dei principali parametri sui quali si basa la parametri sui quali si basa la conduzione clinica dei pazienti con conduzione clinica dei pazienti con insufficienza respiratoriainsufficienza respiratoria

Indicazioni alla ventilazione Indicazioni alla ventilazione meccanicameccanica

In linea di massima una paO2 di 50 In linea di massima una paO2 di 50 mmHg viene considerata il livello di mmHg viene considerata il livello di ossigenazione al di sotto del quale ossigenazione al di sotto del quale non è opportuno scenderenon è opportuno scendere

Indicazioni alla ventilazione Indicazioni alla ventilazione meccanicameccanica

Per i livelli tollerabili di paCO2 è scarso Per i livelli tollerabili di paCO2 è scarso l’accordo fra gli autori (< 60 l’accordo fra gli autori (< 60 mmHg?).mmHg?).

Nel neonato ci si è dato un limite di Nel neonato ci si è dato un limite di 7,20 di pH e di 60 mmHg di paCO2.7,20 di pH e di 60 mmHg di paCO2.

Aspetti tecniciAspetti tecnici

• EGA VENOSAEGA VENOSA

Riflette in maniera più precisa Riflette in maniera più precisa l’equilibrio acido base dei tessuti l’equilibrio acido base dei tessuti periferici. Può essere effettuata da periferici. Può essere effettuata da un catetere venoso centrale o da un un catetere venoso centrale o da un vaso perifericovaso periferico

Aspetti tecniciAspetti tecnici

• EGA ARTERIOSAEGA ARTERIOSA

Può essere effettuata mantenendo un Può essere effettuata mantenendo un catetere vascolare in arteria o catetere vascolare in arteria o pungendo direttamente il vaso pungendo direttamente il vaso quando necessarioquando necessario

Aspetti tecniciAspetti tecnici

• EGA CAPILLAREEGA CAPILLARE

Se la perfusione periferica è buona c’è Se la perfusione periferica è buona c’è una buona correlazione con pH e una buona correlazione con pH e pCO2 arteriosa.pCO2 arteriosa.

Errori di misuraErrori di misura

Se bolle di aria contaminano il prelievo Se bolle di aria contaminano il prelievo si avrà una pCO2 falsamente si avrà una pCO2 falsamente inferiore ed una pO2 falsamente inferiore ed una pO2 falsamente superioresuperiore

ConclusioniConclusioni

Per interpretare accuratamente le Per interpretare accuratamente le emogasanalisi è importante anche emogasanalisi è importante anche considerare, oltre ai dati di considerare, oltre ai dati di laboratorio, la storia clinica e l’esame laboratorio, la storia clinica e l’esame fisico del paziente.fisico del paziente.