Epidemiologia delle Malattie Epidemiologia delle Malattie Sessualmente Trasmesse: il Sessualmente Trasmesse: il

concetto di popolazione concetto di popolazione vulnerabilevulnerabile

•OIRM-Sant’Anna, Torino

•OSPEDALE Amedeo di Savoia Torino

M. Agnese Latino Ivano Dal M. Agnese Latino Ivano Dal ConteConte

Col termine di Malattie Sessualmente Col termine di Malattie Sessualmente Trasmesse (MST) o meglio Infezioni Trasmesse (MST) o meglio Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST) viene Sessualmente Trasmesse (IST) viene indicato un grande numero di patologie indicato un grande numero di patologie solitamente suddivise in: solitamente suddivise in:

IST “classiche”IST “classiche” o Malattie veneree o Malattie veneree

IST “di seconda generazione” IST “di seconda generazione” comprendenti comprendenti

oltre 20 agenti eziologici differenti.oltre 20 agenti eziologici differenti.

•herpes genitale

•infezioni da clamidia

•uretriti aspecifiche

•condilomi

•infezioni da trichomonas

•vaginiti aspecifiche

•M.I.P.• ………………………..

•sifilide

•gonorrea

•linfogranuloma venereo

•ulcera molle

IST “classiche”IST “classiche” IST “di seconda IST “di seconda generazione"generazione"

Le IST rappresentano un importante problema di sanità pubblica per i risvolti sanitari, sociali ed economici che comportano.

La loro importanza è determinata sostanzialmente da tre fattori:

1. I tassi di prevalenza che le collocano fra le più

diffuse cause di morbidità nella popolazione in età

fertile ed economicamente produttiva (15-49 anni)

2. Determinano sequele e complicanze, spesso

severe, soprattutto a carico dell’apparato genitale

femminile

3. Giocano un ruolo nell’incrementare il rischio di

trasmissione dell’HIV

IST: complicanze e sequele

• Malattia infiammatoria pelvica• Gravidanze extrauterine• Infertilità (maschile, femminile)• Infezioni connatali e perinatali• Neoplasie ano-genitali• AIDS• Morte

Infezioni Sessualmente TrasmesseInfezioni Sessualmente Trasmesse

Europa orientale e Asia Europa orientale e Asia centralecentrale

22 milioni22 milioni

Europa Europa occidentaleoccidentale17 milioni17 milioni Asia dell’Est e Asia dell’Est e

PacificoPacifico18 milioni18 milioni

Asia del Sud e del Sud-Asia del Sud e del Sud-EstEst

151 milioni151 milioni

AustralasiaAustralasia1 milione1 milione

Nord Africa e Medio-orienteNord Africa e Medio-oriente10 milioni10 milioni

Africa Africa SubsaharianaSubsahariana

69 milioni69 milioni

Nord AmericaNord America14 milioni14 milioni

America latina e America latina e CaraibiCaraibi

38 milioni38 milioni

Totale mondiale: 340 Totale mondiale: 340 milionimilioni

Organizzazione Mondiale della SanitàOrganizzazione Mondiale della Sanità

Numero stimato di nuovi casi di IST in adulti relativo a 4 Numero stimato di nuovi casi di IST in adulti relativo a 4 patologie* patologie* 19991999

*Gonorrea, infezione da clamidia, sifilide e *Gonorrea, infezione da clamidia, sifilide e trichomoniasitrichomoniasi

Trichomonas 11.000.000

Chlamydia 5.000.000

Gonorrea 1.000.000

Sifilide 140.000

Infezioni sessualmente trasmesse:Infezioni sessualmente trasmesse:nuovi casi annuinuovi casi annui

(O.M.S. 1990 - 1995 - 1999)(O.M.S. 1990 - 1995 - 1999)

Infezione Nuovi casi (milioni)

1990 1995 1999

Trichomonas v 120 170 174

Gonorrea 25 62 62

Chlamydia 50 89 92

Sifilide 3.5 12 12

Totale 198.5 333 340

Un terzo dei casi riguarda giovani di età < 25 anni

Trend dell’infezione da Chlamydia e dei condilomi in Gran Bretagna (1990-1999)

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Chlamydia Condilomi

Trend dell’ infezione gonococcica e da HSV in Gran Bretagna

(1990-1999)

10003000500070009000

1100013000150001700019000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Gonorrea HSV

Fattori che influenzano l’incremento delle IST

• Cambiamento delle abitudini sessualiInizio precoce dei rapporti sessualiMaggiore promiscuità sessuale

• Largo uso dei metodi contraccettivi

• Maggiore mobilità della popolazione mondiale TurismoLavoroFlussi migratori

Maggiore mobilità della popolazione Maggiore mobilità della popolazione mondialemondiale

(lavoro, flussi migratori)(lavoro, flussi migratori)

Gradiente Sud-Gradiente Sud-NordNord

Gradiente Est-Gradiente Est-OvestOvest

Gli unici dati disponibili sulle IST in Italia fino al Gli unici dati disponibili sulle IST in Italia fino al 1990 sono stati quelli relativi alle 1990 sono stati quelli relativi alle denuncie denuncie obbligatorieobbligatorie (dati ISTAT). (dati ISTAT).

I dati ISTAT I dati ISTAT non riportano alcun dato sulle IST di non riportano alcun dato sulle IST di seconda generazioneseconda generazione..

Includono solo 2 ISTIncludono solo 2 IST, sifilide e gonorrea, e indicano , sifilide e gonorrea, e indicano che queste malattie sono in progressiva che queste malattie sono in progressiva diminuzione.diminuzione.

L’Epidemiologia delle IST in Italia

Sottostimano la vera frequenza di sifilide e Sottostimano la vera frequenza di sifilide e gonorreagonorrea (che è almeno doppia rispetto ai dati (che è almeno doppia rispetto ai dati delle denuncie ISTAT).delle denuncie ISTAT).

La conoscenza dell’epidemiologia La conoscenza dell’epidemiologia delle IST è complicata dal fatto che delle IST è complicata dal fatto che solo solo una parte dei casi viene una parte dei casi viene riconosciutariconosciuta..

I pazienti con IST non vengono I pazienti con IST non vengono convogliati in un unico tipo di convogliati in un unico tipo di struttura clinica, ma struttura clinica, ma si si distribuiscono in diverse realtà distribuiscono in diverse realtà sanitariesanitarie del territorio. del territorio.

CASI DIAGNOSTICATICASI DIAGNOSTICATICASI DIAGNOSTICATICASI DIAGNOSTICATI

CASI NON DIAGNOSTICATICASI NON DIAGNOSTICATI

AsintomaticiAsintomatici

OligosintomaticiOligosintomatici

Diagnosi errateDiagnosi errate

AutoterapiaAutoterapia

Solo una parte dei casi di IST viene riconosciutaSolo una parte dei casi di IST viene riconosciuta

ooo

o

oo

o

o

o

oooo

ooo

o

oo

oo

oo

oo o

o

o o

oo

o

o

o

o

Sistema di Sorveglianza Nazionale delle IST Attivo dal 1991

oo

o

o

o

o

o

o

o

o

O Centri ginecologici

o Centri dermatologici

47 centri pubblici

specializzati nella

diagnosi e cura

delle IST

Istituto Superiore di Sanità

Sistema sentinellaSistema sentinella

Pazienti con una nuova diagnosi di ISTPazienti con una nuova diagnosi di IST

-- dati demografici dati demografici

- - dati comportamentalidati comportamentali

- - offerta del test HIVofferta del test HIV

Istituto Superiore di SanitàIstituto Superiore di Sanità

oooooo

oo

oooo

oo

oo

oo

oooo

oooo

oooooo

oo

oooo

oooo

oooo

oooo oo

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oooo

oo

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oo

oo

oo

oo

oo

oo

oo

oo

47 centri IST pubblici47 centri IST pubblici

Sistema di Sorveglianza Nazionale delle IST

Istituto Superiore di Sanità

.

Infezioni NG-NC*

Condilomi Acum.

Herpes genitale

Sifilide latente

Inf. da Chlamydia

Gonorrea

Sifilide I-II

Inf. Trichomonas

02468101214161820 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Uomini Donne

*Uretriti e vaginiti non gonococciche-non clamidiali N. casi (migliaia)

Distribuzione delle IST per sessoDistribuzione delle IST per sessoSorveglianza Nazionale MST 1991-2003 (83.279 casi)

64

112

148

152

185

209

236

446

1117

35

180

1114

3463

2282

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

PEDICULOSI PUBICA

SIFILIDE I-II

HERPES

GONORREA

SIFILIDE SIEROLOGICA

URETRITI ASPECIFICHE

TRICOMONIASI

CHLAMYDIA

CONDILOMI

SCABBIA

MOLLUSCHI CONTAGIOSI

VAGINOSI BATTERICA

CERVICITE DA MICOPLASMI

CANDIDOSI VAGINALE

MST CLASSICHE 29 %MST CLASSICHE 29 %

3463

9782 diagnosi di IST nel periodo 1/2001-6/2003

IST CLASSICHE 2001-2003

2 %

4 %

6 %

6 %

7 %

8 %

9 %

17 %

41%

0 200 400 600 800 1000 1200

PEDICULOSI PUBICA

SIFILIDE I-II

HERPES

GONORREA

SIFILIDE SIEROLOGICA

URETRITI ASPECIFICHE

TRICOMONIASI

CHLAMYDIA

CONDILOMI

Distribuzione per sesso

48

8

0.5

13.5

31.429.5

20.5

2.6

0

10

20

30

40

50

CONDILOMIANOGENITALI

CHLAMYDIA TRICOMONIASI URETRITE/CERVICITEASP.

UOMINI DONNE

%

76.5 6.5

8

3.5

1

8

2.7

0

2

4

6

8

HERPES GENITALE SIFILIDE I-II SIFILIDESIEROLOGICA

GONORREA

UOMINI DONNE

%

Distribuzione per sesso

Prevalenza delle infezioni negli adolescenti

30.3

22.3

37.5

24.7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Donne Uomini

Adolescenti Età > 20

Prevalenza delle infezioni nei pazienti non comunitari

36.5

21.6

33.3

24.6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Donne Uomini

Non Comunitari Comunitari

Prevalenza delle infezioni nei pazienti non comunitari

21.630.8

41.518.8

37.852.5

28.220

31.15.9

0 10 20 30 40 50 60

Europa Occ.

Europa Or.

Africa

Asia

Sud America

Donne Uomini

Epidemiologia di Chlamydia

• Incidenza: Circa 4 milioni di nuovi casi/anno negli U.S. e 5

milioni in Europa

• Una delle IST batteriche più diffuse

• Tassi 4x più alti nelle donne

• La sua prevalenza decresce nei paesi in cui vengono applicati programmi di controllo (screening)

• Elevata trasmissione sessuale (>50%)

• Trasmissione perinatale (congiuntivite neonatale) nel 30-50%

dei neonati esposti

Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis

Sintomatico

SINTOMI ASPECIFICISINTOMI LIEVISINTOMI PIU’ IMPORTANTI (più rari)

LEUCOXANTORREADISPAREUNIAALGIE PELVICHEDISURIAURETRITE

L’infezione può presentarsi in modo:

25-30%25-30% delle infezioni delle infezioni

maschilimaschili

70-80%70-80% delle infezioni delle infezioni

femminilifemminili

L’infezione può presentarsi in modo:

Asintomatico o Asintomatico o paucisintomaticopaucisintomatico

(McIlhaney, 2000)(McIlhaney, 2000)

INFEZIONE ASCENDENTEINFEZIONE ASCENDENTEINFEZIONE ASCENDENTE

(PID)(PID)

Infezioni da Chlamydia t.: quadri cliniciInfezioni da Chlamydia t.: quadri clinici

30% dei casi non trattati30% dei casi non trattati

Rate (per 100,000 population)

MenWomen

0

100

200

300

400

500

1984 86 88 90 92 94 96 98 2000 02

Chlamydia — Rates by gender: United States, 1984–2003

Chlamydia t.: fattori di rischioChlamydia t.: fattori di rischio

Età < 25 anniEtà < 25 anni: : rappresenta il rappresenta il principale fattore di rischioprincipale fattore di rischio

Oltre il 70% delle infezioni Oltre il 70% delle infezioni sono diagnosticate in donne di sono diagnosticate in donne di età compresa tra i 15 ed i 24 età compresa tra i 15 ed i 24 annianni

CDC: 2000CDC: 2000Munk: 1999Munk: 1999Mangione-Smith: 1999Mangione-Smith: 1999

• LA PREVALENZA IN ITALIA DELLE INFEZIONI GONOGOCCICHE E’ ANDATA VIA VIA DIMINUENDO , MA…

CLINICA• PAZ. SINTOMATICI : 89%

• DONNE 69%• UOMINI 96%

• SINDROME D’ESORDIO: • 50% PERDITA VAGINALE • 21% DOLORE PELVICO• 29% ASINTOMATICHE

• SOLO 4% UOMINI ASINTOMATICI

Orientamento sessuale

OMOSEX BISEX ETEROSEX

FATTORI DI RISCHIO

• COITARCA : 16 ANNI• PROSTITUZIONE : 17,5%• TD : 2\63• ALCOL : 30%• N.RO MEDIO PARTNERS VITA : 56• STORIA DI ABUSO SESSUALE : 10%• RECENTI VIAGGI ALL’ESTERO : 41%

FATTORI DI RISCHIO

• ULTIMO PARTNER: CASUALE 61%• RAP.VAGINALI NON PRO. : 72%• RAP.ORALI NON PRO. : 89%• RAPPORTI ANALI NON P. : 72%• PREGRESSE MST : 46%• HIV POS : :20%

Virus epatitici :epidemiologia e prevenzione

Le epatiti sono causate da infezioni virali sistemicheI modi di trasmissione sono molteplici ma…Il comportamento sessuale può influenzare profondamente il rischio di acquisizione di alcune formeQueste infezioni possono essere prevenute mediante l’uso di vaccini specifici

Virus dell’Epatite A EPIDEMIOLOGIA GENERALE

E’ UN VIRUS UBIQUITARIO CHE CAUSA CASI SPORADICI ED EPIDEMICI

LA PREVALENZA E’ MOLTO VARIABILE

India : 98%

Italia : 90%

USA : 10-25%

Svizzera : 5%

Virus dell’Epatite A : Trasmissione sessuale

La trasmissione sessuale è certa

Il suo ruolo è più importante nei paesi industrializzati e con buon

livello igienico

L’importanza del comportamento sessuale nel determinismo

dell’infezione varia a seconda dei differenti gruppi di popolazione

considerati e delle pratiche sessuali

Virus dell’Epatite B EPIDEMIOLOGIA GENERALE

E’ UN VIRUS UBIQUITARIO : 2Miliardi di persone esposte, 300milioni di portatori

LA PREVALENZA E’ MOLTO VARIABILE

Africa : 90% ---10-20% carriers

Italia : 40% --- 0,7-3,2% carriers

USA : 7% ---0,4% carriers

Virus dell’Epatite B : Trasmissione sessuale

La trasmissione sessuale è certa

L’importanza del comportamento sessuale nel determinismo

dell’infezione varia a seconda dei differenti gruppi di popolazione

considerati e delle pratiche sessuali

Virus dell’Epatite B : Trasmissione sessuale

Nelle donne partners di HBsAg+ il tasso di positività è maggiore che nelle donne con partners negativi

27%-----11%

Tra i contatti di soggetti con epatite HBV acuta i partners sessuali erano più

esposti

18%----0%

Virus dell’Epatite B : Trasmissione sessuale

Il numero dei partners è sicuramente correlato al rischio per HBV ;tra i

clienti di centri MST :

21% se >5 prtn ultimi 4 mesi

6% se < 5

Altri parametri:

numero partner totali

Altre STD ( sifilide, gonorrea, HSV2)

Virus dell’Epatite B : Trasmissione sessuale

FATTORI DI RISCHIO:

NUMERO PARTNERS60,5% > 10 PRTN ULTIMI 6M

30,9% < 10 PRTN ULTIMI 6M

Studio Denver : >1000 prtn totali per ogni sogg.

Le % sono diminuite dopo l’avvento dell’’AIDS ( adozione di pratiche di safer sex)

Virus dell’Epatite C EPIDEMIOLOGIA GENERALE

E’ UN VIRUS UBIQUITARIO : 200 milioni di persone esposte

LA PREVALENZA E’ MOLTO VARIABILE

Italia : 1,5 milioni di infetti

USA : 4,0 milioni di infetti

LA PREVALENZA E’ INFLUENZATA DALL’ETA’ E DA SITUAZIONI PARTICOLARI

Virus dell’Epatite C : Trasmissione sessuale

La trasmissione sessuale è riconosciuta , anche se il dato è ancora controverso

La trasmissione sessuale del virus è molto meno efficiente di quella di HBV e le

ragioni di tale caratteristica sono al momento sconosciute

La distruzione dell’ epitelio e della mucosa La distruzione dell’ epitelio e della mucosa (lesioni ulcerative)(lesioni ulcerative)

La risposta infiammatoria potrebbe La risposta infiammatoria potrebbe richiamare cellule (linfociti e macrofagi) richiamare cellule (linfociti e macrofagi) infettate dall’HIV o bersaglio per questo infettate dall’HIV o bersaglio per questo virusvirus

La stimolazione della risposta immunitaria La stimolazione della risposta immunitaria può stimolare la replicazione dell’HIVpuò stimolare la replicazione dell’HIV

L’immunosoppressione indotta da alcuni L’immunosoppressione indotta da alcuni microrganismi potrebbe determinare una microrganismi potrebbe determinare una aumentata suscettibilità o aumentata aumentata suscettibilità o aumentata diffusione del virusdiffusione del virus

Interazione tra HIV e ISTInterazione tra HIV e IST

Le evidenze disponibili

dimostrano che il controllo

delle IST gioca un ruolo

fondamentale nella riduzione

della trasmissione sessuale

dell’infezione da HIV

0

4

8

12

16

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

% H

IV+

maschi femmine

Infezione da HIV in pazienti con IST: sieroprevalenza per

annoSorveglianza Nazionale MST 1991-2003 (83.279 casi)

N. partnerN. partner HIV+HIV+

11 7,1 %7,1 %

2-52-5 8,6 %8,6 %

6-106-10 24,5 %24,5 %

Sieropositività per HIV in relazione al numero di Sieropositività per HIV in relazione al numero di partner sessuali negli ultimi 6 mesi in pazienti partner sessuali negli ultimi 6 mesi in pazienti

con ISTcon IST Sorveglianza Nazionale MST 1991-2001 (67.879 casi)

>10>10 23,7 %23,7 %

FATTORI di RISCHIO IST

CATEGORIE

• età < 25 aa

• omo-bisessuali

• provenienza geografica

• aree urbane

• [ basso ceto sociale ]

COMPORTAMENTI

• elevato n° di partners

• partner con IST

• età 1° rapporto 15 aa

• rapporti non protetti

• sesso per denaro

• uso di droghe e/o alcool

La gestione clinica di un paziente con IST

• Anamnesi• Visita• Diagnosi corretta• Trattamento rapido ed efficace• Counselling• Prevenzione• Partner-notification• Case-reporting• Follow-up

Gli obiettivi di una corretta gestione clinica

• Porre una diagnosi corretta• Garantire un efficace terapia• Ridurre/prevenire futuri comportamenti

a rischio• Assicurare una buona aderenza alla

terapia • Garantire il\la partner notification e il

suo trattamento

I sintomi sono spesso comuni..

I quadri clinici d’esordio più frequenti sono 3

PERDITE URETRALI O VAGINALILESIONE ULCERATIVALESIONE ESOFITICA

 Altri quadri possono essere osservati:

 

dolore quadrante addominale inferioretumefazione testicolare

adenopatia inguinale 

FREQUENTEMENTE IL PAZIENTE E’ TOTALMENTE ASINTOMATICO

Non vanno dimenticati…

Sintomi generali , quali febbre, perdita di peso, macchie sulla pelle e colore

giallognolo della cute 

E va sempre tenuto alto il sospetto di malattia in caso di

sesso non sicuro!

Prevenire: cosa e come?

• L’abc della prevenzione :– A = abstain– B = be faithful– C = consistenly use a latex condom

properly

Prevenzione….

• Abolire il silenzio, la stigmatizzazione e la vergogna

• Informare e formare• Dare opportunità ai piu’ giovani di

affrontare con abilità le difficoltà della vita

Prevenzione….

• Creare servizi “friendly”• Promuovere i test diagnostici• Coinvolgere i giovani nella prevenzione

Prevenzione….

• Coinvolgere le persone sieropositive o coinvolti nel problema IST

• Creare il supporto sociale • Raggiungere i gruppi più vulnerabili