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AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA SANTANNA CLINICA DI CHIRURGIA PLASTICA RICOSTRUTTIVA Direttore: Prof. Carlo Riberti

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PRINCIPI E TECNICHE DI RICOSTRUZIONE TEGUMENTARIA

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E trascorso ormai un quarto di secolo da quando RADOVAN inizi ad espandere la cute Da allora la metodica ha conosciuto una rapida evoluzione con un periodo di grande diffusione ed applicazione intorno agli anni 90

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COSE LESPANSIONE CUTANEA ?

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Processo meccanico che grazie ad una particolare protesi espansibile situata nello spazio sottocutaneo (o sottomuscolare nel caso del torace) consente lespansione controllata dei tessuti molli sovrastanti aumentando cos la superficie disponibile per la ricostruzione. DEFINIZIONE

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Aumentando la superficie dei tessuti disponibili . Maggior ampiezza dei lembi cutanei Minor tensione delle suture Minori perdite ematiche

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integrata Protesi in silicone formata da un serbatoio centrale espandibile e da una valvola atta al riempimento. La valvola pu essere integrata nella protesi o a distanza collegata alla stessa mediante un tubicino in silicone. ESPANSORE

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Accurata valutazione delle indicazioni

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INDICAZIONI Ridotta disponibilit tegumentaria Importanti sequele cicatriziali Alternative riparative di eccessiva complessit Compliance del paziente

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...e delle controindicazioni

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Necessit di ottenere riparazioni immediate Fratture esposte Aree infette Ustioni recenti Area donatrice con tessuti distrofici CHIRURGIA ONCOLOGICA ???

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Tecnica chirurgica

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La tecnica dellespansione cutanea prevede QUATTRO tempi:

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1.Programmazione Valutazione dellarea cicatriziale/lesione Scelta dellarea donatrice Scelta dellespansore (forma e vol.) Tipo di lembo

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1.Programmazione Le regioni articolari vanno considerate sia nella statica che nella dinamica Eventuali aree di appoggio o di maggior sollecitazione meccanica richiedono una copertura con cute pi spessa Priorit nel correggere i diversi territori (la funzione prima dellestetica!)

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Valutare la reale disponibilit di cute di una determinata area donatrice (spessore, elasticit) Valutare la compatibilit testurale della cute dellarea donatrice con quella della regione da ricostruire Prevedere gli esiti cicatriziali nellarea donatrice 1.Programmazione

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Espansori a base stretta, rettangolari: si adattano alla superficie convessa dellarto superiore (se possibile gli espansori andrebbero posizionati su superfici piane) Espansori a croissant: per ridefinire il neo solco sottomammario (e/o la ptosi mammaria) e per la reg.cervicale Espansori tondi o a goccia: ricostruzione mammaria Espansori ellittici asimmetrici: polpaccio Utilizzo di pi espansori contemporaneamente 1.Programmazione

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Impiego di pi espansori

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E meglio utilizzare pi espansori di dimensioni ridotte piuttosto che di un unico espansore di volume notevole.

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In termini di volume, la scelta dellespansore sottost ad una formula matematica che tiene conto delle dimensioni della zona da rimuovere: Al (cm) = Ad (cm) x 2 Al = Area Lesione Ad = Area donatrice

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Si prediligono i lembi di rotazione e trasposizione piuttosto che di avanzamento, data la ridotta mobilit di questi ultimi 1.Programmazione

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Le zone marginali del lembo sono relativamente inestensibili rispetto alla parte centrale in cui si ha un effetto a cupola creato dalleccedenza cutanea.

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1 TEMPO CHIRURGICO

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Incisione di accesso Allestimento della tasca che accoglier lespansore Posizionamento della valvola di riempimento 1 TEMPO CHIRURGICO INSERIMENTO ESPANSORE

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3. A distanza 1. Intralesionale 2. Paralesionale ACCESSO 1 TEMPO CHIRURGICO

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Noi preferiamo lincisione intralesionale ad orientamento radiale perch La cicatrice risulta meno sollecitata dai vettori diastasanti E possibile la sua completa eliminazione in blocco con larea di lesione 1 TEMPO CHIRURGICO ACCESSO

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Lunghezza dellincisione proporzionale alle dimensioni dellespansore: 2 4 cm 1 TEMPO CHIRURGICO ACCESSO

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Se espansori molto lunghi Eventuale controincisione per agevolare lo scollamento e controllare meglio lemostasi. Possibile ricorso allendoscopia. 1 TEMPO CHIRURGICO ACCESSO

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1 TEMPO CHIRURGICO

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Per ottenere una corretta dissezione si utilizzano preferibilmente piani naturali di clivaggio. Piano sotto-cutaneo Piano sotto-fasciale Piano sotto-muscolare 1 TEMPO CHIRURGICO TASCA

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Larea di scollamento deve essere di dimensioni leggermente superiori alle dimensioni dellespansore. 1 TEMPO CHIRURGICO TASCA

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Drenaggi Vanno posizionati inferiormente e marginalmente alla protesi. Se stato eseguito un corretto scollamento il sanguinamento non importante. 1 TEMPO CHIRURGICO TASCA

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VALVOLA di RIEMPIMENTO Scollamento di un tunnel sottocutaneo della larghezza della valvola. Evitare torsioni del tubo di collegamento e quindi della valvola di riempimento. 1 TEMPO CHIRURGICO

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Va posizionata a distanza Se possibile va posizionata su di un piano che sia rigido e poco mobile e non troppo vicina allespansore per evitare che questi venga danneggiato durante le manovre di riempimento. 1 TEMPO CHIRURGICO VALVOLA

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Ogni area anatomica presenta delle peculiarit:

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TRONCO - DORSO Gli espansori vanno posizionati generalmente nel piano sottocutaneo.

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ECCEZIONE: ricostruzione mammaria lembi liberi espansi. TRONCO - DORSO

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Gli espansori vanno posizionati generalmente a livello sottocutaneo o sottofasciale. ARTO INFERIORE

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Valgono le stesse indicazioni generali viste per larto inferiore. ARTO SUPERIORE

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Primo gonfiaggio intraoperatorio (10% - 25% del vol. totale) Riempimenti successivi ogni 7-15 giorni Riempimenti con soluzione fisiologica per volumi pari a circa il 10 20% del totale 3.Espansione

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Riempimento intraoperatorio 10 25 % volume totale Perviet del tubo di connessione Integrit della protesi Ampiezza della tasca Emostasi 3.ESPANSIONE

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La quantit di liquido da inserire e gli intervalli di espansione possono variare in base: alla risposta della cute espansa alla sintomatologia del paziente allesperienza del medico 3.ESPANSIONE

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2TEMPO CHIRURGICO

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Rimozione dellespansore Rimozione della capsula Asportazione dellarea cicatriziale Modellamento della cute espansa II 2 tempo chirurgico prevede:

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Incisione al confine tra cute sana e lesione Isolamento dellespansore (bisturi elettrico) Rimozione 1. Rimozione dellespansore 2TEMPO CHIRURGICO

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2.Asportazione della capsula e dellarea cicatriziale 2TEMPO CHIRURGICO La parte PROFONDA della capsula viene sempre rimossa, la porzione SUPERFICIALE viene lasciata in sede nei bambini e nelle riespansioni.

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3.Modellamento della cute espansa 2TEMPO CHIRURGICO

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Lestensibilit del lembo pu essere incrementata tramite capsulectomia/capsulotomia. (pi raramente si effettuano incisioni di scarico)

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Oltre ai classici lembi espansi di cute o di muscolo non bisogna dimenticare che grazie allespansione si possono incrementare le dimensioni di: Innesti cutanei a spessore totale Lembi tipo cross leg per gli arti Lembi liberi microchirurgici (gran dorsale)

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DISTRETTO CEFALICO Cuoio capelluto E sicuramente uno dei territori pi indicati per lespansione cutanea, anche se inizialmente la galea oppone resistenza: Nevi giganti Esiti dustione Alopecia e calvizie

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DISTRETTO CEFALICO Faccia e collo Nevi giganti e angiomi Vaste cicatrici post ustione o post trauma Lespansione la tecnica di scelta nel caso di: Ricostruzione parziale/totale del naso Ricostruzione parziale dellorecchio

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TRONCO Esiti cicatriziali post ustione o traumi Esiti cicatriziali post exeresi di nevi giganti Reperimento di innesti di cute espansa

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DORSO: Offre la possibilit di reperire una vastissima quantit di tessuto. ADDOME: Non essendovi in questo distretto un piano dappoggio rigido, la quantit di tessuto espanso utilizzabile limitata. TORACE: Buon piano osseo dappoggio e quindi buon guadagno di tessuto espanso. TRONCO

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ARTI Lindicazione allespansione cutanea rivolta a: Esiti cicatriziali invalidanti Nevi giganti e angiomi Copertura di monconi di amputazione Sindattilia Tatuaggi

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Ad un anno dal modellamento del lembo la cute normale sia per quanto riguarda listomorfologia e le caratteristiche funzionali, sia in termini di qualit cromatiche e testurali.

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Lespansione induce una semplice DISTENSIONE CUTANEA od anche una vera e propria NEOPRODUZIONE EPITELIALE ? Cute non espansa Cute espansa

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Ancora oggi in molti casi una metodica di prima scelta!

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Grazie per la cortese attenzione Thank you for your attention Merci de votre attention Gracias por su atencin Vielen Dank fr Ihre Aufmerksamkeit Obrigado pela vossa ateno