I colostent: un ponte verso la I colostent: un ponte verso la chirurgia?chirurgia?

Alessandro PezzoliAlessandro Pezzoli

U.O di Gastroenterologia ed Endoscopia digestivaU.O di Gastroenterologia ed Endoscopia digestivaAz ospedaliera Sant’Anna FerraraAz ospedaliera Sant’Anna Ferrara

Il Trattamento Multidisciplinare del Cancro del Retto Ferrara 9/10/2012

L. Wong & T. Baron, Lancet Oncology 2011;12:314-15

Gli stent sono dei cilindri metallici che hanno la caratteristica di esercitare una forza radiale fino a raggiungere un diametro prefissato.

Sono disponibili stent esofagei, gastro-duodenali e colici.Possono essere ricoperti o non ricoperti

GIE 2011:74;455-64

Il trattamento endoscopico dell’ostruzione colica

Occlusione acuta in emergenza per operare in elezione. Permette la chirurgia in un tempo, di stadiare e preparare il paziente Palliativa definitiva (alto rischio chirurgico, neoplasia avanzata)

Possono essere utilizzate in tutti i segmenti colici ma principalmente sono impiegate nel colon sn

Indicazioni per le protesi colicheIndicazioni per le protesi coliche

Tipologia degli stent coliciTipologia degli stent colici

Ricoperti o non ricoperti: non ricoperti per la Ricoperti o non ricoperti: non ricoperti per la minore migrazioneminore migrazione

Dimensione da 20 a 30 mm: meglio di Dimensione da 20 a 30 mm: meglio di dimensioni maggioridimensioni maggiori

Lunghezza da 5 a 17 cm:Lunghezza da 5 a 17 cm: >2 cm per lato della >2 cm per lato della stenosi stenosi

TTS o OTW: nel retto può essere preferibile il TTS o OTW: nel retto può essere preferibile il OTW a rilascio prossimaleOTW a rilascio prossimale

TecnicaTecnica

Am J Gastroenterol 2004;99:2051-57

Cochrane ReviewCochrane Review

5 studi randomizzati, 208 pz inclusi5 studi randomizzati, 208 pz inclusi 102 nel gruppo stent vs 105 nel gruppo 102 nel gruppo stent vs 105 nel gruppo

chirurgiachirurgia Successo tecnico: 86% dei casi con stentSuccesso tecnico: 86% dei casi con stent Successo clinico: 99% nel gruppo Successo clinico: 99% nel gruppo

chirurgia vs 78% nel gruppo stentchirurgia vs 78% nel gruppo stent Tempo per miglioramento clinico: 0.6 gg Tempo per miglioramento clinico: 0.6 gg

per stent vs 3.5 gg per chirurgiaper stent vs 3.5 gg per chirurgia Non differenze in mortalità a 30 gg: 2.3%Non differenze in mortalità a 30 gg: 2.3%

Sagar J. Cochrane database syst rev 2011;11:CD007378

Cochrane ReviewCochrane Review

Perforazione: 5.9% (in 3 studi non sono riportate Perforazione: 5.9% (in 3 studi non sono riportate perforazioni mentre in 2 abbiamo 54% e 12% di perforazioni mentre in 2 abbiamo 54% e 12% di perforazione*)perforazione*)

Complicanze maggiori: 5.6% per stent vs 12% Complicanze maggiori: 5.6% per stent vs 12% nel gruppo chirurgianel gruppo chirurgia

Tempo di ricovero: 11 gg per stent vs 17 nel Tempo di ricovero: 11 gg per stent vs 17 nel gruppo chirurgiagruppo chirurgia

Sagar J. Cochrane database syst rev 2011;11:CD007378

* van Hoff Endoscopy 2008 e van Hoff Lancet Oncology 2011

British J Surg 2012;469-76

116 pz nel gruppo STEN vs 118 pz nel gruppo chirurgia

Risultati

Nessun differenza in termini di mortalità complessiva tra i 2 gruppi

Sug Endosc 2012;26:110-19

8 lavori, 601 pz

232 stent vs 369 chirurgia

Successo tecnico nel 94% dei casiSuccesso tecnico nel 94% dei casi

Successo clinico nel 90% dei casiSuccesso clinico nel 90% dei casi

Complicanze: 4% perforazione, 2% migrazioneComplicanze: 4% perforazione, 2% migrazione

Mortalità a 30 gg: 40 pz(9%) ma solo 3 correlate Mortalità a 30 gg: 40 pz(9%) ma solo 3 correlate allo stentallo stent

Gastrointest Endosc 2011:74;876-84

Endoscopy 2008;40:184-91

Lancet oncol 2011;12:344-52

• 6 perforazioni/11 stent

• 1 complicanza/10 nel gruppo chirurgia

• Mortalità 56 gg vs 38 gg (p:NS) per chirurgia

• 47 pz: successo tecnico 70%

• Complicanze 13%

• Nessuna differenza per mortalità, morbidità e QoL

• Dal 2002 al 2006 arruolati 67 pz; 32 nel braccio chirurgia e 35 nel braccio stent. Non differenze nella %di stomie, di ripristino del transito intestinale (30%vs13%), di complicanze e degenza

• Successo tecnico dello stent: 47%

Surg Endosc 2011;25:1748-52

Surg Endosc 2011;25:1748-52

B. Dayyeh & T. Baron, Am J Gastroenterol 2011:106;2181-82

Dilatazione prima dello stentDilatazione prima dello stent Sede della stenosi: successo inferiore per le Sede della stenosi: successo inferiore per le

stenosi prossimali stenosi prossimali Lunghezza della stenosi: se stenosi >7 cm Lunghezza della stenosi: se stenosi >7 cm

minore % di successominore % di successo Presenza di carcinomatosiPresenza di carcinomatosi Origine ab exstrinseco del tumoreOrigine ab exstrinseco del tumore Esperienza dell’operatore (abitutide all’utilizzo Esperienza dell’operatore (abitutide all’utilizzo

della scopia)della scopia)

Gastrointest Endosc 2011:74;858-68

Surgery 2005;137:42-7

• Pz di 28 anni con neoplasia del retto T4

• Posizionamento di stent colico

• Ciclo di radio/chemio (5 settimane) con successivo down staging

• Resezione del retto e mesoretto

Gastrointest Endosc 2002;55:435-7

ConclusioniConclusioni Gli stent colici sono una valida alternativa alla Gli stent colici sono una valida alternativa alla

chirurgia nel trattamento dei pz con occlusione chirurgia nel trattamento dei pz con occlusione intestinaleintestinale

I dati di letteratura non forniscono ancora chiare I dati di letteratura non forniscono ancora chiare evidenze sull’utilità del loro impiego per cui evidenze sull’utilità del loro impiego per cui l’indicazione deve essere valutata per ogni l’indicazione deve essere valutata per ogni specifico casospecifico caso

Nelle neoplasie del retto gli stent colici possono Nelle neoplasie del retto gli stent colici possono avere un ruolo sia come paliazione che come avere un ruolo sia come paliazione che come bridge to surgerybridge to surgery