Policlinico di MonzaIstituto ad Alta Specializzazione

CENTRO CUORE

DIPARTIMENTI:CARDIOCHIRURGIADirettore: Dott. Guido Lanzillo

CARDIOLOGIA CLINICADirettore: Dott. Andrea Mortara

CARDIOLOGIA INTERVENTISTICADirettore: Dott. Filippo Scalise

CARDIOLOGIA RIABILITATIVADirettore: Dott. Giuseppe Scardina

CHIRURGIA VASCOLAREDirettore: Dott. Valerio Stefano Tolva

ANESTESIA E RIANIMAZIONEDirettore: Dott. Paolo Grosso

DIAGNOSTICA PER IMMAGINIDirettore: Dott. Toufic Khouri

EMERGENZA E URGENZA CARDIOVASCOLAREPRONTO SOCCORSO – U.T.I.C.Direttore: Dott. Paolo Grosso

Cardiochirurgia Elettrofisiologia Dott. Pierparolo Greco Dott. Giuseppe Gallone

Cardiologia Chirurgia vascolareDott. Pietro Delfino Dott. Paolo G. Bianchi

Emodinamica Anestesia e RianimazioneDott. Giovanni Sorropago Dott. Andrea Cuccio

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PREFAZIONE 4

CARDIOCHIRURGIA 8

CHIRURGIA VASCOLARE 30

ANESTESIA E RIANIMAZIONE 42

CARDIOLOGIA CLINICA 44

CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA 56

RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA 66

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI 70

EMERGENZA E URGENZA CARDIOVASCOLARE PRONTO SOCCORSO – U.T.I.C. 72

INDICE

Negli ultimi trent’anni, come noto, lavita media della popolazione è au-mentata in maniera esponenziale neipaesi industrializzati. La ricerca, nel-l’ambito delle malattie cardio-vasco-lari, ha migliorato la prevenzione e leterapie medico-chirurgiche. Il pro-gresso cardio-vascolare ha dato uncontribuito decisivo al miglioramentodella qualità e quantità della vita. Il “Centro Cuore” del Policlinico diMonza ha posto in essere tutte le tec-

PREFAZIONE

Prof. Paolo Ferrazzi,Direttore Scientifico del Centro Cuore

e del Centro di cardiomiopatia ipertroficae cardiopatie valvolaridel Policlinico di Monza

niche medico chirurgiche ed ha ac-quisito tutte le tecnologie più avan-zate nel campo cardio-vascolare, chepermettono di diagnosticare, curaree riabilitare tutte le patologie cardio-vascolari, in un percorso integrato.In alcuni settori medico-chirurgici il“Centro Cuore” del Policlinico diMonza ha raggiunto una riconosciuta“leadership” europea.Il “Centro Cuore” del Policlinico diMonza intende proseguire in questa

azione nel miglioramento della qualitàe quantità della vita dei pazienti conmalattie cardiovascolari basandosisullo sviluppo coordinato nei seguentisettori:

• Risultati clinici e controllo di qualitàdelle prestazioni

• Ricerca clinica e comunicazione deirisultati a livello internazionale

• Traslazione delle conoscenze e so-lidarietà internazionale

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PREFAZIONE

Risultati clinici e controllo di qualità delle prestazioniCome si evince in seguito, il Centroutilizza le tecniche più moderne, dallacardiochirurgia mini-invasiva al tratta-mento chirurgico delle cardiomiopa-tie, al trattamento vascolare con en-doprotesi. Nell’ambito della cardiologia, medica,interventistica ed elettrofisiologica il“Centro Cuore” è in grado di gestireil trattamento medico dello scom-penso cardiaco, il posizionamento distent e protesi valvolari per via per-cutanea e di affrontare qualsiasi tipodi aritmia con l’ausilio di tecnicheablative e l’utilizzo di device specifici.Tutto quanto sopra, non sarebbe pos-sibile senza un importante ausilio inuomini e tecnologia da parte di unDipartimento di Diagnostica per Im-magini, di una eccellente rianima-zione/ terapia intensiva cardio-vasco-lare e di un centro di genetica per lagestione delle malattie cardiache ere-ditarie. Riunioni e discussioni sul singolo casotra cardiologi, cardiochirurghi, chirur-ghi vascolari e infermieri consentonola scelta del trattamento ottimale peril singolo paziente, che sempre piùspesso necessita di una collaborazionemulti-specialistica sia nella scelta della

tecnica sia nel trattamento medico-chirurgico. Il controllo di qualità delle prestazioniche paragona gli standard internazio-nali con i risultati del Centro , eseguitodi routine. assicura l’efficacia del si-stema.

Ricerca clinica e comunicazione dei risultati a livello internazionaleNegli ultimi anni il Centro Cuore” delPoliclinico di Monza ha realizzato, congrande sforzo, un programma di ri-cerca che si fonda sulla compilazioneaccurata di data-base clinici. Ciò è in-dispensabile per poter poi comunicareall’esterno, per il tramite di conferenzee pubblicazioni, il lavoro svolto all’in-terno del “Centro Cuore”, parago-nando la propria esperienza con i ri-sultati ottenuti dagli altri Centri dilivello internazionale. Questo sistemadi aprirsi all’esterno e di confrontarsiè la base del progresso in medicinacui il “Centro Cuore” ha cercato dicontribuire a livello nazionale e inter-nazionale. Negli ultimi anni, il Centro ha colla-borato a importanti trial clinici e sueproposte di nuove e originali tecnichechirurgiche sono state accettate a li-vello internazionale.

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Traslazione delle conoscenze e solidarietà internazionaleNell’ultimo anno di attività, setteequipe (formate da cardiologo, ane-stesista e cardiochirurgo) tre dellequali italiane e quatto provenienti daPaesi europei (Francia, Spagna, Ro-mania e Ucraina) si sono avvicendate,ospiti del Centro, per periodi di circauna settimana, per approfondire letecniche (chirurgiche, rianimatorie edi imaging cardio-vascolare, ) in usoal “Centro Cuore” del Policlinico diMonza.In questo modo il “Centro Cuore” hafornito un sostanziale contributo al-l’espandersi delle conoscenze a livellointernazionale.Il Policlinico di Monza è attualmentela sede operativa dell’IHS – Interna-tional Heart School . L’IHS nel corso degli ultimi 25 anni hadato la possibilità a più di 360 studentiprovenienti da Paesi in via di sviluppodi frequentare un ospedale italiano edi acquisire un Master di II livello eu-ropeo, ora riconosciuto in molti paesi.L’IHS si rivolge a cardiologi, anestesistie cardiochirurghi che lavorano nell’am-bito delle malattie cardio-vascolari.prevede lezioni teoriche e stage nelcampo clinico, e rende possibile laacquisizione di ulteriori e più profonde

conoscenze sia nel campo pediatricosia dell’ adulto, Questa scuola è riu-scita a mettere insieme medici prove-nienti da tutto il mondo (attualmentesono ben 51 i paesi di provenienzadegli studenti), in alcuni casi paesi inguerra tra loro. Tutto ciò dimostra chela medicina può essere un volano im-portante per favorire la integrazionefra paesi e popoli diversi e migliorarei rapporti a livello internazionale.

Dott. Paolo FerrazziDirettore Scientifico

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LE ATTIVITÀ DEL SERVIZIOIl Dipartimento di Cardiochirurgia sioccupa della cura delle malattie delcuore e dei grossi vasi attraverso tec-niche chirurgiche “a cuore aperto” ocon metodiche innovative quali tecni-che mini-invasive, procedure endova-scolari, impianto trans-catetere di val-vole cardiache. L’attività è impostata sul concetto diun “approccio di squadra” per cui cia-scun paziente è costantemente al cen-tro di un percorso diagnostico e tera-peutico che coinvolge varie figureprofessionali quali il cardiochirurgo, ilchirurgo vascolare, il cardiologo cli-nico, l’emodinamista, l’ecocardiogra-fista, il cardioanestesista, lo specialistain imaging, l’esperto in aritmologia.È dall’azione sinergica di tutti questispecialisti che nascono il miglior in-quadramento diagnostico e la mi-gliore scelta terapeutica per ogni sin-golo paziente, obiettivi imprescindibilidella nostra pratica clinica quotidiana.

CARDIOCHIRURGIA

Dott. Guido Lanzillo, Direttore del Dipartimento

di Cardiochirurgia del Policlinico di Monza

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LA CIRCOLAZIONE EXTRA-CORPOREALa circolazione extra-corporea è unatecnica che consente la temporaneasostituzione del cuore e dei polmonicon una macchina che ne sostituiscele funzioni permettendo di isolare ilcuore dalla circolazione e quindi con-sentire di eseguire gli interventi “acuore aperto” con le camere cardia-che esangui.Nella circolazione extra-corporea, omacchina cuore-polmone, il sanguevenoso viene prelevato dalle venecave o direttamente dall’atrio destro,passa in un dispositivo chiamato ossi-genatore, in cui il sangue venoso

viene ossigenato mediante l’esposi-zione ad un flusso di ossigeno, e vienequindi pompato nel sistema arteriosodel paziente. Il circuito viene comple-tato con uno scambiatore di calore, econ pompe che aspirano il sangue re-fluo dal campo operatorio. Vi è inoltre

Macchina cuore-polmone

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CARDIOCHIRURGIA

un sistema di perfusione del miocardioper mantenere vitale il cuore duranteil periodo dell’intervento, durante ilquale non viene perfuso fisiologica-mente con sangue ossigenato attra-verso le arterie coronarie.

L’ECOCARDIOGRAFIA IN CARDIOCHIRURGIAUn fattore di grande importanza cheha reso possibile l’evoluzione delletecniche chirurgiche di riparazionedelle valvulopatie è legato ai grandiprogressi che si sono verificati nelcampo della diagnostica cardiologica,in particolare l’ecocardiografia. Questaè una metodica diagnostica introdottaclinicamente negli anni ’70, che utilizzagli ultrasuoni e che, specialmente ne-gli ultimi anni, è andata incontro a

grandi perfezionamenti. L’esame eco-cardiografico, con la sua capacità divisualizzare dettagliatamente in temporeale le caratteristiche del flusso san-guigno e le strutture cardiache in mo-vimento, anche in modalità tridimen-sionale, ha permesso di comprenderecon maggiore precisione il complessomeccanismo della funzione delle val-vole cardiache sia in situazioni normali,sia nelle diverse forme patologiche. Pertanto, si deve sottolineare comel’ecocardiografia attuale non rivesta piùsolo un semplice ruolo di diagnosticaper immagini utile allo studio e allaquantificazione di un vizio valvolare. In-fatti, le informazioni fornite dall’ecocar-diografia nelle malattie delle valvolecardiache ha ormai da alcuni anni as-sunto un fondamentale ruolo di guida

Esame ecocardiografico tradizionale

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nella identificazione delle procedurepiù appropriate di correzione chirurgicadei vizi valvolari mediante tecniche con-servative oppure sostitutive delle val-vole naturali con valvole protesiche. Aquesto proposito, è da rilevare comela sintonia tra il cardiologo ecocardio-grafista ed il cardiochirurgo risulti dun-que fondamentale, in modo che le in-formazioni offerte dall’ecocardiografiapermettano di ottimizzare le opzioniterapeutiche.Una particolare tecnica ecocardiogra-fica che ha rappresentato un impor-tante fattore che ha consentito lo svi-luppo e la diffusione della chirurgiaconservativa delle valvole cardiache, èl’ecocardiografia transesofagea. Que-sta tecnica consiste nell’esecuzione del-l’esame ecocardiografico per mezzo di

una sonda inserita nell’esofago del pa-ziente. Essa consente di ottenere im-magini delle strutture cardiache piùprecise rispetto alla tecnica tradizionalein cui la sonda è appoggiata sul toracedel paziente, poiché la posizione dellasonda nell’esofago è in stretta vicinanzadella parete posteriore del cuore.Inoltre, nell’esecuzione della chirurgiaconservativa delle valvole cardiache,l’ecocardiografia transesofagea pre-senta il fondamentale vantaggio di po-ter essere utilizzata in sala operatoriadurante l’intervento, ciò che consentequindi di valutare e verificare in temporeale il risultato della riparazione e, ovenecessario, indurre a procedere imme-diatamente ad una eventuale revisionedella riparazione effettuata fino a otte-nere il risultato che ci si era prefissato.

Ecocardiografia transesofagea eseguita durante l’intervento

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CARDIOCHIRURGIA

LA CHIRURGIA MININVASIVALa chirurgia mininvasiva consiste nel-l'effettuare incisioni più piccoli che si-gnificano minor trauma ed una ripresapost-operatoria molto più rapida.

Di seguito elencati i vantaggi di que-sta tecnica chirurgica:• minimizza il trauma• riduce degenza e riabilitazione• riduce rischio di infezioni della ferita• consente di avere un risultato este-

tico superiore.

La cardiochirurgia mininvasiva può es-sere applicata alla chirurgia della val-vola mitrale, della valvola aortica edella valvola tricuspide. E’ possibileeffettuare interventi poco invasivi an-che per i bypass coronarici. L’impatto della cardiochirurgia minin-vasiva è totalmente diverso dalla chi-rurgia tradizionale.Il campo della chirurgia cardiovasco-lare è in rapida evoluzione e si puòprevedere che il futuro della chirurgiacardiovascolare sia nella adozione diprocedure minimamente invasive.

TORACOTOMIATRADIZIONALE

MINI TORACOTOMIA

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LA CHIRURGIA CORONARICALa chirurgia coronarica ha l'obiettivo diriportare sangue ossigenato in quelleporzioni di cuore dove il sangue arrivacon difficoltà a causa dei restringimentipresenti lungo il decorso delle corona-rie (arterie che portano sangue nelcuore). Per superare questi restringi-menti vengono confezionati dei bypassutilizzando dei condotti naturalmentepresenti nel corpo umano: le arteriemammarie interne (che decorrono nellaparete del torace) o la vena safena (chedecorre nella gamba e nella coscia).

Presso il Policlinico di Monza si è ac-quisita una particolare esperienzanell’eseguire la chirurgia di rivascola-rizzazione miocardica con condotti ar-teriosi. In particolare, si è realizzatauna consolidata esperienza nella riva-scolarizzazione totalmente arteriosaattraverso l’impiego di ambedue ar-terie mammarie e, in casi selezionati,con l’uso dell’ arteria gastroepiploicadestra e dell’arteria radiale. È ampia-mente dimostrato nella letteraturascientifica che l’impiego estensivo deicondotti arteriosi garantisce i miglioririsultati immediati e a distanza nellachirurgia di rivascolarizzazione miocar-dica.L'intervento di bypass può essere as-sociato a interventi per le complicanzedella patologia ischemica, come laplastica della valvola mitrale o la rico-struzione del ventricolo sinistro, oltreche per il trattamento di varie formedi patologia valvolare.

Bypass con arteria mammaria/vena safena

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CARDIOCHIRURGIA

LA CHIRURGIA CORONARICA A CUORE BATTENTENormalmente gli interventi cardiochi-rurgici sono resi possibili grazie all'im-piego della circolazione extracorporea,ovvero grazie all’utilizzo di una mac-china cuore-polmone” che garantisceuna circolazione sanguigna in tutto l’or-ganismo mentre il cuore viene inten-zionalmente fermato per potere ese-guire l’intervento chirurgico. Sebbenela macchina cuore-polmone permettadi eseguire con sicurezza molti inter-venti al cuore, essa è responsabile diuna risposta infiammatoria generalizzatainnescata dal contatto del sangue conil materiale non biologico del circuito.In casi selezionati, è possibile ricorrerealla chirurgia "a cuore battente", checonsiste nell’eseguire l’interventosenza l’ausilio della circolazione extra-corporea mentre il cuore continua fun-zionare regolarmente. Ciò è reso pos-sibile mediante l’impiego di speciali

stabilizzatori, che immobilizzano se-lettivamente la parte del cuore su cuiviene effettuato l’intervento.

Vantaggi della chirurgia a cuore bat-tente:• possibilità di operare pazienti a ri-

schio per la circolazione extracorpo-rea

• maggiore stabilità cardiaca posto-peratoria

• minore sanguinamento postopera-torio

• minori complicanze polmonari e re-nali

• riduzione del tempo medio di de-genza ospedaliera postoperatoria

Da tempo, il nostro centro ha avviatola chirurgia "a cuore battente" riser-vandola a pazienti selezionati e neicasi in cui la circolazione extracorporeacomporterebbe un rischio aggiuntivodi complicanze postoperatorie.

Stabilizzatori utilizzati per chirurgia a cuore battente

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L’ANEURISMA POST-INFARTUALE DEL VENTRICOLO SINISTROUn infarto importante, o il susseguirsinel tempo di infarti di minore entità,può indebolire una porzione della pa-rete del ventricolo sinistro del cuore,che perde la componente muscolare.Tale processo, trasformandosi in cica-trice che, nel tempo, conduce a unprogressivo assottigliamento della pa-rete cardiaca, la quale si sfianca e co-mincia a dilatarsi, determinando la for-mazione di una sacca a parete fibroticache prende il nome di aneurisma post-infartuale del ventricolo sinistro.L’aneurisma ventricolare riduce la con-trattilità cardiaca globale e predisponeall'insorgenza di uno scompenso car-diaco, aumenta il rischio che insor-gano aritmie ventricolari che possonomettere in pericolo la vita del pa-ziente; inoltre, all'interno dell'aneuri-

sma ventricolare si formano più facil-mente trombi parietali, che possonorappresentare il punto di partenza difenomeni tromboembolici. La terapiaè chirurgica e consiste nell’asportarel’aneurisma e ricostruire la parete car-diaca ricostituendo la corretta morfo-logia del ventricolo.

MALATTIE DELLE VALVOLE CARDIACHEle malattie delle valvole del cuoresono caratterizzate da un danno o undifetto in una delle quattro valvole car-diache: mitrale, aortica, tricuspide opolmonare. Le valvole mitrale e tricuspide control-lano il flusso di sangue tra atri e ven-tricoli (le camere superiori e inferioridel cuore). La valvola polmonare con-trolla il flusso di sangue dal cuore aipolmoni, e la valvola aortica regola il

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CARDIOCHIRURGIA

flusso di sangue tra il cuore e l'aorta,e quindi dei vasi sanguigni al resto delcorpo. Le valvole normalmente funzionantiassicurano che il sangue scorra rego-larmente nella direzione corretta almomento giusto. Nelle cardiopatievalvolari, le valvole diventano troppostrette e indurite (stenosi) per aprirsicompletamente, o non sono in gradodi chiudersi completamente (insuffi-cienza). Una valvola stenotica ostacola il flussodi sangue, mentre una valvola insuffi-ciente consente al sangue di ritornarenuovamente nella camera dalla qualeera uscito.La soluzione delle varie forme di pa-tologia delle valvole cardiache può es-

sere realizzata mediante interventi chi-rurgici che possono essere riparativi,quando le alterazioni delle valvolesono di carattere prevalentemente de-generativo con conservazione dellestrutture anatomiche dei lembi valvo-lari, oppure sostitutive mediante l’im-pianto di protesi valvolari, in presenzadi estese e profonde alterazioni deltessuto valvolare.

VALVOLE BIOLOGICHE E VALVOLE MECCANICHEVi sono diversi tipi di valvole a dispo-sizione del chirurgo, anche se princi-palmente tutte possono essere clas-sificate in due grandi categorie:valvole meccaniche, costruite con ma-teriali artificiali e valvole biologiche,costruite di tessuti naturali, quali levalvole di maiale o il pericardio bo-vino. Mentre le valvole meccaniche sonocostruite con materiali particolar-mente resistenti e presentano il van-taggio di una durata illimitata, il lorosvantaggio principale è dato dalla ne-cessità di assumere per tutta la vitafarmaci anticoagulanti, poiché il con-tatto tra il sangue e i materiale artifi-ciali con cui sono costruite questevalvole tendono a provocare feno-meni trombo embolici .

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Le valvole biologiche hanno il vantag-gio di essere ben tollerate nel corpoumano, senza bisogno di anticoagu-lazione; lo svantaggio è che in generela loro durata nel tempo è limitata. Inrealtà, la durata di queste valvole neltempo varia in funzione dell’età deipazienti: in genere, tanto è più gio-vane il paziente, tanto più rapida ladegenerazione della valvola. Nei pa-zienti di età più avanzata la duratadella valvola è maggiore e può supe-rare i 20 anni. L’evoluzione delle tec-niche di fabbricazione delle valvolebiologiche ha fatto sì che la loro du-rata è sempre maggiore anche nei pa-zienti di età più giovanile. Le indicazioni per l’uso delle valvolebiologiche nelle persone giovani sono

rappresentate da situazioni particolari:in una donna, la volontà di avere dellegravidanze, così come in quei soggettiche desiderino di poter svolgere unaattività sportiva senza correre il rischiodi incorrere nei problemi legati alla te-rapia anticoagulante, che è obbliga-toria qualora si usino valvole mecca-niche.

LA VALVOLA MITRALELa valvola mitrale è la valvola di in-gresso al ventricolo sinistro. Il sangueossigenato proveniente dai polmonisi raccoglie nell'atrio sinistro e da qui,attraverso la valvola mitrale, passa nelventricolo sinistro che lo spinge intutto il corpo attraverso il sistema ar-terioso.

Valvola meccanicaValvola biologica

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CARDIOCHIRURGIA

La funzione della valvola mitrale è diimpedire che il sangue, durante lacontrazione ventricolare, sia spinto in-dietro nell'atrio sinistro. La valvola mi-trale è costituita da due lembi colle-gati a sottili strutture fibrose, chiamatecorde tendinee che, come le corde diun paracadute, collegano i lembi val-volari ad appendici di muscolatura car-diaca che protrudono all'interno dellecavità ventricolari note come ai mu-scoli papillari. La funzione delle cordetendinee è di regolare l’apposizionedei due lembi della valvola così checombacino perfettamente durante lachiusura, impedendo il rigurgito delsangue.Mentre solo raramente le disfunzionidella valvola mitralica sono legate amalformazioni congenite, e la stenosidella valvola mitrale legata ai postumidella infezione reumatica, è attual-

mente assai rara, più spesso tali di-sfunzioni sono determinate semplice-mente dal logoramento, a volte asso-ciato a una eccessiva debolezza dellastruttura dei lembi o delle corde ten-dinee che ne può causare l'allunga-mento o anche la rottura. L'iperten-sione e l'età avanzata possono influiresulla resistenza della valvola.A volte la valvola mitrale è talmentedanneggiata da non essere riparabile;in questo caso è necessario sostituirela valvola naturale ammalata con unavalvola artificiale.In molti casi è invece possibile ripa-rare la valvola con speciali tecnichechirurgiche; questo è molto vantag-gioso per diversi motivi: una valvolariparata non richiede anticoagulazionecronica, è più resistente alle infezioni,e la funzione del ventricolo sinistro èconservata meglio grazie all'integritàdell'apparato sottovalvolare, com-prendente le corde tendinee e i mu-scoli papillari.

L’evoluzione della chirurgia della valvola mitraleNel corso degli ultimi anni si è assistitoa una rinascita della chirurgia conser-vativa delle valvole cardiache che hainteressato prevalentemente la valvolamitrale. Questo rinnovato interesse è

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stato determinato da una serie di fat-tori che hanno interessato tre aspettiprincipali: le variazioni che si sono ve-rificate nella epidemiologia delle val-vulopatie, i grandi progressi che sisono compiuti nel campo delle tecni-che diagnostiche e lo sviluppo dinuove tecniche e di nuovi materialiadottati nelle procedure chirurgiche.Per quanto riguarda le variazioni nellaprevalenza del tipo di patologia causadelle valvulopatie, è da rilevare chenel mondo occidentale, grazie alla dia-gnosi precoce e alla profilassi antibat-terica con terapia antibiotica, si è amano a mano ridotta la prevalenzadelle lesioni valvolari di origine reu-matica determinata dalla infezione dastreptococco beta-emolitico, causa diprofonde alterazioni della struttura val-volare con restringimento del lumevalvolare, o stenosi, associato a cica-trizzazioni, retrazione e calcificazionedei lembi che spesso richiedevano lasostituzione della valvola con una val-vola artificiale.Per contro, è aumentata la prevalenzadelle valvulopatie di origine degene-rativa: questa interessa la struttura fi-bro-elastica dei tessuti valvolari, pro-vocando lesioni caratterizzate da unageneralizzata perdita di compattezzadei tessuti stessi cui consegue un al-

largamento dei lembi valvolari, l’allun-gamento fino alla rottura delle cordetendinee, la dilatazione dell’anello val-volare con conseguente insufficienzadella valvola stessa.Queste lesioni, pur provocando im-portanti conseguenze a carico dellamorfologia e della funzionalità dellevalvole, non ne alterano profonda-mente la struttura, consentendoquindi lo sviluppo e la realizzazione ditecniche conservative.

Il secondo fattore che ha reso possi-bile l’evoluzione delle tecniche chirur-giche di riparazione delle valvulopatieè legato ai grandi progressi che sisono verificati nel campo della dia-gnostica cardiologica, in particolarel’ecocardiografia.

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CARDIOCHIRURGIA

L’esame ecocardiografico, con la suacapacità di visualizzare dettagliata-mente in tempo reale le strutture car-diache in movimento in modalità tri-dimensionale e le caratteristiche delflusso sanguigno, ha permesso dicomprendere con maggiore preci-sione il complesso meccanismo dellafunzione delle valvole cardiache sia insituazioni normali, sia nelle diverseforme patologiche. Una particolaretecnica ecocardiografica che ha rap-presentato un importante fattore cheha consentito lo sviluppo e la diffu-sione della chirurgia conservativa dellevalvole cardiache, è l’ecocardiografiatransesofagea. Questa tecnica consi-ste nell’esecuzione dell’esame ecocar-diografico per mezzo di una sonda in-serita nell’esofago del paziente.Essa consente di ottenere immaginidelle strutture cardiache più preciserispetto alla tecnica tradizionale in cuila sonda è appoggiata sul torace delpaziente, poiché la posizione dellasonda nell’esofago è in stretta vici-nanza della parete posteriore delcuore.Inoltre, nell’esecuzione della chirurgiaconservativa delle valvole cardiache,l’ecocardiografia transesofagea pre-senta il fondamentale vantaggio di po-ter essere utilizzata in sala operatoria

durante l’intervento, ciò che consentequindi di valutare e verificare in temporeale il risultato della riparazione e,ove necessario, indurre a procedereimmediatamente ad una eventuale re-visione della riparazione effettuata finoa ottenere il risultato che ci si era pre-fisso.Il terzo aspetto responsabile della ri-nascita dell’interesse per gli interventiconservativi sulle valvole cardiache e,in particolare per la riparazione dellainsufficienza della valvola mitrale, ri-guarda lo sviluppo di nuove tecnichee di nuovi materiali adottati nelle pro-cedure chirurgiche.Le tecniche utilizzate per la correzionedell'insufficienza mitralica sono ricon-ducibili a due filoni principali: la tec-nica tradizionale, storicamente elabo-rata e introdotta nella pratica clinicada Alain Carpentier, che è basata sullaresezione dell'eccesso dei lembi val-volari ridondanti e sull'utilizzo dei tes-suti della valvola stessa per ricostruirnel'anatomia. La seconda tecnica di riparazione del-l'insufficienza valvolare è basata sul-l'utilizzo di corde tendinee artificialiche vengono suturate sui lembi val-volari prolassanti allo scopo di rico-struire l'anatomia e la funzione dellavalvola. Mediante questa tecnica il

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margine libero dei lembi prolassantiviene ancorato ai muscoli papillari condei punti di sutura in Gore-Tex chevengono a sostituire le corde tendineenaturali allungate e rotte.In entrambe le tecniche, al terminedella riparazione, viene impiantato unanello artificiale attorno alla valvolaallo scopo di ricostruire stabilmente lamorfologia della valvola, di distribuirela tensione lungo la circonferenzadell’annulus valvolare e, infine, di ga-rantire nel tempo la stabilità del risul-tato ottenuto.

LA VALVOLA AORTICALa valvola aortica si trova nell'orifiziopresente tra il ventricolo sinistro delcuore e l'imbocco dell'aorta. Il suo

compito è di regolare il flusso di san-gue ossigenato verso i vari tessuti eorgani del corpo, impedendo inoltreil reflusso di sangue nel ventricolo si-nistro.

Tecniche per il trattamento della valvulopatia aorticaLa chirurgia riparativa delle lesioni dellavalvola aortica ha avuto una storia piùcontroversa rispetto alla chirurgia ripa-rativa delle lesioni della valvola mitrale.Infatti, se si eccettua la riparazionedella stenosi valvolare aortica conge-nita, che può essere spesso realizzatacon successo nella popolazione pedia-trica, i tentativi di riparare la stenosivalvolare aortica di origine reumaticao degenerativa, in entrambi i casi

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CARDIOCHIRURGIA

spesso calcifica hanno, quasi invaria-bilmente, dato risultati insoddisfacenti.Pertanto, tali lesioni vengono sistema-ticamente risolte mediante la sostitu-zione della valvola aortica con una pro-tesi valvolare meccanica o biologica.La situazione è diversa per quanto ri-guarda la chirurgia riparativa della in-sufficienza aortica: la correzione dellainsufficienza valvolare secondaria al pro-lasso dei lembi è stata realizzata consuccesso, sia pure in un limitato numerodi casi. In tali casi, è infatti possibile ri-parare la valvola nativa attraverso l’im-piego di complesse tecniche di plasticavalvolare, tra le quali la risospensionedel margine libero, la resezione parzialee la plicazione delle cuspidi valvolari el’anuloplastica sub commissurale.In generale, tuttavia, a la insufficienzaisolata della valvola aortica, richiedela sostituzione della valvola stessa conuna protesi.

Valvole suturlessUna particolare categoria di protesivalvolari aortiche è rappresentata dallevalvole suturless, che presentano ilvantaggio di poter essere agevol-mente impiantate utilizzando unamini-sternotomia: una tecnica mini in-vasiva che consiste nell’eseguire unapiccola incisione sternale appenasotto al giugulo che permette di arri-vare direttamente all’aorta. Asportata la valvola malata, si impiantain pochissimo tempo la valvola sutur-less proprio perché, contrariamentealle protesi tradizionali, questa valvolanon ha bisogno di essere fissata me-diante punti di sutura poiché, graziealla sua conformazione, essa va adaderire completamente e tenace-mente all’anello valvolare naturale. Ivantaggi dell’utilizzazione di tali pro-tesi, specialmente in situazioni clinichecompromesse, sono evidenti.

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LA CHIRURGIA DELLA VALVOLA AORTICA E DELL’AORTA ASCENDENTECon la diffusione dell’esperienza neltrattamento delle varie forme di pa-tologia valvolare, si era dimostrato chela correzione con tecnica tradizionaledi una particolare forma di insuffi-cienza valvolare aortica secondaria alladilatazione del tratto iniziale dell’aortaascendente di natura degenerativa,condizione nota come ectasia annulo-aortica, presentava importanti compli-canze a lungo termine. In questi casi,infatti, la tecnica classica consistentenella sostituzione separata della val-vola aortica con una valvola artificialee del tratto dilatato dell’aorta ascen-dente con un tubo protesico, presen-tava a distanza la dilatazione aneuri-smatica recidiva del tratto di aortaresiduo non rimosso. La tecnica inno-vativa che ha consentito di risolvereradicalmente questo tipo di patologiaconsiste nella sostituzione in bloccoin un unico tempo di valvola aortica eaorta ascendente con una protesi co-stituita da un tubo di dacron all’estre-mità del quale viene fissata una valvolaartificiale. Gli osti coronarici, situati neltratto prossimale dell’aorta ascen-dente, appena a valle della valvolaaortica, e che vengono esclusi dall’im-

pianto del tubo valvolato, sono con-nessi con il lume aortico artificiale incorrispondenza di due aperture prati-cate sulla parete del tubo protesico,permettendo così di ristabilire la cir-colazione coronarica. Questa tecnica,generalmente nota come interventodi Bentall, ha ottenuto una vasta dif-fusione: nel corso degli anni sonostate proposte varie modifiche, con-cernenti soprattutto la modalità dellaconnessione degli osti coronarici sultubo protesico.

Tecniche di chirurgia dell’insufficienza valvolare aortica associata a dilatazione dell’aorta ascendente con conservazione della valvola aorticaLa patologia aneurismatica della ra-dice aortica ha subito negli ultimi anniun crescente interesse sia da un puntodi vista clinico sia nell’ambito della ri-

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CARDIOCHIRURGIA

cerca. Diverse tecniche sono state pro-poste, Queste tecniche hanno una co-mune premessa: la sostituzione ditutta la radice aortica con materialeprotesico, mentre la valvola aorticaviene conservata . Analogamente a quanto è avvenutoper la valvola mitrale, dagli studi eco-cardiografici più recenti è derivata unamigliore comprensione dei meccani-smi determinanti la funzione valvolare,mentre ha consentito l’individuazionedelle alterazioni determinate dalle di-verse forme patologiche e, conse-guentemente, ha reso possibile lascelta delle tecniche di riparazione piùidonee da adottare nei singoli casi. Si è dimostrato infatti che in un certonumero di casi, l’insufficienza aorticaè causata dalla mancata coaptazionedei lembi valvolari conseguente alladilatazione della radice aortica che

provoca la deformazione e disloca-zione delle commissure della valvola,mentre i lembi valvolari sono integri.Nel corso degli anni sono state intro-dotte delle tecniche basate sul con-cetto della sostituzione dell’aortaascendente dilatata con un tubo pro-tesico, risparmiando la valvola aorticala cui continenza viene ristabilita rico-struendone la corretta geometria me-diante la risospensione delle commis-sure in posizione fisiologica.Tale tecnica rappresenta una modificae una evoluzione della tecnica di so-stituzione in blocco di valvola aorticae aorta ascendente descritta da Ben-tall e De Bono, in quanto la valvolaaortica naturale viene risparmiata.Secondo questa tecnica, l’intera aortaascendente aneurismatica vieneasportata salvaguardando la valvolaaortica assieme a un colletto di pochi

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millimetri di parete aortica. L’estremitàdel tubo protesico opportunamentesagomata viene suturata all’aorta re-sidua seguendo il profilo ritagliato delmoncone aortico residuo. (Fig. )Ana-logamente all’intervento di Bentall-DeBono, gli ostii coronarici sono reim-piantati sul tubo protesico. In alternativa, si procede alla rimo-zione del tratto aneurismatico del-l’aorta ascendente, mentre viene con-servata la valvola aortica; quest’ultimaviene reimpiantata all’interno del tuboprotesico fissandola in una posizionetale da ricostituirne la funzione fisio-logica. Anche in questo caso gli ostiicoronarici sono anastomizzati sullaprotesi.

Entrambe le tecniche hanno dato ri-sultati positivi, anche se nel corso de-gli anni, entrambi gli originali autoridi queste procedure, oltre a vari altrichirurghi, le hanno perfezionate pro-ponendo varie modifiche delle tecni-che originali.

CHIRURGIA TRADIZIONALE NON TRAPIANTOLOGICA NEL TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACOLo scompenso cardiaco sta assu-mendo sempre maggiore importanzaper numerosi motivi, tra i quali il co-stante incremento della sua preva-lenza nella popolazione, l’aggrava-mento delle sue manifestazioni nel

Figura esplicativa di impianto pacemaker

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CARDIOCHIRURGIA

tempo, la complessità della terapia,gli elevati costi.Mentre nella maggioranza dei casi,specie nelle fasi iniziali, la terapia far-macologica è efficace, nei casi avan-zati è spesso necessario ricorrere adaltre forme di terapia, maggiormenteinvasive e di complessa attuazione, trale quali il trapianto cardiaco e l’im-pianto di sistemi di assistenza mecca-nica alla circolazione.Come è noto, il numero di trapianticardiaci è di gran lunga inferiore ri-spetto alla domanda, l’impianto di di-spositivi di assistenza meccanica, com-plessa nella sua attuazione eparticolarmente costosa, viene gene-ralmente effettuata in Centri dedicati.Per questi motivi, va facendosi stradal’ipotesi di adottare, in casi selezionati,tecniche di chirurgia tradizionale, qualila ricostruzione ventricolare, la plasticamitralica, il bypass aorto-coronarico,l’impianto dispositivi elettronici qualii pacemaker, i resincronizzatori car-diaci, i defibrillatori impiantabili ecc.,singolarmente o in associazione, men-tre si vanno delineando le indicazionia forme di terapia chirurgica alterna-tive al trapianto e all’impianto di si-stemi di assistenza meccanica.

DISSEZIONE AORTICALa dissezione aortica, nota anchecome aneurisma dissecante dell’aorta,è un’entità patologica e clinica diestrema gravità che è caratterizzatada una dissociazione emorragica delletuniche della parete aortica che ori-gina da una lacerazione dell’intima, latunica sua più interna, attraverso laquale la colonna di sangue irrompenella parete dell’aorta stessa e la sla-mina longitudinalmente lungo la suatunica media per tratti di varia lun-ghezza formando uno spazio cheviene denominato falso lume. La lacerazione iniziale dell’intimadell’aorta, sebbene possa verificarsiin qualsiasi punto di essa, avviene indue sedi preferenziali: la localizza-zione più frequente è a pochi centi-metri distalmente alla valvola aortica;la seconda per frequenza, è nell’aor-tica toracica discendente, immedia-tamente a valle dell’origine dell’arteriasucclavia sinistra.La dissezione si fa strada nella tunicamedia dell’aorta non soltanto in dire-zione anterograda, interferendo conla vascolarizzazione dei vari organi perocclusione o lacerazione delle arterieche originano dal lume vero dell’aorta,ma può altresì estendersi in direzioneretrograda, determinando una insuffi-

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cienza valvolare aortica per deforma-zione dell’annulus aortico o per di-stacco della valvola aortica dalla pa-rete del vaso. Questa patologia costituisce unaemergenza chirurgica. La terapia,adottata anche presso il Policlinico diMonza, consiste nella sostituzionedell’aorta ascendente, e talvolta anchedell’arco aortico, nella riparazione onella sostituzione della valvola aortica.I risultati della chirurgia degli aneurismidissecanti sono andati migliorando nelcorso degli ultimi anni in virtù del-l’esperienza acquisita nel trattamentodi queste malattie letali sia per quantoriguarda la precocità e la precisionediagnostica, sia per quanto attiene aiprogressi compiuti nella tecnica chi-rurgica, nella protezione miocardica,nell’anestesia e nel trattamento inten-sivo post-operatorio, ma la mortalitàrimane ancora oggi elevata.Negli anni recenti, dopo la positivaesperienza delle tecniche endovasco-lari, si è assistito a un’estensione diqueste tecniche anche nel trattamentodegli aneurismi dissecanti. Le tecnicheendovascolari sono state applicatecon successo nel trattamento deglianeurismi dissecanti dell’aorta toracicadiscendente, anche nella loro manife-stazione acuta.

Negli aneurismi dissecanti acuti del-l’aorta ascendente le endoprotesiposso essere utilizzate in associazionealle tecniche chirurgiche tradizionalicon le tecniche ibride già precedente-mente descritte. Le protesi endova-scolari sono introdotte nell’arco aorticosotto visione diretta fino a raggiungerel’aorta toracica discendente allo scopodi obliterare il falso lume e prevenirelo sviluppo a distanza di aneurismidell’aorta toraco-addominale.

CENTRO PER LACARDIOMIOPATIAIPERTROFICA E LE CARDIOPATIEVALVOLARIDirettore: Dott. Paolo FerrazziLa cardiomiopatia ipertrofica è unamalattia del muscolo cardiaco.La caratteristica principale della car-diomiopatia ipertrofica è un marcatoaumento dello spessore delle paretidel cuore, in particolare del ventricolosinistro. Nella grande maggioranza deipazienti questa malattia ha un’originegenetica. Le alterazioni cardiache as-sociate alla cardiomiopatia ipertroficahanno un grado di severità molto va-riabile. Alcuni pazienti presentano un

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lieve aumento dello spessore dellepareti del ventricolo sinistro, mentrealtri pazienti possono raggiungere unospessore delle pareti di oltre tre voltei valori normali. Molti pazienti hannoun decorso favorevole in assenza disintomi, altri sviluppano importanti sin-tomi di insufficienza cardiaca (che simanifestano come fiato corto persforzi lievi), ed alcuni possono avereeventi gravi ed improvvisi (inclusa lamorte improvvisa).Questa grande va-riabilità nella gravità delle alterazionie decorso clinico della cardiomiopatiaipertrofica rende molto difficile il trat-tamento dei pazienti ed impone unapproccio multidisciplinare.

In circa il 20-25% dei pazienti, è pre-sente un ostacolo allo svuotamentodel cuore, più precisamente della ca-vità sinistra (ventricolo sinistro). Que-sto ostacolo è causato dall’aumentodello spessore delle pareti del ventri-colo sinistro, e da un anormale com-portamento della valvola mitrale cheinterferisce con il flusso del sangue.Questa forma della cardiomiopatiaipertrofica viene definita “ostruttiva”ed è associata ad un decorso clinicomeno favorevole (valvola che regolail riempimento del ventricolo sinistro).La maggioranza dei pazienti con laforma ostruttiva sviluppa sintomi d’in-sufficienza cardiaca che vengono trat-

CARDIOCHIRURGIA

Disegno esplicativo del trattamentochirurgico della cardiomiopatia ipertrofica

Resezionedell’ispessimentomuscolare dellaparete del cuore(ipertrofia)

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tati con terapia farmacologica. Tutta-via, pazienti con sintomi importantiche non rispondono alla terapia me-dica sono candidati a intervento chi-rurgico. Scopo dell’intervento è abo-lire l’ostacolo (ostruzione) allosvuotamento del ventricolo sinistro.Questo intervento chirurgico viene de-finito “miectomia” e consiste nel-l’asportare una porzione del muscoloispessito e normalizzare la funzionedella valvola mitrale, abolendo l’ostru-zione allo svuotamento della cavità. In centri con particolare esperienzacon questo intervento chirurgico dimiectomia, l’ostruzione viene abolitaevitando di sostituire la valvola mitralecon una protesi, ma limitando l’inter-vento alla resezione del muscolo edalla riparazione della valvola. Questoapproccio è associato a risultati so-stanzialmente migliori e complicanzeminori della sostituzione della valvolamitrale con una protesi. L’intervento di miectomia richiede unaspecifica esperienza da parte del chi-rurgo e viene eseguito in pochi centriin Europa. Quando l’intervento è ese-guito da un chirurgo con esperienzasulla miectomia, i risultati sono parti-colarmente favorevoli con abolizionedell’ostruzione e sostanziale migliora-mento dei sintomi nella grande mag-gioranza dei pazienti, e un basso rischio

operatorio (mortalità inferiore al 2%).Le recenti linee guida internazionalisulla cardiomiopatia ipertrofica, con-sigliano l’intervento chirurgico di miec-tomia come la terapia di prima sceltanei pazienti con cardiomiopatia iper-trofica ostruttiva e sintomi che non ri-spondono alla terapia farmacologica. In pazienti anziani con gravi patologieassociate o controindicazioni alla chi-rurgia, può essere preso in considera-zione un intervento di ablazione alco-lica del setto interventricolare. Questo è un intervento percutaneo checonsiste nell’iniettare alcool nella paretedel ventricolo sinistro durante cateteri-smo cardiaco (potete trovare ulterioriapprofondimenti nelle linee guida). L’al-cool causa un infarto miocardico conassottigliamento della parete del ven-tricolo sinistro e riduzione dell’ostru-zione allo svuotamento della cavità.A partire dalla metà degli anni no-vanta, il Dott. Paolo Ferrazzi ha ese-guito il più elevato numero di inter-venti di miectomia in Europa. Il Centroper la Cardiomiopatia Ipertrofica e leCardiopatie Valvolari del Policlinico diMonza, avvalendosi dell’esperienzadel Dott. Ferrazzi nella chirurgia dellacardiomiopatia ipertrofica, ha costi-tuito un team multidisciplinare per iltrattamento chirurgico dei pazienti af-fetti da questa malattia.

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Aneurisma dell’aorta toracica ascendenteSi tratta di una dilatazione segmenta-ria o diffusa dell’aorta toracica ascen-dente, avente un diametro eccedentedi almeno il 50% rispetto a quello nor-male. L’esatta causa determinante l’in-sorgenza dell’aneurisma dell’aorta to-racica ascendente non è nota.

Alcuni fattori che possono contribuireall’insorgenza sono:• aterosclerosi• età avanzata (>60 anni)• sesso maschile• razza (più frequente nelle popola-

zioni bianche)• familiarità• ipertensione arteriosa• fumo di sigaretta• pregresso episodio disseccativo

(l’aneurisma aortico puro è una pa-tologia differente rispetto all’ aneu-risma e alla dissecazione aortica)

• trauma• patologie del connettivo come la

sindrome di Ehler-Danlos e quella diMarfan (legate ad alterazioni del col-lagene da mutazioni genetiche),possono determinare indebolimentostrutturale della parete aortica.

CHIRURGIA VASCOLARE

Dott. Valerio Stefano Tolva, Direttore del Dipartimento di Chirurgia Vascolare del Policlinico di Monza

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Gli aneursimi dell’aorta ascendentepresentano a seconda che la valvolaaortica sia o no insufficiente, la neces-sità di sostituire con protesi l’aortaascendente stessa e attuare sulla val-vola una plastica o una sostituzionecon valvola meccanica. Negli annisono state proposte varie metodicheper mantenere nel paziente la valvolaoriginale (vedi Tyron David, Jacoub,etc) e ancora oggi la tendenza a ri-sparmiare la valvola aortica è quellapiù accreditata, avvalendosi di unaplastica valvolare aortica.Per i pazienti affetti dalla Sindrome diMarfan (patologia autosomica domi-nante che colpisce il tessuto connet-tivo) il discorso cambia completa-mente, questo perché, in primo luogo,non sono più necessari i canonici 5 cmdi dilatazione dell’aneurisma per avereun’indicazione chirurgica; in secondoluogo perché la malattia di Marfan siassocia spesso ad una valvola aorticabicuspide ed in terzo luogo perchéad oggi, a livello mondiale, l’80% dellepersone affette dalla Sindrome di Mar-fan ,che sono state operate a causa dianeurismi dell’aorta ascendente, pre-sentano un tubulo valvolato, ovverouna valvola meccanica che risulta sta-

bile nel tempo. Tutto ciò perchè il ca-rattere evolutivo della malattia di Mar-fan consiglia di rimuovere quanto ditessuto aortico nativo ( valvola com-presa) temendo in una evoluzionedella malattia nel tessuto residuo.

Dissezione aorticaLa dissecazione aortica identifica unagrave condizione medica in cui lostrato interno (tonaca intima) della piùgrande arteria dell'organismo (l'aorta)

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CHIRURGIA VASCOLARE

è interessato da una lacerazione, at-traverso cui il sangue penetra e de-termina la formazione di un falso lume. Il passaggio di sangue dal lume veroallo spazio neoformato (lume falso) de-termina un assottigliamento della pa-rete aortica, responsabile di un incre-mento progressivo del diametro aorticoe di un elevato rischio di rottura.

Questa patologia costituisce un’emer-genza chirurgica quando inizia e coin-volge l'aorta ascendente e può impli-

care la sostituzione della sempliceaorta ascendente, o anche della val-vola e a volte anche dell’arco aortico. Nelle persone affette dalla Sindromedi Marfan la dissezione aortica, in-sieme alla sua rottura, sono da consi-derare come le principali causa dimorte ed avendo questi pazienti untessuto aortico estremamente debole,la tendenza odierna è quella di sosti-tuire , già nel primo intervento, sia iltratto dell’aorta ascendente che l’arcoaortico.

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È noto che le dissezioni dell’aorta sidiversificano in TIPO A e TIPO B aseconda della loro estensione e dellaloro sede di emergenza. • Tipo A: quando è interessata l’aorta

ascendente e si estende a qualun-que altro segmento della aorta to-raco-addominale.

• Tipo B: quando la dissezione noncoinvolge l’aorta discendente, mainizia solo dopo l'emergenza dellasucclavia sx.

Mentre il tipo A è sempre un’emer-genza chirurgica, il tipo B può avvalersidi un’iniziale trattamento medico, inol-tre questo tipo di dissecazione è

spesso passibile di trattamento endo-protesico.Diverso l’approccio per le persone af-fette da Sindrome di Marfan per lequali, nella nostra esperienza, non èconsigliato l’uso delle endoprotesi nénel tipo A né nel tipo B.

Aneursima dell’arco aorticoSi tratta della dilatazione segmentariao diffusa dell’arco dell’aorta, aventeun diametro eccedente di almeno il50% rispetto a quello normale.L’esatta causa determinante l’insor-genza dell’aneurisma dell’arco aorticonon è ad oggi nota.I fattori che possono contribuire all’in-

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CHIRURGIA VASCOLARE

sorgenza della patologia, sono glistessi esaminati trattando dell’occlu-sione dell’aorta toracica ascendente.Per lungo tempo questa patologia èstata trattata con la sostituzione pro-tesica dell’arco aortico e il conse-guente impianto dei vasi epiaorticisulla protesi al fine di rivascolarizzareil cervello avvalendosi non solo dellamacchina cuore-polmone, ma anchedella ipotermia profonda o moderata,al fine di ottenere un tempo in cuisenza danno cerebrale, sia possibile il

reimpianto dei vasi epiaortici sulla pro-tesi. Le complicanze che seguono atale metodica sono spesso importanti,per cui tale metodica viene riservataa soggetti in buone condizioni gene-rali. In presenza di soggetti anziani,con gravi complicanze, è invece pre-feribile la metodica “ibrida” che con-siste nella defunzionalizzazione deivasi epiaortici con bypass a partire dal-l'aorta ascendente ed escludendol’aneurisma dell’arco aortico mediantel'uso di endoprotesi.

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Aneurisma dell’aorta toracica discendenteSi tratta della dilatazione segmentariao diffusa dell’aorta discendente,avente un diametro eccedente di al-meno il 50% rispetto a quello normale.I fattori che possono contribuire all’in-sorgenza della patologia, sono glistessi esaminati trattando dell’occlu-sione dell’aorta toracica ascendente.Ad oggi le procedure per gli aneurismidell’aorta toracica discendente preve-dono un trattamento “open” (a cieloaperto) solo in presenza di complicanzequali emotorace, iniziale paraplegia eparaparesi agli arti inferiori, ischemia acarico di visceri o reni, ed infine in pre-senza di ischemia degli arti inferiori.Più frequentemente, ai nostri giorni,la metodica endoluminale rappresenta

la scelta più utilizzata poiché, in questotratto di aorta, la mortalità e morbilitàrisultano presentare una minore inci-denza utilizzando appunto la metodica“endoluminale”.

Aneurisma dell’aorta toraco-addominalePer aneurisma toraco-addominale siintende una dilatazione più o menodiffusa dell’aorta toraco-addominale,avente un diametro eccedente di al-meno il 50% rispetto a quello normale.L’esatta causa determinante l’insor-genza dell’aneurisma dell’aorta to-raco-addominale ad oggi non è nota.I fattori che possono contribuire allasua insorgenza sono gli stessi esami-nati trattando dell’occlusione del-l’aorta toracica discendente.

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CHIRURGIA VASCOLARE

La probabilità di rottura di tali aneuri-smi nel momento in cui raggiungonoi 5-6 cm di diametro è risultata pari al75-80% nei primi 3 anni, con una so-pravvivenza a 5 anni del 10-20%.Esiste una classificazione degli aneu-rismi toraco-addominali che si riferiscea tutti i tipi di aneurisma (aterosclero-tici, degenerativi, dissecanti):• Tipo I, coinvolgimento dell’aorta to-

racica discendente e di quella ad-dominale, prima dell’emergenzadelle arterie renali.

• Tipo II, coinvolgimento dell’aorta to-racica discendente e di quella ad-dominale con coinvolgimento dellearterie renali.

• Tipo III, coinvolgimento dell’aortatoracica dalla sua metà inferiore, aldi sotto della VI costa, fino all’aortaaddominale, con coinvolgimentodelle arterie renali.

• Tipo IV, questi aneurismi originanoa livello dallo iato diaframmatico esi estendono per tutta l’aorta addo-minale fino alla biforcazione.

In riferimento a questa patologial’équipe del Policlinico di Monza haraccolto, negli ultimi vent’anni,un’esperienza di 911 casi trattati. Laforma “open” (a cielo aperto) rimanela prima opzione, se il paziente è gio-

vane e non presenta co-morbilità im-portanti. La procedura ibrida, consi-stente nella defunzionalizzazione deivasi viscerali e renali ed un trattamentoendoluminale del tratto aortico cosìdefunzionalizzato, viene invece riser-vata ai soggetti anziani con importantico-morbilità (diabete, insufficienza re-spiratoria, renale, etc).Per i pazienti affetti dalla Sindrome diMarfan viene sempre consigliata lametodica “open” rendendosi neces-saria di fatto la sostituzione dell’interaaorta toracica e toraco-addominaletramite più interventi al fine di rimuo-vere parete aortica ammalata e quindipredisposta a successive dilatazionianeurismatiche. Questa metodica disostituzione dell’aorta “step by step”(in più interventi) ha portato ad unasopravvivenza che, ridotta all’età di 30anni nel 1970, raggiunge oggi i 70anni, con percentuali di vita non dissi-mili dai gruppi di confronto.

Aneurisma del tratto aorto-iliaco-femoraleSi tratta della dilatazione segmentariao diffusa del tratto iliaco-femoraledell’aorta, avente un diametro ecce-dente di almeno il 50% rispetto aquello normale.L’esatta causa determinante l’insor-

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genza dell’aneurisma dell’aorta tora-cica discendente non è ad oggi nota.I fattori che possono contribuire allasua insorgenza sono gli stessi esami-nati trattando l’occlusione dell’aortatoracica discendente.La patologia che colpisce questo seg-mento dell’aorta si differenzia in: “pa-tologia ectasante” (dilatativa) con evo-luzione verso l’aneurisma e “patologiaostruente” con ostruzioni del lumeaortico-iliaco-femorale e conseguentecompromissione dell’irrorazione degliarti inferiori ovvero la cosiddetta Sin-drome di Leriche (arteriopatia ostrut-tiva cronica periferica).La malattia ecstasante dell’aorta vienetrattata con metodica “open” o conmetodica endovascolare a secondadell’età del soggetto, della presenzadi co-morbilità e di alcune caratteri-stiche anatomiche che rendono im-possibile l’uso di endoprotesi, adesempio un colletto aortico inferioreai 2 cm oppure in presenza di arteriefemorali ed iliache ostruite. L’approc-cio “open“ viene ancora chiamato incausa di fronte ai fallimenti delle formeendovascolari quali: Leak , migrazionedella protesi, infezione della protesi.Con il termine “Leak” si intende undistacco più o meno importante del-l’endoprotesi dalla parete aortica, con

infiltrazioni ematiche che vanno nuo-vamente ad alimentare la sacca aneu-rismatica portando a dilatazione e/orottura dell'aneurisma.Per quanto concerne invece la pato-logia ostruente, ci si avvale sempre diBypass (aorto-iliaco, aorto-femorale)onde rivascolarizzare gli arti inferiori e/o contemporaneamente rivascolariz-zare le arterie renali, l’arteria mesen-terica superiore o il tronco celiaco.

Le stenosi della carotide e dei vasi epiaorticiLe stenosi carotidee sono una ridu-zione del diametro dell’arteria carotidein corrispondenza della biforcazione.L’insufficienza cerebrovascolare rap-presenta la terza causa di mortalità neipaesi industrializzati con una incidenzastimata tra 60 e 230 per 100.000 abi-tanti, con una prevalenza variabile trail 4 e l’8%. L’infarto cerebrale ische-mico, da ricondursi alla presenza di

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CHIRURGIA VASCOLARE

lesioni steno-ostruttive a livello dellabiforcazione carotidea, è responsabiledi oltre il 40% dei casi di ICTUS, conun costo socio-economico rilevante.L’efficacia della chirurgia carotideanella prevenzione primaria e secon-daria degli eventi ischemici cerebraliè stata ampiamente dimostrata daidati riportati in letteratura e da nume-rosi trials multicentrici randomizzati supazienti con stenosi carotidea sinto-matica e non quali: il North AmericanSymptomatic Carotid EndarterectomyTrial (NASCET), l’European CarotidSurgery Trial (ECST), AsymptomaticCarotid Atherosclerosis Study (ACAS)ed il recente Asymptomatic CarotidSurgery Trial fase 1, i cui risultati sonostati pubblicati su Lancet nel 2010.Dal 2007 è in corso l’AsymptomaticCarotid Surgery Trial fase 2 il cui obiet-tivo è quello di validare lo stentingcome procedura alternativa alla chi-rurgia tradizionale. La strategia chirur-

gica consisterà nel ripulire il tratto/i diarteria malati (tromboendoarterecto-mia) e utilizzare, talvolta, dei dispositivi(patch) sintetici o naturali (vena) chehanno la funzione di allargare il lumedell’arteria; sostituire (innesto) o di by-passare tratti di arteria malati con pro-tesi sintetica. Tali dispositivi sinteticisono compatibili con i tessuti umani,il cui impianto potrà comunque com-portare complicanze immediate e/o adistanza tra cui le più probabili sonola trombosi, l’infezione e/o dilatazione,eventi che comporterebbero l’ulte-riore sostituzione della protesi con al-tro materiale sintetico analogo o, adesempio, con tessuti autologhi (vene).La strategia endovascolare prevede ilrilascio mediante accesso percutaneonella zona malata di un dispositivo(stent) che serve a mantenerla aperta.La metodica endovascolare è più re-cente, sicuramente meno traumatiz-zante per il paziente, ma presenta li-miti di fattibilità (tipologia della placca)ed inoltre non sappiamo negli anniquale potrà essere l’evoluzione, il chenon significa necessariamente evolu-zione sfavorevole. Per tali motivi que-sta metodica attualmente non è indi-cata in tutti i pazienti affetti da stenosicarotidea, ma solo in casi selezionatie nei pazienti cosiddetti “a rischio”.

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Le patologie ostruttive dell’aorta e dei suoi ramiL’arteriopatia obliterante è caratteriz-zata dal progressivo restringimentodelle arterie fino all’ostruzione com-pleta delle stesse. I distretti maggior-mente interessati sono: il distrettoaorto-iliaco; femoropopliteo e caroti-deo. Ne è colpito circa il 20% dellapopolazione generale dai 65 ai 74anni ed è più frequentemente colpitoil sesso maschile. La causa più fre-quente è rappresentata dall’ateroscle-rosi. Negli stadi iniziali la malattia li-mita la deambulazione, causandodurante la camminata dolori crampi-formi in diverse zone a seconda deltratto arterioso interessato. Successi-vamente, se la malattia progredisce, idolori compaiono a riposo (specie lanotte) fino alla comparsa di lesioni tro-

fiche (che vanno dalle piccole lesionidigitali fino a quadri di gangrena),quindi può progredire fino a compor-tare la perdita di funzionalità dell’arto/iinteressato/i dalla malattia.L’evoluzione della malattia con il sup-porto della terapia medica e compor-tamentale del paziente può essere ar-restata agli stadi precoci, addiritturala sintomatologia dolorosa durante ladeambulazione (claudicatio) può mi-gliorare non solo con l’ausilio dei sud-detti presidi, ma anche e soprattuttocon l’intensa e quotidiana deambula-zione.

Indicazioni al trattamentoLe strategie terapeutiche che si pos-sono effettuare variano a secondadello stato clinico del paziente (sinto-matologia, età, stato e funzionalità di

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CHIRURGIA VASCOLARE

tutti gli organi ed apparati, con parti-colare attenzione a quelli renale, car-diaco, cerebrale e respiratorio) e deldistretto/i arterioso/i ammalati. Per-tanto la decisione se trattare o menoun’arteriopatia ostruttiva aorto-iliaco-femorale avviene dopo la valutazionedelle caratteristiche dell’arteriopatiastessa e mediante le indagini neces-sarie a valutare lo stato di salute ge-nerale del paziente. Ciò coinvolge nonsolo il chirurgo, ma anche altre figureprofessionali quali i cardiologi inter-ventisti ed i radiologi. Se alla fine del-l’iter diagnostico non si ritiene il pa-ziente suscettibile di trattamento èraccomandata comunque una sorve-glianza dell’arteriopatia stessa, standobene attenti ad eventuali sintomi chepossono essere l’avviso dell’evolu-zione della malattia. Importante inoltreindagini, quali l’eco color doppler, daeseguirsi a scadenze definite dallospecialista.

Le patologie del sistema venoso superficialiLe vene varicose: per patologia vari-cosa si intende una affezione dellevene superficiali degli arti inferiori (vv.grande o piccola safena e/o loro col-laterali). Si tratta di una affezione cheinteressa circa il 30% della popola-

zione con netta prevalenza del sessofemminile. La patologia può essereprimitiva (la più frequente) o secon-daria (da ipertensione venosa pro-fonda). Fattori predisponenti sonorappresentati dalla familiarità, contrac-cettivi orali, gravidanze e la stazioneeretta prolungata. Si tratta di una pa-tologia a carattere cronico e progres-sivo caratterizzata dalla perdita di fun-zionalità del sistema valvolare dellevene che svolge l’azione di impedireil reflusso di sangue nelle zone peri-feriche. Al Policlinico di Monza il trattamentodelle varici si avvale di molteplici me-todiche a seconda del tipo clinico divarici, dell’età del paziente e del suostato clinico generale. La possibilità di trattare con metodi-che mininvasive l’insufficienza venosaè resa possibile dal continuo aggior-namento del personale medico.Le tecniche chirurgiche più frequen-temente adottate, anche secondo leindicazioni del National Institute forClinical Excellence (NICE), sono:• Obliterazione endovenosa con Ra-diofrequenza (vedi figura sopra)• Safenectomia: consiste nello sfilare

(stripping) la vena grande e/o pic-cola safena. Intervento di solito as-sociato alle varicectomie.

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• Crossectomia e varicectomie isolate:legatura e sezione della safena allosbocco di questa nel sistema venosoprofondo ed eventuale legatura divene varicose superficiali.

• C.H.I.V.A.: metodica di disconnes-sione della safena atta ad impedireil ristagno di sangue nel sistema ve-noso superficiale.

• S.E.P.S.: metodica mininvasiva di tipoendoscopico per la legatura ed in-terruzione di vene perforanti malate.

• Obliterazione endovenosa con mec-cano sclerosi.

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LE ATTIVITÀ DEL SERVIZIOL’anestesista è il più grande alleato delpaziente cardiopatico. Ha conoscenzeapprofondite di anatomia, fisiologia efarmacologia. Ha competenze di pato-logia e fisiopatologia cardiaca e conosceperfettamente ogni esigenza chirurgicalegata alla patologia cardiovascolare.Tutte le funzioni d’organo vengono pro-tette e controllate nella loro continuitàfunzionale. L’anestesista è il più valido estretto interlocutore del cardiochirurgo,del perfusionista e del cardiologo. L’ane-stesia assolve al delicato compito di ga-rantire l’ipnosi, l’assenza del dolore el’omeostasi di tutti gli organi ed apparati.L’anestesista rianimatore si prende curadel paziente post-operato in Terapia In-tensiva dove vengono attuate le più mo-derne tecniche di assistenza ventilatoria,emodinamica, perfusione extracorporea.Ogni funzione d’organo è monitorata intempo reale con sistemi invasivi e noninvasivi. I ventilatori di ultimissima generazionepermettono una costante attenzione allavoro respiratorio e all’efficacia dei mo-delli di ventilazione più opportuni allepatologie cardiovascolari e alle comor-bilità respiratorie del singolo paziente.Lo svezzamento e la ripresa di una ven-

ANESTESIA E RIANIMAZIONE

Dott. Paolo Grosso, Direttore del Dipartimento di Anestesia e Rianimazione del Policlinico di Monza

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tilazione spontanea adeguata sono fa-voriti dalla possibilità della ventilazionenon invasiva precoce.Il sistema si interfaccia con il monito-raggio emodinamico dedicato, ottimiz-zando così le corrette informazioni peradeguare in tempo reale le più oppor-tune terapie rianimatorie.Ogni gruppo ventilatorio può esserecollegato al sistema di somministra-zione di Ossido Nitrico, indispensabilenelle patologie cardiache con conco-mitante grave ipertensione polmonare.Tutte le mattine viene effettuato un eco-

colordoppler cardiaco, anche transeso-fageo quando necessario, per il moni-toraggio quotidiano della funzione car-diaca.Un cardiologo, esperto in ecografia car-diaca, è presente in Terapia Intensiva atempo pieno. Soluzione che ci per-mette di superare interpretazioni eco-grafiche operatore dipendenti.In Terapia Intensiva si segue il pazientefino al completo recupero dell’autono-mia delle fisiologiche funzioni di tuttigli organi nobili: cuore, cervello, rene,fegato, polmone.

LE ATTIVITÀ DEL SERVIZIOIl Dipartimento di Cardiologia si fa ca-rico della diagnosi, terapia e stratifi-cazione del rischio di tutte le patologiecardiologiche che afferiscono al re-parto dal Pronto soccorso o diretta-mente per ricovero elettivo. Sin dall’inizio della sua attività il Dipar-timento di Cardiologia del Policlinicodi Monza ha associato alle apparec-chiature e alle procedure tecnologica-mente più avanzate, un’équipe medicasempre attenta a instaurare e mante-nere uno stretto rapporto umano conogni singolo paziente. Nel valutareogni decisione, diagnostica o terapeu-tica il criterio è sempre quello di assi-curare ad ogni paziente, secondo ilprincipio della medicina basata sul-l'evidenza, il trattamento più idoneo aevitare procedure ridondanti o non in-dicate. Sulla base delle Linee Guidadelle Società Scientifiche Nazionali eInternazionali (alla cui stesura hannopartecipato in prima persona anchealcuni cardiologi del Policlinico diMonza) si cerca di scegliere sempre lestrategie di intervento più appropriate.Attualmente alla popolazione dell’areamonzese e delle altre regioni d’Italia,il Policlinico di Monza si offre come

Dott. Andrea Mortara, Direttore del Dipartimento

di Cardiologia clinica del Policlinico di Monza

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CARDIOLOGIA CLINICA

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struttura moderna e accogliente, conpersonale competente, risorse tecno-logiche all'avanguardia e ospedaledove il rapporto umano che si instaurafra chi cura e chi soffre viene coltivatocon attenzione. Il Dipartimento di Cardiologia è do-tato di letti di degenza ordinaria, lettidi Unità di Terapia Intensiva Cardiolo-gica (Responsabile: Dott. Pietro Del-fino) e letti di attività semi-intensiva.

Dispone inoltre di apparecchiatura perla diagnostica di ultima generazionecon ecocardiografia bi e tridimensio-nale, ecografia transesofagea sia inambulatorio che nelle sale di cardio-chirurgia e cardiologia interventistica,ed ecocardiografia di secondo livellocon possibilità di stress farmacologicoe fisico. Una particolarità importante del Ser-vizio di Imaging Cardiaco del Policli-

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CARDIOLOGIA CLINICA

nico di Monza è quella che prevedeche tutte le immagini vengano salvatesu un server dedicato dove a tutt’oggisono disponibili gli esami di circa50.000 pazienti con relative immaginisia statiche che in movimento, misura-zioni e referti. Il sistema oltre ad offrireuna refertazione immediata dell’esamecorredato di immagini, con possibilitàdi richiederne il relativo CD, permette

la visualizzazione degli esami prece-denti del Paziente e il confronto “sideby side” con il quadro attuale.Particolare importanza, in stretta col-laborazione con il Dipartimento di Dia-gnostica per immagini, è stata dataallo sviluppo in Cardiologia della Ri-sonanza Magnetica e della Angio TCcoronarica. Due cardiologi esperti intecniche di imaging sono oggi dedi-

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cati alla RM cardiaca sia per l’indaginemorfologica delle camere cardiache edegli apparati valvolari/sottovalvolari,sia per lo studio della perfusione mio-cardica. Sono attualmente attivi anche diversiambulatori dedicati ai pazienti esternie ai pazienti dimessi dopo un ricoveroospedaliero, tra cui ricordiamo l’am-bulatorio di Cardiomioptaia e Scom-penso Cardiaco, l’ambulatorio Post-infarto e procedure di Angioplastica,l’ambulatorio Cardiomiopatia ipertro-fica e l’ambulatorio valvole. Lo scopodi questi ambulatori è quello di ga-rantire la continuità di cure su patolo-gie particolarmente rilevanti con per-sonale medico ed infermieristicocompetente e dedicato. Infine in tutti i pazienti con indicazionead intervento cardiochirurgico o a pro-cedura interventistica, la Cardiologiasi fa carico di determinare il rischiooperatorio e di affrontare insieme alTeam di riferimento (patologia dellavalvola aortica, TAVI, valvola mitrale,etc.) la scelta e le tempistiche di inter-vento più appropriate.In relazione alle patologie acute conaccesso da Pronto soccorso i pazientipossono essere ricoverati nel repartodi UTIC (Unità di Terapia Intensiva Car-diologica) o di subintensiva (LAV, Letti

ad Alta Vigilanza). In entrambe le unitàsono disponibili letti monitorati per fre-quenza cardiaca, pressione, parametriemodinamici, funzione respiratoria edè possibile assistere i pazienti con tec-niche di Ventilazione Non Invasiva(NIV), supporto alla funzione renale (Ul-trafiltrazione, CVVH in collaborazionecon la Divisione di Nefrologia) e sup-porto emodinamico (contropulsazioneaortica, ECMO, Impella in collabora-zione con il Dipartimento di Cardiolo-gia Interventistica).Una volta trasferiti in reparto i pazientipossono essere seguiti con monito-raggio elettrocardiografico e, in casiselezionati, anche con monitoraggiodei parametri emodinamici (due-quat-tro letti).

L’Unità Scompenso Cardiaco del Policlinico di MonzaAll’interno del Dipartimento di Car-diologia è presente un’unità dedicataalla cura dello Scompenso Cardiaco(SC) con personale dedicato. QuestaUnità si pone i seguenti obiettivi:a) Eseguire una corretta valutazione

clinica del paziente con scompensocardiaco per un’ottimale imposta-zione terapeutica-operativa al finedi migliorarne la qualità di vita e al-lungarne la sopravvivenza.

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CARDIOLOGIA CLINICA

b) Permettere al paziente di prendereconsapevolezza della malattia, fareconoscere le problematiche chepossono insorgere nel percorso do-miciliare, la corretta percezione ericonoscimento dei sintomi e dellelimitazioni funzionali e come assu-mere e autogestire la terapia far-macologica.

c) Implementare un modello di UnitàScompenso integrata modulare chenell’insieme contenga i percorsi dia-gnostici terapeutici dei pazienti conscompenso cardiaco cronico in tuttele fasi evolutive della malattia e chequindi includa componenti ospeda-liere a diverso livello di intensità dicure e una rete assistenziale territo-riale.

L’Unità Scompenso Cardiaco (USC) hacome fine quello di raggiungere i se-guenti risultati: 1) ridurre la morbilità per scompenso

cardiaco cronico riducendo il nu-mero di ospedalizzazioni soprat-tutto per instabilizzazione acuta checausa a tutt’oggi il maggiore di-spendio di risorse

2) migliorare la qualità di vita dei pa-zienti con scompenso cardiaco for-nendo un sistema integrato di sup-porto con chiari punti di riferimento

durante l’evoluzione della loro ma-lattia. In questo ambito vanno intesitutti gli interventi non solo farma-cologici, ma anche di educazionesanitaria e di informazione sui per-corsi assistenziali da svolgere incooperazione con il Dipartimentodi Riabilitazione

3) costituire un rapporto chiaro e saldocon il territorio e la ASST di riferi-mento garantendo la massima di-sponibilità alla cura e trattamentodi questa patologia.

L’Unità Scompenso collabora interna-mente con la Divisione di Nefrologiae di Medicina Interna, mentre al-l’esterno con il Centro Trapianti del-l’Ospedale Niguarda di Milano edell’Ospedale Papa Giovanni XXIII diBergamo.

Chi può rivolgersi all’Unità di Scompenso cardiaco del Policlinico di Monza?a) Pazienti che afferiscono dal pronto

soccorso per episodio di scom-penso cardiaco acuto.

b) Pazienti con scompenso cardiacogià diagnosticato, ma in fase insta-bile con segni clinici e strumentaliseveri di disfunzione ventricolare si-nistra.

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c) Pazienti con recente riscontro discompenso cardiaco in fase di dia-gnosi, valutazione clinica e impo-stazione della terapia.

Per tutte e tre le tipologie di pazientisono possibili trasferimenti interni incardiochirurgia, terapia intensiva o su-bintensiva, qualora intervengano com-plicanze acute o gravi fasi di instabilità,o presso il Centro Studi Aritmie perimpianto di pace maker/defibrillatori.

La diagnosi di scompenso cardiaconon è sempre agevole e necessita diuno sforzo per uniformare i criteri af-finchè essi siano abbastanza genericiper contemplare tutte le diverse pa-tologie che possono causare scom-penso, ma sufficientemente selettiveper non includere pazienti con segniaspecifici. Presso l’Unità Scompensodel Policlinico di Monza si è deciso didefinire un paziente affetto da questapatologia quando: 1) sono presenti segni e sintomi di

scompenso o c’è stato un ricoveroper scompenso cardiaco acuto

2) è dimostrata una concomitante di-sfunzione sistolica del Vsx con FEVS< 50%

3) se la FEVS è > 50%, ma è presente ilcriterio 1, deve essere occorso un epi-

sodio di scompenso cardiaco acutonei 6 mesi precedenti o deve esseredocumentata una disfunzione diasto-lica all’indagine ecocardiografica.

Per una corretta diagnosi vengonosempre eseguiti: ECG, Esami emato-chimici, Rx torace, Ecocardiogramma,RM cuore e Coronarografia. Uno deipunti più importanti nella cura delloscompenso cardiaco è rappresentatodalla ricerca della causa della disfun-zione ventricolare sinistra e, successi-vamente durante i controlli, delle pos-sibili cause che provocano fasi diinstabilità (ad esempio studio della ri-serva coronarica, monitoraggio dellecomorbilità come anemia, disfunzionerenale, BPCO, distiroidismo, diabete).Negli ultimi anni si è dimostrata esseredi grande aiuto l’analisi genetica peridentificare patologie più rare, ma chepotrebbero avere una cura specificauna volta diagnosticate. Il Policlinicodi Monza ha al suo interno un serviziodi Genetica Medica con cui è attivauna stretta collaborazione soprattuttoper quanto riguarda la cardiomiopatiaipertrofica.L’Unità Scompenso determina un per-corso individualizzato di cura che di-pende dalle caratteristiche della ma-lattia e dalla presenza delle comorbilità.

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CARDIOLOGIA CLINICA

Le patologie più frequentemente affrontate dal Dipartimento di Cardiologia sono:

1) Dolore toracico e Cardiopatia ischemica acuta

Già in pronto soccorso è presente unprotocollo per la diagnosi e la curadel dolore toracico. In caso di rilievodi sindrome coronarica acuta (anginainstabile, infarto miocardico acuto conST sopraslivellato o sottoslivellato),spesso in accordo con il 118, il pa-ziente viene seguito secondo specificialgoritmi ed inviato con il timing piùcorretto allo studio angiografico dellecoronarie e questo con disponibilitàdella sala 24h su 24 (si veda sezioneCardiologia Interventistica).In sala di emodinamica il vaso occlusoviene riaperto il prima possibile eviene eseguita la procedura di angio-plastica con impianto di stent che nellamaggior parte dei casi è di tipo medi-cato. La riapertura del vaso può farscomparire il dolore toracico e dare

subito un senso di benessere. L’esamepuò durare circa 1 ora e poi il pazienteviene trasferito per 24-48h in Unità diTerapia Intensiva Cardiologica (UTIC)e successivamente in reparto. La de-genza normalmente è di 4-7gg in re-lazione alle caratteristiche della sin-drome coronarica acuta e dellecomorbilità.Al momento della dimissione il pa-ziente viene valutato per una correttaprevenzione secondaria con attentocontrollo dei valori pressori, dell’as-setto lipidico e motivando un’asten-sione assoluta dal fumo. È previsto unprimo controllo clinico a 3-4 mesi conrivalutazione degli esami ematochi-mici.

2) Dispnea (mancanza di fiato) acuta e Scompenso Cardiaco

Quando al paziente manca improvvi-samente il fiato, e il sintomo non passadopo 10-15 min ma anzi diventa piùintenso come una vera fame d’aria, ènecessario chiamare subito il 118 o

ECG con segni di infarto Ossigenoterapia con mascherina

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farsi portare al più vicino Pronto Soc-corso. Il primo provvedimento è in ge-nere la somministrazione di ossigeno,e questo perchè quando si fa fatica arespirare qualsiasi sia la causa che lodetermina, è necessario portare piùossigeno al cervello e a tutti gli organiimportanti come il cuore, rene, etc. Al Pronto Soccorso è importante chevenga fatta il prima possibile la dia-gnosi cercando di capire se dipendedal cuore (scompenso cardiaco acuto,edema polmonare), dai polmoni (peresempio una infezione respiratoria) oda altre cause. Il medico di prontosoccorso o il cardiologo si basano sualcuni accertamenti importanti:esame clinico, esami del sangue (tra

cui la determinazione del Peptide Na-triuretico conosciuto con la siglaBNP/NTproBNP), radiografia del to-race ed elettrocardiogramma. Spessoin pronto soccorso è importante as-sociare un veloce ma attento esameecocardiografico (eco fast) per com-pletare il processo diagnostico.

3) Scompenso Cardiaco AcutoAnche in caso di scompenso cardiacoacuto occorre fare una diagnosi perstabilirne la gravità e la causa. Loscompenso cardiaco acuto può infattidipendere da: ischemia del cuore, ma-lattia di una valvola, ipertensione nontrattata, una malattia grave dei vasipolmonari come l’embolia polmonare,

CPAP Emofiltrazione renale

Monitoraggio Rx torace con sc. cardiaco Edema periferico

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CARDIOLOGIA CLINICA

etc. Per fare la diagnosi corretta pos-sono essere necessari anche alcunigiorni ma il malato viene curato subitonell’unità di terapia intensiva cardio-logica. Già dopo le prime ore di curail malato respira meglio e non sentepiù quella sensazione di fame d’aria.La terapia iniziale prevede l’uso di diu-retici endovena e di altri farmaci cheregolano la pressione e il quadro emo-dinamico. Tuttavia possono essere ne-cessari dei supporti che aiutano la ven-tilazione (ventilazione meccanica apressione positiva delle vie aereeCPAP), il rene (emodialisi) e nei casipiù gravi supportino il cuore comepompa (ECMO).

4) SincopeSe improvvisamente il paziente perdeconoscenza e cade a terra, ma poi siriprende, bisogna immediatamente re-carsi in Pronto Soccorso chiamando il118. Il medico di Pronto Soccorsodeve immediatamente sincerarsi dellastabilità clinica del paziente, se cioé

respira bene e se la pressione è alte-rata, oltre a controllare le eventualiproblematiche derivanti dalla caduta.Vengono eseguiti immediatamente gliesami ematici urgenti, l’elettrocardio-gramma e la Tac del Cranio.L’attività dell’Unità Operativa si articolasu 2 linee di intervento:Dopo i primi accertamenti il medicopuò cominciare a fare la diagnosi an-che se spesso non è un processo sem-plice. Gli eventi principali possono es-sere: a) un attacco ischemico cerebraleb) un’aritmia veloce o lenta. Spesso

nell’anziano la causa è un rallenta-mento patologico della frequenzacardiaca che causa caduta dellapressione

c) Sindrome coronariche acute, Infartodel miocardio con e senza soprasli-vellamento di ST (espressione omeno di un episodio recente edacuto di infarto).

La causa più frequente è però la sin-drome vaso-vagale causata dal pro-lungato mantenimento di una stazioneeretta in soggetti predisposti. Questapatologia che può anche essere cau-sata dalla minzione difficile, dalla fasepost-prandiale e dalla presenza di unmenarca abbondante si manifesta con

Tilting test

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la caduta a terra per abbassamentodella pressione e della frequenza a se-guito della comparsa di un’abnormeattività riflessa. In genere la terapia ècomportamentale con una fase edu-cazionale che insegna a sapere rico-noscere i sintomi precoci (aura) e adevitare la caduta a terra. La diagnosidi sindrome vaso-vagale è confermatasoprattutto nei soggetti giovani dal-l’esecuzione del Tilting Test che cercadi riprodurre il rallentamento della fre-quenza cardiaca come causa funzio-nale della sincope. Nei soggetti anzianipuò essere proprio l’invecchiamentodel sistema di conduzione del cuore acausare la sincope e in questo caso siprocede ad impianto di Pace Makerche regolerà la frequenza cardiacaSe invece la causa scatenante è un ic-tus, purtroppo la terapia è solo medicae il paziente viene ricoverato inizial-mente in terapia intensiva e appenale condizioni sono stabili in neurologia.Successivamente seguirà una fase ria-bilitativa per iniziare il recupero di tuttele funzioni cerebrali colpite dalla le-sione ischemica o emorragica.

5) Patologie valvolariIn stretto rapporto con il CentroCuore, il Dipartimento di Cardiologiacontribuisce alla diagnosi e alla valu-

tazione delle patologie valvolari (val-vola aortica, mitralica e tricuspide) epartecipa alla decisione della even-tuale indicazione chirurgica. Natural-mente l’ecografia è la metodica di ele-zione per lo studio delle valvulopatiein tutte le sue forme: transtoracica,transesofagea e 3D. A questa meto-dica si affianca la valutazione dinamicadella valvola ad esempio durante eser-cizio fisico o stimolazione farmacolo-gica. Uno degli aspetti più importantiin previsione dell’intervento chirurgicoè la stratificazione del rischio opera-torio che si basa sulla valutazione at-tenta della patologia renale, bronco-polmonare e vascolare. Il team delcentro cuore che comprende cardio-logi, emodinamisti, cardioanestesistie cardiochirurghi successivamenteprocede insieme ai pazienti e i lorofamigliari alla discussione e alla pro-grammazione dell’intervento.

Dimissione dal Dipartimento di Cardiologia Dopo la Dimissione dal Dipartimentodi Cardiologia il paziente viene inviatoal proprio domicilio oppure, perquanto riguarda i pazienti anziani, tra-sferito presso altra struttura (centro ria-bilitativo, RSA, Centro cure intermedieetc).

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CARDIOLOGIA CLINICA

In caso di importanti patologie, que-sto è il momento in cui inizia un per-corso ambulatoriale che prosegue neimesi e negli anni successivi. Presso ilDipartimento di Cardiologia sono at-tivi i seguenti ambulatori dedicati:

a) Ambulatorio post-infartob) Ambulatorio post-angioplasticac) Ambulatorio scompenso cardiacod) Ambulatorio cardiopatia ipertensivae) Ambulatorio per la prevenzione se-

condaria (Dislipidemie e antifumo)f) Ambulatorio riabilitazione cardiolo-

gicag) Ambulatorio valvulopatie.

Durante i vari percorsi ambulatorialisono programmati tutti i controlli stru-mentali per mantenere stabile neltempo la patologia del paziente eagire in modo preventivo sui fattori dirischio al fine di evitare ricoveri futuri.

Il Centro TAO e NAO Nel Dipartimento di Cardiologia è at-tivo un Centro TAO (Terapia Anticoa-gulante Orale) e NAO (Nuovi Anticoa-gulanti Orali) che segue ormai più di2500 pazienti. La TAO è un trattamentodi grande importanza per la preven-zione e la cura delle malattie trombo-emboliche. Dall’avvento poi dei nuovianticoagulanti orali (NAO) molti pa-zienti sono passati a questa terapia, daqui il nome Centro TAO e NAO. Nel Centro TAO e NAO la sorve-glianza dei pazienti, comprende varieattività:• Esami di laboratorio• Prescrizione della posologia dei vari

farmaci• Informazione ed educazione del pa-

ziente• Aggiornamento scientifico• Controllo e trattamento delle even-

tuali complicanze

Il tutto sempre in stretta collabora-zione con i Colleghi Medici di Medi-cina Generale. Il Centro aderisce allaF.C.S.A. (Federazione Centri per la dia-gnosi della trombosi e la Sorveglianzadelle terapie Antitrombotiche) se-guendone le linee guida, sottoponen-dosi ai controlli di qualità e parteci-pando agli eventi formativi.

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Presa in carico del paziente da partedel centro TAO Eseguito l’accreditamento al servizioTAO, con la presentazione della do-cumentazione, il personale di accet-tazione provvederà ad indicare al pa-ziente l’avvio della presa in carico.

Ritiro referti e schema terapia Il ritiro del referto unitamente alloschema terapeutico, potrà essere ef-fettuato dal paziente direttamentepresso l’ospedale oppure il pazientepotrà richiederne espressamente l’in-vio al proprio indirizzo di posta elet-tronica o al proprio fax.

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La Cardiologia Interventistica si occupadella diagnosi e della cura delle ma-lattie cardiovascolari mediante l’utilizzodi tecniche minimamente invasive. Gliinterventi di cardiologia interventisticaprevedono l’esecuzione di interventisvolti per via “percutanea”, cioè attra-verso un piccolo foro che viene prati-cato a livello inguinale, del polso odella piega del gomito, in anestesialocale e blanda sedazione. Attraversoquesto piccolo foro viene inserita nelvaso sanguigno interessato dalla pa-tologia una piccolissima cannula, al-l’interno della quale viene fatto scor-rere, fino al punto desiderato, uncatetere di minime dimensioni. Il ca-tetere viene poi posizionato là dove èsorto il problema, che può essere ungrumo che ostruisce il vaso sanguignoo una valvola mal funzionante o la sededi origine di una aritmia.

Dott. Filippo Scalise, Direttore del Dipartimento di Cardiologia interventistica del Policlinico di Monza

CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA

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Il Dipartimento di Cardiologia Inter-ventistica del Policlinico di Monza èattualmente costituto da due UnitàOperative: 1 Unità Operativa di Emodinamica ed

Interventistica Cardiovascolare 2 Unità Operativa di Elettrofisiologia

Cardiaca ed Elettrostimolazione.

Le Unità Operative sono strutturate in:1 parte assistenziale di ricovero2 parte operativa svolta nelle tre mo-

derne Sale del Laboratorio di Emo-dinamica

3 parte assistenziale Ambulatoriale.

EMODINAMICA ED INTERVENTISTICACARDIACA E VASCOLARE

LE ATTIVITÀ DEL SERVIZIOIl Servizio di Emodinamica ed Inter-ventistica Cardiovascolare del Policli-nico di Monza svolge l’attività in strettacollaborazione con il Dipartimento diCardiologia Clinica, Cardiochirurgia eChirurgia Vascolare.Il servizio garantisce la reperibilità me-dica, infermieristica e tecnica 24 oresu 24 in modo da poter trattare tuttele emergenze cardiologiche e vasco-lari provenienti dal territorio monzese.Le principali attività del Servizio sono:

Dott. GiovanniSorropago,Responsabile del Serviziodi Emodinamica e del programmaTAVI del Policlinico di Monza

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CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA

Attività Diagnostica• angiografie dell’aorta toracica ed

addominale• angiografia delle carotidi e dei TSA• angiografie coronariche e periferiche• angiografie dei vasi splacnici e delle

arterie renali

• angiografie venose o flebografie• angiografie delle fistole di dialisi• cateterismo destro per lo studio

della cardiomiopatie e biopsia mio-cardica

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Attività Interventistica• angioplastica coronarica e periferica• impianto di stent coronarici e periferici• impianto di stent renali• impianto di stent carotidei con pro-

tezione cerebrale (sistema MoMa)• chiusura di PFO e DIA• valvuloplastica aortica• impianto percutaneo di valvola aor-

tica (TAVI)• anuloplastica mitralica percutanea

(CARILLON)• esclusione percutanea di aneurismi

aortici• impianto di filtri cavali nella trom-

boembolia polmonare• embolizzazione di malformazioni ar-

tero-venose periferiche• trattamento delle fistole dialitiche

degenerate• denervazione renale per l’iperten-

sione refrattaria• chiusura percutanea dell’auricola

La coronarografiaConsiste nella visualizzazione dei vasi(arterie coronarie) che portano il san-gue ossigenato al cuore. Queste ar-terie hanno origine dall’aorta e pos-sono essere sede di restringimenticausati da accumuli di grasso e depo-siti di calcio che riducono il flusso delsangue. Tali alterazioni provocano do-lore al petto o, in caso di chiusuracompleta, l’infarto miocardico acuto.L’esame non richiede anestesia gene-rale, non essendo particolarmente do-loroso o fastidioso. Dopo un’anestesialocale, viene punta l’arteria femoraleall’altezza dell’inguine o l’arteria ra-diale all’altezza del polso oppure l’ar-teria omerale all’altezza della piegadel gomito. Si introduce un cateterefino all’imbocco delle coronarie e siinietta un mezzo di contrasto in mododa riuscire a vedere le coronarie con iraggi X. La coronarografia è indispen-sabile per decidere la tipologia deltrattamento successivo che può essereo una angioplastica coronarica ( trat-tamento effettuato secondo le stessemodalità della coronarografia per viapercutanea) oppure un bypass aorto-coronarico (intervento di tipo chirur-gico eseguito in cardiochirurgia).

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CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA

L’angioplastica coronaricaÈ il trattamento più diffuso per le ma-lattie causate dal restringimento dellearterie coronarie. Non richiede un’ane-stesia generale e consiste nell’intro-duzione di sottili tubicini del diametrodi 2-3 mm nell’arteria femorale oppurenell’arteria radiale oppure nell’arteriaomerale fino all’origine dell’arteria co-

ronaria malata. All’interno dei tubicinivengono inserite sottili guide metalli-che e palloncini con cui è possibile di-latare i restringimenti presenti. Nellamaggior parte dei casi si ottiene unrisultato migliore attraverso l’impiantodi sottili retine metalliche detti “stent”nei punti dilatati. Gli stent possonoessere ricoperti da un farmaco (stent

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medicati) che viene lentamente rila-sciato a livello della parete del vasocoronario prevenendo in tal modo ilriformarsi del restringimento (reste-nosi) oppure possono essere compostida una lega completamente riassor-bibile che dopo un anno restituisce lanormale anatomia del vaso.

L’impianto di valvola aortica per viapercutanea – TAVIL’impianto di valvole aortiche trans-ca-tetere (TAVI) offre un’opzione terapeu-tica a persone affette da stenosi val-volare aortica severa che non sonobuoni candidati per l’intervento tradi-zionale a cuore aperto sulla valvola.Tramite tale procedura, un cateterecontenente una speciale valvola car-diaca, viene posizionato in un’arteriadella gamba e guidato verso il cuore.I lembi di tessuto biologico che con-trollano il flusso sanguigno della val-vola cardiaca sono fissati ad una strut-tura metallica flessibile per il necessariosupporto. Per fare ciò viene fatta unapiccola incisione nell’arteria femorale(nell’area inguinale) ed una nuova val-vola aortica viene posizionata tramiteun catetere. Poichè questa proceduranon è chirurgica, l’impianto di valvoleaortiche transcatetere offre un rischiominore di complicanze ed un tempodi guarigione più veloce.

Il trattamento della valvulopatia mi-tralica per via percutanea - CARILLONL'impianto percutaneo del sistema Ca-rillon per la riduzione dell’anulus mi-tralico è una procedura utilizzata peril trattamento dell'insufficienza mitra-lica in pazienti con scompenso dicuore che presentano un elevato ri-schio cardiochirurgico. Questa proce-dura in elezione non è attualmente daconsiderarsi un'alternativa alla cardio-chirurgia. Tale intervento viene ese-guito in anestesia generale inserendoun catetere in una vena del collo (venagiugulare). Dall’accesso venoso il ca-tetere verrà avanzato sino al cuore equindi nel seno venoso coronaricosotto la guida dell'ecocardiografiatransesofagea e della fluoroscopia,verrà posizionato un sistema costituitoda due ancore che tendono a ridurredall’esterno l’anello mitralico. In que-sto modo si determina la riduzionedel rigurgito di sangue dal ventricolosinistro all’atrio sinistro attraverso lavalvola mitrale. Dopo aver posizionatoil sistema si controllerà con l’ecografiail risultato e con l’angiografia corona-rica la perfusione delle arterie coro-narie.

La chiusura del PFO Tale procedura viene eseguita nei pa-zienti che abbiano avuto episodi

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CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA

ischemici cerebrali recidivanti (TIA oictus) in assenza di altre cause vascolario cardiache. La procedura viene ese-guita solitamente in sedazione. Du-rante la procedura con l’ausilio dell’ecocardiogramma transesofageo e/oviene misurata l’ampiezza del forameda utilizzare. Il device di dimensioniadeguate, viene avvitato su uno spe-ciale catetere, inserito in un lungo in-troduttore e fatto avanzare, chiuso nelcatetere, attraverso il difetto. L’opera-tore spinge il dispositivo fuori dall’in-troduttore in modo tale che i suoi duedischi del dispositivo si aprano su cia-scun lato del difetto. Verificato l’esattoposizionamento e la stabilità il dispo-sitivo viene allora rilasciato. Dopo circa3-6 mesi il device viene completa-mente ricoperto dalle cellule endote-liali, divenendo parte integrante delsetto interatriale.

La denervazione renale percutaneaLa procedura di denervazione renaleè eseguita per il trattamento dei pa-zienti con ipertensione grave non re-sponsiva ai comuni trattamenti farma-cologici. Viene eseguita in anestesialocale con puntura all'inguine dell’ar-teria femorale attraverso la quale unpiccolo catetere viene condotto sinoa raggiungere le arterie renali destra

e sinistra ed in tali sedi viene erogataenergia a radiofrequenza per qualchesecondo attraverso la parete dell'ar-teria in diverse posizioni con movi-mento circolare, generando calore edinterrompendo la trasmissione degliimpulsi nervosi da e verso i reni lungotutta la circonferenza del vaso. Il pro-cedimento dura circa 30 minuti perpoter trattare entrambe le arterie re-nali.

La chiusura percutanea dell’auricolaAttualmente la chiusura percutaneadell’auricola sinistra è indicata in pa-zienti con fibrillazione atriale perma-nente, alto rischio di stroke e con con-troindicazione all’anticoagulante, altorischio di sanguinamento, difficoltà amantenere il valore di INR nei limititerapeutici. Il dispositivo utilizzato perla chiusura percutanea dell’auricola si-nistra si inserisce attraverso una venadella gamba (procedura percutanea),viene portato in atrio sinistro attra-verso la creazione di un piccolo bu-chino (puntura transettale) e quindi siposiziona come un come un ombrel-lino all’imbocco dell’auricola sinistraoccludendola completamente. Studipreliminari sull’uso di tali dispositiviper il trattamento preventivo delletromboembolie celebrali in pazienti

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con fibrillazione atriale hanno riportatorisultati molto incoraggianti sia in ter-mini di sicurezza che di efficacia.

1. Il trattamento della malattia coro-narica è stato ulteriormente svilup-pato negli ultimi anni introducendotecniche diagnostiche invasive qualil’ecografia intravascolare e la OCTper la caratterizzazione della placcaaterosclerotica e per l’impianto ot-timale degli stent. Vengono utilizzatipresso il Laboratorio stent corona-rici completamente riassorbibili cheuna volta espletato il loro ruolo al-l’interno dell’arteria malata “scom-paiono” senza lasciare nessunacomponente metallica all’internodel vaso. Tali metodiche hanno con-tribuito significativamente e contri-buiranno ad elevare gli standardqualitativi del Centro.

2. Il trattamento della malattia vasco-lare periferica è stato sviluppato, instretta collaborazione con il Dipar-timento di Chirurgia Vascolare, conparticolare attenzione al tratta-mento dell’ischemia critica degli artiinferiori e della malattia ostruttivarenale e carotidea. L’utilizzo dell’an-giografia digitalizzata 3D ha per-messo di ridurre l’esposizione del

paziente alle radiazioni ionizzanticosì come la quantità del mezzo dicontrasto somministrato. L’utilizzodell’angiografia con CO2 ha per-messo di trattare con sicurezza i pa-zienti affetti da insufficienza renalee quelli allergici al mezzo di contra-sto iodato. Il Policlinico di Monza èun riconosciuto centro di sviluppodi tale metodica.

3. Anche il trattamento più complessodi esclusione percutanea deglianeurismi toraco-addominali (ov-vero le dilatazioni dell’aorta nel suotratto toracico e addominale) vieneeseguito in stretta collaborazionecon la Chirurgia Vascolare per offrireal paziente vasculopatico grave ilmiglior risultato in termini di sicu-rezza e qualità.

4. Linea di intervento sulla valvulopatiaaortica nel paziente non candidabilead intervento chirurgico. Si trattadella sostituzione della valvola aor-tica per via percutanea (senza doveraprire lo sterno), ovvero di un ap-proccio ormai consolidato per iltrattamento di pazienti affetti dastenosi della valvola aortica concontroindicazione alla chirurgia con-venzionale, o che presentano con-

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CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA

dizioni cliniche o di comorbilità chefanno prevedere un rischio chirur-gico elevato. Il Policlinico è un Cen-tro di riferimento per questo tipodi procedure (TAVI) e partecipa a

studi internazionali sull’utilizzo divalvole di II generazione eseguendoimpianti esclusivamente a pazientesveglio e per via percutanea.

5. È stato avviato con successo il trat-tamento dell’insufficienza valvolaremitralica severa nei pazienti conscompenso cardiaco recidivo e adelevato rischio chirurgico utiliz-zando una metodica di riduzionedel diametro dell’anello valvolaremitralico completamente percuta-nea (anuloplastica). Attraverso unavena del collo viene impiantato unsistema di ancoraggio che per-mette di restringere l’orifizio dellavalvola disfunzionante e ridurre cosìil rigurgito causa dello scompensocardiaco.

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ELETTROFISIOLOGIA E CENTRO STUDIARITMIE

LE ATTIVITÀ DEL SERVIZIOLe principali attività del Centro StudiAritmie sono le seguenti: • studi elettrofisiologici diagnostici (SEF)• ablazioni transcatetere di tutti i sub-

strati aritmici (tachicardie parossisti-che sopraventricolari, vie accessorienella sindrome di Wolff-Parkinson-White, flutter e fibrillazione atriale,tachiaritmie ventricolari, etc.)

• cardioversioni elettriche interne edesterne

• impianto di Pace Maker definitivi• impianto di defibrillatori ventricolari

automatici • impianto di defibrillatori ventricolari au-

tomatici tra i quali i dispositivi biventri-colari per la terapia dello scompensocardiaco, ed i defibrillatori ventricolarisottocutanei (S.ICD) caratterizzati dallaassenza di elettrocateteri all'interno delcuore e dei vasi

• impianto di dispositivi per la registra-zione di eventi aritmici non altrimentidiagnosticati (“loop-recorder”)

Aritmie Cardiache: iter diagnosticoIl Centro Studi Aritmie del Policlinicodi Monza è predisposto a ricevere pa-zienti affetti principalmente dai se-guenti disturbi:• Cardiopalmo di origine non accertata• Lipotimie o sincopi• Aritmie ipocinetiche ed ipercinetiche

in pazienti con cuore normale o concardiomiopatie di diversa origine

• Tachicardie documentate• Bradicardie documentate• Fibrillazione e flutter atriale (paros-

sistici e permanenti)• Aritmie ipocinetiche e ipercinetiche

di riscontro occasionale.

Nel nostro Centro il paziente aritmicoviene inquadrato secondo un iter dia-gnostico che preveda la possibilità dieseguire:• Accurata raccolta anamnestica• ECG a riposo• ECG dinamico secondo Holter: in-

dicato per diagnosticare bradiarit-mie, tachiaritmie, vie accessorie tipoWolff-Parkinon-White ecc.

• ECG trans-telefonico: utilizza un ap-parecchio portatile di piccole di-

Dott. GiuseppeGalloneresponsabileCentro StudiAritmie e del Servizio diElettrofisiologia edElettrostimolazione

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CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA

mensioni, che permette al pazientedi registrare l’ECG in concomitanzadei sintomi e di trasmettere poi laregistrazione al Centro per via tele-fonica, semplicemente appog-giando l’apparecchio al microfonodel telefono; si dimostra particolar-mente utile in presenza di sintomimolto sporadici, che difficilmentepotrebbero essere registrati du-rante le 24 ore dell’Holter

• Test ergometrico: eseguito in casodi sintomi scatenati dall’attività fi-sica o da stress emotivo

• Impianto di “loop recorder”• Studio elettrofisiologico

Lo studio elettrofisiologicoConsiste nell’introduzione, in anestesialocale, attraverso la vena femorale a li-vello dell’inguine o una vena del brac-cio, di appositi elettrocateteri multipo-lari, che vengono posizionati all’internodelle cavità cardiache (generalmentein atrio e ventricolo destro, sul fasciodi His e, se necessario, all’interno delseno coronarico). Gli stessi cateteri pos-sono essere utilizzati sia per la stimola-zione elettrica del cuore (vengono ero-gati impulsi elettrici di bassissimaintensità), sia per la registrazione di se-gnali endocavitari, eseguita con appo-siti amplificatori in grado di analizzare

segnali elettrici dell’ordine del millivolt.L’esame, che si svolge generalmente nelcorso di un ricovero ospedaliero delladurata di due-tre giorni, ha lo scopo di:• Valutare la funzionalità del sistema

di eccito-conduzione• Individuare il meccanismo di tachia-

ritmie• Individuare la eventuale patogenesi

aritmica di sintomi parossistici (car-diopalmo, lipotimie, sincopi)

• Stratificare il rischio di pazienti arit-mici

• Valutare l’efficacia di un farmaconella prevenzione di tachiaritmie

L'ablazione Trans-CatetereÈ una procedura che permette di eli-minare definitivamente i substrati ana-tomici, responsabili di molte aritmiecardiache, col semplice utilizzo del ca-lore (la temperatura non supera i 56-58 gradi), portato all’interno del cuoresulla punta di appositi cateteri. Va ri-cordato che la procedura è del tuttoindolore, in quanto all’interno delcuore non esistono terminazioni ner-vose che trasportino la sensazione do-lorosa. Dopo la procedura non saràpiù necessario alcun farmaco per con-trollare l’aritmia.Prima di sottoporre un paziente al-l’ablazione, viene eseguita una serie

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di esami clinici, per garantire la mas-sima sicurezza e tranquillità (esami delsangue, elettrocardiogramma, ecocar-diogramma, ecc.).

L’ ablazione trans-catetere viene ese-guita in anestesia locale. Attraversouna vena e/o un’arteria della coscia,che passa in regione inguinale (se ne-

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CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA

cessario viene a volte utilizzata ancheuna vena del braccio o una vena sottola clavicola sinistra), vengono intro-dotti dei fili elettrici (i cosiddetti “elet-trocateteri”) e guidati, sotto controlloradiologico, fino all’interno delle ca-vità cardiache; tale manovra è asso-lutamente indolore e non viene av-vertita dal paziente. Una voltaposizionati nelle cavità cardiache, i ca-teteri sono collegati a particolari ap-parecchiature che registrano l’attivitàelettrica all’interno del cuore; tuttociò è completamente indolore, comeun qualsiasi elettrocardiogramma. Du-rante l’ablazione è necessario stimo-lare il cuore con piccolissimi impulsielettrici emessi dai cateteri (non per-cepiti dal paziente), in modo da poterprovocare l’aritmia in esame e identi-ficare la zona da cui ha origine. Conopportuni stimoli elettrici, del tuttoindolori, l’aritmia può essere interrottadall’operatore.Una volta identificato il punto di ori-gine dell’aritmia, si procede all’abla-zione propriamente detta: medianteuno dei cateteri, già presenti all’in-terno delle cavità cardiache, si tra-smette una particolare corrente elet-trica, chiamata “radiofrequenza”,che scalda la punta del cateterestesso (la temperatura non va mai

oltre i 60 gradi); il calore determinala coagulazione del punto responsa-bile dell’aritmia, che viene, in talmodo, soppresso. La corrente èmolto bassa e non dà dolore; puòessere avvertita talvolta come unsenso di fastidio al torace che scom-pare immediatamente dopo la finedell’erogazione.Al termine dell’ablazione i cateterivengono rimossi con facilità e senzaprovocare il minimo disturbo; vienequindi eseguita una medicazione chesarà rimossa il giorno seguente.Nel nostro Centro vengono anche uti-lizzate non solo le suddette metodicheconvenzionali ma anche sistemi dimappaggio tridimensionale del cuoreper una localizzazione più accurata deisubstrati aritmici e la crioablazione uti-lizzata recentemente per le ablazionidella fibrillazione atriale.

Cardioversione Elettrica InternaIn caso di insuccesso della cardiover-sione elettrica esterna tradizionale oin pazienti che non tollerano l’aneste-sia generale, può essere praticata lacardioversione elettrica “interna”: sieffettua per mezzo di appositi cate-teri, introdotti attraverso una vena, inanestesia locale e posizionati all’in-terno del cuore sotto controllo radio-

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logico; per mezzo di questi cateteriviene erogata una scossa elettrica dipiccola entità (di solito tra 5 e 10 jou-les, contro i 100-200 joules utilizzatinella cardioversione “esterna” trans-toracica). Il paziente non viene perciòaddormentato, ma solo leggermentesedato in quanto avverte, al momentodella scossa, solo una sensazione dicolpo nel petto. Quest’ultimo metodoè il più efficace (la percentuale di suc-cesso di tale procedura si aggira in-torno al 95-98%) e consente di otte-nere il ripristino del ritmo normaleanche in caso di fibrillazione che durida parecchi anni.

Impianto di Pace Maker CardiacoIl Pace Maker è un piccolo apparec-chio elettronico che viene inserito nelcorpo del paziente mediante unabreve incisione, solitamente sotto laclavicola sinistra. Il Pace Maker è col-legato al cuore mediante uno o duefili elettrici (detti “cateteri”), introdottiin una vena della spalla. Il pacemakerinterviene in aiuto del cuore quandoquesto batte troppo lentamente; tut-tavia non impedisce al cuore di fun-zionare autonomamente nei momentiin cui batte in modo regolare. Il PaceMaker è costituito da una piccola sca-tola di metallo liscio e leggero; le di-

mensioni e il peso variano a secondadel tipo e delle caratteristiche; media-mente ha una forma rotondeggiante,misura tra 5 e 6 cm da un lato, tra 4 e5 cm dall’altro e ha uno spessore tra i7 e i 9 mm; il peso oscilla tra 20 e 30grammi. La scatola contiene un minu-scolo computer e una batteria, chepuò durare, a seconda dell’uso che sene fa, fino a 12 anni; attraverso uno odue elettrodi, a seconda delle neces-sità, invia al cuore piccolissimi impulsielettrici in grado di aumentare,quando è necessario, i battiti cardiaci.Gli impulsi elettrici trasmessi dal PaceMaker al cuore sono di bassissima in-tensità e non vengono assolutamenteavvertiti dal paziente.Il Pace Maker viene inserito medianteuna semplice procedura: in anestesialocale si pratica una piccola incisionedella pelle, di pochi centimetri, nellaregione alta del torace, sotto la clavi-cola sinistra. Si cerca quindi una venaper l’introduzione dei cateteri, chevengono guidati fino al cuore, con-trollandone il percorso mediante laradioscopia; dopo aver controllatoche i parametri elettrici siano regolari,i cateteri vengono collegati al PaceMaker che viene infine inserito in unapiccola tasca sotto la pelle; tutto ciòavviene in modo del tutto indolore.

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CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA

Il Defibrillatore ImpiantabileIl defibrillatore impiantabile (cono-sciuto anche con la sigla americanaICD) è un dispositivo in grado di con-trollare continuamente i segnali elet-trici del cuore e di erogare una scaricaelettrica brevissima, ma intensaquando rileva un ritmo fortemente ir-regolare che potrebbe causare un ar-resto cardiaco; la scarica elettrica (detta“shock”) sopprime l’aritmia e permetteil ripristino del ritmo normale.

Le caratteristiche dell’apparecchio e latecnica di impianto sono molto similia quelle descritte per il Pace Maker;rispetto a quest’ultimo, il defibrillatoreè solo di dimensione leggermentemaggiore, avendo necessità di batteriedi maggiore capacità.Nel nostro Centro è possibile impian-tare anche il defibrillatore sottocuta-neo, (S-ICD), caratterizzato dalla as-senza di elettrocateteri all'interno delcuore e dei vasi.

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Il "Loop-Recorder"Il cosiddetto “loop recorder” è un pic-colo dispositivo, grande meno di unaccendino da tasca (misure esatte: 62x 19 x 8 mm), in grado di registrare ilritmo del paziente fino a un massimodi tre anni. Tale dispositivo viene in-serito sotto la cute, con una piccolaincisione di circa 2 cm, in anestesia lo-cale, ed alloggiato solitamente sottola clavicola (in modo da essere prati-camente invisibile). L’apparecchiettoè in grado di registrare e memorizzaresia anomalie del ritmo cardiaco inmodo automatico, sia, in presenza disintomi, l’elettrocardiogramma su co-mando del paziente (con un appositotelecomando esterno).Questo dispositivo trova la sua princi-pale applicazione, nella pratica clinica,nei pazienti con svenimenti di origineinspiegabile o con palpitazioni dibreve durata, difficili da documentarecon l’elettrocardiogramma tradizio-nale; può anche essere utilizzato nelmonitoraggio a lungo temine dei pa-zienti con aritmie ad alto rischio.

Aritmie Cardiache: Possibilità TerapeuticheUna volta studiata l’aritmia e postauna diagnosi clinica e patogenetica,viene applicato l’intervento terapeu-

tico ritenuto più appropriato, in ter-mini di efficacia e sicurezza. Le terapiepossibili sono le seguenti:• Semplice rassicurazione e consigli

comportamentali: in caso di aritmiaassolutamente benigna, che noncomporti alcun condizionamentonella vita del soggetto

• Terapia farmacologica: in presenzadi aritmie benigne, in grado di con-dizionare la vita di relazione delsoggetto in esame; i farmaci vannosempre utilizzati alla dose minimaefficace, accertandosi che non eser-citino alcun effetto collaterale inac-cettabile

• Intervento di ablazione trans-cate-tere: in caso di aritmie resistenti allacomune terapia antiaritmica, o perinefficacia o per comparsa di effetticollaterali inaccettabili da parte delpaziente

• Impianto di pacemaker definitivo:qualora si documenti una defaillancedel sistema di eccito-conduzione

• Impianto di defibrillatore automatico(ICD): in caso di aritmie parossistichemaligne, in grado di provocare lamorte improvvisa del paziente

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LE ATTIVITÀ DEL SERVIZIOValutazione Funzionale e Riabilita-zione, in regime di degenza, di pa-zienti affetti da patologie cardiovasco-lari che abbiano recentementeattraversato una fase acuta della ma-lattia e per i quali si renda necessarioil ristoro di sistemi centrali e perifericidecondizionati dal momento di acu-zie.Principali patologie di riferimento: 1. recente infarto del miocardio2. recente intervento di rivascolarizza-

zione coronarica (angioplastica, by-pass aorto-coronarico)

3. recente intervento cardiochirurgiavalvolare

4. recente intervento vascolare (aortaascendente o discendente o di ar-teria periferica)

5. recente intervento di aneurismec-tomia del ventricolo sinistro

6. recente scompenso cardiaco acuto

Il programma riabilitativo intende cer-care il ripristino di una performancecardiovascolare compromessa da unrecente evento patologico acuto, diridurre le conseguenze che l’eventoha prodotto sulla psiche del paziente,trattare le eventuali complicanze del-

Dott. Giuseppe Scardina, Direttore del Dipartimento di Cardiologia riabilitativa del Policlinico di Monza

RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA

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l’intervento stesso, migliorare le sueaspettative di vita e la qualità dellavita, ridurre il rischio di future recidive.

Ingresso del paziente e percorsi riabilitativiRicevuta la proposta di trasferimentoil paziente candidato ad essere intro-dotto nel percorso riabilitativo vieneesaminato dal medico cardiologo cheopera in Riabilitazione e dal Fisiotera-pista. Il caso viene discusso con i me-dici che lo hanno gestito fino a quelmomento, valutate le eventuali criticitàancora presenti e definiti i traguardiche si vogliono (e potenzialmente èpossibile) raggiungere.

Il paziente è quindi trasferito in Re-parto, dove, a seconda delle condi-zioni cliniche generali e dello stato diautonomia sarà inserito nel Pro-gramma Standard oppure in un per-corso ritagliato su misura a secondadelle specifiche esigenze individualicioè in un Programma Personalizzato.Questa seconda scelta trova una par-ticolare applicazione soprattutto in pa-zienti anziani, appena migliorati dauna situazione di instabilità emodina-mica severa, in pazienti chirurgici cheabbiano sopportato nel post-opera-torio importanti complicazioni. Sonopazienti che hanno superato una faseacuta, cardiologica o cardiochirurgica.

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RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA

Spesso il lungo allettamento li ha com-promessi sul piano funzionale e, anchese stabilizzati dal punto di vista clinico,non possono essere dimessi perchénecessitano anche di attenzioni tera-peutiche impossibili a domicilio. Fre-quentemente questi pazienti sono dietà molto avanzata, affetti da nume-rose co-morbidità richiedono assi-stenza sia cardiologica sia di altre di-scipline, oltre a quella specificamenteriabilitativa, molto impegnative e chespesso comportano degenze prolun-gate. È innegabile tuttavia la gratifica-zione nell’ottenere in codesti pazientiun recupero di autonomia insperatonel considerare il quadro iniziale.

Una non piccola parte di pazienti cheiniziano la loro degenza in un PercorsoPersonalizzato proseguono poi, unavolta raggiunte condizioni sufficienti,con il Programma Standard.

Percorso riabilitativo standardSi attua attraverso la Attività Fisica inPalestra, le Sedute Educative ed è pre-ceduto dal Test del Cammino dei 6minuti o 6-minute Walking Test.Il Test del Cammino dei 6 minuti è laprova a cui vengono sottoposti tutti idegenti all’inizio della riabilitazione, alfine di stimare lo sforzo con cui po-tranno iniziare a lavorare in palestra ecome strumento per educare lo stesso

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paziente alla percezione della propriafatica. Il test è poi importantissimo pervalutare, alla fine del percorso riabilita-tivo, l’effettivo beneficio avuto dal trai-ning fisico e il guadagno funzionale ot-tenuto.Il test consiste nel valutare la distanzache il paziente riesce a percorrere in 6minuti. I parametri rilevati durante iltest sono:1. la distanza percorsa;2. la autovalutazione della fatica;3. la frequenza cardiaca, la pressione

arteriosa e la frequenza respiratoria;4. la saturazione di ossigeno nel san-

gue arterioso.

Durante il percorso riabilitativo i pa-zienti che sono ritenuti idonei sonosottoposti giornalmente, sotto laguida e la sorveglianza del fisiotera-pista, ad almeno due sedute di attivitàfisica di gruppo in palestra, sedute didurata variabile dai 20 a 45 minuti.

Altri svolgono attività di ricondiziona-mento primario, tramite sedute indi-viduali, dosate a seconda della neces-sità e le capacità individuali delsingolo paziente. Il carico di lavoro ela difficoltà degli esercizi a cui ven-gono sottoposti è di intensità, da lievea moderata, adattata alla capacitàdella persona.

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LE ATTIVITÀ DEL SERVIZIOIl Policlinico di Monza mette a dispo-sizione del paziente, grazie a partnerquali GE Healthcare leader nella pro-duzione di apparecchiature di Diagno-stica per Immagini a livello mondiale,una dotazione tecnologica di ultimagenerazione, in grado di fornire inda-gini precise e affidabili.

Angio-TAC e Angio-RML’indagine diagnostica di II livello èrappresentata da un esame TAC o ri-sonanza magnetica con mezzo di con-trasto.Il policlinico di Monza possiede unaTomografia Assiale Computerizzatamultislice: TAC Discovery CT 750 HD-VEO 128 slice, una Brightspeed 16slice e una Risonanza Magnetica Op-tima 450 W GEM 1,5 Tesla, una SignaHdx 1,5 Tesla in grado di fornire, at-traverso le ricostruzioni, immagini conalta specificità e sensibilità.La più importante applicazione dellaTC spirale nello studio dei vasi è sen-z’altro quella per l’aorta in caso di pa-tologia aneurismatica e/o dissecativa.La seconda applicazione in ordine difrequenza, riguarda la patologia steno-occlusiva di tutto l’albero arterioso.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Dott. Toufic Khouri, Direttore del Dipartimento di Diagnostica per immagini del Policlinico di Monza

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Le tecniche che utilizzano il mezzo dicontrasto offrono entusiasmanti op-portunità per il futuro e competonocon l’angiografia nella valutazione deidistretti vascolari arteriosi prima di sot-toporre il paziente ad un interventochirurgico o endovascolare.A questo proposito il Policlinico diMonza è dotato di angio-TC e RM perla diagnostica cardiovascolare non in-vasiva.La Risonanza Magnetica è ad altocampo con bobine dedicate (16 e 32canali) che forniscono immagini ad altarisoluzione per la caratterizzazione delmiocardio, molto utili e indispensabiliper interventi sul muscolo cardiaco. Inol-

tre la RM è la metodica di scelta percontrollo a lungo termine dei GUCH.La TC fornisce immagini ad elevata ri-soluzione per tutto il corpo e in parti-colar modo per le arterie coronarie,con tecnica ASIR che consente unaspecifica riduzione della dose biologicadi radiazioni. La TC fornisce alta speci-ficità e sensibilità per lo studio corona-rico dei pazienti a basso rischio, con-trollo di BPAC e stent, nonchè indaginedi scelta nei casi di dissezione di vasi(specie l'arco aortico), controllo di en-doprotesi e TAVI. Infine l'indagine TCsi esegue anche a bassa dose di mezzodi contrasto, riducendo al minio even-tuali effetti collaterali a carico dei reni.

Cardio TAC del cuore Risonanza magnetica del cuore

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LE ATTIVITÀ DEL SERVIZIOIl Pronto Soccorso del Policlinico diMonza è particolarmente attrezzato al-l’accoglienza del paziente affetto da pa-tologie acute cardiovascolari. Il soc-corso territoriale 112/118 trasmette intempo reale al Pronto Soccorso ogniECG alterato e ogni informazione chepossano far sospettare una patologiaacuta in atto o in divenire. Il protocollointerno di allerta consente al MedicoAnestesista di affiancarsi immediata-mente al cardiologo e di accogliere ilpaziente al suo arrivo in pronto soc-corso.Il paziente viene subito stabilizzato daun punto di vista emodinamico e re-spiratorio e accompagnato in brevis-simo tempo in sala diagnostica di ra-diologia o emodinamica. In itinerevengono fatte tutte le indagini di la-boratorio, gli esami strumentali e vieneallertata la sala operatoria.L’Unità Operativa di Anestesia , pre-sente con un medico anestesista diguardia H24, attiva immediatamenteil medico reperibile esperto in cardio-chirurgia e chirurgia vascolare.

EMERGENZA E URGENZA CARDIOVASCOLAREPRONTO SOCCORSO - U.T.I.C.

Dott. Paolo Grosso, Responsabile del Servizio Emergenza-Urgenza

del Policlinico di Monza

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Sopra, una sala; sotto, l’ingresso ambulanze del Pronto Soccorso del Policlinico di Monza

Via Amati 111 - 20900 Monza (MB)

Direttore Sanitario: Dott. Alfredo Lamastra

Tel. +39 039 28101 - Fax: +39 039 2810470

www.policlinicodimonza.it

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