U.O. Anestesia e Rianimazione di U.O. Anestesia e Rianimazione di CardiochirurgiaCardiochirurgia

Prof. Pasquale De BellisProf. Pasquale De Bellis

La CONTROPULSAZIONE AORTICALa CONTROPULSAZIONE AORTICA

in TERAPIA INTENSIVAin TERAPIA INTENSIVA

Dott.Dott.ssassa Riccarda Delfino Riccarda Delfino

SCOPO della I.A.B.P.SCOPO della I.A.B.P.• Mantenere un’adeguata performance cardiaca

• Assicurare una buona portata con un C.I. > 2l./min

• Garantire, grazie l’aumento della P.A. diastolica, un aumento della perfusione coronarica

• Garantire un’adeguata perfusione del distretto splancnico e renale, mantenendo un’adeguata diuresi oraria

• Migliorare e mantenere un’adeguata perfusione periferica

FUNZIONAMENTO DELLE FUNZIONAMENTO DELLE POMPA A PALLONE POMPA A PALLONE

INTRAORTICOINTRAORTICO• Inserzione in arteria femorale (ds. o sn.)

• Posizionamento in aorta toracica discendente

• Gonfiaggio con gas elio del pallone in diastole (all’onda T dell’ECG o all’incisura dicrota del tracciato pressorio)

• Sgonfiaggio subito prima della sistole successiva (prima del QRS o prima della traccia ascendente del tracciato pressorio)

La sincronizzazione si effettua La sincronizzazione si effettua concon::

•ECG

• Tracciato della P.A. arteriosa

Effetti emodinamici dello Effetti emodinamici dello I.A.B.P.I.A.B.P.

AUMENTANOAUMENTANO

• Pressione aortica diastolica

• Flusso coronarico

• Flusso cerebrale e renale

• Portata cardiaca

• Frazione d’eiezione

DIMINUISCONO• Pressione aortica sistolica

• Tensione della parete ventr. Sn.

• Precarico LVEDP, PCWP,LAP

• Postcarico

• Frequenza cardiaca

• Indice tensione tempo

Indicazioni allo I.A.B.P. nel Indicazioni allo I.A.B.P. nel periodo perioperatorio periodo perioperatorio

(secondo Kaplan)(secondo Kaplan)• PREOPERATORIAMENTE:PREOPERATORIAMENTE:

A. Shock cardiogenoA. Shock cardiogeno

B. Infarto acuto del miocardio complicato da:B. Infarto acuto del miocardio complicato da:

1. 1. Difetti meccanici (rottura del setto interventricolare, Difetti meccanici (rottura del setto interventricolare, insufficienza mitralica acuta o aneurisma ventricolare).insufficienza mitralica acuta o aneurisma ventricolare).

2. 2. Persistenza del dolore ischemico ed estensione Persistenza del dolore ischemico ed estensione dell’area infartuale.dell’area infartuale.

3. 3. Tachiaritmie ventricolari refrattarieTachiaritmie ventricolari refrattarie

Indicazioni allo I.A.B.P. nel Indicazioni allo I.A.B.P. nel periodo perioperatorio (2)periodo perioperatorio (2)

• NEL CORSO DELL’INTERVENTO PRIMA DEL BYPASS CARDIOPOLMONARE:

A.A. infarto recente con angina instabileinfarto recente con angina instabile

B. B. lesione della coronaria principale di sinistra e lesione della coronaria principale di sinistra e della coronaria destra associata a compromissione della coronaria destra associata a compromissione della funzione del ventricolo sinistro e condizioni della funzione del ventricolo sinistro e condizioni cliniche instabili.cliniche instabili.

C.C. coronaropatie e valvulopatie associatecoronaropatie e valvulopatie associate

D.D. Grave compromissione del ventricolo sinistroGrave compromissione del ventricolo sinistro

1. Pressione telediastolica del ventricolo sn. > 20 mmHg1. Pressione telediastolica del ventricolo sn. > 20 mmHg2. Frazione di eiezione < 0,22. Frazione di eiezione < 0,23. Indice cardiaco < 1,8 L./min/m3. Indice cardiaco < 1,8 L./min/m22

Indicazioni allo I.A.B.P. nel Indicazioni allo I.A.B.P. nel periodo perioperatorio (3)periodo perioperatorio (3)

• NEL CORSO DELL’INTERVENTO PER INTERROMPERE IL BYPASS CARDIOPOLMONARE:

A. Impossibilità ad interrompere il bypass entro 30 min.

B. Condizioni emodinamiche inadeguate dopo terapia con inotropi e vasodilatatori

C. Compromissione dei parametri emodinamici

1. Indice cardiaco<2L./min/m2

2. Pressione atriale sn. (PCWP) > 20 mmHg3. Pressione arteriosa sistolica < 80 mmHg4. Resistenze periferiche totali > 2500 dine-sc/cm-5

5. Diuresi < 0,5 ml/kg/h

D. dose dell’epinefrina > 15 g/min

E. aritmie ventricolari persistenti

Indicazioni allo I.A.B.P. nel Indicazioni allo I.A.B.P. nel periodo perioperatorio (4)periodo perioperatorio (4)

• NEL POSTOPERATOIO:NEL POSTOPERATOIO:

A.A. Sindrome da bassa portataSindrome da bassa portata

B.B. Infarto miocardio presentatosi Infarto miocardio presentatosi come complicanza intraoperatoriacome complicanza intraoperatoria

Controindicazioni relative Controindicazioni relative allo I.A.B.P.allo I.A.B.P.

• Insufficienza aortica da moderata a graveInsufficienza aortica da moderata a grave

• Grave patologia dell’aorta (dissecazione)Grave patologia dell’aorta (dissecazione)

• Grave vasculopatia periferica degli arti Grave vasculopatia periferica degli arti inferiori (Sindrome di Leriche)inferiori (Sindrome di Leriche)

• Gravi malattie sistemiche extracardiacheGravi malattie sistemiche extracardiache

I.A.B.P. in TERAPIA I.A.B.P. in TERAPIA INTENSIVAINTENSIVA

• PREOPERATORIAPREOPERATORIA - - Nel pz. che deve essere sottoposto a Nel pz. che deve essere sottoposto a intervento cardiochirurgico con F.E. depressaintervento cardiochirurgico con F.E. depressa

• POSTOPERATORIAPOSTOPERATORIA-- Nel pz. che ha avuto difficoltà ad Nel pz. che ha avuto difficoltà ad autonomarsi dal bypass cardiopolmonareautonomarsi dal bypass cardiopolmonare

-- precedentemente sottoposto a precedentemente sottoposto a intervento intervento cardiochirurgico o non con IMA cardiochirurgico o non con IMA in atto, DIV in atto, DIV post IMA, IM acuta, post IMA, post IMA, IM acuta, post IMA, bassa portatabassa portata

Lo IABP si può Lo IABP si può associare a:associare a:

• FARMACI INOTROPI (DA SOLI O ASSOCIATI)FARMACI INOTROPI (DA SOLI O ASSOCIATI)

• VASODILATATORIVASODILATATORI

• NITRODERIVATINITRODERIVATI

MONITORAGGIOMONITORAGGIO

I.A.B.P I.A.B.P (Intra-aortic balloon (Intra-aortic balloon pump)pump)

CONSIDERAZIONI CONSIDERAZIONI GENERALIGENERALI

Una corretta gestione dell’ I.A.B.P prevede unUna corretta gestione dell’ I.A.B.P prevede unmonitoraggio emodinamico il più ampiomonitoraggio emodinamico il più ampiopossibile:possibile:

• T.E.E. (Eco trans-esofageo)T.E.E. (Eco trans-esofageo)

• Catetere di Swan-GanzCatetere di Swan-Ganz

• L.A.P. (Left atrial pressure)L.A.P. (Left atrial pressure)

• C.O. (cardiac output) e C.I. (cardiac index)C.O. (cardiac output) e C.I. (cardiac index)

T.E.E.T.E.E. ((Transesophageal Transesophageal

EchocardiographyEchocardiography))

Fornisce precise indicazioni di pressioni ma sopratutto di

volumi

Limite: non può essere continuativo

Catetere di Swan-Ganz

Fornisce indicazioni:

• PVC (pressione venosa centrale)

• PAP (pressione in arteria polmonare) sistolica - diastolica – media

•PCWP (pressione capillare polmonare incuneata o pressione di occlusione dell’arteria polmonare)

L.A.P. (pressione atriale sinistra)

Inserita chirurgicamente in atrio sinistro

si avvicina come valori alla PCWP± 4 mmHg o alla P diastolica polmonare.

E’ un indice molto affidabile del riempimento del cuore sinistro

C.O. C.O. (cardiac output)(cardiac output) ee C.I. C.I. (cardiac (cardiac index)index)

Si effettua con:Si effettua con:

• Catetere di Swan-Ganz e Catetere di Swan-Ganz e metodo della termodiluizionemetodo della termodiluizione

• Catetere di Swan-Ganz a fibre Catetere di Swan-Ganz a fibre ottiche che permette una ottiche che permette una C.C.O. (continous cardic C.C.O. (continous cardic output) con monitor tipo output) con monitor tipo “Vigilance”“Vigilance”

I.A.B.P in Terapia I.A.B.P in Terapia IntensivaIntensiva•ECG: collegamento ECG-contropulsatoreECG: collegamento ECG-contropulsatore

•P.A. cruenta con catetere in Arteria radiale (preferibilmente a P.A. cruenta con catetere in Arteria radiale (preferibilmente a sn.)sn.)

•Caterere di Swan-Ganz (utile per calcoli emodinamici e Caterere di Swan-Ganz (utile per calcoli emodinamici e ossimetrici)ossimetrici)

• L.A.P. (già posizionata in S.O.)L.A.P. (già posizionata in S.O.)

•Monitoraggio della Coagulazione (Eparinizzazione del Pz.) con Monitoraggio della Coagulazione (Eparinizzazione del Pz.) con ACT > 100” mantenuto tra 150”-200”ACT > 100” mantenuto tra 150”-200”

• Farmaci Inotropi e/o VasodilatatoriFarmaci Inotropi e/o Vasodilatatori

•Controllo Rx (per corretto posizionamento del pallone)Controllo Rx (per corretto posizionamento del pallone)

•Adeguata sedazione del Pz. (assistenza ventilatoria, evitare Adeguata sedazione del Pz. (assistenza ventilatoria, evitare interferenze con ECG e compromissione dell’emodinamica)interferenze con ECG e compromissione dell’emodinamica)

•Adeguata ventilazione (buona PaOAdeguata ventilazione (buona PaO22 e < lavoro respiratorio) e < lavoro respiratorio)

•SaOSaO22

•Temp. Arti inferiori con sonde termiche e dosaggio della Temp. Arti inferiori con sonde termiche e dosaggio della MioglobinaMioglobina

•Diuresi oraria e controllo dell’Equilibrio Acido-BaseDiuresi oraria e controllo dell’Equilibrio Acido-Base

Controlli durante Controlli durante I.A.B.P.I.A.B.P.

• Controlli orari di P.A. sistemica, PVC, PAP, PCWPControlli orari di P.A. sistemica, PVC, PAP, PCWP• C.O. e C.I.C.O. e C.I.• Controlli arti inferiori: temperatura, esame clinicoControlli arti inferiori: temperatura, esame clinico (colore, (colore,

polsi arteriosi, ispezione e palpazione del polpaccio)polsi arteriosi, ispezione e palpazione del polpaccio) eventuale eventuale ECO ECO DopplerDoppler

• Ventilazione del paziente (controllo freq resp., SaO2, Ventilazione del paziente (controllo freq resp., SaO2, pressione vie aeree, eq. acido-base)pressione vie aeree, eq. acido-base)

• Diuresi oraria (eventule diuresi forzata o CVVH)Diuresi oraria (eventule diuresi forzata o CVVH)• Esami ematochimici e coagulativi ogni 4-6 h:Esami ematochimici e coagulativi ogni 4-6 h:

Emocomo Emocomo (Hb e conta piastrinca)(Hb e conta piastrinca)

Coagulazione Coagulazione (scoagulazione senza emorregie)(scoagulazione senza emorregie)

LDH, CPK, mioglobinaLDH, CPK, mioglobina

Mantenimento e durata Mantenimento e durata I.A.B.P.I.A.B.P.

• Fino a stabilizzazione emodinamica del Pz. e al Fino a stabilizzazione emodinamica del Pz. e al miglioramentodegli indici emodinamici: miglioramentodegli indici emodinamici:

Pressioni , C.O. , F.E.Pressioni , C.O. , F.E.

• La durata è variabile: da 12h a un massimo di 8-10 gg

• La “durata” è fortemente influenzata dalla: TOLLERABILITA’ Incidenza COMPLICANZE

Complicanze I.A.B.P.Complicanze I.A.B.P.

1) 1) ISCHEMIA DELL’ARTOISCHEMIA DELL’ARTO (8-42%) (8-42%) - ACUTA- ACUTA - CRONICA - CRONICA i fattori predittivi sono:i fattori predittivi sono: ISCHEMIA ACUTA DELL’ARTOISCHEMIA ACUTA DELL’ARTO SHOCK CARDIOGENOSHOCK CARDIOGENO FUMOFUMO fattori di rischio per complicanze vascolari:fattori di rischio per complicanze vascolari: SESSO FEMMINILESESSO FEMMINILE Storia di malattie VASCOLARI PERIFERICHEStoria di malattie VASCOLARI PERIFERICHE DIABETE mellitoDIABETE mellito IPERTENSIONEIPERTENSIONE Durata I.A.B.P. Durata I.A.B.P.

Si hanno nell’11-33% dei pz. Contropulsati; Si hanno nell’11-33% dei pz. Contropulsati; dati recenti indicano un 15%dati recenti indicano un 15%

Complicanze I.A.B.P.Complicanze I.A.B.P.

2)2) SANGUINAMENTO e/o eventi EMORRAGICISANGUINAMENTO e/o eventi EMORRAGICI

3)3) INFEZIONEINFEZIONE

4)4) COMPLICANZE EMBOLICHE COMPLICANZE EMBOLICHE

5)5) TROMBOCITOPENIA e D.I.C.TROMBOCITOPENIA e D.I.C.

6)6) Rara ma possibile DISSEZIONE AORTICARara ma possibile DISSEZIONE AORTICA

7)7) IMPOSSIBILITA’ di introdurre e posizionare il IMPOSSIBILITA’ di introdurre e posizionare il PALLONE PALLONE

Complicanze I.A.B.P.Complicanze I.A.B.P.

• Rimuovere il PALLONERimuovere il PALLONE

• Controllare a distanza di tempo (ore) l’ARTOControllare a distanza di tempo (ore) l’ARTO• Controllare parametri EMOCOAGULATIVI per Controllare parametri EMOCOAGULATIVI per

instaurare Terapia ANTICOAGULANTE (Eparina)instaurare Terapia ANTICOAGULANTE (Eparina)• Controllare ENZIMI e MIOGLOBINEMIA ogni 6h e Controllare ENZIMI e MIOGLOBINEMIA ogni 6h e

in seguito ogni 24h (per alcuni giorni)in seguito ogni 24h (per alcuni giorni)

• Eventuale FASCIOTOMIA decompressivaEventuale FASCIOTOMIA decompressiva

• Diuresi Forzata e/o CVVHDiuresi Forzata e/o CVVH

• Alcalinizzare diuresi con infusione NaHCOAlcalinizzare diuresi con infusione NaHCO33

• Sottoporre il pz. a cicli di PLAMAFERESI (Mioglobina Sottoporre il pz. a cicli di PLAMAFERESI (Mioglobina > 30> 30..000)000)

SE SI VERIFICANO COMPLICANZE VASCOLARI:SE SI VERIFICANO COMPLICANZE VASCOLARI:

Interruzione della Interruzione della I.A.B.P.I.A.B.P.

Segni di miglioramento emodinamico (sec. Kaplan)Segni di miglioramento emodinamico (sec. Kaplan)

Pressione sistolica: deve essere > di 100 mmHgPressione sistolica: deve essere > di 100 mmHg

PCWP deve essere < a 5 mmHgPCWP deve essere < a 5 mmHg

della C.O. di 0,5 l/mindella C.O. di 0,5 l/min

della DIURESI oraria: > 50 ml/h senza diureticidella DIURESI oraria: > 50 ml/h senza diuretici

richieste di catecolamine o uso di un solo farmaco richieste di catecolamine o uso di un solo farmaco inotropo se prima era richiesto una associazione di 2 inotropo se prima era richiesto una associazione di 2 o più farmaci o più farmaci

A) A) EMODINAMICAEMODINAMICAA) A) EMODINAMICAEMODINAMICA

++SVEZZAMENTO dal SUPPORTO VENTILATORIOSVEZZAMENTO dal SUPPORTO VENTILATORIO

Interruzione della Interruzione della I.A.B.P.I.A.B.P.

Si interrompe la IABP se il pz. presenta:Si interrompe la IABP se il pz. presenta:

• Ottimale perfusione periferica (cute calda e asciutta)Ottimale perfusione periferica (cute calda e asciutta)

• Normale stato di coscienza (assenza di agitazione Normale stato di coscienza (assenza di agitazione

psicomotoria)psicomotoria)

• SaOSaO22 periferica ottimale ( periferica ottimale ( 100% sia con l’ausilio della 100% sia con l’ausilio della ventilazione contollata sia in respiro spontaneo)ventilazione contollata sia in respiro spontaneo)

• P.A. media P.A. media 70 mmHg o Pa sistolica 70 mmHg o Pa sistolica 100 mmHg 100 mmHg

• LAP o PCWP LAP o PCWP 18 mmHg 18 mmHg

• C.I. C.I. 2 l/min/m2 2 l/min/m2

• Resistenze vascolari sitemiche Resistenze vascolari sitemiche 2000 dine/sec/cm 2000 dine/sec/cm-5-5

• Diuresi Diuresi 0,5 ml/kg/h 0,5 ml/kg/h

Interruzione della Interruzione della I.A.B.P.I.A.B.P.

• Svezzamento dalla I.A.B.P. (12-24h) passando dal rapporto di 1:1 a Svezzamento dalla I.A.B.P. (12-24h) passando dal rapporto di 1:1 a 1:2 e in seguito 1:3 compreso parziale sgonfiamento del pallone1:2 e in seguito 1:3 compreso parziale sgonfiamento del pallone

• Sospensione dell’Eparina + eventuale riconversione con solfato di Sospensione dell’Eparina + eventuale riconversione con solfato di ProtaminaProtamina

• La corretta sequenza è:La corretta sequenza è:• Sospendere la I.A.B.P.Sospendere la I.A.B.P.• Spegnere la macchinaSpegnere la macchina• Scollegare il pallone dalla bombola di ElioScollegare il pallone dalla bombola di Elio• Rimuovere il palloneRimuovere il pallone• Compressione dell’a. femorale (Femostop o Compressione manuale Compressione dell’a. femorale (Femostop o Compressione manuale

per circa 15-20 min.) se l’accesso è percutaneoper circa 15-20 min.) se l’accesso è percutaneo• Rimozione chirurgica se l’accesso è stato chirurgicoRimozione chirurgica se l’accesso è stato chirurgico• Controllare la pulsatilità dell’a. femorale, a. poplitea, a. tibiale e a. Controllare la pulsatilità dell’a. femorale, a. poplitea, a. tibiale e a.

pedideapedidea• Controllare nelle ore successive l’arto e ogni 6h i parametri Controllare nelle ore successive l’arto e ogni 6h i parametri

ematochimici (Emocromo con conta piastrinica, coagulazione, ematochimici (Emocromo con conta piastrinica, coagulazione, enzimi, moiglobina) enzimi, moiglobina)

B) TECNICA di rimozione B) TECNICA di rimozione I.A.B.P.I.A.B.P.