PROBLEMATICHE DI FINE VITA IN RIANIMAZIONE

R. Tetamo

A.R.N.A.S. CIVICO PALERMO A.R.N.A.S. CIVICO PALERMO Direttore U.O. II ANESTESIA E RIANIMAZIONEDirettore U.O. II ANESTESIA E RIANIMAZIONE

““G.TrombinoG.Trombino””

Vengono qui riportati i risultati preliminari della ricerca sul fine vita nei reparti di terapia intensiva italiani aderenti al GiVITI (www.giviti.marionegri.com). I dati ufficiali della ricerca sono di prossima pubblicazione.

PREMESSA• Nuove possibilità di intervento in TI (abolizione della

coscienza,sostituzione di funzioni vitali,possibilità di diagnosticare la morte con criteri neurologici) spesso limitate e con effetti collaterali talvolta gravi

• La finalità dei trattamenti è quella di sostenere temporaneamente le funzioni vitali

• L’obiettivo è quello di guadagnare tempo,mentre si cerca di curare la malattia di base.Talvolta essa non è più curabile e ciò rende la sostituzione delle funzioni vitali progressivamente inefficace

• Circa 8 su 10 ricoverati nelle Terapie Intensive Italiane sopravvivono, ma 2 su 10 muoiono.La morte di essi può essere un evento inatteso anche se le condizioni erano dall’inizio molto compromesse.Spesso invece la morte diventa espressione della impossibilità di “guarire” ed i trattamenti intrapresi non fanno altro che “prolungare”un processo di morte divenuto ormai inarrestabile.

• Quando ciò accade è doveroso modificare l’approccio assistenziale passando dalla prospettiva terapeutica a quella della assistenza terminale del paziente…

PREMESSA

PROBLEMI

• Frequente preclusione al paziente in TI di decidere in piena autonomia se avviare e fino a quando continuare i trattamenti intensivi.

• Discussione all’interno della equipe e con i familiari

• di “fare tutto il possibile”

• di “accanimento terapeutico”

• di “limitazione di trattamenti intensivi”

Il GiViTI è un gruppo collaborativo di Terapie Intensive italiane che promuove e realizza progetti di ricerca

indipendenti orientati alla valutazione e al miglioramento della qualità dell'assistenza

TERAPIE INTENSIVE ISCRITTE: 324

http://www.giviti.marionegri.it

• 2002 progetto MARGHERITA :valutazione continua della qualità della assistenza e del consumo di risorse nelle TI partecipanti (report annuale generale e personalizzato).Possibilità di confronto. Nel 2005 valutazione su 55246 pti e 180 TI.Riduzione della mortalità del 10% delle TI partecipanti negli ultimi 10 anni.

• 2005 studio sulle problematiche di fine vita cui hanno aderito 84 TI distribuite sul territorio nazionale.

PERCHE’ QUESTA RICERCA ?

Per tutti i pazienti deve essere fatto il possibile per ottenere la guarigione e la migliore qualità di vita possibile.

L’accanimento terapeutico o meglio il ricorso a trattamenti intensivi inappropriati in eccesso è un rischio reale in TI e va considerato improprio clinicamente ed eticamente

Tali termini non sono spesso così facilmente determinabili e questo porta spesso ad atteggiamenti molto diversi.

RICERCA FINE VITA

Indagine metodologica su cosa succede e come succede nelle TI in Italia

Dati relativi a:

1)Partecipazione dei pazienti alle decisioni e loro consenso alle cure

2)Decisioni terapeutiche nei pti deceduti in TI

3)Coinvolgimento dei familiari nelle decisioni

4)Problematiche relative alle donazioni d’organo

RICERCA FINE VITA

• Ricerca qualitativa in 6 TI che ha coinvolto:

Bioeticisti,sociologi,pedagogisti,psicologi.

Analisi dei processi decisionali

dei vissuti

delle risonanze emotive

delle elaborazioni culturali degli operatori

I RISULTATI DELLA RICERCA QUANTITATIVA

• 3782 pti in 84 TI

Deceduti in TI 3648

Dimessi in condizioni preterminali 99

Presa decisione di desistenza o insistenza 35

IL “PIANO DI CURE” ALL’INGRESSO IN TERAPIA INTENSIVA

Terapia piena con tutti i supporti disponibili (74%)

Terapia piena con unica limitazione della rianimazione cardiopolmonare in caso di arresto cardiaco (18%)

Limitazione di uno o più trattamenti intensivi (8%)

LE LIMITAZIONI DEI TRATTAMENTI INTENSIVI DURANTE IL DECORSO CLINICO

Trattamento intensivo senza limitazioni o con la sola eventuale limitazione alla RCP assicurato in oltre il 60% dei pti fino al momento del decesso

Nel rimanente gruppo vi è stata una qualche forma di desistenza terapeutica in cui la motivazione riportata più frequentemente è stata quella di “evitare cure inappropriate in eccesso”

LE LIMITAZIONI DEI TRATTAMENTI INTENSIVI DURANTE IL DECORSO CLINICO

• Frequenza variabile nell’ambito delle varie TI italiane

• Nelle TI dove è più frequente la limitazione delle cure la mortalità complessiva,al netto della diversa gravità dei pti,è tendenzialmente più bassa

• Nelle TI dove si attuano meno limitazioni terapeutiche non muoiono meno pti ma muoiono più tardivamente,con un utilizzo inefficace di risorse

CHI PRENDE LE DECISIONI?

IL PAZIENTE

• Pazienti in grado di esprimere un valido consenso al piano di cure al momento del ricovero in TI : 20%

• Successivamente nel corso della degenza il numero dei pti in grado di esprimere un consenso è diventato praticamente nullo.

CHI PRENDE LE DECISIONI?

• IL MEDICO INTENSIVISTA

Coinvolto principalmente con collegialità variabile

L’INFERMIERE

Coinvolgimento incostante in rapporto alla politica di Reparto

I FAMILIARI

Coinvolti in misura variabile in funzione dei diversi centri

LA DONAZIONE D’ORGANI

• Aspetto di fine vita più definito in termini legislativi è quello della morte cerebrale

• 440 pti (12% delle morti osservate nel periodo) considerati possibili donatori d’organo

• In 310 (70%) si è realizzata la donazione

• La causa di non donazione più frequente è stata la opposizione espressa dalla famiglia (59%)

CONCLUSIONI

Ogni giorno nelle circa 500 TI italiane si deve decidere se e quanto insistere con i trattamenti,evitando cure in eccesso

La desistenza terapeutica è una scelta non infrequente ed essa,unita alle cure palliative,rappresenta un atto medico dovuto quando i trattamenti intensivi hanno come conseguenza una inutile e penosa prolungata agonia di un ammalato giunto alla fase terminale

Porre dei limiti al trattamento intensivo di pazienti senza alcuna speranza di sopravvivenza è in linea con i più autorevoli documenti in materia (Comitato Nazionale di Bioetica,SIAARTI,Codice di Deontologia Medica)

CONCLUSIONI

La Desistenza Terapeutica non deve essere in alcun modo confusa con la Eutanasia,da intendersi esclusivamente come la soppressione intenzionale della vita di una persona che ne fa richiesta.

Questa ricerca ha messo in evidenza come il comportamento degli Intensivisti Italiani è in linea con quello descritto a livello internzaionale ed in particolare nei paesi della Europa Occidentale.

Le variabilità evidenziate in termini di comportamento fra le varie TI obbligano ad una attenta riflessione e ad una assunzione di responsabiltà da parte di tutte le figure professionali coinvolte