OSPEDALE SENZA DOLORE

IL DOLORE ONCOLOGICO E LA QUALITA’ DELLA VITA DELLA PERSONA ASSISTITA. APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

Dott.Dott. Giorgio Giorgio VellaniVellani

Direttore S.S. Oncologia Medica Chivasso Direttore S.S. Oncologia Medica Chivasso

ASL TO4ASL TO4

Ivrea 8 novembre 2011

Definizione di dolore

LL’’ InternationalInternational AssociationAssociation forfor the the StudyStudy of of PainPain

definisce il dolore come definisce il dolore come ““una esperienza sensoriale una esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata con un danno ed emotiva spiacevole associata con un danno tissutaletissutale reale o potenziale o descritta come se tale reale o potenziale o descritta come se tale danno ci fossedanno ci fosse””. .

Pain, 1986; Suppl. 3: 51-226

Complessa e spiacevole esperienza soggettiva che deriva da stimoli sensoriali, modulabile dalle emozioni e dalla memoria

JAMA, 1999;281(11):978

Il Dipartimento del Veterans Affairs (USA) ha intrapreso una attività di formazione per i medici e gli operatori sanitari per quanto riguarda il problema del dolore, definendolo come “quinto segno vitale”; questo “segno” deve essere routinariamente valutato al pari della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca, della temperatura corporea e del respiro.

Journal of Gerontology 2001;56:M397-9

Il “quinto segno vitale”

Quando un paziente entra in contatto con un operatore sanitario ènecessario che lo si interroghi circa la presenza o meno di dolore … se èpresente un “segno” di dolore questo deve essere accuratamente registrato nella documentazione clinica e dovrebbe essere considerato al pari di un problema cardiaco acuto …

La liberazione dal dolore

“La liberazione dal dolore è da considerarsi un diritto di ogni paziente e l’accesso alla relativa terapia un mezzo per rispettare tale diritto”

OMS 1990

Nocicettivo

Neuropatico

Misto

IncidentNon incidentBreakthrough pain

(Esacerbazione transitoria del dolore che si manifesta nell’ambito di dolore peraltro stabile in un paziente sottoposto a trattamento cronico con oppioidi)Portenoy et al., Pain 1990

CARATTERE DEL DOLORE

DISTRIBUZIONE DEL DOLORE

CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE

American Pain Society (2001)

REQUISITI DI UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA: LA VALUTAZIONE

TIPO DI DOLORE

Incidenza 40-80%Terapia: Morfina a rapido assorbimento ( 1/6 della dose ( 1/6 della dose

giornaliera dellgiornaliera dell’’oppioideoppioide in uso )in uso )

Classificazione del dolore

DOLORE ACUTO

• Esordio improvviso.• Si presenta pungente,

localizzato, può irradiarsi.• Esempi:

– Fratture– Dolore post-partum– Dolore post-chirurgico

DOLORE CRONICO

• Non chiaramente definito.• Sordo, dolente, persistente,

diffuso.• Permane per almeno sei

mesi.• Spesso assenza di risposta

fisiologica, il paziente può presentare segni di depressione, è chiuso in sè, fiacco, sfinito.

Somatico

� Metastasi ossee

� Cefalea(ipertensioneendocranica)

Viscerale

� Occlusioneintestinale (carcinosiperitoneale)

� Distensione epatica

Neuropatico

� Compressionemidollare

� Compressioneradicolare

� Compressioneplesso brachiale(T. di Pancoast)

Cause di dolore oncologico – malattiametastatica

0

10

20

30

40

50

60

NS:Noc.Somatico NV:Noc.Viscerale

NS

NV

Neurop

Ns+Neur

NS+NV

NV+Neur

TIPOLOGIA DEL DOLORE ONCOLOGICO

TIPOLOGIA DEL DOLORE ONCOLOGICO

NOCICETTIVO MISTO NEUROPATICO

DOLORE TOTALE

DOLORE FISICO + DOLORE EMOZIONALE + DOLORE SPIRITUALE

CONSEGUENZE DEL DOLORE

�Modifica della personalità

�Adattamento dello stile di vita

�Diminuzione della qualità della vita

�Mutamenti relazionali

�Inabilità lavorativa

�Modifica degli interessi

�Modifica dell'appetito

Per conoscere il “dolore totale”

bisogna:

�Credere nel malato e in ciò che ci dice

�Raccogliere un’accurata storia del tipo di dolore

�Valutare l’intensità del dolore (tramite diverse scale di valutazione o per confronto con dolori già provati) e le sue caratteristiche

�Valutare gli indici di qualità della vita (ore di sonno, interferenza con il lavoro e la vita di relazione, performance status)

� Indagare sulle terapie effettuate o in atto

Aspetti psicologici che influenzano la percezione e la soglia del dolore

Ansia

Paura Spossatezza Terrore Isolamento Sofferenza

Insonnia

Rabbia

Depressione

Dolore

Sonno

Riposo

Distrazioni

Empatia

Solidarieta’

Impatto del dolore sulle dimensioni Impatto del dolore sulle dimensioni

della qualitdella qualitàà della vitadella vitaFisica• Capacità funzionale• Forza/stanchezza• Sonno e riposo• Nausea• Appetito• Stipsi

Sociale• Carico assistenziale• Ruoli e relazioni• Affettività/sessualità• Aspetto• Lavoro

Psicologico• Ansia• Depressione• Piacere/divertimento• Sofferenza• Felicità• Paura• Cognizione/attenzione

Spirituale• Sofferenza• Espiazione• Religiosità

DOLORE

PROBLEMI FISICI

Perdita autonomia

DEPRESSIONE

Perdita posizione sociale

e ruolo familiareInsonnia

Astenia Senso di solitudineMinimi contatti sociali

ANSIA

Paura ospedalizzazione

Preoccupazione per i familiari

Problemi burocraticiDubbi spiritualiPaura di morire

Conseguenze del dolore

DoloreDolore cronicocronico ed ed insonniainsonnia

• Il dolore ed i disturbi del sonno sono condizionicliniche intimamente correlate tra loro

• L’insonnia nei pazienti affetti da dolore risultacaratterizzata da un:– Sonno non ristoratore– Incapacità di addormentamento– Incapacità di restare addormentato

Prevalenza di dolore & insonnianel paziente oncologico

Mao JJ, et al. J Am Board Fam Med. 2007 Sep-Oct;20(5):434-43.

Un Un circolocircolo viziosovizioso: : DoloreDolore ed ed InsonniaInsonnia

Ridotta adattabilità

Mancanza di energie

Difficoltà nell’affrontare situazioni

Spossatezza

Insonnia

Meccanismo dievitamento

Attività anomaladel SNC

Aree della vegliastimolate / Aree del sonno soppresse

Dolore Cronico

Tipo di dolore rispetto al tempo

Continuo Intermittente

Tipo di dolore rispetto alla sede

Viscerale

Somatico

Neuropatico

La differenza tra dolore acuto e cronico non è quindistabilita da un dato temporale, ma è bensì collegata

alla capacità o meno dell’organismo di guarirela lesione traumatica e di riportare alla norma

le afferenze sensoriali e gli eventi scatenatinel sistema nervoso centrale.

DoloreDolore

AcutoCronico

ASPETTI EPIDEMIOLOGICI (I)ASPETTI EPIDEMIOLOGICI (I)

�� Il dolore Il dolore èè presente nel presente nel 30%30% dei pazienti alla diagnosi di dei pazienti alla diagnosi di neoplasia, nel neoplasia, nel 55%55% dei pazienti in trattamento dei pazienti in trattamento chemioterapicochemioterapicoambulatoriale (di intensitambulatoriale (di intensitàà severa in un terzo dei casi), e nel severa in un terzo dei casi), e nel 90%90% dei pazienti con malattia avanzata e dei pazienti con malattia avanzata e metastaticametastatica..

�� In Italia si può calcolare che il dolore affligga da In Italia si può calcolare che il dolore affligga da 30.00030.000 a a 70.00070.000 pazienti oncologici/anno allpazienti oncologici/anno all’’epoca della diagnosi e epoca della diagnosi e 100.000 nella fase avanzata e terminale100.000 nella fase avanzata e terminale. .

�� II’’85%85% delle sindromi dolorose delle sindromi dolorose èè causato dal tumore primitivo e causato dal tumore primitivo e dalla sua evoluzione, il dalla sua evoluzione, il 17%17% da trattamenti chirurgici, radianti, da trattamenti chirurgici, radianti, chemioterapicichemioterapici e da procedure diagnostiche invasive, il e da procedure diagnostiche invasive, il 9%9% èècorrelato alla neoplasia, il correlato alla neoplasia, il 9%9% ha unha un’’origine indeterminata.origine indeterminata.

(Bernebei et al, 1998; Caraceni et al,1999; Cleeland et al, 1994;

Heim et al, 1993; Portenoy, 1994; Portenoy et al, 1992; Serlin et al, 1995)

ASPETTI EPIDEMIOLOGICI (II)ASPETTI EPIDEMIOLOGICI (II)

�� Il dolore oncologico Il dolore oncologico èè di tipo di tipo nocicettivonocicettivo nel nel 3030--70%70%

dei casi, di tipo neuropatico nel dei casi, di tipo neuropatico nel 34%,34%, nei rimanenti nei rimanenti

casi ha uncasi ha un’’origine origine psicogenapsicogena o indeterminata.o indeterminata.

�� LL’’incidenza di incidenza di ““breakthroughbreakthrough painpain”” varia dal varia dal 52 al 52 al

64%64% in pazienti ricoverati ed in pazienti ricoverati ed èè presente nel presente nel 67%67% dei dei

pazienti in trattamento ambulatorialepazienti in trattamento ambulatoriale

�� Di fatto circa il Di fatto circa il 4242--51%51% dei pazienti con dolore dei pazienti con dolore oncologico non riceve unoncologico non riceve un’’adeguata analgesia ed il adeguata analgesia ed il 30%30%

non riceve nessun tipo di farmaco per il dolore.non riceve nessun tipo di farmaco per il dolore.

�� StimeStime approssimativeapprossimative indicanoindicano cheche::

-- Il Il 2020--30% (20.000)30% (20.000) deidei pazientipazienti oncologicioncologici in in

trattamentotrattamento chemioterapicochemioterapico attivoattivo non non ricevonoricevono un un

adeguatoadeguato controllocontrollo del del doloredolore

-- OltreOltre ilil 50% (>60.000)50% (>60.000) deidei pazientipazienti in in fasefaseterminaleterminale didi malattiamalattia non non ricevonoricevono un un adeguatoadeguatocontrollocontrollo del del doloredolore

La realtLa realtàà nel paziente oncologiconel paziente oncologico

Prevalenza di sintomi in pazienti oncologici e non

PercentagePercentagePercentagePercentagePercentagePercentagePercentagePercentage of of of of of of of of PatientsPatientsPatientsPatientsPatientsPatientsPatientsPatients ExperiencingDifferentExperiencingDifferentExperiencingDifferentExperiencingDifferentExperiencingDifferentExperiencingDifferentExperiencingDifferentExperiencingDifferent SymptomsSymptomsSymptomsSymptomsSymptomsSymptomsSymptomsSymptoms in the in the in the in the in the in the in the in the LastLastLastLastLastLastLastLast YearYearYearYearYearYearYearYear of Lifeof Lifeof Lifeof Lifeof Lifeof Lifeof Lifeof LifeSkillbeckSkillbeck etet al al --PalliatPalliat MedMed 1998; 12: 2451998; 12: 245--254 254

Cause di dolore nel paziente oncologico

Nella maggior parte dei casi il dolore è direttamente provocato dal cancro, ma possono intervenire anche altri fattori a seconda della fase della malattia nella sua storia naturale

65%

25%

10%

Direttamente provocato dal cancro

Terapia antineoplastica

Non correlato al cancro

CAUSE NOCICETTIVE DEL DOLORE CAUSE NOCICETTIVE DEL DOLORE

ONCOLOGICOONCOLOGICO

�60% DOVUTE AL TUMORE (infiltrazione dei tessuti, interessamento viscerale, ulcerazione)

�20% LEGATE AL TUMORE ma non direttamente causate da esso (contratture muscolari, stitichezzza, candidosi)

�5% LEGATE ALLA TERAPIA (chemioterapia, radioterapia, chirurgia)

�10-15% NON DIPENDENTI DAL TUMORE O DALLE TERAPIE (cause cardiovascolari, sindromi miofasciali,neuropatia) dolore miofasciale

�Marcus NJ, Cancer Investigation 2005

Storia naturale

Fase iniziale Fase iniziale –– malattia localizzata/operabilemalattia localizzata/operabile

Terapia neoadiuvante o adiuvante

Guarigione

Fase avanzata o Fase avanzata o metastaticametastatica

Chemioterapia “palliativa”

Obiettivo palliazione e prolungamento della sopravvivenza

Dolore e storia naturale

Fase loco regionale di malattia

Terapia chirurgica

a)Dolore acuto post chirurgicob)Dolore cronico post

chirurgico

Post-toracotomia

lesione dei nervi intercostali nel 63% deicasi si risolve entro 2 mesi

Post-mastectomia

lesione del nervo intercostobrachiale e/onervo toracico lungo incidenza tra il 3% e il20%persiste in una minoranza di casiPost-amputazionesi trasforma in “arto fantasma” nel 2-10% d

Effetti collaterali delle terapie antineoplastiche e dolore

Ormonoterapia e Chemioterapia

� Mucosite

� Neuropatia periferica (taxani, alcaloidi della vinca, L-oxaliplatino)

� Artralgie (inibitori dell’aromatasi)� Hand foot syndrome (5-fluorouracile-nexavar)

Radioterapia

� Mucosite

� Dermatite� Fibrosi post attinica

Dolore e storia naturale – malattia metastatica

Cause di doloreCause di doloreCause di doloreCause di dolore

�Progressione di malattia

�Effetti collaterali dei trattamenti antineoplastici

54% -90% dei pazienti oncologici

riferisce dolore nelle ultime 4

settimane di vita

(Mercadante et al., Pain 1994)

I DATI PUBBLICATII DATI PUBBLICATI

Correlazione con lo stadio

Prevalenza del dolore nel paziente oncologico

5%

20%

65%

70%

75%

80%

95%Ovaio, cervice, pancreasOvaio, cervice, pancreasOvaio, cervice, pancreasOvaio, cervice, pancreasColon, retto, mammellaColon, retto, mammellaColon, retto, mammellaColon, retto, mammellaVie biliari, cavo oraleVie biliari, cavo oraleVie biliari, cavo oraleVie biliari, cavo orale

Prostata, vescicaProstata, vescicaProstata, vescicaProstata, vescicaUtero, laringeUtero, laringeUtero, laringeUtero, laringe

LinfomiLinfomiLinfomiLinfomiLeucemieLeucemieLeucemieLeucemie

Entità del dolore da cancro

20%

lieve

50%

moderato

30%

severo

Dolori coesistenti

Il 25%dei pazienti

non ha dolore

Il 20%ha più di

4 sedi di dolore

Il 61%ha da 2 a 4

sedi di dolore

Il 19%ha un solo

dolore

Il 75%dei pazientiha dolore

Dolore e storia naturale – malattia metastatica

Opzioni terapeutiche

�Chemioterapia�Ormonoterapia�Terapie biologiche�Radioterapia�Chirurgia palliativa�Terapie loco-regionali�Terapia antalgica

�Lo scopo della chemioterapia nel paziente con malattia metastatica, non è solo quello di prolungare la sopravvivenza.

�L’obiettivo principale del trattamento medico èsoprattutto quello di migliorare la qualità di vitadel paziente, attraverso una palliazione dei sintomi di malattia, specialmente il dolore

Malattia metastaticaChemioterapia come intervento palliativo

� ~20% dei pazienti con tumore metastatico sviluppa metastasi osseeclinicamente evidenti nel corso della malattia

� 80% di tutti i casi derivano da primitività mammaria, prostatica e polmonare

Teca

Coste

Colonna

Pelvi

Ossa lunghe

Mammella

28%

59%

60%

38%

32%

Polmone

16%

65%

43%

25%

27%

Prostata

14%

50%

60%

57%

38%

Teca

Coste

Colonna

Pelvi

Ossa lunghe

Mammella

28%

59%

60%

38%

32%

Polmone

16%

65%

43%

25%

27%

Prostata

14%

50%

60%

57%

38%

Metastasi ossee - epidemiologia

(Wagner G. Frequency of pain in patients with cancer. Rec Res Cancer Res 1984;89:64-71.Tubiana-Hulin M. Incidence, prevalence and distribution of bone metastases. Bone 1991; 12 (Suppl 1): S9-10)

Metastasi ossee - osteolitiche

Metastasi ossee - osteoaddensanti

Dolore nel paziente con metastasi ossee

NOCICETTIVO MISTO NEUROPATICO

Erosione della corticaleAttivazione dei nocicettori del periostioFratture patologiche

Compressione midollareCompressione delle radici nervose

Trattamento multidisciplinare del dolore da metastasi ossee

�Radioterapia�Chemioterapia�Ormonoterapia�Bifosfonati�Terapia antalgica�Chirurgia ortopedica�Radiologia interventistica�Terapia radiometabolica (Lo stronzio radioattivo deve essere Lo stronzio radioattivo deve essere

considerato per il trattamento del dolore da metastasi ossee da considerato per il trattamento del dolore da metastasi ossee da carcinoma della carcinoma della prostata.)prostata.)

Trattamento multidisciplinaredel dolore da metastasi ossee

�Radioterapia�Chemioterapia�Ormonoterapia�Bifosfonati�Terapia antalgica�Chirurgia ortopedica�Radiologia interventistica�Terapia radiometabolica

RadioterapistaRadioterapistaRadioterapistaRadioterapista

Oncologo

AnestesistaAnestesistaAnestesistaAnestesistaOrtopedicoOrtopedicoOrtopedicoOrtopedico

Radiologo Radiologo Radiologo Radiologo Medico nucleareMedico nucleareMedico nucleareMedico nucleare

TECNICHETECNICHE

INTERVENTISTICHEINTERVENTISTICHE

� Il blocco del plesso celiaco deve essere considerato in

pazienti con dolore addominale soprattutto se da

carcinoma pancreatico.

� Bisogna valutare eventuali interventi neurochirurgici

� Tecniche anestesiologiche:

�� Infusioni continue di analgesici

� Endovena, sottocute

� Neuromodulazione

� Somministrazione peridurale o subaracnoidea di oppioidi e/o anestetici locali

� Meno del 5 % dei pazienti

Ruolo della radioterapia nellemetastasi ossee

Indicazioni

Radioterapia a intento palliativo:

dolore

�compressione nervosa e/ o midollare

�frattura patologica (preferibilmente dopo stabilizzazione chirurgica)

Radioterapia a intento preventivo:

�prevenzione della compressione nervosa e/ o midollare

�prevenzione della frattura patologica

Oppiacei nel trattamento del dolore cronico oncologico

Tramandolo

Codeina/paracetamolo

Buprenorfina

Ossicodone

Morfina

Fentanyl

Metadone

Idromorfone

RIFLESSIONI RIFLESSIONI ……..

� Le percentuali riportate in letteratura sottostimano il problema DOLORE DA CANCRO perché derivate solo da studi condotti in paesi industrializzati, su pazienti curati in strutture ospedaliere

� Sono esclusi dalle casistiche i pazienti che non possono accedere alle terapie mediche dove la sanità non è

pubblica, i pazienti che vivono in paesi del cosiddetto “Terzo Mondo”, i pazienti che decidono di seguire esclusivamente terapie alternative .

ConclusioniIl dolore nel paziente oncologico

� È uno dei sintomi più frequenti e rilevanti

� Può intervenire in qualunque momento della storia naturale della malattia

� È generalmente correlato direttamente al tumore, ma può anche dipendere da altri fattori, compresa la terapia antineoplastica

�� La qualità della vita peggiora con l’aumentare della gravità del dolore cronico

Radioterapista�Applicazioni

antalgiche

RadioterapistaRadioterapista

��Applicazioni Applicazioni antalgicheantalgiche

Oncologo Oncologo medicomedico

Medico di Medico di famigliafamiglia

Medico nucleare�Terapia

radiometabolica

Medico nucleareMedico nucleare

��Terapia Terapia radiometabolicaradiometabolica

Neurochirurgo� Interventi

maggiori

NeurochirurgoNeurochirurgo

�� Interventi Interventi maggiorimaggiori

Anestesista�Blocchi neurolitici�Procedure invasive

AnestesistaAnestesista

��Blocchi Blocchi neuroliticineurolitici��Procedure invasiveProcedure invasive

� Può essere contrastato attraverso un approccio multidisciplinare e la cooperazione tra diverse specialità.

Conclusioni

• Non sono un esperto nella gestione del dolore.

• So utilizzare i farmaci del dolore ?

• Conosco il ruolo della terapia antalgica in oncologia e del compliance del paziente ai trattamenti oncologici?

Esiste un paziente target per una terapia del dolore ?

• Vi sono diverse formulazioni farmacologiche (cerotti, sc, parenterale orale)

• Le terapie di supporto alla terapia del dolore (ansiolitici, antispastici, psicologo ecc..)

• Una buona gestione del Dolore verosimilmente migliora la compliancealla terapia oncologica e quindi l'efficacia