Tecniche invasive nel trattamento del dolore oncologico ... · Dati epidemiologici del dolore...

Sergio MameliSergio Mameli

RESPONSABILE U.O. MEDICINA DEL DOLOREOSPEDALE ONCOLOGICO

CAGLIARI

RESPONSABILE U.O. MEDICINA DEL DOLOREOSPEDALE ONCOLOGICO

CAGLIARI

Tecniche invasive nel trattamento del dolore nel paziente oncologico

Tecniche invasive nel trattamento del dolore Tecniche invasive nel trattamento del dolore nel paziente oncologico nel paziente oncologico

Oristano 21 Giugno 2008

Trattamento del Dolore nel Paziente OncologicoTrattamentoTrattamento del del DoloreDolore nelnel Paziente OncologicoPaziente Oncologico

Il dolore di origine neoplasticarappresenta un problema di enorme

importanza sanitaria e sociale.

Il Il doloredolore didi origineorigine neoplasticaneoplasticarappresentarappresenta un un problemaproblema didi enormeenorme

importanzaimportanza sanitaria e sanitaria e socialesociale. .

Dati di prevalenza forniti dall’OMS indicano che:

17 milioni di persone sono attualmente affette da tumore

con 7 milioni di decessi annui per neoplasia

Dati di prevalenza forniti Dati di prevalenza forniti dalldall ’’OMSOMS indicano che:indicano che:

1717 milioni di persone sono milioni di persone sono attualmente affette da tumoreattualmente affette da tumore

con con 77 milioni di decessi annui milioni di decessi annui per neoplasia per neoplasia

Dati epidemiologici del dolore cronico oncologicoDati epidemiologici del dolore cronico oncologico

250.000/140.000250.000/140.000250.000/140.000

Il dolore e’ presente nel 15% dei pazienti non metastatici30-40% dei pazienti metastatici

La percentuale aumenta con la progressione della ma lattiasino al 60-90% nelle fasi avanzate in rapporto con

la tipologia del tumore primario

Il dolore eIl dolore e ’’ presente nel presente nel 15%15% dei pazienti non metastaticidei pazienti non metastatici3030--40%40% dei pazienti metastaticidei pazienti metastatici

La percentuale aumenta con la progressione della ma lattiaLa percentuale aumenta con la progressione della ma lattiasino alsino al 6060--90%90% nelle fasi avanzate in rapporto connelle fasi avanzate in rapporto con

la tipologia del tumore primario la tipologia del tumore primario

Dati epidemiologici del dolore cronicooncologico

Dati epidemiologici del dolore cronicooncologico

IL DOLORE DA “CANCRO”IL DOLORE DA IL DOLORE DA ““ CANCROCANCRO””

NON ESISTE !!!!NON ESISTE !!!!NON ESISTE !!!!

DOLORE DEL PAZIENTE NEOPLASTICO

DOLORE DEL PAZIENTE NEOPLASTICO

LIEVE 20%LIEVE 20%

MODERATO 50%MODERATO 50%

SEVERO 30%SEVERO 30%

Esiste il Esiste il doloredolore nel paziente nel paziente oncologicooncologico

•• Dal 65 al 78% dei casi il dolore eDal 65 al 78% dei casi il dolore e’’ in relazione direttain relazione diretta•• con lcon l’’ invasione tumoraleinvasione tumorale

•• Dal 19 al 25% dei casi il dolore eDal 19 al 25% dei casi il dolore e’’ la conseguenza dei la conseguenza dei •• trattamenti specifici antitumorali:trattamenti specifici antitumorali:

• Dal 3 al 10% i pazienti oncologici soffrono di dolori non • correlati alla patologia tumorale:

DOLORE NEL PZ ONCOLOGICO NON CONTROLLATO

" Il 25 per cento di tutti i pazienti affetti da cancro nel mondo muoiono senza aver ottenuto alcun sollievo dal dolore severo."

Foley, K.M., The Treatment of Cancer Pain, New England Journal of MedicineJul 11 1995, 313(2): 84-95.

INVASIVOINVASIVO

TERAPIA AGGRESSIVATERAPIA AGGRESSIVA

TECNICA CHE RICHIEDE SOLUZIONE DI CONTINUO

DEFINIZIONI NON SODDISFACENTIDEFINIZIONI NON SODDISFACENTI

DEFINIZIONI NON SODDISFACENTIDEFINIZIONI NON SODDISFACENTI

TECNICHE CHIRURGICHE E PARACHIRURGICHEPER IL CONTROLLO DEL DOLORE

TECNICHE CHIRURGICHE E PARACHIRURGICHEPER IL CONTROLLO DEL DOLORE

TERAPIA DEL DOLORETERAPIA DEL DOLORETERAPIA DEL DOLORE

DEFINIZIONEINADEGUATADEFINIZIONEDEFINIZIONEINADEGUATAINADEGUATA

IMPROVVISAZIONEIMPROVVISAZIONEIMPROVVISAZIONE

PREPARAZIONEALGOLOGO

IN TEMPI BREVI

PREPARAZIONEPREPARAZIONEALGOLOGOALGOLOGO

IN TEMPI BREVIIN TEMPI BREVI

TERAPIA SENZA DIAGNOSITERAPIA SENZA DIAGNOSITERAPIA SENZA DIAGNOSI

ERRATI COMPORTAMENTIERRATI COMPORTAMENTIERRATI COMPORTAMENTI

ERRATE CONVINZIONIERRATE CONVINZIONIERRATE CONVINZIONI

ERRORE METODOLOGICOERRORE METODOLOGICOERRORE METODOLOGICO

TERAPIA DEL DOLORETERAPIA DEL DOLORETERAPIA DEL DOLORE

EVOLUZIONE TERAPIA DEL DOLORE

EVOLUZIONE TERAPIA EVOLUZIONE TERAPIA DEL DOLOREDEL DOLORE

ACQUISIZIONE DECISIONALITA’OPERATIVA

ACQUISIZIONE DECISIONALITAACQUISIZIONE DECISIONALITA ’’OPERATIVAOPERATIVA

ALGOLOGIAALGOLOGIAALGOLOGIA

Specializzazione che segue rigida sequenza metodologica

Specializzazione che segue rigida sequenza metodologica

• DIAGNOSI

• DECISIONE TERAPEUTICA

• ESECUZIONE DELLA TERAPIA

• DIAGNOSI

• DECISIONE TERAPEUTICA

• ESECUZIONE DELLA TERAPIA

ALLUNGAMENTO DELLA VITA MEDIAAUMENTO NUMERICO DELLA POPOLAZIONE ANZIANA

ALLUNGAMENTO DELLA VITA MEDIAAUMENTO NUMERICO DELLA POPOLAZIONE ANZIANA

AUMENTO DELLE PATOLOGIE DEGENERATIVE E TUMORALI

AUMENTO DELLE PATOLOGIE DEGENERATIVE E TUMORALI

MAGGIOR NUMERO DI PAZIENTI AFFETTI DADOLORE PERSISTENTE E CRONICO

MAGGIOR NUMERO DI PAZIENTI AFFETTI DADOLORE PERSISTENTE E CRONICO

ALGOLOGOALGOLOGOCOMPITO PRIMARIOCOMPITO PRIMARIO

DIAGNOSI PATOGENETICADIAGNOSI PATOGENETICADIAGNOSI PATOGENETICA

SCELTA TERAPEUTICASCELTA TERAPEUTICASCELTA TERAPEUTICA

Possiede la

cultura per

scoprire la causa

del dolore e

possiede gli

strumenti e le

capacità per

controllarlo

Possiede la

cultura per

scoprire la causa

del dolore e

possiede gli

strumenti e le

capacità per

controllarlo

DOLOREDOLORE SOFFERENZASOFFERENZADISTINZIONEDISTINZIONE

CONTROLLATOCONTROLLATO GESTITAGESTITA

ALGOLOGIAALGOLOGIA CURE PALLIATIVECURE PALLIATIVE

CONTROLLO DEL DOLORECONTROLLO DEL DOLORE

GESTIONE DELLA SOFFERENZA

GESTIONE DELLA SOFFERENZA

NON TECNICHE INVASIVE

IN ALTERNATIVA A TECNICHE

NON INVASIVE

MA

SCELTE MOTIVATE

NON TECNICHE INVASIVE

IN ALTERNATIVA A TECNICHE

NON INVASIVE

MA

SCELTE MOTIVATE

La scala analgesica a tre gradini dell’ OMS

Non oppioidi - FANS dolori lievi

Oppioidi deboli dolori moderati

Oppiodi fortidolori moderati forti

O.M.S. 1996O.M.S. 1996

Oppioidi spinali

Manovre neurolesive

PRO• Strumento guida universale

• Di facile attuazione

• Favorisce la conoscenza e il buon uso degli oppioidi

PRO• Strumento guida universale

• Di facile attuazione

• Favorisce la conoscenza e il buon uso degli oppioidi

CONTRO• Algoritmo rigido

• Progressione sequenzialepotenza-dipendente

• Scarsa valutazione rispostafarmacologica

• Alimenta la convinzione che tutti i dolori sono controllabilifarmacologicamente

CONTRO• Algoritmo rigido

• Progressione sequenzialepotenza-dipendente

• Scarsa valutazione rispostafarmacologica

• Alimenta la convinzione che tutti i dolori sono controllabilifarmacologicamente

UTILIZZARE IN TEMPO

REALE TUTTI GLI STRUMENTI

A DISPOSIZIONE

UTILIZZARE IN TEMPO

REALE TUTTI GLI STRUMENTI

A DISPOSIZIONE

Nessun Algologo, comunque,

può promettere la scomparsa definitiva del dolore, poiché non è prevedibile la diffusione e il progredire della malattia.

Nessun Algologo, comunque,

può promettere la scomparsa definitiva del dolore, poiché non è prevedibile la diffusione e il progredire della malattia.

Il 70-90% dei dolori da

cancro può essere

controllato con farmaci

per via orale utilizzati

secondo i noti schemi

forniti dall’OMS

Il Il 7070--90%90% dei dolori da dei dolori da

cancro può essere cancro può essere

controllato con farmaci controllato con farmaci

per via orale utilizzati per via orale utilizzati

secondo i noti schemi secondo i noti schemi

forniti dallforniti dall’’OMSOMS

Gli oppiacei sono in grado di lenire tutte le tipologie di dolore

Gli oppiacei trovano indicazione in tutte le forme di dolore nocicettivo, in quanto, come già dimostrato da Arner S. et al. nel 1985, essi sono in grado di abolire:– il dolore viscerale

– il dolore somatico

– in parte il dolore neurogenico (nerve trunkpain).

METODICHE CHIRURGICHEMETODICHE CHIRURGICHEMETODICHE CHIRURGICHE

alleviare la sintomatologia dolorosa di

origine neoplastica nel

10-30%dei pazienti che non risponde

più alla terapia orale.

alleviare la sintomatologia dolorosa di alleviare la sintomatologia dolorosa di

origine neoplastica nel origine neoplastica nel

1010--30%30%dei pazienti che non risponde dei pazienti che non risponde

pipiùù alla terapia orale.alla terapia orale.

PATOGENESIPATOGENESI

CARATTERISTICHECARATTERISTICHE

DISTRIBUZIONEDISTRIBUZIONE

TissutaleNeuropaticoPsicogeno


IncidentNon incidentIncidentNon incident

FocalePlurifocaleFocalePlurifocale

ITER DIAGNOSTICOITER DIAGNOSTICO

PATOGENESIPATOGENESI

CARATTERISTICHECARATTERISTICHE

DISTRIBUZIONEDISTRIBUZIONE



IncidentNon incidentIncidentNon incident

FocalePlurifocaleFocalePlurifocale

ITER DIAGNOSTICOITER DIAGNOSTICO

ASPETTATIVA DI VITA

FASE DELLA MALATTIA

ASPETTATIVA DI VITA

FASE DELLA MALATTIA

SCELTA TERAPEUTICA

TECNICHE CHIRURGICHETECNICHE CHIRURGICHETECNICHE CHIRURGICHE

• Blocchi neurolitici• Cateteri spinali• Stimolatore midollare• Tecniche neurolesive


RIDUCONO L’IMPUT NOCICETTIVO SENZA AGIRE SULLA CONTINUITA’ ANATOMICA

DELLE VIE AFFERENTI NOCICETTIVE

REVERSIBILITA’ DELL’EFFETTO

TECNICHE DI NEUROMODULAZIONE

• CATETERI SPINALI

• CATETERI SPINALI

•STIMOLATORE MIDOLLARE

•STIMOLATORE MIDOLLARE

SOMMINISTRAZIONE SPINALE DI FARMACI: perchè’?

Consente di:� Concentrare i farmaci in sede midollare con

distribuzione segmentaria

� Ridurre il dosaggio totale del farmaco somministrato

� Minimizzare l’azione periferica (minore coinvolgimento recettoriale)

Farmaci utilizzabili per via intratecale:

� Oppiacei

� Anestetici locali

� Antispastici

� Ziconotide

� α2-agonisti

QUANDOQUANDO

QUANDO IL PAZIENTE NON RISPONDE

ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA ORALE

OPPURE IN CASO DI UTILIZZO DI DOSI

ECCESSIVE DI OPPIOIDI

QUANDO IL PAZIENTE NON RISPONDE

ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA ORALE

OPPURE IN CASO DI UTILIZZO DI DOSI

ECCESSIVE DI OPPIOIDI

SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA

PERIDURALEPERIDURALE

SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA PERIDURALEPERIDURALE

1/1001/100 1/101/10

DOSAGGIODOSAGGIO

PERIDURALEPERIDURALEUtilizzata in via provvisoria in attesa

di un intervento neurolesivo oppure

per l’esecuzione di blocchi selettivi.

Utilizzata in via provvisoria in attesa

di un intervento neurolesivo oppure

per l’esecuzione di blocchi selettivi.

TOLLERANZATOLLERANZARIDOTTO ASSORBIMENTORIDOTTO ASSORBIMENTOFIBROSIFIBROSI

SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA

SCELTA D’ELEZIONESCELTA D’ELEZIONE

DOSAGGIO FARMACI RIDOTTODOSAGGIO FARMACI RIDOTTO

MIGLIORE RISPOSTA ANALGESICAMIGLIORE RISPOSTA ANALGESICA

RITARDO DELLA TOLLERANZARITARDO DELLA TOLLERANZA

SOMMINISTRAZIONESOMMINISTRAZIONE

BOLIBOLI INFUSIONE CONTINUA

INFUSIONE CONTINUA


BOLIBOLI


INFUSIONE CONTINUAINFUSIONE CONTINUA

TECNICHE CHIRURGICHETECNICHE CHIRURGICHETECNICHE CHIRURGICHE



45

…il problema è che le tecniche neurolesive controllano soltanto il dolore nocicettivoe

quello disnocicettivo…

…non controllano il dolore “cronico”…

…ma…

…controllano quello “persistente”…

Dolore acutoacuto, Dolore persistentee Dolore cronico

Tabella 1 – Schema riassuntivo dei caratteri del dolore acuto, persistente e cronico

Elaborazione spontanea del doloreIntellettivaNon nocicettivo, intrattabile

Cronico (tipo II)

Attivazione ectopica/autoeccitazione delle vie della nocicezione

NeuropaticaDisnocicettivo, trattabilePersistente disnocicettivoo Cronico (tipo I)

Stimolo protratto sui nocicettoriTessutaleNocicettivo, trattabilePersistente nocicettivo

Stimolo transitorio sui nocicettoriTessutaleNocicettivo, trattabileAcuto

PatogenesiOrigineCaratteri salientiModi d’essere del dolore

da Orlandini G. La semeiotica del dolore: dai presupposti teorici alla pratica clinica. Manuale d’uso pluridisciplinare. Antonio Delfino Editore, Roma 2004

LA CORDOTOMIA

CERVICALE PERCUTANEA

NELLA TERAPIA DEL DOLORE

INCIDENT

LA CORDOTOMIA

CERVICALE PERCUTANEA

NELLA TERAPIA DEL DOLORE

INCIDENT

INTERRUZIONE DEL FASCIO SPINO-TALAMICO

LATERALE

TRASPORTA AFFERENZE

NOCICETTIVE

TRASPORTA TRASPORTA AFFERENZE AFFERENZE

NOCICETTIVENOCICETTIVE

ANALGESIA PROFONDA NELL’EMISOMA

CONTROLATERALE INTERESSANTE I

METAMERI DA C4 A S5

ANALGESIA PROFONDA NELL’EMISOMA

CONTROLATERALE INTERESSANTE I

METAMERI DA C4 A S5

PREGIPREGIPREGI

PERSISTENTE INTERRUZIONE DELLA

CONDUZIONE NOCICETTIVA

PERSISTENTE INTERRUZIONE DELLA

CONDUZIONE NOCICETTIVA

LIMITILIMITILIMITI

INDICAZIONE SOLO NEL DOLORE

NOCICETTIVO “INCIDENT”

INDICAZIONE SOLO NEL DOLORE

NOCICETTIVO “INCIDENT”

INCIDENTINCIDENT

DOLORE PRODOTTO DA UNO STIMOLO MECCANICO-TERMICO

IMPROVVISO CHE RAGGIUNGE RAPIDAMENTE ELEVATA

INTENSITA’ E ALTRETTANTO RAPIDAMENTE SI ATTENUA SE I L

SOGGETTO ALLERTATO DAL DOLORE INTERROMPE

L’ATTIVITA’ CHE LO HA PRODOTTO

DOLORE PRODOTTO DA UNO STIMOLO MECCANICO-TERMICO

IMPROVVISO CHE RAGGIUNGE RAPIDAMENTE ELEVATA

INTENSITA’ E ALTRETTANTO RAPIDAMENTE SI ATTENUA SE I L

SOGGETTO ALLERTATO DAL DOLORE INTERROMPE

L’ATTIVITA’ CHE LO HA PRODOTTO

STIMOLOAttiva un surplus

STIMOLOAttiva un surplus

FIBREC

FIBREC

FIBREAδδδδ

FIBREAδδδδ

INCIDENTINCIDENTINCIDENT

> VELOCITA’> VELOCITA’

< CALIBRO< CALIBRO

ASSENZA DIOPPIORECETTORIPRESINAPTICI

ASSENZA DIOPPIORECETTORIPRESINAPTICI

INCIDENTINCIDENTINCIDENT NON INCIDENTNON INCIDENTNON INCIDENT

DOLOREDOLOREDOLORE

%COMPONENTE INCIDENT

COMPONENTE NON INCIDENT

%%COMPONENTE INCIDENTCOMPONENTE INCIDENT

COMPONENTE NON INCIDENTCOMPONENTE NON INCIDENT

Risposta alla morfina

completa soddisfacente scarsa nulla

quota incident %

del dolore

Risposta alla morfinaRisposta alla morfina

completa soddisfacente scarsa nulla

quota incident %

del dolore

00 2525 5050 1001007575

Dolore incident

Oppiacei

poco efficaci

Fans

più efficaci

azione su tessuto periferico dove si produce lo stimolo nocicettivo

Il Dolore incidente è sempre scatenato da un gesto volontario

o MOVIMENTOo POSTURAo TOSSEo DEFECAZIONE

o È PIÙ INTENSO DEL DOLORE SOMATICO VISCERALE,AL QUALE SI SOVRAPPONE o DURATA POCHI MINUTIo FREQUENZA VARIABILEo INTENSITÀ SEVERA

INDICAZIONI ALLA CORDOTOMIA


ASSOLUTE

Situazioni dove il dolore, per il suo carattere incident, non è controllato dalle altre terapie

ASSOLUTE

Situazioni dove il dolore, per il suo carattere incident, non è controllato dalle altre terapie

Radicoloplessopatia

lombosacrale

Radicoloplessopatia lombosacrale

deficit neurologicipresenti

assenti

monolaterale o bilaterale

Invasione neoplastica delle radice lombosacrale

Invasione neoplastica del plesso lombo sacrale

Lesione del forame di coniugazione

Lesione neoplastica del muscolo ileopsoas

Indicazioni cliniche della cordotomia

da Guido Orlandini

Radicoloplessopatia

brachiale

Radicoloplessopatia brachiale

Deficit neurologicipresentiassenti

Dolore scapola o arto superiore

Invasione neoplastica delle radici cervicali

Pancoast


Invasione parte inferiore del plesso brachiale


da Guido Orlandini


Invasione neoplastica dell’articolazione dell’anca

deficit neurologici assenti

Dolore a riposo

Inguine, parte superiore e laterale della coscia

Aggravato dal carico

e dalla deambulazione

Dolore

da Guido Orlandini

da Guido Orlandini


Invasione neoplastica dell’articolazione del ginocchio


Dolore a riposo

Regione anteriore-posteriore

laterale mediale del ginocchio

Aggravato dal carico

e dalla deambulazione

Dolore

da Guido Orlandini

da Guido Orlandini


da Guido Orlandini

Invasione neoplastica dell’articolazione della spalla


Dolore a riposo

Regione deltoidea e scapolare

Aggravato dal movimento attivo e passivo dell’arto

superiore

Dolore

da Guido Orlandini


Invasione neoplastica della vertebra


Dolore a riposo

Regione spinale

e paraspinale bilaterale

Aggravato dal movimento anche minimo

Dolore

da Guido Orlandini


Invasione neoplastica della cute e delle mucose

- deficit neurologici assenti- presenza di lesioni necrotico-ulcerative

Dolore a riposo

Invasione neoplastica

della cute e delle mucose

Dolore Aggravato dai movimenti

Dolore

da Guido Orlandini

Dolore urente o puntorio lancinante

Distorsione meccanica della cute e delle mucose


Radicolopatia toracica

Radicolopatia toracica


assenti


Invasione neoplastica della radice toracica

Invasione neoplastica del

nervo intercostale


Lesione neoplastica della parete toracica

da Guido Orlandini



assenti


Invasione neoplastica di diverse strutture parietali

del torace

Allodinia profonda (tender area)

Sindrome del torace a corazza o sindrome costo-pleurica

Sindrome del torace a corazza o sindrome costo-pleurica

Quadro clinico dei tumori del polmone

e dei mesoteliomi pleurici


da Guido Orlandini


assenti


Invasione neoplastica di strutture della parete addominale e

peritoneo parietale


Sindrome dell’addome congelato

Sindrome dell’addome congelato

Quadro clinico tumori stomaco, fegato, vie biliari, pancreas

Sindrome della pelvi congelata


da Guido Orlandini



Invasione neoplastica di strutture della parete pelvica inclusa peritoneo parietale


Sindrome della pelvi congelata

Quadro clinico tumori grosso intestino, retto, vescica, utero e ovaia

Plessopatialombosacrale (tardivamente)

Sindrome del dolore

ano-perineale


da Guido Orlandini



Invasione neoplastica di strutture della regione ano-perineo-genitale

Allodinia

superficiale profonda

(tender area)

Sindrome del dolore ano-perineale

Quadro clinico tumori retto, vescica, utero,

vulva

Plessopatialombosacrale (tardivamente)

Sindrome da invasione della cute e delle mucose



RELATIVE

Dolore unilaterale in pazienti con discreta aspettativa di vita che possono essere curati sia con la morfina che con la cordotomia:

La decisione terapeutica spetta al paziente adeguatamente informato

RELATIVE

Dolore unilaterale in pazienti con discreta aspettativa di vita che possono essere curati sia con la morfina che con la cordotomia:

La decisione terapeutica spetta al paziente adeguatamente informato

71

…la decisione del paziente adeguatamente informato…

Morfina• controllo del dolore completo o parziale (farmacodipendente)

• riduzione dell’attenzione (non potràguidare l’automobile ed usare attrezzi potenzialmente pericolosi)

• riduzione delle facoltà intellettive

• riduzione-scomparsa della libido (testosterone)

• stipsi importante

• difficoltà a sospendere i farmaci

CordotomiaEsiti:

• definitivo controllo del dolore

• non avvertirà più gli stimoli dolorosi, il caldo e il freddo

• avvertirà immodificato il tatto e la propriocezione

Complicanze:

• non ci saranno disturbi motori…

• non ci sarà dolore centrale…

Controindicazioni

cliniche della cordotomia

- Preesistente disfunzione respiratoria

(FEV 1 inferiore a 1,2 litri)

- Dolore bilaterale senza prevalenza di lato

- Dolore neuropatico

- Dolore nel paziente terminale

Quando eseguire la Cordotomia

Quando eseguire la Cordotomia

Nella strategia terapeutica del dolore oncologico la

Cordotomia deve precedere la terapia farmacologica con

gli oppiacei ed è un errore proporre l’intervento come

extrema ratio dopo aver provato tutte le altre terapie

NellaNella strategiastrategia terapeuticaterapeutica del del doloredolore oncologicooncologico la la

CordotomiaCordotomia devedeve precedereprecedere la la terapiaterapia farmacologica con farmacologica con

gligli oppiaceioppiacei eded èè un un erroreerrore proporreproporre ll ’’ interventointervento come come

extremaextrema ratio ratio dopodopo aver aver provatoprovato tuttetutte le le altrealtre terapieterapie

DIAGNOSI ALGOLOGICADIAGNOSI ALGOLOGICADIAGNOSI ALGOLOGICA

SCELTA TERAPEUTICA

SCELTA SCELTA TERAPEUTICATERAPEUTICA

SCELTA TERAPEUTICASCELTA TERAPEUTICA

MORFINAMORFINAMORFINA

PAZIENTE CON

DISCRETA ASPETTATIVA DI VITA

DISCRETA AUTONOMIA

PAZIENTE CON PAZIENTE CON

DISCRETA DISCRETA ASPETTATIVA DI VITAASPETTATIVA DI VITA

DISCRETA DISCRETA AUTONOMIAAUTONOMIA

PAZIENTE

ALLETTATO

TERMINALE

PAZIENTE PAZIENTE

ALLETTATOALLETTATO

TERMINALETERMINALE

DOLOREPREVALENTEMENTE INCIDENT

DOLOREDOLOREPREVALENTEMENTE INCIDENTPREVALENTEMENTE INCIDENT

NEUROLESIONENEUROLESIONENEUROLESIONE

Stimolazioni motorie

2 Hz

Durata 1 ms

Voltaggio 0-3 V

Procedura

CORDOTOMIA CERVICALE PERCUTANEACORDOTOMIA CERVICALE PERCUTANEA

L’intensità di corrente alla quale si evocano le risposte motorie dev’essere almeno doppia di

quella che produce le parestesie

Stimolazioni sensitive

50 Hz

Durata 1 ms

Voltaggio 0-3 V

Procedura

Neurolesore: Neuro Therm NT 1100

CORDOTOMIA CERVICALE PERCUTANEACORDOTOMIA CERVICALE PERCUTANEA

preconcettipreconcetti

• L’intervento è troppo rischioso

• L’intervento va riservato al paziente terminale

• L’esito favorevole iniziale ha durata limitata

• Il dolore si ripresenta specularmente vanificando il risultat o

•• LL’’ interventointervento èè troppotroppo rischiosorischioso

•• LL’’ interventointervento vava riservatoriservato al al pazientepaziente terminaleterminale

•• LL’’esitoesito favorevolefavorevole inizialeiniziale ha ha duratadurata limitatalimitata

•• Il Il doloredolore sisi ripresentaripresenta specularmentespecularmente vanificandovanificando ilil risultatorisultato

L’intervento è troppo rischioso ?L’intervento è troppo rischioso ?

Eseguito da un operatoreesperto e su pazienti

selezionati, l’incidenza dellecomplicanze non è di per sè

una controindicazione

EseguitoEseguito dada un un operatoreoperatoreespertoesperto e e susu pazientipazienti

sselezionatielezionati , , ll ’’ incidenzaincidenza delledellecomplicanzecomplicanze non non èè didi per sper s èè

unauna controindicazionecontroindicazione

L’intervento va riservato al paziente terminale ?

L’intervento va riservato al paziente terminale ?

NoVa riservato al paziente

con lunga aspettativa di vita

NoNoVa riservato al paziente Va riservato al paziente

con lunga aspettativa di vitacon lunga aspettativa di vita

L’esito favorevole iniziale ha durata limitata?

L’esito favorevole iniziale ha durata limitata?

SISe l’intervento non ha

prodotto analgesia profonda

NOSe l’intervento è stato eseguito

correttamente ed ha prodotto analgesia profonda

SISISe lSe l ’’ intervento non ha intervento non ha

prodotto analgesia profondaprodotto analgesia profonda

NONOSe lSe l ’’ intervento intervento èè stato eseguito stato eseguito

correttamente ed ha correttamente ed ha prodotto analgesia profondaprodotto analgesia profonda

Dopo la cordotomia può aversi:

• DOLORE RESIDUO se il dolore era bilaterale prima della cordotomia o l’analgesia non copre l’intera area dolente

• NUOVO DOLORE se è in gioco l’ulteriore diffusione del tumore

• DOLORE RIFERITO (a volte mirror pain) se è in causaun meccanismo centrale

Nella maggior parte dei casi si tratta di dolori di intensit àinferiore al dolore originario che rispondono al

trattamento farmacologico inefficace prima dellacordotomia

Dopo la Dopo la cordotomiacordotomia può aversi:può aversi:

•• DOLORE RESIDUODOLORE RESIDUO se se ilil doloredolore era era bilateralebilaterale prima prima delladella cordotomiacordotomia o o ll ’’analgesiaanalgesia non non coprecopre ll ’’ interaintera area area dolentedolente

•• NUOVO DOLORENUOVO DOLORE se se èè in in giocogioco ll ’’ulterioreulteriore diffusionediffusione del del tumoretumore

•• DOLORE RIFERITODOLORE RIFERITO (a volte (a volte mirror painmirror pain) se ) se èè in in causacausaun un meccanismomeccanismo centralecentrale

NellaNella maggiormaggior parte parte deidei casicasi sisi trattatratta didi doloridolori didi intensitintensit ààinferioreinferiore al al doloredolore originariooriginario cheche rispondonorispondono al al

trattamentotrattamento farmacologico farmacologico inefficaceinefficace prima prima delladellacordotomiacordotomia

RisultatiRisultati

Analgesia Profonda 95%Analgesia Profonda 95%

I NOSTRI RISULTATIin 7 anni di attività

I NOSTRI RISULTATIin 7 anni di attività

NON OTTENIBILI CON ALTRE TECNICHE

NON OTTENIBILI CON ALTRE TECNICHE

SONO POSITIVISONO POSITIVI

EE

ETANOLO - FENOLOETANOLO - FENOLO(3% – 100%)(3% – 100%) (1% –3%-5%-7%-10%)(1% –3%-5%-7%-10%)

•DEGENERAZIONE WALLERIANA SENZA DISTRUZIONE DELLA GU AINA DELLO SCHWANN

•NECESSARIA CONCENTRAZIONE > DEL 50%

•IN CONCENTRAZIONE DEL 100% (per via subaracnoidea) DANNO RADICI POSTERIORI TRATTO DEL LISSAUER E COLONNE POSTERIORI

•IPOBARICO (P.S. = 0.8) RISPETTO AL LIQUOR (P.S. = 1 .1)

•LE RADICI SPINALI DA LEDERE SUPERIORI AL PUNTO D’IN IEZIONE

•ANALGESIA CIRCA 6 MESI

•DEGENERAZIONE WALLERIANA SENZA DISTRUZIONE DELLA GU AINA DELLO SCHWANN

•NECESSARIA CONCENTRAZIONE > DEL 50%

•IN CONCENTRAZIONE DEL 100% (per via subaracnoidea) DANNO RADICI POSTERIORI TRATTO DEL LISSAUER E COLONNE POSTERIORI

•IPOBARICO (P.S. = 0.8) RISPETTO AL LIQUOR (P.S. = 1 .1)

•LE RADICI SPINALI DA LEDERE SUPERIORI AL PUNTO D’IN IEZIONE


ETANOLO

•DENATURA LE PROTEINE A CONCENTRAZIONE > DEL 5%

•AZIONE DIVERSA SECONDO IL SOLVENTE

•FENOLIZZAZIONE SACRALE PER IL CONTROLLO DEL

DOLORE PERINEALE

•LE RADICI SPINALI DA LEDERE INFERIORI AL PUNTO

D’INIEZIONE


•DENATURA LE PROTEINE A CONCENTRAZIONE > DEL 5%

•AZIONE DIVERSA SECONDO IL SOLVENTE

•FENOLIZZAZIONE SACRALE PER IL CONTROLLO DEL

DOLORE PERINEALE

•LE RADICI SPINALI DA LEDERE INFERIORI AL PUNTO

D’INIEZIONE


FENOLO

INFORMARE IL PAZIENTE (deficit sensoriale)INFORMARE IL PAZIENTE (deficit sensoriale)

SIMULAZIONE PREVENTIVASIMULAZIONE PREVENTIVA

MONITORIZZAZIONE ( alcuni giorni)MONITORIZZAZIONE ( alcuni giorni)

PROGRAMMARE RIDUZIONE OPPIOIDIPROGRAMMARE RIDUZIONE OPPIOIDI

BLOCCO DEL PLESSO CELIACOBLOCCO DEL PLESSO CELIACO

INDICAZIONI:

Dolore nelle

Neoplasie del Pancreas

Con dolore viscerale “PURO”

SUCCESSO=PRECOCITA’

INDICAZIONI:

Dolore nelle

Neoplasie del Pancreas

Con dolore viscerale “PURO”

SUCCESSO=PRECOCITA’

Blocco dei Nervi Splancnici versusBlocco del Plesso Celiaco

ANATOMIA DEL PLESSO CELIACOANATOMIA DEL PLESSO CELIACOANATOMIA DEL PLESSO CELIACOANATOMIA DEL PLESSO CELIACOANATOMIA DEL PLESSO CELIACOANATOMIA DEL PLESSO CELIACOANATOMIA DEL PLESSO CELIACOANATOMIA DEL PLESSO CELIACOAfferenzeAfferenzeAfferenzeAfferenze deideideidei viscerivisceriviscerivisceri addominaliaddominaliaddominaliaddominali((((StomacoStomacoStomacoStomaco, , , , FegatoFegatoFegatoFegato, , , , ColecistiColecistiColecistiColecisti, Vie , Vie , Vie , Vie biliaribiliaribiliaribiliari, , , , Pancreas, Reni, Pancreas, Reni, Pancreas, Reni, Pancreas, Reni, SurreniSurreniSurreniSurreni, Piccolo e , Piccolo e , Piccolo e , Piccolo e GrossoGrossoGrossoGrosso IntestinoIntestinoIntestinoIntestino))))

GangliGangliGangliGangli prevertebraliprevertebraliprevertebraliprevertebrali ((((CeliacoCeliacoCeliacoCeliaco Dx e Dx e Dx e Dx e Sn, Sn, Sn, Sn, MesentericiMesentericiMesentericiMesenterici e e e e RenaliRenaliRenaliRenali))))

PlessoPlessoPlessoPlesso CeliacoCeliacoCeliacoCeliaco

Nervi Nervi Nervi Nervi splancnicisplancnicisplancnicisplancnici

GANGLI CERVICOTORACICI

Cervello, meningi, occhio, orecchio, lingua, faringe,laringe,ghiandole e cute della testa e del collo ed estremità superiori.

GANGLI TORACICI

Contenuto mediastinico, esofago, trachea, bronchi, pericardio, cuore,aorta toracica, pleura, polmoni.

PLESSO CELIACO

Tratto gastro-intest.(esofago distale fino al colon trasverso), fegato, surreni, ureteri, vasi addominali.GANGLI LOMBARI

Cute e vasi delle estremità inferiori, rene, ureteri, colon trasverso, testicoli.PLESSO IPOGASTRICO

Colon discendente e sigmoideo, retto, fondo vaginale, vescica, prostata, uretra prostatica, testicoli, vescicole seminali, utero e ovaie.

GANGLI (IMPARI)

Perineo, retto distale e ano, uretra distale, vulva e terzo distale della vagina.

Obiettivi della simpaticolisi nel dolore

Nervi Splancnici

Tecnica transaortica

Tecnica transdiscaleTecnica transdiscale

• Posizione prona

• Guida TC: identificareT9-T10 o T10-T11

• 5-7 cm dalla lineamediana, spaziointercostale sinistro

TecnicaTecnica• L’ago è inserito

perpendicolarmente, con unaleggera inclinazione verso la lineamediana

• Confermare con un mezzo dicontrasto e aria in una immagine ‘a doppio contrasto’

• Fenolo (8-12 ml) vienesomministrato quando la puntadell’ago è nell’arearetromediastinale

VISTA TRANSVERSAL DEL PLEXO CELIACO. VISTA TRANSVERSAL DEL PLEXO CELIACO.

TECNICA CLASICA DEL BLOQUEO de KAPPIS.TECNICA CLASICA DEL BLOQUEO de KAPPIS.

L1

RisultatiRisultati• 65% dei pazienti con dolore presenta

sollievo durante 11 mesi dopo la procedura.

• Riduzione del 50% nel consumo di oppiodi comparato con il consumo basale (102 mg/die to 50 mg/die)

GrazieGrazie

finish linefinish line

Tecniche invasive nel trattamento del dolore oncologico ... · Dati epidemiologici del dolore...

Documents

Transcript of Tecniche invasive nel trattamento del dolore oncologico ... · Dati epidemiologici del dolore...